¿Por qué existe la Antipsiquiatria y no existe la Antipsicología?

Llevamos varios posts tratando cuestiones cercanas a la Antipsiquiatria y me parece que plantearnos la pregunta del título es muy interesante para intentar entender aspectos relacionados con el rechazo a la Psiquiatría, dado que la Psicología no provoca ese rechazo. Yo no tengo la respuesta a la pregunta aunque voy a comentar algunas ideas al respecto y me gustaría que los lectores que tengan una opinión la compartieran.

Una primera aproximación sería argumentar que no hay razones para que exista una Antipsicología. Creo que teórica o lógicamente sí las hay porque por lo menos algunas razones que se aducen como causa para rechazar la Psiquiatría están presentes también en la Psicología. Por ejemplo, se insiste mucho en que los psicofármacos - y en particular los antidepresivos- no son eficaces, o , por lo menos, que no son más eficaces que el placebo. Bien, esto mismo ocurre con las psicoterapias, que no tienen demostrado ser más eficaces que el placebo para la depresión y, sin embargo, nadie pone el grito en el cielo por ello.

Nada menos que en 1936, Rosenzweig (1) realizó un primer estudio sobre la efectividad de las psicoterapias, concluyendo que existían en todas sus variantes elementos comunes tan frecuentes e importantes que las diferencias entre ellas eran pequeñas. Sus resultados se plasmaban la frase con la que el Dodo de “Alicia en el País de las Maravillas” emite su veredicto sobre el resultado de una carrera: “todos han ganado, así que todos tendrán premio”. El análisis, cuatro décadas después, por Luborsky et al (2), de 40 estudios sobre diferentes formas de psicoterapia, halló que todas eran efectivas, incluso cuando el tratamiento realizado era mínimo, lo que consagró la expresión “el veredicto del Dodo” para transmitir que las psicoterapias obtienen resultados similares, al margen de sus presupuestos teóricos. Smith y Glass (3), tras analizar 375 estudios, y Wampold (4) llegaron a conclusiones similares que hacen cuestionarse si la psicoterapia incorpora realmente elementos que no sean pura y básicamente relacionales. Moerman (5,6) considera que la psicoterapia es simplemente una buena interacción humana entre una persona necesitada y su terapeuta, en la que los factores responsables del éxito no son los elementos diferenciales de la técnica, sino la confianza, la creencia, la expectativa, la motivación y la esperanza. Para Wampold lo realmente efectivo es la alianza terapéutica, que –señala acertadamente- es esencial incluso en los tratamientos medicamentosos. Parece, pues, que el marco teórico de estas técnicas no es menos fantasmón que las verdades incompletas de la Neurociencia Ficción propagadas interesadamente por la industria para promover sus fármacos (a ver cuándo se mete Gøtzsche con los mitos de la Psicoterapia).

También podemos pensar que como los psicólogos no usan fármacos no producen daños a los pacientes. Tampoco es  cierto, sólo hay que observar la catástrofe de los falsos recuerdos para ver familias destrozadas y personas inocentes en la cárcel (o el caso más reciente de la participación de psicólogos en las torturas de la C.I.A). Por esta misma razón de no utilizar medicamentos podríamos pensar que la Psicología no está corrompida por la Big Pharma y el dinero de la industria farmacéutica. Pero aquí también nos olvidamos de que los psicoterapeutas y sus organizaciones profesionales tienen también sus intereses. No me imagino a psicoterapeutas cognitivos, por ejemplo, publicando artículos que concluyen que la terapia cognitiva no es eficaz. Si realmente queremos hacer juego limpio, todo estudio de un psicoterapeuta en el que evalúe su propia psicoterapia debería llevar una sección de conflicto de intereses que dijera: “Yo vivo de vender esta psicoterapia”, lo mismo que un estudio de Lilly o Pfizer sobre uno de sus medicamentos debería llevar “Yo vivo de vender estos medicamentos”. 

Un último apunte colateral para esta introducción al problema sería que , salvo que creamos en el dualismo, la psicoterapia es un tratamiento biológico. Una terapia de exposición por una fobia produce cambios en receptores post-sinápticos, es decir, en neuronas y redes neuronales, cambios que podemos conseguir directamente con fármacos o con medios químicos. Como decía en la contestación al mito 1 todo estado psicológico va asociado a un estado biológico.

Por lo tanto, en mi opinión, la Psicología tampoco puede sacar mucho pecho en bastantes cosas así que creo que hay razones para que hubiera por lo menos “algo” de Antipsicología y, sin embargo, no la hay, o por lo menos yo no la conozco. El único psicólogo “crítico” que conozco es James Coyne.

Una de las explicaciones que veo para este fenómeno es lo que en filosofía se llama esencialismo. Creo que la mayoría de las personas piensa que un psicofármaco cambia su esencia, no le deja ser “él mismo”, mientras que la herramienta de la psicoterapia, la palabra, no cambia la esencia de una persona. Cantidad de pacientes me dicen que quieren dejar el antidepresivo al de un tiempo, porque quieren estar bien “por ellos mismos” sin esa especie de muleta externa. Creo que esto tiene relación también con nuestra preferencia en general por lo “natural” (plantas) frente a lo artificial (medicamentos) aunque un gran número de medicamentos derivan de productos naturales. Lo que se produce “artificialmente” suele provocar un rechazo. Es también lo que ocurre con los transgénicos: se vive como más natural cambiar los genes de una especie por selección natural que hacerlo directamente por una intervención de ingeniería genética.

Pero hay contradicciones en este uso de productos químicos porque desde tiempos ancestrales resulta que el ser humano es muy aficionado a utilizar productos químicos para alterar sus estados de conciencia y vemos el alto empleo de “drogas”, productos químicos, en contextos religiosos y recreativos. El uso de alcohol y otras drogas es universal en todas las culturas humanas. ¿Cómo conciliamos estos dos aspectos tan contradictorios de que rechazamos los productos químicos  en un contexto y los deseamos en otros?.

Pues no lo sé. Una explicación podría ser que las drogas recreativas se usan de forma pasajera, como evasión, para cambiar nuestra esencia pero sólo provisionalmente, mientras que un psicofármaco nos provoca un cambio permanente mientras lo tomamos. También las drogas nos las recetamos nosotros pero los medicamentos te los receta otra persona (bueno, en contextos religiosos las drogas las administra una autoridad como el chamán).

Pero voy a tratar otro aspecto que me parece más importante que lo anterior, más determinante como causa del rechazo de la Psiquiatría, y que consiste en el doble mensaje que esta profesión recibe de la sociedad. Hablábamos hace poco de los dilemas filosóficos (suerte moral, libre albedrío…) y planteábamos que muchos de ellos son irresolubles porque son producto del choque de dos mecanismos psicológicos o de dos principios morales. Creo que esto ocurre con la Psiquiatría, que vive en un perpetuo dilema moral, un dilema que la sociedad no va a aclararle nunca.

En la Psiquiatría chocan dos principios irresolubles:

1- La atención y cuidado a un individuo con respeto a su libertad individual, sus derechos y su autonomía. Nuestra obligación como médicos es hacer todo lo que podamos por nuestro paciente y poner sus intereses por encima de cualquier otra consideración.

2- La atención a la comunidad. La Psiquiatría tiene un papel de control social en el sentido de que la sociedad le exige que los pacientes mentales no dañen al grupo.

Ninguna otra rama de la medicina tiene estos dos encargos contradictorios salvo las infecciones graves de declaración obligatoria. Cuando una infección pone en peligro a la comunidad (Tuberculosis, Ebola, etc…), el paciente puede ser ingresado en contra de su voluntad con la justificación de que de esta manera se preserva la salud pública.

A los psiquiatras se nos pide que respetemos la libertad de nuestros pacientes pero, a la vez, se nos critica  y pide responsabilidades si nuestro paciente actúa contra los demás o contra ellos mismos. Hagamos lo que hagamos no vamos a contentar a todo el mundo. Si no ingresamos a un paciente grave y ocurre alguna desgracia nos lo reprocharán, y si lo ingresamos habrá quien nos acuse de opresores. No hay escapatoria.

En el caso de la Psicología parece que no se da este choque entre dos mandatos, o se da en menor medida, por lo menos en nuestro medio, porque el responsable legal de la indicación de ingreso suele ser el médico. El papel de control de la Psicología es menos aparente aunque los psicólogos forman parte de los equipos que ingresan al paciente y de los equipos que le tratan en el hospital. El psicólogo se asimila así a una especie de policía siempre bueno, un consejero que apoya, escucha y orienta al paciente.

No sé si estas hipótesis que he manejado tienen consistencia o no. En cualquier caso, me gustaría conocer las opiniones de los lectores al respecto. Por cierto, si alguno de vosotros está pensando en ser psiquiatra que sepa que vivirá siempre en la indefinición y en el alambre.

@pitiklinov

Post-data: quería añadir una reflexión sobre el papel “opresor” de la Psiquiatría citando un comentario de este artículo sobre el Movimiento “Recovery”:

“Paradójicamente, cuanto más se alejan los profesionales de la salud del tratamiento involuntario y asertivo en nombre de la recuperación, más probable es que la policía y otras instancias ajenas al sistema de salud mental sean llamados para asumir el rol coercitivo”.

No es realista pensar que la necesidad de la coerción va a desaparecer si los psiquiatras no intervienen. Si un paciente tiene una conducta social disruptiva o de riesgo, acabará interviniendo la policía o el sistema judicial. Y creo que estaremos todos de acuerdo en que es mejor que un paciente mental sea tratado en el hospital y no en la cárcel.

Referencias:

(1)  Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy: “At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have prizes’”. Am J Orthopsychiatry 1936; 6: 412-5

(2)  Luborsky L, Singer B, Luborsky L.  Comparative studies of psychotherapies. Is it true that "Everybody has won and all must have prizes”?  Proc Annu Meet Am Psychopathol Assoc 1976; (64): 3-22.

(3)  Smith ML, Glass GV. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies.  Am Psychol 1977; 32: 752-60 [Abstract en: http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.optionToBuy&id=1978-10341-001].

(4)  Wampold BE. The great psychotherapy debate. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc., 2001

(5)  Moerman DE. Meaning, medicine, and the “placebo effect”. Cambridge University Press: New York.

(6)  Moerman DE, Jonas WB (2002). Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Ann Intern Med 2002; 136: 471–6 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11900500].  

Crítica a Gøtzsche. Mito 4

Mito 4: Los fármacos psicotrópicos reducen el número de pacientes con enfermedades crónicas

Peter Gøtzsche: Este es probablemente el peor mito de todos ellos. El periodista científico de EE.UU. Robert Whitaker demuestra convincentemente en “Anatomía de una epidemia” que el aumento del uso de medicamentos no sólo mantiene a los pacientes atrapados en el papel de enfermos sino que también convierte muchos de los problemas que habrían sido transitorios en enfermedades crónicas.

El libro de Whitaker es un libro muy recomendable que me gustó mucho pero Whitaker no demuestra convincentemente que el aumento del uso de fármacos convierte los problemas transitorios en crónicos. El razonamiento de Whitaker, resumido, es el siguiente:

A) Las prescripciones de psicofármacos han aumentado una barbaridad

B) Las incapacidades laborales han aumentado una barbaridad

C) Luego los psicofármacos son la causa de las incapacidades laborales

No hace falta ser filósofo para ver que este razonamiento falla. Como es bien sabido correlación no implica causalidad. Este razonamiento es similar al siguiente:

A)   Las ventas de helados en la playa  han aumentado

B)   Los ahogamientos en la playa han aumentado

C)   Luego los helados son la causa de los ahogamientos

La flecha de causalidad puede ir en los dos sentidos o puede haber un tercer factor que sea la causa de las dos cosas, del aumento del consumo de helados y de los ahogamientos en la playa: el calor y el buen tiempo.

Bien, ¿puede haber un tercer factor que explique que hayan aumentado tanto las recetas de psicofármacos como las incapacidades laborales? A mí se me ocurre uno: el estilo de vida que llevamos.

Lo voy a ilustrar con un caso clínico. Yo trabajo en un centro de salud mental, hago psiquiatría ambulatoria y veo muchos “problemas de la vida” (todo lo que voy a hablar ahora tiene mucho que ver con el mito 8). Se trata de un hombre joven, casado y con hijos pequeños, empleado de una empresa radicada en una comunidad autónoma muy distante al que trasladan a Bilbao. La empresa le traslada para ponerle unas duras condiciones de vida y forzarle a que pida la cuenta ya que necesitan reducir plantilla. El hombre tiene una hipoteca y su mujer trabaja de una forma precaria. Este paciente se ve atrapado entre pedir la cuenta y volver a una comunidad que tiene un elevado índice de paro o vivir separado de su familia, o traer su familia con él lo que implica perder el trabajo de su mujer y con un sueldo no podrían pagar la casa…Lleva unos años trabajando en Bilbao yendo y viniendo esperando a ver cómo salir de su encrucijada y su estado mental se deteriora: angustia, bajo ánimo, llanto, duerme mal  y un día conduciendo piensa en estrellarse contra un árbol y resolver su dilema…¿Qué es esto? ¿Una depresión o un problema de la vida? No vamos a entrar ahora en ello pero lo importante es lo siguiente: este hombre no se encuentra en condiciones de trabajar y por un problema de la vida no te puedes quedar en casa sin trabajar, pero si tienes una enfermedad tienes derecho a baja y te puedes quedar. 

Yo le hago un diagnóstico psiquiátrico (Trastorno adaptativo) y le dan la baja. ¿Qué se supone que debo hacer? ¿decir que es un problema de la vida y le despidan o que desesperado vaya un día a la empresa y tire a su jefe por la ventana? En cuanto coges la baja te empiezan a llamar de las Mutuas y de la Seguridad social para revisar la baja. Y no parece lógico que alguien que tiene un  trastorno mental no tenga tratamiento. El paciente recibe tratamiento con ansiolítico, antidepresivo e hipnótico. Pongo hipnóticos porque el paciente no duerme. Pongo ansiolíticos porque el paciente tiene una angustia enorme. Y pongo antidepresivos porque inducen un “estado anormal”, como muy bien dice Moncrieff, en el que la persona que tiene una preocupación se puede desconectar emocionalmente de ella y de esta manera  la repercusión emocional  del problema es menor. Digamos que se la borra del primer plano y el paciente puede no estar tan obsesionado. Es un efecto más de tipo antiobsesivo y de inducir un cierto ¨pasotismo¨ que puramente antidepresivo. Este efecto creo que es muy beneficioso para muchos pacientes¿Somos los psiquiatras los que hemos convertido el problema de este paciente en una enfermedad?

Porque los que critican la Psiquiatría tienen una visión miope y descontextualizada de la Psiquiatria. Parece que los psiquiatras vivimos en una torre maquinando maldades como el Dr. Frankestein estaba en la suya construyendo su criatura. No es así. La realidad es que la Psiquiatría no la hacen los psiquiatras, la hace la sociedad; la educación no la hacen los maestros, la hace la sociedad; la ciencia no la hacen los científicos, la hace la sociedad (si la sociedad deja de invertir en ciencia a ver quién hace ciencia…); el fútbol no lo hacen los futbolistas, lo hace la sociedad (si los futbolistas cobran lo que cobran es porque la sociedad lo consiente, no son ellos los que se ponen los sueldos). Yo pertenezco a un Sistema Nacional de Salud y hay agencias del medicamento que aprueban los medicamentos y hay planes de atención en Salud Mental que aprueba el Parlamento, etc. Si una agencia del medicamento aprueba un fármaco carísimo que no aporta nada habrá que pedirle cuentas a la Agencia.

En una sociedad justa a la empresa de mi paciente se le aplicaría un castigo ejemplar pero mi paciente sigue sin una solución a su problema. Y no es un caso aislado. Tengo la consulta llena de gente agobiada en el trabajo por sus jefes o por sus empresas, o asfixiada por problemas económicos y vitales que no tienen solución. Si miráis más allá de los psiquiatras veréis una sociedad que cada vez crea más desigualdades y que impone un ritmo de vida que cada vez más gente no puede seguir. Y a esos que se quedan en la cuneta es a los que les damos antidepresivos e incapacidades laborales. A muchas personas esta sociedad no les deja otro rol que el de pacientes. Y cada vez son más. Para el 2030 la OMS prevé que la depresión va a ser la mayor causa de incapacidad. ¿Pero son depresiones reales? No lo sé, pero es gente que no aguanta este ritmo loco que llevamos y no puede trabajar. Para muchos de ellos no hay una salida a sus circunstancias vitales y sus “enfermedades” se cronifican. ¿Tenemos la culpa los psiquiatras? ¿Y qué hay de las cada vez más duras condiciones de vida de las personas?

Tengo que decir que los psicólogos (con los que trabajamos codo con codo) tampoco pueden hacer mucho por estos pacientes en los que existe una realidad objetiva de tipo económico, social o laboral que no tiene solución. Hacen lo mismo que nosotros: acompañar, aliviar, apoyar, aconsejar…Envejecemos juntos pacientes, psicólogos y psiquiatras sobrellevando situaciones que muchas veces no tienen otra salida que intentar conseguir una incapacidad. No tengo datos pero supongo que el número de personas que realiza psicoterapias de diferentes tipos habrá aumentado de forma importante en las últimas décadas. ¿Resultados? Pues si juzgamos por el número de incapacidades laborales no parece que sea para llamar a casa y contarlo.

 En vez - o además- de meternos con los psiquiatras, igual hay que luchar por cambiar esta sociedad que estamos construyendo. La psiquiatría tiene un papel de control social, del que hablaré en alguna entrada en el futuro, pero, como estoy explicando, tiene también un rol de colchón o de amortiguador de problemas sociales. Recuerdo  la crisis de la reconversión en el Pais Vasco. Los trabajadores de empresas grandes consiguieron prejubilaciones muy dignas pero muchos obreros de empresas pequeñas se quedaron en la calle a los cincuenta y tantos años con hijos estudiando. ¿Sabéis cuál fue la solución para muchos de ellos? No lo arregló el Gobierno o los sindicatos, no, por lo menos no de forma directa, lo arregló un diagnóstico de depresión crónica y una incapacidad.

¿La culpa de todo esto la tienen los psicofármacos? Lo dudo. Hay mucho que criticar en la Psiquiatría y debemos seguir haciéndolo, pero ¿qué tal si miramos un poco más allá y más arriba de la Psiquiatría? Reconozco que Gøtzsche en “Medicamentos que Matan” lo hace y ataca a la FDA, a gobiernos, agencias reguladoras, revistas médicas, etc, pero parece que esa parte de su mensaje no ha calado.

@pitiklinov

Crítica a Gøtzsche. Mitos 2 y 3

Mito 2: No hay ningún problema para dejar el tratamiento con antidepresivos

Peter Gøtzsche: “Un profesor de psiquiatría de Dinamarca dijo esto mismo en una reciente reunión de psiquiatras justo después de que yo acabara de explicar lo difícil que era para los pacientes dejarlos. Afortunadamente, fue rectificado por dos profesores extranjeros que también estaban en la reunión. Uno de ellos había hecho un ensayo clínico con pacientes que sufrían de trastorno de pánico y agorafobia y la mitad de ellos encontraron difícil dejarlo aun con una disminución de las dosis muy progresiva. No se debe a que la depresión haya regresado, con pacientes que no estaban deprimidos, para empezar. Los síntomas de abstinencia se deben principalmente a los propios antidepresivos y no a que la enfermedad haya recurrido.

Hace mucho tiempo que los psiquiatras sabemos que los antidepresivos dan problemas cuando son retirados. Es feo citarse a sí mismo pero ya que viene al caso diré que nosotros (así como otros psiquiatras) ya informábamos de casos en el British Journal of Psychiatry en 1996, hace casi 20 años, aunque Gøtzsche se entere ahora. No es cierto que la mitad de los pacientes tengan problemas para retirar los antidepresivos, depende del fármaco. Con fármacos como Fluoxetina el problema casi nunca se presenta, pero con otros como Paroxetina o Venlafaxina es más frecuente. Algunos de los síntomas debidos a la retirada de la medicación se solapan con los de la depresión -por ejemplo la ansiedad o el insomnio- pero otros son muy típicos del síndrome de retirada, como inestabilidad o sensaciones eléctricas por el cuerpo. Por ello, es posible la mayoría de las veces distinguir lo que es debido a la retirada de la medicación de lo que es debido a una  recidiva del cuadro depresivo. En cualquier caso, los síntomas son auto-recortados en el tiempo y duran como mucho una semana o dos. Si en un paciente la depresión reaparece a los cuatro meses de dejar la medicación podemos estar prácticamente seguros de que no se debe a un síndrome de retirada por abandono de la medicación.

En definitiva, una cuestión más de manejo clínico de unos fármacos en la práctica de la profesión médica.

Mito 3: Los fármacos psicotrópicos para las enfermedades mentales son como la insulina para la diabetes

Peter Gøtzsche: La mayoría de los pacientes con depresión o falsa esquizofrenia han escuchado esto una y otra vez, casi como un mantra, en televisión, radio y periódicos. Cuando le das insulina a un paciente con diabetes, usted da al paciente algo de lo que carece llamado insulina. Ya que nunca hemos sido capaces de demostrar que a un paciente con un trastorno mental le falte algo o que a una persona que no esté enferma es porque no le falta nada, es incorrecto utilizar esta analogía.

De entrada esto no se lo cree ningún psiquiatra pero es extraño que un internista se crea que en Medicina la mayoría de los fármacos funcionan como la insulina. Aquí Gøtzsche sigue a Joanna Moncrieff , una psiquiatra crítica amiga suya, que sostiene que los antidepresivos (o los psicofármacos en general) no actúan sobre anomalías biológicas propias de la depresión (“modelo centrado en la enfermedad”, lo llama Joanna) sino que generan un estado anormal en el cerebro que casualmente alivia los síntomas psiquiátricos (“modelo centrado en el fármaco”). Joanna pone el ejemplo del alcohol cuyo efecto desinhibidor alivia los síntomas de la Fobia social pero no corrige ninguna anomalía subyacente propia dela Fobia Social.

Estoy totalmente de acuerdo con Joanna, pero es que ocurre lo mismo en muchas otras disciplinas de la Medicina lo que Gøtzsche debe conocer por su formación de internista. Tratar la hipertensión esencial es producir a día de hoy un estado excretor anormal con diuréticos, un estado de tuberías anómalo con vasodilatadores, una alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona con aliskireno, IECAs o ARA-2, o una anomalía cronotrópica e inotrópica con betabloqueantes. Todo ello es anómalo, artificial y genera efectos secundarios de los fármacos y compensatorios del organismo. Tratar el dolor supone modificar artificialmente el sistema de las prostaglandinas  o el opiáceo con la particularidad de que el rebote producido al suspender algunos medicamentos, en especial opiáceos, demuestra palmariamente que el organismo trata de contrarrestar la intervención farmacológica. Tratar el asma entraña generar una broncodilatación artificialmente. Tratar la inflamación supone alterar un mecanismo fisiológico evolutivamente seleccionado, con medicamentos que no son selectivos y dan lugar a múltiples alteraciones a distancia del foco o de la patología que se desea aliviar. 

Una crítica centrada exclusivamente en los psicofármacos como si fueran los únicos productos que generan estados fisiológicamente anormales es un sesgo que podría disculparse en un lego o en un médico tonto poco familiarizado con la farmacopea general (al fin y al cabo, Moncrieff, psiquiatra de formación, participará de las taras que Gøtzsche atribuye a la profesión), pero nunca en un internista. Pero también entraña valorar de forma diferente el cerebro (o el SNC) y el resto del organismo. Algo de nuevo cercano a un dualismo que hoy en día no tiene sentido.

@pitiklinov

Crítica a Gøtzsche. Mito 1

Inicio con esta entrada una serie de posts en los que voy a criticar o rebatir las opiniones de  Peter Gøtzsche, director del Centro Nórdico de Cochrane Collaboration, un autor que ya tiene un libro publicado en castellano (Medicamentos que matan y crimen organizado) cuyo título resume bien el tema, y que acaba de publicar otro, Deadly Psychiatry and organised denial, donde ataca específicamente a la Psiquiatria. Voy a centrarme fundamentalmente en su afirmaciones acerca de la Psiquiatría porque no parece haber en Internet una refutación on-line de sus ideas y porque creo que el debate sobre estas cuestiones es de interés general. Contestar a todas sus  afirmaciones requeriría escribir un libro así que iré publicando las entradas sin un orden o concierto preestablecido y criticaré en su momento su libro sobre la Psiquiatría Mortal, por partes, pero voy a empezar respondiendo a una de serie de mitos que comenta en este artículo, La Psiquiatría se hunde.(tenéis en esta web el enlace al capitulo de Introducción de Deadly Psychiatry)

Voy a empezar por el mito 1 pero antes voy a hacer algunas consideraciones generales. En primer lugar voy a empezar con un ataque ad hominem porque él también lo hace en la contestación al mito 3 cuando dice que ningún especialista en asma sería tan tonto como lo son muchos psiquiatras. Muchas de las cosas que dice Gøtzsche son indudablemente ciertas, muchas otras son parcialmente ciertas, pero las conclusiones no se siguen. Los psiquiatras somos idiotas y/o malos, gentuza que damos a sabiendas venenos inútiles y tóxicos a nuestros pacientes. Y , claro, así es fácil presentarse como el listo y el bueno. 

Es importante señalar que Gøtzsche no ve pacientes. En su vasto currículum lo que menos aparece es eso: experiencia clínica. De hecho, casi trabajó tantos años en la industria farmacéutica (8) como en la clínica (11) y lleva 20 años en la Cochrane haciendo cuentas y analizando ensayos y metaanálisis. No voy a decir que de clínica sólo sabemos los clínicos pero sí que muchas de sus ideas no sobrevivirían a una semana atendiendo a pacientes psiquiátricos y a sus familias en una consulta. La realidad se las rebatiría inmediatamente. Pero vamos con los argumentos.

En su artículo Psychiatry gone astray, Gøtzsche habla de 10 mitos que por lo visto nos creemos los psiquiatras y engañamos con ellos a la gente. En esta entrada voy a contestar a su mito número 1

Mito 1: La enfermedad mental está causada por un desequilibrio químico en el cerebro

“Peter Gøtzsche: “A la mayoría de los pacientes se les dice esto pero es totalmente erróneo. No tenemos ni idea acerca de cómo interaccionan las condiciones psicosociales con los procesos bioquímicos, los receptores y las vías nerviosas que conducen a trastornos mentales, y las teorías de que a los pacientes con depresión les falta serotonina y que a los pacientes con esquizofrenia les sobra, han sido siempre refutadas. La verdad es todo lo contrario. No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar”.

Aquí Gøtzsche se está refiriendo a la “hipótesis dopaminérgica” y a la “hipótesis monoaminérgica”. Los antipsicóticos y antidepresivos se descubrieron por casualidad, por serendipia, y posteriormente se supo que los antipsicóticos bloqueaban los receptores de dopamina en las neuronas post-sinápticas. Es decir, disminuían la acción de la dopamina, que es uno de los neurotransmisores que pasan el impulso nervioso desde una neurona a la siguiente. Esto llevó a pensar que tal vez existía un exceso de dopamina o de función dopaminérgica en la esquizofrenia; datos de otro tipo, como que medicamentos agonistas dopaminérgicos producían psicosis apoyaban esta idea. De la misma manera, se descubrió que los antidepresivos aumentaban la disponibilidad de estos neurotransmisores (serotonina, adrenalina, dopamina…) en el espacio sináptico y esto llevó a pensar que podría haber un déficit de estos neurotransmisores en la depresión.

La realidad es que nunca se han encontrado alteraciones, como las que se suponían, de neurotransmisores en la depresión y la esquizofrenia y estas hipótesis se han descartado. Por lo tanto, Gøtzsche tiene razón si se refiere a esto. Pero no tiene razón si supone que los psiquiatras consideramos esto artículo de fe. Conocemos perfectamente lo que dice Gøtzsche. Sencillamente, unas hipótesis que tenían los investigadores no se han confirmado y tendremos que buscar otras. Nada por lo que haya que crucificar a nadie, es sencillamente la forma en que se hace ciencia. Que busque en el diccionario el significado de hipótesis. Ha sido una herramienta para buscar, hemos encontrado cosas interesantes, pero no la causa de la depresión y la esquizofrenia. Hasta aquí correcto.

Pero Gøtzsche dice también esto: “No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar”. Bien, esto es falso de toda falsedad. Voy a poner un ejemplo muy sencillo que es muy conocido: el Síndrome de estrés y el Síndrome de Adaptación General. (y cualquier paciente psiquiátrico tiene estrés). Ante un estrés agudo, por la causa que sea, el organismo reacciona con una alteración del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con secreción de las llamadas hormonas del estrés (cortisol y adrenalina). Esta respuesta pasa por 3 fases, de alarma, de resistencia y de agotamiento. Si el estrés no se resuelve, los trastornos fisiológicos, psicológicos o psicosociales tienden a ser crónicos o irreversibles. Es decir, que vemos aquí una reacción adaptativa natural del organismo que puede terminar en un estado crónico, sin que utilicemos ningún medicamento. 

Claro que existen las enfermedades crónicas y en Psiquiatría también; y el curso clínico de estas enfermedades, y su cronicidad, se estudió mucho antes de que existieran los psicofármacos. Esto son cosas básicas. También es básico comprender que cualquier trastornos psiquiátrico desde una crisis de ansiedad, a una depresión, o a un insomnio implican una biología diferente a la de un estado “normal” (aunque no sepamos por completo cuál es). Creo que utilizar medicamentos en un Estrés Agudo que alivien la sintomatología y el sufrimiento del paciente no está reñido  con intentar cambiar las circunstancias ambientales que le generan el estrés y que es un enfoque perfectamente racional y lógico para ayudar al paciente. Sabemos que en un estado de ansiedad, por ejemplo por hablar en público, se produce una activación del sistema vegetativo simpático y que tomar un betabloqueante puede ayudar a un conferenciante o a un músico a no temblar  y a desenvolverse mejor. Sea cual sea el origen del “desequilibrio químico”, hay una alteración biológica y tratarla es legítimo. La argumentación de Gøtzsche es endeble y cae en el dualismo de considerar que la psicología va por un lado y la biología por otro, algo totalmente superado.

Para acabar, es verdad que a nivel popular y de medios de comunicación se ha simplificado lo de los desajustes químicos en el cerebro, pero eso pasa en cualquier tema médico o científico. Una cosa es lo que dice un estudio científico y otra la interpretación que hace la prensa , o la cultura popular, de él. Y puestos a hablar de mitos podríamos hablar horas de otros mitos y narrativas para explicar la enfermedad mental que se les dan a los pacientes desde otras instancias, como que los trastornos mentales se deben a abusos sexuales por parte de los padres, ocultos en el inconsciente y que hay que sacarlos a la luz con hipnosis. 

@pitiklinov

Personalidad y Ambiente

Volvemos de nuevo al libro de Nettle Personality para tratar la forma en que las variaciones de personalidad pueden ser debidas al ambiente. En esta entrada voy a decir unas cosas que son contraintuitivas y que estoy seguro que la mayoría de los padres y maestros no se las van a creer. Sin embargo, están bien apoyadas por datos y creo que es muy importante divulgarlas. Conocer lo que voy a comentar a continuación podría aliviar el sufrimiento de muchos padres.

Bien, los estudios de genética de conducta  muestran de forma consistente que los rasgos de personalidad tienen un componente hereditario que se sitúa en el 40-60%, según los casos, pero vamos a considerar que es el 50%. Entonces, si las variaciones en rasgos como los cinco grandes que hemos comentado en entradas anteriores están asociados en un 50% a variaciones en el genotipo, esto significa que el otro 50% no lo está. En esta entrada voy a hablar de ese otro 50% o de esa mitad de la variación en rasgos de personalidad que no se debe a los genes sino a cosas como las experiencias tempranas, los amigos, enfermedades, estilo parental, estructura familiar, vida escolar, etc. 

Lo primero que hay que decir es que cuando se afirma que el 50% de la influencia en la personalidad es genética la gente se sorprende, es decir, parece que es novedoso que la personalidad se deba  a los genes pero asumimos que los efectos del ambiente están muy claros y son conocidos desde siempre. La realidad es que tenemos muy poca idea de la influencia del ambiente en la personalidad y que este campo está lleno de ideas que no están respaldadas por datos. Precisamente, ha sido la genética de conducta la que ha aportado un progreso en este terreno. Los estudios de genética de conducta han descubierto influencias no hereditarias y de eso vamos a hablar enseguida. El caso es que la influencia del ambiente en la personalidad es un problema sin resolver.

Más abajo vamos a tratar posibles factores ambientales candidatos que tienen que pasar tres pruebas:

1- cualquier influencia putativa debe ser consistente con la evidencia disponible por la genética de conducta

2- Las influencias candidatas deben producir una evidencia que no se explique mejor cambiando la flecha de causalidad, es decir, que no sea la personalidad la que da lugar a las diferencias en el ambiente que un individuo experimenta.

3- La evidencia tiene que ser plausible desde el punto de vista evolucionista

La genética de conducta compara hermanos gemelos tanto homocigóticos (100% iguales genéticamente) como dicigóticos (50%). Tanto unos gemelos como otros crecen a la vez compartiendo la misma casa, padres, colegio, por lo que las diferencias entre ellos tienen que deberse a los genes, y esta es una de las fuentes de ese resultado de que los genes influyen en el 50%. Pero si éste fuera el único tipo de estudio esta evidencia sería muy fácil de criticar. La realidad es que existen otros tipos de diseño de estudios que ayudan a triangular los resultados. Por ejemplo, existen casos de gemelos idénticos que han sido adoptados y se han criado en hogares diferentes. Estos gemelos son tan similares entre sí como los que se crían juntos, y los gemelos no-idénticos que se crían por separado son también menos parecidos entre sí que los gemelos idénticos criados por separado.

De la misma manera, niños que no son gemelos y que son adoptados por familias diferentes se parecen a sus hermanos biológicos en personalidad, aunque muchas veces ni les han conocido, y no se parecen a sus hermanos adoptivos, con los que se han criado, más que dos extraños escogidos al azar. La correlación con los hermanos adoptivos es esencialmente cero.

Todo esto es fuerte evidencia a favor de la herencia. Sin embargo, la herencia no es la única influencia porque los gemelos idénticos, que son clones, no tienen exactamente siempre la misma personalidad. Por lo tanto, los estudios de genética de conducta nos dicen que hay algo más. En estos estudios las influencias se dividen en tres tipos que merece la pena conocer:

1- La primera es la herencia, las variantes genéticas que ambos heredan de los padres

2- la segunda es lo que se llama ambiente compartido: padres, casa, barrio, etc.

3- la tercera es el ambiente no compartido: que un hermano pasó el sarampión y casi se muere, que un hermano se hizo budista porque se encontró con un monje budista un día que su hermano estaba en otro sitio, etc. 

Los gemelos idénticos comparten 100% de genes y todo el ambiente compartido pero nada del ambiente no compartido. Los gemelos idénticos criados aparte comparten el 100% de los genes pero nada del ambiente compartido y nada del ambiente no compartido. Por lo tanto, las diferencias de personalidad entre gemelos idénticos criados aparte y gemelos idénticos criados juntos es una estimación directa de la influencia del impacto que tiene el ambiente compartido. Este estudio se ha realizado y el resultado de esta influencia es cero. Repito: la influencia del ambiente compartido en la personalidad es cero. 

Puedes hacer lo mismo con estudios de adopción. Hermanos normales adoptados comparten 50% de la herencia pero nada del ambiente compartido con sus hermanos biológicos, mientras que comparten el 100% del ambiente compartido con sus hermanos de adopción. De nuevo, podemos medir el impacto del ambiente compartido y de nuevo, vemos que el resultado es cero. Hermanos adoptivos que crecen en la misma casa no son más parecidos en personalidad que dos individuos cualquiera de la misma población escogidos al azar. 

Aquí seguro que los padres y los maestros se están enfadando conmigo porque estoy poco menos que diciendo que no influyen para nada en los hijos. Vamos a ver. Si lo que estoy señalando es cierto las conclusiones son que la personalidad de los padres (excepto por vía genética, ojo) no tiene ningún efecto medible en la de los hijos. El estilo parental (en la medida en que sea similar para todos los hijos) tampoco puede tener un impacto en la personalidad del niño. La dieta parental, fumar, el tamaño de la familia, la filosofía de la vida, la orientación sexual, el divorcio, el volverse a casar, etc…nada de todo esto puede tener influencia en la personalidad de los niños. Insisto, si la tuviera hermanos no biológicos criados en la misma familia desde niños deberían ser más parecidos y la realidad es que no se parecen en nada.

Como sé que estáis pensando que esto es increíble, merece la pena hacer un par de precisiones. Primero, es cierto que la conducta familiar y parental tiene efectos, incluso durante toda la vida, dentro de la familia. La forma en que los padres manejan la familia moldea las relaciones entre los miembros. Pero el punto que yo estoy transmitiendo es que estos efectos no se generalizan fuera de la familia, en la forma en que los hermanos tratan al resto del mundo. Segundo, estos estudios en los que se basan las conclusiones que estoy presentando se han realizado en familias “normales”, es decir, con un funcionamiento dentro de un rango de normalidad. Por supuesto, que el padre abuse sexualmente de los hijos puede tener efectos duraderos en la personalidad y por supuesto graves y de aplicación fuera de la familia. Lo que estos estudios nos dicen es que en familias normales el ambiente familiar compartido no tiene efecto en la personalidad del adulto. 

Bien, merece la pena que nos paremos a pensar y respiremos hondo. Este hallazgo asombroso es probablemente el descubrimiento más importante en psicología de las últimas décadas y algo que no ha calado en la cultura popular, porque es contraintuitivo y va en contra de creencias muy profundas en nuestra sociedad. Pero entonces, preguntaréis, ¿qué pasa con todos esos estudios que encuentran que  los hijos de parejas divorciadas se divorcian con más frecuencia, o que la depresión materna se asocia a depresión en los hijos, o que los hijos que son golpeados de pequeños se convierten en adultos violentos? …- Genes, genes y genes…Lo que estos estudios están recogiendo es la influencia genética. Las personas que puntúan alto en Neuroticismo es más probable que se depriman y divorcien y sus hijos tienen más probabilidades de hacer lo mismo, pero no porque aprendan estas conductas en la infancia, sino porque heredan los genes que hicieron que sus padres fueran como son. Buena parte de la semejanza entre padres e hijos se explica de esta manera.

Vamos a matizar otro aspecto. Para que los factores familiares compartidos marquen la diferencia deberían dar lugar a influencias diferentes en cada hijo. Por ejemplo, un niño reacciona al divorcio de su padres saliendo más y haciéndose más social mientras que el otro hijo se vuelve introvertido y retraído. Estas diferencias son posibles, pero ¿qué es lo que determina que una persona reaccione de forma diferente al mismo ambiente?…el genotipo. Aquí hablamos de interacciones genotipo-ambiente, es decir, que el ambiente saca a la luz diferencias genéticas. 

Una explicación alternativa sería pensar en factores que hagan que una persona reaccione de forma diferente al mismo ambiente y que no sean genéticos. Un buen candidato parece la edad. Una crisis parental no afecta igual a un niño de 2 años que a un niño de 7 años. Pero aquí los gemelos idénticos nos dan la pista de nuevo. Hemos dicho que no son más parecidos si se crían juntos que separados y estos gemelos experimentan todos los acontecimientos exactamente a la misma edad. Así que no vemos muchas maneras en que el ambiente compartido pueda influir en la personalidad porque hemos dicho más arriba que los hallazgos deberían ser compatibles con los resultados de la genética de conducta y no encontramos la manera de hacerlo compatibles.

El segundo test que comentábamos más arriba a la hora de valorar las influencias ambientales es que no confundamos causa con consecuencia. Una influencia candidata a caer en este error es la diferente forma de los padres de tratar a cada hijo. Es verdad que los padres tratan de forma diferente a cada hijo, reconocido por ellos, por sus hijos y por observadores independientes. ¿Podría ser que los niños sean diferentes porque los padres les tratan de forma diferente? Podría ser, pero también podría ser al revés: que los padres tratan a los niños de forma diferente porque los niños tienen personalidades diferentes. Existe una técnica que se llama análisis genético multivarianza que permite discriminar las dos posibilidades tratando los datos familiares. Y los resultados son que el diferente tratamiento parental se explica por el genotipo del niño y no al revés. Aunque no sepamos lo que es el análisis genético multivarianza estoy seguro de que los que sois padres de más de un niño sabéis esto por experiencia propia. Cuando tienes el segundo hijo intentas aplicar las mismas cosas que han funcionado con el primero y te das cuenta de que no funcionan, y tienes que tratar al segundo hijo de forma diferente, por la sencilla razón de que es diferente, de que tiene otra personalidad.

Voy a pasar rápidamente sobre un par de posibles influencias ambientales porque la entrada es ya muy larga y quiero mencionar una cosa interesante para acabar. Una influencia a considerar es el ambiente uterino, las influencias prenatales, que es  algo que merece ser investigado pero debería verse el efecto en los gemelos y parece que no es así. La otra es el efecto orden del nacimiento sobre el que han corrido ríos de tinta: que la personalidad de los hermanos mayores es diferente de la de los pequeños y de las de los medianos. Tendréis que creerme si os digo que los datos no apoyan para nada esto y las diferencias son muy pequeñas y frágiles. Como apoyo de lo que digo tenéis este estudio de Julio de este año, así como otros que cita Nettle. De nuevo, es verdad que las diferencias entre hermanos se ven dentro de la familia (que al hermano pequeño el mayor le trate de forma dominante), pero no fuera, en el mundo real.

Para acabar, una cuestión interesante. Podría ser que la forma en que respondemos al ambiente dependa de nuestras características físicas y psicológicas, y de forma muy notable de nuestro cuerpo. Parece una perogrullada pero me explico. Por ejemplo, lo neurótico que sea acerca de fuentes de posible daño puede depender de la fuerza de mi sistema inmune; el que tenga conductas de riesgo depende de que sea fuerte y atractivo, si soy fuerte puedo arriesgarme más; el que sea responsable y trabajador puede depender de mi inteligencia: si cojo las cosas al vuelo no necesito estudiar pero si soy menos inteligente tengo que hincar más los codos…Podría poner más ejemplos pero el punto es que la evolución podría haber construido en nosotros la capacidad de modular nuestras personalidades en función de nuestra salud, nuestra inteligencia, nuestro tamaño y nuestro atractivo.

Hay cierta evidencia que apoya esta idea. Los individuos que son más simétricos son más extrovertidos y también la extroversión aumenta con el tamaño corporal en hombres (no en mujeres). Los hombres fuertes y grandes puntúan menos en  Agradabilidad y los psicópatas suelen ser de media más grandes. Hay datos de que los hombres más altos tienen mas ingresos y parece que el dato clave es la altura en la adolescencia. Los hombres más altos a la edad de 16 años, más atléticos, se convierten en buscavidas y decididos, individuos que se lanzan a por las cosas. Si el estirón en altura es posterior a esta edad entonces no tiene influencia.

Seguro que algunos de vosotros ya estaréis pensando que todo esto está muy bien pero como la altura, atractivo, inteligencia, etc., son heredables todas estas influencias pertenecen al 50% de los genes y no del ambiente. Esto es verdad en parte pero con un matiz interesante: una manera en que la personalidad podría ser heredada sería por las diferencias genéticas en estatura y salud, y la calibración posterior de la personalidad según estas características, más que por variaciones genéticas que afecten directamente a la personalidad. Es un detalle importante. Además, la herencia, el atractivo y otras características físicas no son heredables 100% (la altura se estima que en un 80%). Es decir, que son influenciadas por el ambiente, por enfermedades infantiles, nutrición, accidentes, etc. La personalidad en desarrollo se ajustará a las consecuencias de estos cambios en el ambiente no compartido.

Creo que de los temas tratados en esta entrada todos podemos sacar  enseñanzas con aplicación práctica en nuestro vida, especialmente los padres. Veo con frecuencia en la consulta a padres atormentados por la culpa cuando sus hijos presentan trastornos de conducta, adicciones u otros tipos de problemas. Creen que son los responsables de que sus hijos sean como son y se torturan  pensando que han hecho todo mal y que han sido unos malos padres. No suelo tener éxito en convencerles de que su influencia no es tan decisiva en la personalidad de sus hijos como ellos creen. Su intuición y la cultura de nuestra sociedad no me ayudan. Tal vez si los resultados de estos estudios llegan a la cultura popular puedan beneficiarse de ellos.

@pitiklinov

Referencia:

Daniel Nettle. Personality. What makes you the way you are. Oxford University Press 2007

Dilemas filosóficos y Neurociencia

Existen debates en filosofía que se mantienen desde hace siglos. Se trata de dilemas que parecen intratables y que no encuentran respuesta: ¿es lícito para promover el bienestar de una mayoría sacrificar los derechos de unos pocos? Si nuestras acciones están predeterminadas, ¿podemos ser responsables de ellas? ¿debemos juzgar a la gente solamente por sus intenciones o por las consecuencias de sus actos? En esta entrada me voy a hacer eco de la hipótesis de algunos psicólogos morales, como Cushman, Greene o Young, que proponen que estos dilemas existen porque diferentes sistemas psicológicos dan diferentes respuestas al mismo problema. Escojamos la respuesta que escojamos una mitad de nosotros no queda satisfecha, por lo que básicamente no tienen solución. Para no extenderme demasiado, me voy a centrar en el dilema que los filósofos llaman suerte moral. Voy a explicar brevemente cuál es el problema y luego la explicación que los psicólogos/neurocientíficos  le dan. Acabaré con algunas reflexiones o implicaciones de esta hipótesis.

Imagina dos amigos, Pedro y Juan, que se van a ver un partido de fútbol y tomar unas cervezas; ambos beben el mismo número de cervezas y sufren una intoxicación etílica con niveles de alcoholemia igualmente elevados. Ambos deciden coger el coche para volver a casa y ambos se duermen al volante, pierden el control del coche y se salen de la carretera. Pedro se sale de la carretera y se golpea contra un árbol. Juan se sale de la carretera, atropella a una chica que iba por la acera y la mata. ¿Debería la diferencia accidental de que en un caso uno se encuentre con un árbol y otro con una chica hacer que la valoración moral sea diferente?

Esto es lo que los filósofos llaman el problema de la suerte moral y lleva décadas dando vueltas por ahí desde que  Bernard Williams y Thomas Nagel lo formularan. Según las leyes de diferentes países el resultado sería probablemente que a Pedro le caería una multa y le retirarían el carnet mientras que Juan acabaría en la cárcel. Por un lado, no parece que sea justo castigar más a Juan cuando ha realizado exactamente la misma conducta que Pedro. Pero, por otro lado, parece también injusto meter en la cárcel a Pedro cuando lo único que ha hecho es conducir ebrio o dejar libre a Juan con una multa cuando ha matado a una persona.

Este dilema desafía una intuición profunda en cuestiones morales que es que la valoración moral de un acto no debería depender de la suerte. A esta intuición se le suele llamar principio de control y dice que sólo es moralmente justo evaluar a una persona por factores que están bajo su control. El resultado del ejemplo que hemos puesto se debe a la suerte, no está bajo el control ni de Pedro ni de Juan y no debería influir en nuestra valoración del acto. Sin embargo, lo hace.

Fiery Cushman

Los psicólogos que he mencionado dicen que este dilema se debe al conflicto entre dos procesos psicológicos de juicio moral que dan respuestas diferentes al mismo problema. Uno de los sistemas se dispara por la presencia de un daño y condena al individuo responsable más o menos en proporción al daño y el otro sistema analiza los estados mentales de las personas implicadas, sus intenciones, y condena a los individuos cuyas acciones de manera previsible conducen a un daño y exculpa a los individuos que causan un daño que no podían haber previsto. Estos sistemas producen resultados contradictorios en caso de daño accidental: el sistema basado en el resultado se dispara por el daño y da una valoración moral negativa, mientras que el sistema que analiza el estado mental da una valoración positiva porque no había intención de hacer daño.

Una fuente de evidencia de que existen dos procesos psicológicos distintos (podríamos decir dos módulos que se disparan por estímulos diferentes y dan su propia respuesta) viene de estudios de desarrollo moral en niños. Los niños pequeños condenas las acciones en las que hay daño, es decir, no se fijan en intenciones. Sin embargo los niños mayores, de entre 5-8 años, tienen en cuenta las intenciones. Pero la aparición del segundo sistema no anula al primero, sino que los dos continúan en la vida adulta.

Tenemos también pruebas de imagen cerebral. La activación de la unión temporoparietal derecha está implicada en la valoración de los estados mentales (no en vano es parte del circuito de Teoría de la Mente), de manera que cuanto más se activa esta región menos tendemos a condenar a las personas por las consecuencias no intencionadas de sus actos. Si esta región se activa poco (por ejemplo en niños o en personas con S. de Asperger) entonces asignan más culpa a esas personas. Esto podría ser sólo un epifenómeno, una correlación, pero tenemos datos de que no se trata sólo de eso. Young ha estimulado con estimulación magnética transcraneal esa unión temporoparietal derecha (lo que produce una “lesión virtual temporal”)  y han conseguido alterar el juicio, la valoración que hacían las personas, lo que sugiere un rol causal. 

Cushman especula que el instinto básico de castigar el daño habría surgido en un período muy antiguo de nuestra evolución cuando todavía no éramos capaces de comunicar nuestras intenciones de una manera fiable y la mejor manera de promover una conducta prosocial era castigar el daño y recompensar las buenas acciones, fueran accidentales o no. En una etapa posterior ya entraría en escena la Teoría de la Mente y el segundo sistema que atiende a las intenciones. Estos autores también sugieren que una cosa es valorar la bondad o maldad de un acto (para ello se miran las intenciones) y otra cosa es valorar si una acción merece o no castigo (y para ello se mira el daño).

Liane Young

Lo mismo que acabo de explicar para este dilema sería válido para el caso de hacer daño a una persona para salvar a muchas. Me refiero a los famosos dilemas de los tranvías de Greene o al caso del bebé que llora en un sótano donde hay unas personas que se están escondiendo de los nazis y el llanto del niño les puede delatar y todos morirían. ¿Es justo matar al niño para salvar al resto? En este caso un sistema “caliente” dice “no mates al niño” (tiene representación en el cerebro en áreas relacionadas con la emoción -corteza prefrontal ventromedial), mientras que otro sistema “frío” dice: “el niño va a morir de todos modos, salva a los otros matando al niño” (relacionado con áreas de procesamiento cognitivo y lógico).

De igual manera, en el problema del libre albedrío una parte lógica o “fría” nos dice que todo efecto tiene causas previas y que el universo es determinista, pero cuando hay un daño y alguien comete un asesinato, por ejemplo, el sistema “caliente” se dispara y nos dice que el sujeto es responsable y se merece el castigo. Este procesamiento psicológico dual afecta incluso a las propias teoría filosóficas. Por ejemplo, la división entre kantianos y utilitaristas podría tener su raíz en diferentes procesos psicológicos propios de nuestra mente humana. Los kantianos dicen que hay principios, que un ser humano no es medio para un fin, etc. Los utilitaristas dicen que el fin justifica los medios, que si salvo a 20 matando a uno eso vale…Vemos que es el mismo conflicto entre dos sistemas irreconciliables propios de la psique humana.

¿Y qué enseñanzas sacamos de todo esto? Para la moral, una conclusión que podemos sacar es que tal vez va a ser imposible desarrollar una teoría coherente y unificada de la responsabilidad y de la moral humana. Si la moral es múltiple, si es un racimo de módulos con entradas y salidas diferentes (la visión de Jonathan Haidt de varios pilares fundamentales para la moral, que responden cada uno a diferentes presiones evolutivas, va también esa línea) podría ser una utopía poder llegar a una visión unificada. A los neurocientíficos la existencia de esos dilemas les puede señalar fallas en la tectónica de nuestra mente, lugares donde pueden investigar y descubrir sistemas cerebrales diferentes. Y para los filósofos no me atreve a sacar conclusiones porque seguro que le buscarían pegas a cualquier cosa que pueda decir.

@pitiklinov

Referencias:

Fiery Cushman y Joshua Greene. Finding faults: how moral dilemmas iluminate cognitive structure Social Neuroscience 2011

Fiery Cushman y Liane Young. The psychology of dilemmas and the Philosophy of morality. Ethic Theory Moral Prac (2009) 12: 9-24

Liane Young. Scholz y Saxe. Neural Evidence for intuitive prosecution: the use of mental state information for negative moral verdicts. Social Neuroscience 2010

Fiery Cushman, Sheketoff, Wharton y Carey. The development of intent-based moral judgment. Cognition 127 ( 2013) 6-21

Liane Youn, Cushman, Hauser y Saxe. The neural basis of the interaction between theory of mind and moral judgment. PNAS May 2007 vol 104 nº 20 8235-8240

Liane Young.  Moral Thinking

Claire Creffield.  Parenthood the great moral gamble. Nautilus Magazine

Joshua Greene. From Neural is to moral ought: what are the moral implications of neuroscientific moral psychology?