domingo, 28 de abril de 2013

La Vida y Obra de J.B.S. Haldane


John Burdon Sanderson Haldane (JBS Haldane), nació el 5 de Noviembre de 1892 en una familia aristocrática de origen escocés, de tradición intelectual e individualista. Su padre fue médico,fisiólogo, e investigador, su hermana Naomí  escritora, su tío Richard secretario de estado, y su tía Elizabeth autora y filósofa. En el mundo de la Biología Evolucionista se le cita siempre con Ronald Fisher y Sewall Wright como el trío creador de la genética de poblaciones, y también de la llamada moderna síntesis evolucionista, en la que participaron otros autores como Julian Huxley, Theodosius Dobzhanski o Ernst Mayr. Es un evolucionista poco conocido pero tanto su obra como su vida, que en muchos científicos es muy sosa, es interesante de conocer.

La primera característica que tenemos que destacar de JBS Haldane es su inteligencia, y su prodigiosa memoria. Peter Medawar decía de él que en algunos aspectos - velocidad para captar cosas y capacidad de conectar cosas en su mente de forma inesperada- era el hombre más inteligente que había conocido. Podría haber triunfado en media docena de carreras por lo menos (matemático, académico de clásicas, filósofo, científico, periodista o escritor), y llegó a ser uno de los 3 o 4 biólogos más influyentes de su generación, un divulgador científico exitoso y toda una figura pública en el Reino Unido. Fue el primero en describir el fenómeno genético del linkage y el primero en estimar la tasa de mutación en el hombre, y no se equivocó por mucho. Aprendió a leer con tres años y antes de los cuatro se cuenta que al hacerse una herida y sangrar preguntaba si era oxihemoglobina o carboxihemoglobina...La culpa de esta pregunta probablemente la tiene su padre John Scott Haldane, médico e investigador, que le sacaba sangre a su hijo de tres años para investigar y que tuvo mucha influencia en la actitud investigadora de JBS Haldane y en su manera de llevarla a cabo, utilizándose ellos mismos como conejillos de indias (el padre de Haldane decía que si una cosa se podía investigar en humanos no había que hacerlo en animales inferiores, porque entre otras cosas los animales no te informan de si tienen dolor de cabeza u otros síntomas)

La segunda característica a destacar debería ser su carácter, su personalidad. Haldane fue un hombre muy polémico con un temperamento violento y agresivo. Era fanfarrón, exhibicionista, individualista, amigo de llevar la contraria, perdía las formas con facilidad y no dejaba a nadie indiferente. Cultivó algunos amigos pero probablemente un mayor número de enemigos fruto de desencuentros casi constantes por todos los sitios por los que pasaba. A los 8 años sufrió una fractura de la base del cráneo por salir propulsado de la bicicleta en la que iba con su padre y decía un compañero de colegio que tras el accidente su inteligencia floreció, especialmente en matemáticas. Un auténtico niño prodigio brilló en latín, aritmética y geometría, siendo su peor nota 78%, pero esta superioridad intelectual le trajo también problemas en las relaciones con los demás (fue objeto de bullying en Eton), probablemente también porque como decía un compañero “veía a la mayoría de nosotros como intelectualmente sub-humanos”. Justo un año antes de que Haldane fuera a estudiar a Eton, su familia compró una posesión en el norte de Oxford “Cherwell” que fue la casa de la familia durante 60 años. En un muro de la casa estaba grabado el lema de la familia, una sola palabra, “Suffer”, que probablemente tuvo la misma influencia en JBS que “Rosebud” en ciudadano Kane, como luego veremos. Allí estudió clásicas, química, física, biología y cuando salió era capaz de leer en latín, griego, francés y alemán. De Eton pasó a la Universidad de Oxford.

Allí le pilló la primera guerra mundial y se incorporó a filas en el batallón escocés “The Black Watch” como especialista en el manejo de granadas y bombas. Disfrutó de la experiencia bélica (pudo materializar sus tendencias pirómanas a gusto) e incluso del hecho de matar, placer que le preocupó durante el resto de su vida. Contaba que el sentido de estar vivo se reforzaba cuando estabas en un peligro moderado y le gustó también la camaradería y la unión entre los hombres en el combate, el estar trabajando juntos no por una cosa individual sino por algo más grande que ellos. Estuvo primero en Francia y luego en Mesopotamia y fue herido un par de veces en combate y en la segunda de ellas, en el verano de 1917, fue llevado a la India a recuperarse y allí tuvo el primer contacto con el país y la cultura donde viviría los últimos años de su vida.

Antes de la guerra ya había aceptado una beca en la Universidad de Oxford y se incorporó a  la Universidad al finalizar la contienda para enseñar Fisiología. Haldane sabía bastante acerca del Aparato Respiratorio gracias a su padre que había trabajado en muchas cosas pero sobre todo en minas. Investigaba cómo actuaba el dióxido de carbono y desarrolló una técnica de análisis de gases propia que le enseñó a su hijo. También le enseñó la práctica de la auto-investigación, que utilizaría en la marina durante la segunda guerra mundial.  Haldane y otro trabajador del laboratorio de su padre, Peter Davies, tomaban bicarbonato sódico y medían el enlentecimiento de su respiración. Para acidificar la sangre bebieron ácido hidroclórico diluido y luego cloruro amónico y debido a los problemas de ajustes de dosis se pasaba a  veces días sin poder casi respirar. De Oxford pasó luego a la Universidad de Cambridge en 1923 con Gowland Hopkins, que había estudiado las vitaminas y que luego sería premio Nobel de medicina en 1929. En la década que estuvo a las órdenes de Hopkins Haldane trabajó en varias cosas relacionadas entre sí. Haldane siempre creyó en la unidad de la ciencia: “sólo hay una ciencia, de la cual la física, la biología y la fisiología son aspectos diferentes”.
Uno de los campos fue el tema de la bioquímica, las enzimas, y en concreto la citocromo oxidasa. Pero allí empezó su trabajo en genética, que sería probablemente el más importante de su carrera. En investigación una cosa es producir resultados y otra es analizar e interpretar esos resultados. Haldane no era nada manitas para diseñar y trabajar manualmente en el laboratorio; sus capacidades eran más de interpretación y teóricas. Daba mucho valor a las matemáticas en lo que era un prodigio y ese conocimiento lo aplicó  a la genética. Decía por ejemplo: “ si te encuentras una dificultad o una controversia en la ciencia, una onza de álgebra vale más que una tonelada de argumentos verbales”, o rechazaba unas determinadas propuestas de unos investigadores porque “ los autores no han pensado en números sino en palabras o imágenes”.

Sus primeros trabajos en genética fueron sobre la manera de calcular el linkage y produjo una fórmula que relacionaba el linkage con la distancia entre los genes dentro del cromosoma. También descubrió la llamada ley de Haldane sobre los cruces entre especies de animales que producen descendencia en la que uno de los sexos está ausente o es estéril, que suele ser el sexo que tiene un par de cromosomas diferentes. Pero su obra principal sería “Mathematical Contributions to the Theory of Natural Selection” diez artículos publicados entre 1924 y 1934 y que fueron resumidos como un apéndice en su libro “The Causes of Evolution”. Haldane estimaba, por ejemplo, la velocidad con la que la frecuencia de un gen dominante o recesivo cambiaba según diferentes tipos de selección. Como su trabajo era teórico se tardó en comprobar algunas de sus estimaciones pero muchas de ellas eran correctas. Por ejemplo, en el famoso caso de las polillas marrones y claras que cambiaron su frecuencia debido a la contaminación producida por la industrialización, Haldane estimó que un solo gen que oscureciera las alas confería una ventaja selectiva del 50%, lo que en su tiempo se consideró excesivo. Richard Kettlewell estudió el tema 30 años después y confirmó las conclusiones de Haldane.

Pero Haldane también estaba interesado en cosmología y fue, de forma conjunta pero independiente con Oparin, el primero en proponer , en “The origin of life” , la que se llegó a llamar Teoría de Oparin-Haldane, que se podían producir compuestos orgánicos a partir de inorgánicos en una sopa o caldo primitivo: “cuando los rayos ultravioleta actúan sobre una mezcla de agua, CO2, y amoniaco, se producen sustancias orgánicas, como azúcares y otras, que luego sirven como materiales para construir proteinas”. Oparín la publicó en 1924 pero no llegó a Occidente hasta los años 30 y Haldane la publicó en 1927. También se dedicó de forma exitosa a la divulgación científica con artículos en periódicos y revistas sobre todo tipo de temas científicos. Tuvo mucho éxito “Daedalus, or Science and the future” donde habla por ejemplo de la ectogénesis (niños-probeta) la posibilidad de gestar niños fuera del vientre materno, tema que utilizó luego Aldous Huxley en “Un Mundo Feliz”.

Un episodio muy importante en la vida de Haldane fue el adulterio por el que llegó a casarse con su primera esposa. En 1924 una reportera del Daily Express, Charlotte Burghes, estaba escribiendo su primera novela en la que la humanidad era capaz de elegir el sexo de sus hijos y quería asegurarse de la base científica de la idea así que escribió a Haldane para preguntarle. Como éste no le respondió, la chica se presentó en sus habitaciones del Trinity. Se conocieron y se enamoraron. El problema es que Charlotte estaba casada y , según parece, en los años 20 la deserción del hogar no era causa suficiente de divorcio, sino que había que cometer adulterio y probarlo en la corte con todos los detalles. Así que Charlotte y Haldane se decidieron a cometerlo y se fueron a un hotel seguidos por un detective. El hotel no gustó a Charlotte y se fueron a otro asegurándose previamente de que el detective les seguía...Bueno, el caso es que el marido de Charlotte pidió el divorcio y pudieron casarse. Pero a Haldane casi le echan de Cambridge y el escándalo fue mayúsculo hasta el punto de que le marcó socialmente para toda la vida. En relación a este tema del matrimonio hay que decir que uno de los mayores traumas en la vida de Haldane fue no tener un hijo. Era algo que deseaba enormemente y que nunca consiguió. Charlotte le ayudó a consolidarse como un escritor popular, lo que se convirtió en una fuente de ingresos adicional. Era capaz de producir ideas interesantes sobre prácticamente cualquier cosa: filosofía, biología, antropología, cosmología, historia...

En la primavera de 1933 Haldane se marchó de Cambridge al University College, de Londres, inicialmente como profesor de Genética. Hay que señalar aquí otro de los rasgos peculiares de Haldane que es su incapacidad para las tareas administrativas, la gestión anárquica que siempre hizo de los temas administrativos. Nunca pedía las becas de sus estudiantes, por ejemplo, por medio de los formularios y plazos estipulados, y luego montaba en cólera cuando las rechazaban; muchas veces pagaba de su bolsillo material y sueldos de personas que estaban bajo su cargo, pero todo ello no habría sido necesario con una buena gestión. También tenía ideas atípicas en educación. Decía que la Universidad estaba para enseñar a pensar y que cuanto más se controlara a los estudiantes menos pensaban por ellos mismos. El resultado es que muchas veces los estudiantes se encontraban sin dirección y perdidos. Pero hay que decir que en general el método funcionaba y que Haldane conseguía transmitir su entusiasmo por la ciencia y estaba siempre dispuesto a ayudar a los alumnos. En 1934 entra en la vida de Haldane Helen Spurway, la que sería su segunda mujer. Con 19 años Helen acudió a las clase de genética y cuatro años después sacó el doctorado, pero su presencia fue permanente en el departamento de Haldane. Era una mujer de mucho carácter también, de gran coraje, aguerrida y valiente. En estos años Haldane hizo dos contribuciones científicas importantes. En 1936 publicó en Nature la primera estimación de la tasa de mutación en humanos y en 1935 había preparado un mapa del cromosoma X en el que llevaba tiempo tratando de ubicar genes como el de la ceguera al color, sensibilidad exacerbada de la piel a la luz, ceguera nocturna, algunas enfermedades de piel y otros. Estudió la relación entre el gen de la ceguera al color y la hemofilia junto con Julia Bell en un gran número de familias de hemofílicos. Llegó entre otras cosas a la conclusión de que la hemofilia se mantenía por la aparición de nuevas mutaciones porque los hemofílicos morían jóvenes y , de media, tenían menos hijos - una cuarta parte- que las personas normales. Para explicar el número de hemofílicos existentes en los años 30 Haldane calculó que toda la población debería haber sido hemofílica 1000 años antes , lo que lógicamente es imposible. Estimó la tasa de aparición de estas mutaciones en la hemofilia en 1 por 50.000 personas por generación. Es interesante que este problema se parece al del mantenimiento de la esquizofrenia en la población a pesar de que los esquizofrénicos también dejan menos descendencia. Tal vez la explicación pueda ser la misma, la aparición de nuevas mutaciones.

Otro aspecto importante en la vida de Haldane son sus ideas políticas. Desde una posición que podríamos catalogar de liberal Haldane se fue moviendo desde mediados de los años 30 hacia el marxismo y a apoyar el partido comunista del que llegó a ser miembro oficial en 1942, pero antes ya escribía en su periódico, el Daily Worker y les apoyaba de múltiples maneras. En este cambio influyeron los acontecimientos históricos de la época: Hitler, el General Franco y el Gobierno de Chamberlain. Pensaba que el comunismo era la única manera de parar el fascismo, aunque no era esta la única explicación, por supuesto, de su cambio. Haldane ayudó a muchos emigrantes científicos de la Alemania nazi a instalarse en Gran Bretaña y estuvo en España en tres ocasiones. Aconsejó al gobierno de la República en cuanto a medidas de protección contra ataques con gas y también en la forma de proteger a civiles de los ataques aéreos. En total estuvo unos meses en España pero la experiencia le impactó mucho y le transformó personalmente (habló y escribió mucho de ella) y aumentó su convencimiento de que solo los comunistas podía parar a los dictadores. También le hizo un experto en ataques aéreos ya que sufrió unos cuantos (los republicanos españoles eran los que más experiencia tenían en ataques aéreos de Occidente) y se dio cuenta de que “eran el futuro”. De hecho, cuando regresó a Londres, aparte de colaborar en el movimiento “Aid Spain”, una de sus preocupaciones obsesivas fue presionar al Gobierno británico para que tomara medidas para proteger a la población de ataques aéreos. Pero no le hicieron caso. En aquella época el Gobierno estaba mucho más preocupado por los ataques con gas, pero el futuro - como la población de Londres pudo comprobar- le dio la razón a Haldane. Hizo campaña, normalmente en actos organizados por el partido comunista, por todo el país hablando de este peligro.

Y estalló la Segunda Guerra Mundial. Y Haldane participó como científico en ella trabajando fundamentalmente para la Marina, estudiando principalmente las condiciones de vida en los submarinos. Le pidieron ayuda tras el accidente del submarino H.M.S. Thetis, que tres meses antes del inicio de la guerra se hundió sin que los marinos pudieran salir con el resultado de 99 muertos. Haldane se dedicó a estudiar el efecto de monóxido de carbono, del frío, etc., y a estudiar la forma en que los hombres pudieran abandonar un submarino hundido. Hay que decir que los estudios los hacía él mismo y gente de su departamento, entre ellos la aguerrida Helen Spurway, su futura mujer. En muchas ocasiones perdían el conocimiento, convulsionaban, vomitaban, sufrían mareos y cefaleas por problemas de despresurización, se les perforaban los tímpanos, se sumergían en calderas de hielo, etc. A Haldane le quedaron secuelas medulares de por vida por algunas de esta lesiones. Hay que decir que uno de los conejillos de Indias de estos experimentos de Haldane fue el Dr. Juan Negrin, ex-presidente de la República española y médico también, que se apuntó como voluntario. Negrín fue uno de los pocos que mantenía la calma en estos experimentos a pesar de pasarlo verdaderamente mal. Al final, Haldane realizó un informe “sobre los efectos de las altas presiones, el dióxido de carbono y el frío”, para la Navy. Luego trabajó también en un proyecto de la Royal Navy de crear minisubmarinos que salieran de una nave nodriza para poner bombas o cortar redes de protección y volver a la nave. En Mayo de 1942 Haldane anunció formalmente que era miembro del partido comunista y esta militancia pasó a ocuparle una buena parte de su tiempo, como editor jefe del Daily Worker y como speaker en diferentes actos y foros. En 1945, Charlotte se divorció de él con lo que quedó libre para casarse con Helen. Fue un matrimonio que funcionó, y funcionó bien, a pesar de lo que muchos pensaron. Seguirían juntos hasta la muerte de Haldane.

Haldane dejaría el partido comunista en 1950 y en ello tuvo bastante que ver el caso Lysenko. Haldane dijo que había dejado el partido por la interferencia de Stalin con la ciencia aunque no fue la única causa. El caso Lysenko se puede decir que tiene dos partes. La primera parte es que lo que decía Lysenko (resumiendo, porque decía muchas cosas, podemos concretarlo en que planteaba la transmisión genética de caracteres adquiridos) fuera o no verdad desde el punto de vista científico. Y la segunda parte es cómo se trataba  a los oponentes a Lysenko. Lysenko empezó sus experimentos en Ucrania, en unas unidades investigadoras creadas por Vavilov, un genetista al que Haldane conocía porque fue su anfitrión cuando visitó Rusia en 1928, y Vavilov acabó en el Gulag, condenado a muerte en Siberia. A los socialistas rusos no les venía nada bien que los hombres no nacieran iguales desde el punto de vista biológico y les gustaban más las ideas de Lysenko que -aunque se referían a agricultura en principio- implicaban que se podía cambiar al ser humano y moldearlo a voluntad. Y, ni cortos ni perezosos, decidieron que la ciencia tenía que estar de acuerdo con la filosofía del materialismo dialéctico. Por ejemplo, una resolución de la sección de Astronomía de la Academia de Ciencias de la URSS empezaba diciendo: “La moderna cosmogonia burguesa se encuentra en un estado de profunda confusión ideológica resultado de su rechazo a aceptar la única verdad del concepto dialéctico-materialista, a saber, la infinitud del universo con respecto al espacio y le tiempo...” Haldane escribió a Lysenko para pedirle los datos de sus experimentos ¿dónde estaban los datos? ¿ se podían revisar? ¿se podían reproducir? Pero los datos nunca llegaron.

Y la situación cambió radicalmente en el verano de 1948. La Academia de Ciencias tomó doce resoluciones por las que se abolían los laboratorios existentes de genética “normal”, lo que los socialistas rusos llamaban genética de Morgano-Weisman, condenada como “pseudociencia” no patriótica e idealista. La dirección materialista de Michurin, de la que Lysenko era continuador, era “la única forma aceptable de ciencia, porque está basada en el materialismo dialéctico y en el principio de cambiar la naturaleza para el beneficio del pueblo”. Como dijo Julian Huxley, ya no quedaban dudas de que “La ciencia en la URSS ya no es una actividad internacional de trabajadores libres cuyo principal interés es descubrir nuevas verdades y hechos sino una actividad subordinada a una ideología particular y diseñada para asegurar resultados prácticos según los intereses de un sistema particular nacional y político”. ¿Y qué hizo Haldane? Pues Haldane se movió en la ambivalencia en este terreno hasta el final de sus días. Se produjo un conflicto entre dos de sus “Subyós”, el científico y el comunista (a un lado la verdad científica, al otro la necesidad de apoyar a sus camaradas comunistas), que no pudo resolver. Por un lado realizó afirmaciones contrarias a Lysenko como éstas: “Algunos marxistas han reaccionado con demasiada fuerza contra la aplicación de nociones biológicas al ser humano, y asumen que todas las diferencias entres seres humanos se deben al ambiente...pero sabemos en la práctica, y debemos admitir  totalmente en la teoría que personas diferentes tienen diferentes capacidades, que algunos son capaces de hacer contribuciones mayores a la sociedad que otros, y que esto sería así aunque tuvieran iguales oportunidades”. También publicó “En defensa de la Genética” en el Modern Quarterly y se alejó cada vez más del partido. Pero, por otro lado, no condenó totalmente las teorías de Lysenko (sí parcialmente), y aunque condenó la interferencia de Stalin en la ciencia, firmó un mensaje de condolencia en 1953 a la muerte del dictador, y en 1962 decía que Stalin fue “un gran hombre que hizo un buen trabajo, y si no le denuncié entonces no voy a hacerlo ahora”. Siempre fue un comunista en espíritu.

En 1957 Haldane y su esposa Helen se trasladaron a la India donde vivieron sus últimos años. Los vínculos de Haldane con la India se remontan al año 1917, como ya he comentado, y posteriormente hizo varias visita al país (1952,1954...), creciendo su afinidad por él. Consideraba a la Gran Bretaña un estado criminal y la crisis de Suez fue el detonante de su marcha. Primero estuvo en Calcuta en un instituto creado a su medida pero, como casi siempre, acabó mal con su anfitrión, el profesor Pasantra Chandra Mahalanobis y entonces se trasladó a la ciudad de Bhubanesvar, en el estado de Orissa, donde fundó un laboratorio de Genética y Biometria (curiosamente, fue en esta misma ciudad donde pasó unos meses -que influyeron mucho en sus ideas sobre la moral- Jonathan Haidt). Haldane aprendió bengalí, se hizo progresivamente vegetariano, adoptó las vestimentas hindúes y simpatizaba con el hinduismo, y tomó la nacionalidad india en 1961. En 1963 Haldane viajó a la Haya y luego a USA, a Florida, a la segunda conferencia internacional sobre el origen de la vida, que fue un gran éxito, principalmente por la asistencia de Oparin y Haldane, que se habían carteado pero no se conocían en persona. Durante esta conferencia acudió por rectorragia a un hospital a que le vieran y le dijeron que podía tener cáncer y que había que ingresarle y estudiarle. Haldane decidió acudir a la conferencia, que era a lo que había ido a Florida, y mirarse a la vuelta. Cuando volvió a Londres fue estudiado - se le diagnóstico de cáncer de recto-, e intervenido quirúrgicamente. Regresó a la India y durante un tiempo se encontró bien pero enseguida empezó a tener problemas. Acudió a los médicos indios en Calcuta y las pruebas radiográficas mostraron que el cáncer se había extendido por el abdomen y el hígado y que sus días estaban contados. Lo curioso desde nuestra óptica de hoy es que los médicos de Londres ya tenían que haber visto esa extensión del tumor pero no le dijeron nada a Haldane, manteniendo éste la ilusión de que todo había ido bien. Los médicos indios escribieron a Jayakar, uno de los científicos que empezó a trabajar con Haldane en el Instituto Indio de Estadística de Calcuta y que se había ido con el a Bhubanesbar. Le decían que decidiera él si informar a la esposa o no. Jayakar le pasó la carta a Helen dejando en sus manos la decisión de informar a Haldane. Y Helen no lo dudó, conocía muy bien a Haldane, así que se fue hacia donde él estaba y le dijo que tenía una carta que contenía malas noticias acerca de la persistencia del cáncer, y se la pasó. Haldane arregló todo lo que pudo en referencia a su herencia y demás asuntos, y a lo largo del mes de Noviembre de 1964 se fue encontrando cada vez más débil, no se sostenía y el en la noche del 31 de Noviembre apenas podía respirar. En la mañana del primero de Diciembre le llevaron a un porche exterior desde donde se veía abundante vegetación y pájaros (en Bhubanesbar no hay invierno) y murió en paz.

Tras la muerte de Haldane, Helen Spurway se trasladó  a la ciudad de Hyderabad donde estudió la domesticación animal hasta su muerte en 1977.

@pitiklinov en Twitter

Referencia




martes, 23 de abril de 2013

Etología y Psicopatología de la mirada


La mirada es un componente muy importante de la interacción social. En esta entrada voy a comentar principalmente un artículo que trata sobre la función, evolución y neurobiología de la mirada, especialmente en los primates, en los que el rol de la mirada ha cambiado sustancialmente. Este cambio  se puede haber producido por modificaciones en la morfología de la cara y los ojos de los primates, cambios en la ecología y formas de vida y en la necesidad de comunicar información acerca del ambiente, y también acerca de los estados emocionales y mentales. Hay regiones en el cerebro de los monos y los humanos que contienen neuronas que responden selectivamente a las caras, el cuerpo y la mirada. La capacidad de seguir la mirada de otro individuo está afectada en individuos con autismo así como con otras psicopatologías y lesiones cerebrales. El autor del artículo propone que el seguimiento de la mirada está cableado en el cerebro en un circuito que abarca la amígdala, el surco temporal superior y el córtex órbitofrontal.

La vida social ofrece una serie de ventajas pero también acarrea unos costes a los miembros del grupo. Grupos grandes protegen de depredadores y aumentan la probabilidad de aprender de los demás pero, a la vez, aumentan la competencia por recursos y parejas entre los miembros del grupo. A medida que aumenta el tamaño del grupo aumenta la complejidad de las interacciones y se requiere que los individuos tengan acceso a información sobre su posición jerárquica y sobre las intenciones y emociones de los demás. Los primates han ido basándose cada vez más en señales visuales; la formación de coaliciones, el engaño, la reciprocidad y el conocimiento de relaciones entre terceros sería muy difícil sin un sistema de señales visuales. El cerebro primate contiene más de 30 regiones dedicadas al procesamiento visual. En esto influye no solo el medio social sino el físico, las especies que viven en un medio arbóreo tienen necesidad perceptivas diferentes de las que viven en el suelo. También ocurre que las señales olfativas y acústicas tienen dos desventajas respecto a las visuales. La primera es que cualquiera en el radio de acción de un sonido o un olor puede percibirlas (incluso los depredadores) y que proyectan una información más simple. Las señales visuales pueden  ser más específicas.

Señales visuales importantes surgen de la cara. La cara provee un montón de información social acerca del sexo del individuo, la edad, familiaridad y potencialmente de sus intenciones y estado mental. Y los ojos son un componente muy importante de la cara capaces de informar también de estados emocionales y mentales. La mirada indica a otros animales cuál es el interés de ese individuo tanto en su medio exterior como interior, aunque no es la única manera. En cuadrúpedos la dirección del cuerpo y de la cabeza puede ser suficiente para conocer la dirección de su atención, pero en bípedos es más complicado. Por supuesto la dirección de la cabeza y la referencia de la nariz u hocico nos marca el foco de interés pero en humanos los cambios morfológicos en la cara hacen que el hocico sea menos prominente (la nariz sigue siendo una referencia) y en general la cara es menos prominente que en otros primates. Estos cambios anatómicos pueden haber hecho que la importancia como fuente de información se haya trasladado de la forma de la cara en general a los ojos, y la zona que los rodea ( cejas, entrecejo...).

Como decimos, los ojos son un punto de interés especial para los humanos (son también uno de los primeros puntos de contacto entre las madres y los hijos) pero ya eran también importantes en otros vertebrados. Sólo hay que fijarse, por ejemplo, en que algunas especies de mariposas y polillas han desarrollado patrones con forma de ojo en sus alas para disuadir a potenciales depredadores de atacarlas, ya que esos ojos de las alas se parecen a los de otros depredadores (felinos y aves de presa) que son los enemigos naturales de los depredadores de las mariposas. Es interesante observar que los depredadores suelen tener los dos hijos mirando al frente porque la visión binocular ayuda en el proceso de la caza. Las presas, por contra, suelen tener un ojo a cada lado buscando cubrir un perímetro de 360 grados a su alrededor como defensa. Una cuestión muy importante de reconocer la presencia de unos ojos es saber si te están mirando a ti o no. Si te miran te has convertido en una diana. Un gran número de especies son capaces de hacer esta distinción. Por ejemplo, las iguanas pueden diferenciar si un humano que se aproxima a ellas las está mirando o no, y escapan antes si las está mirando que si no. Algunas especies de pájaros son también capaces de esta distinción. Los pollos responden quedándose rígidos (inmovilidad tónica) a la mirada humana y la duración de la inmovilidad se reduce si el observador mira hacia otra parte. Este fenómeno se ha descrito también en lagartos. Hay serpientes que son capaces de hacerse las muertas y eso ocurre cuando hay ojos que las están mirando.

Hablando de pájaros, los cuervos tienen unas prestaciones que sugieren que son capaces incluso de engañar. Estos animales tienen una serie de conductas complejas acerca del hecho de que esconden y entierran comida para consumirla posteriormente. Entonces, si otro pájaro les ve mientras la esconden se quedarían sin ella, y los cuervos son muy sensibles a esta posibilidad. Para evitarlo, el animal que va a esconder comida se aleja y a menudo se esconde detrás de alguna estructura que impida la visión del otro. Interrumpen su maniobra de enterramiento para mirar alrededor y si detectan que les observan, cogen el alimento y lo esconden en otro sitio cuando no haya nadie observando. También suelen volver al sitio al de uno o dos minutos de esconder la comida para ver si hay moros en la costa. Los observadores a su vez esperan unos minutos a que el pájaro que ha escondido la comida se vaya para ir a por ella. Si el que la ha escondido está presente entonces buscan por otro lado para despistar. Hay sugerencias de que siguen incluso la mirada humana y se cambian de posición para poder ver alrededor de un obstáculo. También recuerdan quién les ha mirado previamente y vuelven a esconder la comida con más frecuencia si les miran esos individuos que si les mira alguien nuevo. En un experimento, un cuervo subordinado desarrolló la habilidad de encontrar rápidamente comida que habían escondido los experimentadores pero un macho dominante se la quitaba. Aprendió entonces a buscar donde no era para confundir al dominante y luego iba rápidamente a coger la comida al lugar donde se encontraba realmente. Las ardillas también esconden comida en sitios lejanos, a veces fingen que han escondido en un sitio y no es así, y también se ponen de espaldas a otras ardillas cuando esconden. Otros mamíferos también dan la espalda para evitar la visión, incluidos los niños ya desde los 16 meses de edad para esconder lo que se traen entre manos. Los loros también son capaces de detectar la dirección de la mirada de unos ojos y detectar si pueden ser capturados. 

Como decíamos, los primates tienen un gran interés en los ojos y la región alrededor de los ojos, y discriminan muy bien si les están mirando o no. Hay un detalle morfológico interesante que diferencia los humanos de muchos otros primates y es que nuestra esclerótica es blanca, mientras que en la mayoría de los primates es de color oscuro. En un estudio de 88 especies solo los humanos tenían la esclerótica blanca y el iris oscuro. La esclerótica de la mayoría de los primates es marrón o marrón claro, con dos especies (macacos del Viejo Mundo) con escleróticas de color pálido y cuatro especies (del Viejo y Nuevo Mundo) con una esclerótica parcialmente blanca. También se ha observado que la esclerótica de los macacos infantiles es más clara que la de los adultos (¿otro rasgo neoténico humano?. Se ha sugerido que esto es así para que los adultos puedan mirar por el rabillo del ojo sin que los demás se den cuenta o se sientan amenazados, mientras que en los pequeños esto no es una amenaza. En cualquier caso determinar la dirección de la atención de un individuo es más difícil cuando la esclerótica y el iris son del mismo color. En humanos es más fácil interpretar la dirección de la mirada, pero a la vez esto la hace tal vez más agresiva.

Es interesante señalar que se han constatado cambios fisiológicos en primates cuando detectan contacto visual, lo que sugiere que el contacto visual es un estímulo emocional.  Un investigador observó que el trazado electroencefalográfico (EEG) cambiaba dramáticamente si miraba a los macacos: “cuando el animal descubría que estaba siendo observado, la respuesta se deprimía durante el tiempo que el animal podía ver al experimentador...Tal aplanamiento ocurría regularmente cada vez que el animal se daba cuenta de que el experimentador se fijaba en él...El significado directo de la mirada del experimentador... sugiere la focalización de una atención discriminatoria de una cualidad necesaria para la supervivencia.” Esta respuesta fisiológica puede formar parte de un circuito que liga el contacto visual a cambios hormonales y motores durante el cortejo y la conducta sexual entre monos machos y hembra. Un investigador observó que las hembras que se ofrecían presentando sus partes traseras a machos específicos causaban que los machos se masturbaran y eyacularan, pero solo cuando había contacto visual entre el macho y la hembra. En este sentido, el sexo cara a cara que se observa en grandes simios como bonobos, orangutanes y humanos puede utilizar el mirarse a los ojos como un método de confirmar y reforzar el vínculo sexual y afiliativo.

Una función importante de la mirada social es determinar el lugar que ocupa un individuo en la jerarquía. Se llama a esto atención social de manera que cada individuo recibe atención en función de su rango. Los animales más dominantes en la jerarquía reciben el mayor número de miradas (procedentes de animales menos dominantes) y ellos miran menos a los demás. 

Otro aspecto muy importante de la mirada es el de la atención conjunta y la atención compartida, que son dos cosas muy parecidas. Atención conjunta es que un individuo mire lo mismo que está mirando otro, y atención compartida que se miren entre ellos y sepan que los dos están mirando lo mismo (ver imagen). Es algo que en la especie humana todavía se discute, cuándo aparece, y se estima que es en un rango que va de los 6 a los 18 meses. Esta capacidad es muy importante para el aprendizaje en general, y para el aprendizaje del lenguaje en particular. Es un tema que se ha estudiado en animales con mucho revuelo acerca de qué animales son capaces y cuáles no. Resumiendo, los monos, primates (chimpancés, orangutanes y gorilas) y perros parece que pueden seguir la mirada de otro individuo. En el caso del perro se propone que es el papel de la domesticación lo que influye pero hay que tener en cuenta que el perro es un animal cazador en grupo, desde el punto de vista evolucionista, y este tipo de caza requiere cooperación que puede haberse dado por medio de la mirada y la monitorización de la orientación corporal. He leído también que los zorros plateados domesticados por Belyaev también eran capaces de atención conjunta. En primates hay evidencia de que pueden seguir la mirada a objetos y localizaciones específicas y que la mirada puede ser más reflexiva y dar información acerca de intenciones y estados mentales. Existen muchos ejemplos individuales de que algunos primates usan la mirada para dar información de intenciones, como el chimpancé que en  medio de una pelea mira al enemigo y a un amigo a la vez como pidiéndole ayuda, pero no hay muchos estudios sistemáticos. En el artículo de referencia tenéis una tabla con las distintas capacidades de seguimiento de mirada por especies.

Desde el punto de vista neurobiológico se sugiere que el circuito cerebral que codifica la dirección de la mirada comprende la amígdala, el surco temporal anterior superior y la corteza órbitofrontal. El papel de la amígdala es destacado por muchas razones. Está relacionada con el miedo y la defensa del organismo (y la mirada como hemos visto es una cosa de la que hay que defenderse), se activa en concreto ante caras amenazantes, y las lesiones en la amígdala originan un déficit en el procesamiento de la dirección de la mirada.

Por último, algunos comentarios respecto a la psicopatología de la mirada. Como decíamos, la capacidad de fijarse en el objeto de la atención de otro aparece en el desarrollo normal entre los 12 y los 18 meses, y la capacidad de deducir estados mentales a partir de la mirada aparece alrededor de los 36-48 meses. Los individuos autistas tienen problemas con muchas formas de comunicación social y el procesamiento de la mirada está dañado a diferentes niveles en estos sujetos, como en el contacto visual, seguimiento de la mirada, atención conjunta y entendimiento de la mirada en un contexto mentalista. Estos déficits no se ven, por ejemplo, en niños y adultos con Síndrome de Down y son un indicador importante de autismo. En un estudio de 16.000 niños de 18 meses de edad se les pasó tres tests (señalamiento protodeclarativo, monitorización de la mirada y el “jugar a ser”- pretend play-), y de los 12 niños que fallaron los 3 test, 10 fueron diagnosticados de autismo, diagnóstico confirmado 3,5 años después.

En la Esquizofrenia ocurre un síntoma muy curioso de forma casi constante en todos los sujetos, que aparece ya en las fases iniciales, y posteriormente de forma continua y en las recaídas. Se llama Síndrome Referencial y consiste en la sensación de ser observado, de que los demás se fijan en uno, de que tienen un interés especial en el sujeto, y casi siempre es vivido como una amenaza, como que el sujeto está en peligro. A la luz del estudio que acabamos de hacer de la evolución de la mirada podemos plantear con visos de verosimilitud la hipótesis de que el Síndrome Referencial es una respuesta defensiva, antigua filogenéticamente, que se dispara en la Esquizofrenia de forma inapropiada. Como hemos comentado, ser observado puede ser el primer paso para ser agredido y , como sugieren los estudios electroencefalográficos que hemos comentado, estamos ante una respuesta necesaria para la superviviencia. Un estudio reciente encuentra precisamente esto, que pensar que nos miran está cableado en nuestro cerebro y que, por defecto, en situaciones de indeterminación tendemos a pensar que nos miran. Se podría proponer, además, que una disfunción en las neuronas del surco temporal superior daría lugar a la interpretación errónea de estímulos visuales en la Esquizofrenia. En cualquier caso, tenemos aquí un ejemplo más de cómo una visión evolucionista nos puede ayudar a entender de dónde salen conductas tanto normales como alteradas de la mente humana.

@pitiklinov en Twitter

Referencia





viernes, 19 de abril de 2013

La borrosa línea entre lo Genético y lo Ambiental


El eterno debate Nature/Nurture, Genético/ Ambiental, aunque ha quedado obsoleto, sigue estando presente en nuestras disquisiciones, tal vez por esa tendencia al dualismo de la mente humana. En The Strange Case of the Spotted Mice, Peter Medawar explica por dos veces una idea aparentemente sencilla sobre este trascendental asunto y, dada la insistencia de un premio Nobel en ello, me ha parecido interesante comentarla aquí.
Peter Medawar

Dice Medawar que nos hemos empeñado durante décadas en determinar la contribución relativa de la genética y del ambiente a un fenotipo determinado, de manera precisa, pero que este problema no tiene solución porque el tamaño de la contribución que hace la naturaleza está en función de la contribución del ambiente, y viceversa. Supongamos que a un individuo le falta constitucionalmente la capacidad para sintetizar una sustancia X de la dieta. La contribución que hace la herencia a la diferencia entre este sujeto y otra persona que no tenga ese problema genético dependerá del ambiente en el que ambos vivan. Si X es abundante en la comida del sujeto, el trastorno innato no le generará ningún problema, y ni siquiera nos enteraremos de que lo tiene. Pero si X no está disponible en la dieta el sujeto enfermará o morirá.

Para verlo más claro pensemos en el caso de la Fenilcetonuria. Este trastorno congénito consiste en que el organismo no metaboliza el aminoácido fenilalanina por deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Es una enfermedad autosómica recesiva que puede aparecer en los hijos cuando ambos padres son portadores del alelo defectuoso. Si el niño es criado en un ambiente sin fenilalanina no aparecerán las consecuencias de la enfermedad, como el retraso mental. Vamos a hacer un experimento mental. Imaginaos un mundo donde todos tuviéramos el defecto congénito de la fenilcetonuria, pero la fenilalanina fuera una sustancia que solo se encuentra en determinados lugares, por ejemplo, en lugares pantanosos, o en los bosques o en ciertas montañas. Entonces diríamos que la enfermedad es ambiental, debida a una sustancia que hay en determinados ambientes (aunque todos llevaríamos el gen). Ahora imaginaos que la fenilalanina es una sustancia ubicua, como el oxígeno, que está por todos los lados, pero que nadie tiene el defecto genético. Cuando alguien naciera con ese defecto genético, diríamos que la causa de la enfermedad es genética (aunque no ocurriría tampoco sin fenilalanina). 

Este mismo razonamiento lo podríamos aplicar a otros ejemplos más complicados y más dudosos. Podríamos pensar que en un lugar donde se lleva una vida simple, digamos rural, que supusiera pocas demandas de orden intelectual, una disfunción hereditaria en las capacidades intelectuales podría no repercutir mucho en la conducta (esta explicación se ha dado a veces para explicar la menor incidencia de esquizofrenia en el medio rural con respecto al urbano). Si esta persona tiene que vivir en un medio más exigente desde el punto de vista intelectual, sus problemas serían más evidentes. Se dice con frecuencia que el estrés de la vida moderna eleva el umbral de competencia necesaria para funcionar y los que se encuentran por debajo se quedan descolgados. Serían hipotéticos ejemplos de problemas genéticos desenmascarados por el ambiente.

Pero disquisiciones aparte, la decisión de si algo es genético o ambiental es una decisión arbitraria en función de nuestra manera de catalogar las cosas, pero la mayoría de las enfermedades o rasgos fenotípicos se deben a una contribución mixta por parte tanto de los genes como del ambiente. Esto no significa que podamos negar que, a veces, la causa de un problema es totalmente genética o totalmente ambiental. Por ejemplo, el grupo sanguíneo de una persona está especificado y definido genéticamente y difícilmente podemos pensar en un ambiente que soportara la vida sin grupos sanguíneos. Hay otras enfermedades como la enfermedad de Huntington donde tampoco tenemos mucha capacidad de jugar con el ambiente. Pero en general, la mayoría de las enfermedades y de las diferencias entre nosotros están determinadas tanto por la naturaleza como por el ambiente, y sus respectivas contribuciones no son fijas, sino que varían dependiendo de la otra.

Y ya que hablamos de la Fenilcetonuria la quiero aprovechar para hacer referencia a un error en el que suele caer mucha gente. Muchos se posicionan en este debate Nature/Nurture, del lado del ambiente porque igualan genético con inmutable, con que no hay nada que hacer; y ambiental con mutable, algo que podemos cambiar, y, por ello, estas personas eligen el lado aparentemente más optimista. Pues bien, aquí tenemos una enfermedad genética, la Fenilcetonuria, donde podemos hacer cambios que la corrigen, mientras que en trastornos debidos al ambiente (que la madre de un sujeto padeciera depresión durante la infancia del mismo) no vamos a poder hacer absolutamente nada al respecto. Pero no dejaría de tener gracia que , lo mismo que los problemas genéticos pueden prevenirse o solucionarse con cambios en el ambiente, podría llegar un día en que los problemas ambientales se arreglaran cambiando los genes. Me estoy refiriendo a esos experimentos en ratas en los que la conducta maternal alterada  origina cambios epigenéticos en la descendencia con consecuencias negativas para toda la vida. Algún día igual se pueden borrar esas marcas epigenéticas y revertir así las consecuencias negativas de efectos ambientales.

@pitiklinov en Twitter

Referencia


domingo, 14 de abril de 2013

Los Medicamentos, la Big Pharma y los Gobiernos


Un intercambio de opiniones que he tenido en Twitter con los amigos de Médicos sin Marca me mueve a realizar esta entrada explicando con más detalle mi postura sobre este tema. Aunque se aleja un poco de la línea del blog creo que es un tema que nos interesa a todos.

Los ciudadanos de todos los países nos estamos quedando sin fármacos. En las últimas décadas, la capacidad innovadora de la industria farmacológica ha ido disminuyendo y cada vez tenemos menos medicamentos realmente buenos y encima cada vez son más caros. Los precios de los medicamentos es una de las causas que están poniendo en peligro la propia supervivencia de los Sistemas Nacionales de Salud y están obligando a cambiar las políticas sanitarias y a tomar medidas que limitan el acceso a los fármacos y la solidaridad que ha predominado en estos servicios públicos hasta ahora. ¿Podemos hacer algo al respecto? Opino que la manera en que se desarrollan, aprueban y comercializan los fármacos actualmente está mal diseñada y es urgente que todas las partes implicadas se sienten y busquen una nueva forma de investigar y comercializar los medicamentos. El bienestar y la salud de toda la sociedad están en juego.

Voy a hacer primero un relato de algunas situaciones que se están dando actualmente para poner en evidencia el caos y sinsentido en el que nos estamos moviendo con el sistema actual, y al final voy a plantear un par de propuestas para intentar cambiar y mejorar este sistema. Las situaciones que voy a recoger no están muy ordenadas en el sentido de que ocurren a diferentes niveles (locales, nacionales o internacionales) pero creo que ilustran suficientemente el tema y nos ayudan a entender el problema. Como psiquiatra, me voy a referir principalmente a ejemplos de mi especialidad pero el problema, lógicamente, es de toda la Medicina.


Sistema Actual

-       Los médicos recibimos un día sí y otro también informes de los comités de evaluación de Farmacia donde se analiza un nuevo medicamento y las conclusiones más habituales son que los estudios realizados son imperfectos, que el fármaco en cuestión no aporta nada nuevo y encima que es más caro que otras alternativas ya existentes. La recomendación es que no lo utilicemos. La pregunta entonces es: “¿Y por qué lo ha aprobado la AgenciaEspañola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)?” Resulta que la Administración aprueba un producto que no sirve para nada y luego nos pide a los médicos que no lo usemos. Pues si no sirve para nada no la apruebe usted, señor mío. Consulte a sus comités de Farmacia antes de aprobarlo y escuche lo que le dicen. Y si la Administración aprueba un medicamento pues se supone que los médicos tenemos la formación y capacidad para utilizarlo cuando consideremos que está indicado (cuando me refiero a la Administración sé que son instancias diferentes las que tienen unas funciones y otras, pero voy a englobarlo todo bajo esa misma denominación). Sería más coherente que un fármaco fuera aprobado en el mercado pero que no lo fuera por el Sistema Nacional de Salud. El problema es que la Administración es al mismo tiempo evaluador xe medicamentos y financiador de su empleo en el sistema público.
-       Hasta hace poco, con todo este cambio de los genéricos, los psiquiatras hemos dispuesto de cuatro marcas de Paroxetina (un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina) de diferentes laboratorios conteniendo todas ellas el mismo producto (Casbol, Seroxat, Frosinor y Motivan). Personalmente nunca he entendido que la Administración aprobara cuatro veces el mismo producto pero sospecho que esto tiene que ver con algún tipo de ingreso económico para la Administración por cada licencia que concede, aunque esto no lo puedo asegurar. Yo puedo tener un criterio clínico para elegir entre una Fluoxetinay una Paroxetina, porque, por ejemplo, la Fluoxetina tiene una vida media más larga, o la Paroxetina produce más aumento de peso o más síntomas de discontinuación. Pero no tengo ningún criterio válido para elegir Motivan en lugar de Seroxat dado que son absolutamente lo mismo ( tal es así que ambos son fabricados por GlaxoSmithKline). Mi criterio será que el visitador médico de un laboratorio me caiga mejor que el otro o que tenga en cuenta que uno de ellos me invitó a comer en un congreso y el otro no. La Administración facilita y promueve así el tipo de relaciones turbias entre médicos e industria farmacéutica que denuncian entre otros MédicosSin Marca (por supuesto no digo que esta sea la única razón de estas conductas). También a propósito de este tema es sorprendente que la formación médica se haya dejado por parte de todos en manos de la Industria Farmacéutica y que incluso eventos y congresos organizados por la Administración dependan de la financiación de la Big Pharma para poder llevarse a cabo.
-       Ya que acabo de mencionar los genéricos aprovecho para comentar algo que está ocurriendo. La mayoría de los medicamentos de marca han bajado el precio de forma que es igual que el de los genéricos. Sin embargo, los políticos han hecho bandera de los genéricos como sinónimo de buena gestión y nos piden a los médicos la utilización de un porcentaje determinado de genéricos. Si el objetivo es ahorrar y el producto de marca tiene el mismo precio que el genérico no entiendo la presión para que los médicos utilicemos genéricos. Tampoco voy a entrar en el lío que supone a los pacientes el cambio de nombre o la falta de una isoapariencia, con cajas, pastillas y blisters y colores totalmente diferentes en función de la marca de genérico.
-       Los medicamentos que llevan mucho tiempo en el mercado no son rentables. La Administración no contempla ninguna medida para actualizar el precio de los medicamentos que, una vez negociado y aprobado, permanece igual per secula seculorum. Lo que esto conlleva es que los laboratorios pierden dinero fabricando determinados fármacos que llevan ya décadas en el mercado. Debido a ello ha surgido una “picaresca” para retirarlos del mercado: de repente, determinado medicamento no llega a las farmacias por un problema de fabricación… o se retira un medicamento que lleva 50 años en el mercado (como el Meleril) porque “de repente” se ha descubierto que produce efectos secundarios cardiacos… En muchos casos estos medicamentos están ya obsoletos y tenemos alternativas, pero en otros casos podemos afirmar claramente que algunos medicamentos no cuestan lo que valen, es decir, que aportan más a los pacientes de lo que refleja su precio (valen más de lo que cuestan). Por ejemplo, en estudios recientes como el CATIE, el Decentan (Perfenacina) ha demostrado una eficacia y nivel de efectos secundarios similar a la de los antipsicóticos atípicos más modernos. Su precio(aunque habría que hacer ajustes según dosis y número de pastillas), sin embargo, es muy inferior al de la Olanzapina genérica, por poner un ejemplo (la diferencia antes era mucho mayor lógicamente). Fijaos también en esta web en el enorme número de Olanzapinas genéricas que existen en el mercado porque luego hablaré de ello. Si no he contado mal hay más de 40 y todas al mismo precio… ¿qué sentido tiene disponer de más de 40 olanzapinas genéricas?
-       Las principales agencias de medicamentos del mundo, La FDA estadounidense y la EMAeuropea, resulta que no se ponen de acuerdo a la hora de aprobar fármacos. Por citar un ejemplo. El Abilify (Aripiprazol) tiene la indicación para la Depresión resistente en USA y, sin embargo, no ha sido aprobado por la EMA para esa indicación. El Sycrest (Asenapina) tienen la indicación para esquizofrenia en USA y en España solo para la manía. Roche tiene tres benzodiacepinas en el mercado español (Diazepam, Bromazepam y Clonazepam)y la última de ellas está licenciada en España como antiepiléptico cuando su uso en todo el mundo es sobre todo como ansiolítico, y más específicamdnte antipánico. Da la impresión de que Roche busca indicaciones que no se solapen, de modo que Rivotril no haga la competencia a Lexatin y viceversa. Esto tiene muy poco que ver con la ciencia. Resulta que en la época de la Medicina Basada en la Evidencia y de los estudios doble ciego estamos igual que en el fútbol donde la misma falta para un árbitro es tarjeta amarilla y para otro no. Los mismos estudios presentados ante la FDA llevan a una decisión mientras que ante la EMA conducen a otra muy diferentes. Además, el procedimiento de aprobación implica un papeleo doble o triple en cada agencia reguladora. La Big Pharma tiene que presentar sus estudios ante cada agencia con la burocracia y pérdida de tiempo y dinero que eso implica. Si admitimos que la FDA es un organismo serio que hace bien su trabajo tal vez sus decisiones podrían ser vinculantes… (pero esto sería para el apartado de propuestas). Por otro lado, todo este sistema de aprobar fármacos para indicaciones tiene sus problemas. Es un sistema que viene desde el trágico suceso de la Talidomida y se montó con toda la buena intención del mundo, pero tiene pies de barro. La aprobación para una indicación la pide el laboratorio. Esto quiere decir que un fármaco antiguo del que ya no saca dinero un laboratorio no va a obtener nuevas indicaciones porque nadie las va a pedir. Es decir, el Anafranil (la Clomipramina) si alguien se lo propusiera podría obtener la indicación para la Fobia Social pero hay que montar y realizar unos estudios costosos que nadie va a realizar porque no van a suponer un beneficio para el laboratorio fabricante. Otro problema de este sistema de indicaciones es que los laboratorios se dedican a la promoción deenfermedades (disease mongering, en  inglés). Como dice el dicho, el buen vendedor no vende agua, vende sed. Si consigo que tengas sed el agua se vende sola. De esta manera la Big Pharma busca inflar la importancia de enfermedades existentes, o convertir en enfermedades cosas que no lo son.
-       En línea con lo anterior, la Big Pharma se dedica a investigar para enfermedades o problemas que pueden producir un beneficio económico. Lógicamente no son ONGS y atienden a su rentabilidad y beneficio. Eso implica que están más interesadas en desarrollar fármacos para la calvicie, la impotencia o la demencia que para la tripanosomiasis o las enfermedades raras. Su objetivo principal son enfermedades crónicas de “viejos occidentales” que tienen dinero y pueden pagar los fármacos y no las de otros colectivos. Con el añadido de que su área de interés se está moviendo a áreas que ni siquiera son enfermedades (algunas “factores de riesgo”) pero que suponen un sufrimiento para la gente (calvicie, obesidad…) o que los médicos y la población han aceptado como necesitadas de intervención farmacológica (hipercolesterolemia). Esta tendencia, que en Psiquiatría se ha llamado Psicofarmacologíacosmética, es algo que probablemente va a ir en aumento. La Big Pharma sacará más beneficios en el futuro de problemas que hoy en día no consideramos enfermedades, pero por los que la gente está dispuesta a pagar. El tratamiento de la enfermedad dejará paso a la búsqueda de la felicidad, pero este asunto nos lleva por otros derroteros.
-       La Big Pharma está interesada en las enfermedades crónicas, en tratamientos que debemos tomar toda la vida. La secretaria de Salud del Reino Unido, Sally Davies, acaba de lanzar la voz de alarma sobre el problema de los antibióticos (en inglés, en español). El hecho es que desde los años 80 no se lanzan nuevos antibióticos y debido a la aparición de resistencias en unos años podemos volver a tiempos que ya creemos superados. La Big Pharma no tiene interés en los antibióticos porque se toman una o dos semanas, como mucho, y prefiere dedicar sus esfuerzos a la hipertensión, la diabetes, y otras enfermedades crónicas. Además la vida del antibiótico va a ser limitada porque aparecerán resistencias al de un tiempo. Dice Sally Davies que hay que incentivar a la Industria Farmacéutica. Apunta como solución a iniciativas como InnovativeMedicines Initiative (IMI), una iniciativa conjunta entre la Unión Europea y la Industria Farmacéutica. En cualquier caso hay que entender que la iniciativa privada basada en la obtención de beneficios tiene unos límites y que si queremos soluciones a este problema hay que buscar alternativas.



Propuestas Alternativas

-       En primer lugar creo que hay que explicar a la gente que la seguridad absoluta en el desarrollo de fármacos (así como en otros aspectos de la vida) es una utopía. Se han referido a esto como la ilusión de la seguridad. Desde el caso de la Talidomida somos muy conscientes de los riesgos de los medicamentos y este conocimiento es básico e imprescindible. Pero una obsesión con la seguridad nos puede llevar a la inoperancia absoluta. Hoy en día se piden ensayos clínicos de fase I, II y III antes de autorizar un fármaco y después los llamados de fase IV o post-comercialización. Pero los ensayos preclínicos se realizan  normalmente con cientos de individuos. Esto quiere decir que un efecto secundario que aparezca en 1 cada 10.000 o uno cada 100.000 pacientes no va a ser detectado. Cuando un fármaco tiene éxito se utiliza en millones de personas y el número de personas afectadas por algún efecto secundario grave puede ser muy alto. La prueba es que a pesar de todas estas medidas se siguen retirando fármacos del mercado ( por ejemplo el Rofecoxib, Vioxx). La obsesión por la seguridad tiene sus inconvenientes también: nadie investiga fármacos en niños ni embarazadas (pero hay que usar fármacos en niños y embarazadas…), la realización de estudios encarece el desarrollo de fármacos, la Big Pharma no se arriesga y se dedica a variar fármacos conocidos cuya seguridad ya está comprobada, etc. Esto quiere decir que, como en todas las áreas de la vida hay que llegar a un compromiso, hay que realizar un número razonable de estudios pero siendo conscientes de que el empleo de fármacos implica unos riesgos que la sociedad tendrá que asumir. Esto ya sé que no es muy popular, pero me parece realista. El coste que pudiera derivarse de efectos secundarios de los fármacos creo que tiene que ser repartido de forma solidaria. Quiero decir que si un laboratorio ha cumplido toda la normativa legal vigente y después de la comercialización aparece un efecto secundario que no había manera de detectar previamente creo incluso negociable que todo el peso económico de las indemnizaciones, y demás, se negociara y no recayera exclusivamente sobre el laboratorio fabricante. Por supuesto, no incluyo aquí casos flagrantes en los que un laboratorio conocía determinado efecto secundario y lo ha ocultado.
-       En segundo lugar, creo que es revisable el sistema actual de concesión de licencias y la propia existencia de los medicamentos genéricos. Creo posible negociar (Administraciones y Big Pharma de mutuo acuerdo) un tiempo para la explotación de un medicamento ( 10-15-20 años…eso se negocia) pero al final de ese periodo se puede obligar al laboratorio fabricante ( con su acuerdo) a bajar el precio a un precio de referencia como se hace ahora. Pero el laboratorio tendría la obligación de seguir fabricándolo y no serían necesarios los laboratorios de genéricos como ahora. Esto nos garantiza la calidad del fármaco, dado que es el original y no, como ocurre ahora, que tenemos unos genéricos de calidad desigual. No quiero entrar en este tema en profundidad pero voy a citar como apoyo a mi argumento de que la calidad de los genéricos no es a veces la ideal el caso de un Bupropion genérico que ha sido retirado del mercado USA. Como decía más arriba, me parece una locura la existencia de 40 Olanzapinas al mismo precio por decreto. Si se puede decretar un mismo precio para los genéricos se puede decretar un precio de referencia cuando se extingue la licencia de propiedad de un medicamento.
-       Actualización de precios. Los comités de Farmacia podrían revisar fármacos antiguos y si se demuestra su eficacia y utilidad se permitiría una subida de precio, el IPC anual o el porcentaje que sea, de manera que por lo menos el laboratorio fabricante no pierda dinero.
-       Por último, creo que los Gobiernos deberían plantearse la creación de algún tipo de laboratorio farmacéutico a escala mundial. El organismo más indicado para hacerse cargo del mismo debería ser la OMS. Este laboratorio podría dedicarse a investigar medicamentos para enfermedades raras o no rentables, podría asumir la fabricación de medicamentos huérfanos, la de fármacos viejos que ya nos son rentables y colaborar con la Big Pharma en otros campos. También se puede subvencionar e incentivar a la Big Pharma para que trabaje en áreas en los que no tiene interés. No conozco el antes mencionado IMI (Innovative medicines Initiative), y no sé si de verdad sirve para algo, pero creo que iniciativas conjuntas de este tipo podrían ser útiles.
  
En resumen, creo que la situación actual es insostenible y que la pelota está fundamentalmente en el tejado de los Gobiernos, que deberían tomar medidas de forma conjunta dado que el problema sobrepasa las capacidades de actuación de países individuales. Creo que negociar sólo puede beneficiarnos a todos.

@pitiklinov en Twitter

viernes, 5 de abril de 2013

Mentes Múltiples



Un hombre tiene tantos yos sociales como grupos distintos de personas cuya opinión le importa
-William James

Que la mente humana no es una unidad , que no hay un solo conductor al volante, y que está constituida por múltiples subunidades es una idea ya veterana que ha sido repetida por muchos autores de muchas disciplinas, desde filósofos a psicólogos y científicos. Os voy a contar aquí la visión de Douglas Kenrick en su libro Sex, Murder and the meaning of life, que no tenemos por qué aceptar a pies juntillas, pero que sí nos puede servir para reflexionar un poco y sacar alguna conclusión aprovechable. Kenrick es un psicólogo evolucionista de los del núcleo duro, por así decirlo, de los que comulga con la postura clásica de Cosmides y Tooby, esa que mantiene la tan discutida visión modular de la mente  humana.

Kenrick empieza cada capítulo de su libro con una experiencia personal antes de entrar en materia y abordar la cuestión concreta, sea el sexo, los impulsos homicidas o la religión. En el capítulo donde habla de los “ subyós” de la mente humana comienza contándonos unas vacaciones que pasó en Europa en 1992 ( Kenrick es de Nueva York, de origen irlandés). El caso es que se vino a Europa con su segunda esposa Melanie, su hijo Dave, su amigo Rich, y con el hijo de Rich, Richie. Lo que debería haber sido una experiencia inolvidable resulta que acabó como el rosario de la aurora. Los dos jóvenes hicieron piña contra los adultos protestando y quejándose de todo. Su hijo Dave, que acababa de entrar en los teen, y que había sido muy majo hasta entonces, decidió aprovechar el momento para ponerse adolescente. El caso es que al final de la primera semana en Paris la situación ya estaba muy deteriorada, los chicos protestaban por la comida (ellos querían comer hamburguesas en vez de comida francesa), se quedaban durmiendo hasta mediodía, Melanie se iba a ver museos por su cuenta visiblemente enfadada...Luego fueron a los Alpes y a Italia, y en Padua acabó discutiendo con su amigo Rich acerca de quién fregaba los platos en el apartamento que habían alquilado (parece que ser psicólogo- por muy evolucionista que sea- no sirve de gran cosa en la vida diaria). A la vuelta, estuvo enfadado una temporada con su amigo Rich, la situación con Melanie se deterioró y acabó en divorcio (hay que decir que Melanie no era la madre de Dave, fruto del primer matrimonio de Kenrick que está casado por tercera, y de momento, definitiva vez).

Pero lo que Kenrick comenta es que aunque su hijo fue uno de los principales culpables del fracaso del viaje, las consecuencias para él fueron mucho más leves que para los demás, de hecho el último fin de semana en Alemania estuvieron andando en bici juntos, y a la vuelta todo continuó igual. ¿Por qué es esto así? Las diferentes consecuencias que las malas experiencias vividas en aquel viaje tuvieron sobre los sentimientos de Kenrick hacia su hijo, su esposa o su mejor amigo ilustran un punto que resaltan los psicólogos evolucionistas: el cerebro humano no usa el mismo conjunto de reglas para tomar decisiones acerca de las diferentes personas de nuestra vida. De hecho, puede ser hasta un error hablar “del cerebro” como si fuera un único órgano que sostiene nuestro yo. Por contra, tiene más sentido imaginarnos a cada uno de nosotros como una confederación de “subyós” modulares dentro de nuestra cabeza, cada uno controlado por una combinación diferente de hardware y software (común a veces) y especializado en hacer una cosa bien. En el caso de las vacaciones de Kenrick él fue más tolerante con su hijo que Melanie porque Dave lleva sus propios genes y a él le aplica la norma de la inclusive fitness (es una forma de hablar, por descontado que Kenrick o cualquiera de nosotros no actúa pensando en la inclusive fitness). En la relación con Melanie  aplica más la regla del altruismo recíproco, que es una regla muy potente pero que sigue unas matemáticas diferentes a las de la inclusive fitness.

Bueno, pero vamos al grano...¿cuántos “subyós” tenemos? No está clara la respuesta pero sí sabemos que uno no es la respuesta correcta. Para responder a esa pregunta Kenrick propone que hay que responder primero esta otra: “¿Cuáles son los principales conjuntos de problemas que los seres humanos han tenido que solucionar?” Y esto nos sugiere un “subyó” diferente para tratar con situaciones cualitativamente distintas de violencia, enfermedad, lucha por el estatus, establecer relaciones de amistad y colaboración, o buscar pareja. La idea central de Kenrick es que cuando estamos bajo la influencia de una motivación fundamental determinada, sea emparejarnos o la autodefensa, somos una persona diferente en cada caso y percibimos cosas diferentes, recordamos cosas diferentes y respondemos de forma diferente a la misma situación. Teniendo en cuenta estos problemas y motivaciones, Kenrick nos da esta lista de 7 “subyós” y sus correspondientes problemas y oportunidades a gestionar:

- El jugador de equipo (el amigo). Uno de nuestros “subyós” maneja los problemas relacionados con la afiliación. Para sobrevivir y reproducirse nuestros ancestros tuvieron que llevarse bien con otra gente, con el grupo, Los
amigos comparten comida y se defienden de depredadores y enemigos. Pero los amigos pueden aprovecharse de nosotros y traicionarnos. El jugador de equipo está afinado para responder a la información de quién puede ser un buen amigo, si somos aceptados o rechazados y si las relaciones con los amigos van bien.
- El emprendedor, el luchador. Este “subyó” maneja todo lo relacionado con el estatus. Ser respetado conlleva ventajas y ser menospreciado y caer en la jerarquía supone unos costes, a veces muy serios. El emprendedor está afinado para controlar la jerarquía y saber quién está arriba y quién está abajo.
- El vigilante nocturno. Maneja los problemas de seguridad y auto-protección. Está afinado a información como: “¿quién es esa cuadrilla de tipos que viene por ahí con mala pinta?...a ver si me van a robar...”  ¿tengo alrededor amigos y gente que me proteja?
- El compulsivo. Este “subyó” se encarga de evitar la enfermedad. ¿Por qué tose esa persona? ¿huele a podrido aquí? ¿doy la mano a ese extraño? (esto nos recuerda el tema del asco del que ya hemos hablado)
- El soltero marchoso. Este es el “subyó” encargado de conseguir parejas. La versión masculina y femenina son ligeramente diferentes, afinados a claves específicas para cada sexo de lo que es una buena pareja.
- El buen esposo. Se encarga de mantener la pareja ya conseguida. Controla si la pareja es o no feliz, si hay moros en la costa, otras personas que podrían interferir en la relación...
-El padre. Maneja todo lo relativo a las amenazas y oportunidades en el cuidado de los hijos, así como de los nietos y otros familiares.

En cualquier momento dado de conciencia solo uno de estos “subyós” se encarga del show. Si estás preocupado por la banda de navajeros de la esquina no estás pensando en una cita romántica. Asimismo, algunos de estos “subyós” tienen objetivos comunes, por ejemplo, hacerte amigo del vecino puede cumplir objetivos de afiliación de autoprotección, o de cuidado de los hijos. Pero otras veces los diferentes “subyós” tienen objetivos incompatibles, por ejemplo, entre el soltero marchoso y el padre responsable.

Pensar en subyós nos puede ayudar a entender lo que pasó en las vacaciones de Kenrick. Es mucho más fácil tomar decisiones cuando solo hay un “subyó” al volante. En un momento dado, de hecho, solo puede haber un conductor, el cuerpo solo puede moverse en una dirección y la mente solo puede pensar en una cantidad limitada de información. Cuando Kenrick andaba en bici con su hijo lo llevaba bien, porque solo intervenía su “subyó” parental. Si hubiera ido de vacaciones sólo con su amigo Rich su subyó afiliativo (el jugador de equipo) habría estado en el asiento del conductor y lo habrían llevado mejor,como así ocurrió cuando una década después volvieron a irse ellos dos solos de vacaciones a Méjico. Lo mismo si hubiera viajado solo con Melanie, como una vez que habían estado ellos dos solos en Italia sin problemas. Pero cuando estaban todos juntos y su “subyó” parental entraba en conflicto con su “subyó” marital y con su “subyó” afiliativo las cosas se torcieron tirando cada “subyó” en una dirección. Además, entraban en juego, para complicar las cosas, las tendencias paranoides de Kenrick, el subyó vigilante nocturno, pendiente continuamente de que no les robaran o atacaran.

La enseñanza práctica, la moraleja, que podemos sacar de esta propuesta de Kenrick es que nos vayamos de vacaciones con uno solo de nuestros “subyos” cada vez, si no queremos que nos pase lo mismo que a ellos. Se me ocurre también que pensar en “subyós” nos puede ayudar a comprender el problema más grande de las parejas, la convivencia, ese hecho sabido de que cuando somos novios todo va de maravilla hasta que te casas, tienes hijos, una hipoteca y demás. La explicación sería que de novios solo se activa un subyó, el soltero marchoso, pero luego en la vida matrimonial aparece el emprendedor preocupado por el trabajo y la administración del dinero, el parental vigilando las notas y la conducta de los hijos, etc., y todo se complica. Es muy difícil después de haber tratado de las malas notas de un hijo, o de que no hay dinero para irse de vacaciones, cambiar de “subyó” y ponerse en plan romántico y cariñoso. De ahí el éxito de los hotelitos con encanto, esos hotelitos para un tipo especializado de subyó, el de novios románticos, y que deja fuera a todos los otros yos que no interesan.

@pitiklinov en Twitter

Referencia: