Decir más de lo que podemos saber

Richard Nisbett

En esta entrada voy a comentar un artículo clásico, del año 1977, de Richard Nisbett y Timothy Wilson: Telling more than we can know: verbal reports on mental processes. El artículo es muy largo así que voy a intentar extraer lo esencial desde mi punto de vista.

En nuestras vidas diarias contestamos continuamente preguntas como: “Por qué te gusta esa persona?” “¿cómo solucionaste ese problema?” o “¿por qué cogiste ese trabajo?”, preguntas acerca de los procesos cognitivos que subyacen a nuestras elecciones, evaluaciones, juicios y conducta. Se pregunta continuamente a la gente por qué les gusta un candidato político, un detergente, por qué se casaron o divorciaron, por qué se cambiaron de casa o por qué fueron a un psicoanalista. Y, por supuesto, la gente contesta convencida de conocer la respuesta a todas esas preguntas. 

Sin embargo, en los años 70 del siglo pasado, muchos psicólogos empezaron a proponer que no tenemos acceso directo a nuestros procesos mentales de orden superior, los que están implicados en los procesos de evaluación, solución de problemas e iniciación de conductas. Lo que aparece en nuestra conciencia es el resultado de esos procesos de pensamiento pero no el proceso de pensamiento en sí mismo. Según estos autores anti-introspectivos, el análisis de situaciones y la captación del ambiente sucede principalmente a nivel inconsciente. Por supuesto, Freud ya habló del inconsciente mucho antes pero con el matiz de que él pensaba que por los sueños o la terapia sí se podía llegar al fondo del asunto. El nuevo inconsciente del que hablan estos psicólogos cognitivos es diferente, ver también este enlace.

Está claro que a nivel perceptivo y de memoria no tenemos acceso a nuestros procesos mentales y la gente tampoco pretende tenerlo. Es absurdo preguntar a la gente hasta qué punto se basó en la convergencia paralela de líneas para calcular la profundidad de un objeto o si almacena los nombres de animales en forma de árbol jerárquico. Si le preguntamos a alguien cuál era el apellido de soltera de su madre, aparece la respuesta en su conciencia y nos la dice; y si le preguntamos cómo dio con el nombre pues nos dirá que no sabe. Con los procesos mentales de orden superior (juicios, preferencias, elecciones, etc) no ocurre lo mismo. La gente responde, y además bastante rápido. Pero si no es posible acceder a estos procesos, como dicen los psicólogos anti-introspectivos, ¿de donde proceden esos informes verbales? Pero igual los psicólogos anti-introspectivos están equivocados. A fin de cuentas, también ocurre que la gente acierta muchas veces en sus respuestas. ¿Cómo podemos explicar eso?

Bien, la parte central del artículo es la revisión de un número de experimentos en el que podemos demostrar que la gente realizó elecciones por motivos diferentes de los que ellos creen y no voy a comentarlos todos. Por ejemplo, en un experimento los sujetos escogen con más frecuencia pares de medias que están a la derecha. Cuando se les pregunta si creen que la colocación de la prenda ha influido en su elección ellos dicen que no, que es la calidad de la media cuando resulta que todas eran iguales. Es muy conocido el experimento de Latané y Darley (el efecto espectador) donde la gente que pasa por allí ayuda menos a un necesitado si hay otras personas, cuantas más haya menos se ayuda. Si se les pregunta a esas personas si creen que les ha influido el número de espectadores que estaba presente responden que por supuesto que no. Aparte de los experimentos de este artículo hay miles de ellos en los que la gente se ve influido por factores del ambiente de los que no son conscientes: jueces que dan más libertades condicionales después de comer que antes, chicas que dan su teléfono con más frecuencia si el chico que se lo pide lleva una guitarra o un perro, etc. (en el libro de Kahneman pensar rápido, pensar despacio, hay muchos de ellos, como la diferente respuesta de los sujetos según cómo encuadremos la pregunta y otros)

Pero no sólo eso. La gente no es consciente muchas veces de que ha cambiado de postura o posición en una materia. En ciertos experimentos se les graba su postura ante un determinado tema (pongamos la política de autobuses del colegio) y luego reciben unas charlas y una discusión del problema y muchos de ellos cambian de posición. Cuando se les pregunta cuál era su posición anterior, unas semanas antes, sobre ese mismo tema la gente dice que pensaban lo mismo que ahora cuando está grabado que no era así. 

Timothy Wilson

¿De donde vienen estos informes verbales? ¿Por qué decimos más de lo que sabemos? Nisbett y Wilson proponen que los sujetos aplican una teorías causales generales acerca de los efectos de un tipo de estímulo en una determinada respuesta, es decir, hacen un juicio acerca de lo plausible que es que un estímulo haya causado una respuesta. Si el estímulo es muy claro y es muy plausible la relación pues entonces acertarían: estoy triste porque se me ha muerto mi madre. Si, por contra, yo creo que para ayudar a una persona influye mi capacidad de ayudar y que esa persona lo demande pues no voy a aceptar que el número de peatones espectadores presentes me haya podido influir. Esto quiere decir que los informes verbales de la gente acerca de su procesos mentales no serían más o menos seguros que los que pudieran hacer los observadores de su conducta.

Creo que hay otra explicación para estos informes verbales que Nisbett y Wilson no mencionan en su artículo. Me refiero al intérprete del hemisferio izquierdo, una hipótesis de Michael Gazzaniga que se desprende de sus estudios con pacientes con cerebro dividido y que tenéis descrita en este artículo de Javier Sampedro en el País. Resumiendo mucho, el hemisferio izquierdo (el verbal) no sabe por qué hace las cosas el derecho, pero eso no impide que siempre de una explicación de por qué las hace. En algunos experimentos diferentes, los neurocirujanos provocan estados emocionales con electrodos en el cerebro de la persona y hacen que esta se deprima o se ponga contenta. Si se le pregunta a la persona por qué está triste dirá que porque se ha divorciado su hijo y si se le pregunta por qué está alegre contestará que es que los cirujanos son muy graciosos…la realidad es que el estado anímico fue provocado por el electrodo.

Somos el animal cuenta historias, necesitamos narraciones, no podemos vivir sin ellas. Cuando atiendo en la consulta a personas que han sufrido una ruptura sentimental y han sido abandonadas por su pareja siempre observo la misma queja, la misma pregunta: “quiero saber”, necesito saber por qué lo ha hecho…Esta necesidad de saber es muy adaptativa desde el punto de vista evolucionista porque así puedo corregir mi conducta para el futuro y conseguir que mis parejas no me dejen y me quede sin pasar mis genes a la siguiente generación. Tenemos que ser más sensibles a las cosas que nos salen mal que a las que nos salen bien porque son más importantes para nuestra supervivencia (sesgo de negatividad) y normalmente no nos solemos preguntar por qué se han enamorado de nosotros y nos pasamos las noches sin dormir por ello. Pero esta pregunta tiene el problema de asumir que la otra persona sabe por qué lo ha hecho. Y esto no es para nada seguro si creemos a Nisbett y Wilson. Si la otra persona no tiene acceso a sus procesos mentales la respuesta que nos va a dar puede que nos deje más o menos tranquilos pero no tenemos ninguna garantía de que sea la verdad. Y tampoco tienen esa garantía los psicólogos que en los estudios de todo tipo preguntan a los sujetos por la causa de su conducta o de sus juicios y evaluaciones.

Pero lo seguimos haciendo, seguimos preguntando a los demás y a nosotros mismos. Preferimos, desde nuestra necesidad de control, creer que tenemos acceso a nuestros procesos mentales. Asusta pensar que no tenemos más conocimiento de la maquinaria interna de nuestra propia mente que la que tendría un observador que conociera nuestra historia y los estímulos a los que estamos expuestos en el momento en que ocurrieron nuestros procesos cognitivos. Asusta que buena parte de nuestra vida mental sea inaccesible, inconsciente.

@pitiklinov

Referencia:

Richard Nisbett y Timothy Wilson: Telling more than we can know: verbal reports on mental processes. Psychological Review. volume 84 number 3 may 1977

Ciencia y Naturaleza Humana

“La naturaleza, señor Allnutt, es aquello que debemos superar en este mundo”

-Katharine Hepburn en la Reina de Africa

Comunismo/Socialismo: Gran idea, especie equivocada.

-E.O. Wilson

Toda filosofía política debe empezar con una teoría de la naturaleza humana

-Richard Lewontin

La derecha niega toda la evolución. La izquierda sólo niega la evolución del cuello para arriba.

-Michelle Catlin

Creo que conocer la naturaleza humana es el problema científico número 1, el más importante de todos. Puede ser muy importante saber qué hay en la materia negra del universo o en los agujeros negros pero saber cómo es la naturaleza humana es mucho más importante porque si diseñamos nuestras leyes, instituciones y sociedades sobre una concepción equivocada de la naturaleza humana pueden morir millones de personas como ocurrió bajo el comunismo soviético, ideología que pensaba que el ser humano era una tabla rasa e infinitamente maleable…

Sé que estoy pidiendo lo imposible. No nos podemos poner de acuerdo en si la temperatura del planeta ha subido o en si un gobierno ha llevado a cabo una buena política económica (en ambas cosas se trataría básicamente de mirar  los números) como para pensar que podemos ponernos de acuerdo en cosas que no son medibles de una manera fácil. A pesar de ello, me reitero en la necesidad de una ciencia de la naturaleza humana.

He puesto esa frase de Katherine Hepburn porque estoy y no estoy de acuerdo con ella. Estoy de acuerdo en que hay partes de nuestra naturaleza humana - como nuestras tendencias xenófobas o la tendencia a dividirnos en Ellos y Nosotros- que han generado mucho sufrimiento y muertes en el mundo y las siguen generando, y en que es necesario superarlas para convivir en el mundo actual. Son tendencias que han resultado adaptativas en el mundo en que hemos vivido durante milenios pero no lo son ya en el mundo actual donde tenemos que vivir todos juntos.

Pero no estoy de acuerdo en un cierto dualismo que se intuye en la frase (o eso me parece a mí), que sería la postura de que tenemos que superar la naturaleza humana recurriendo a otra cosa…¿a qué otra cosa? ¿a nuestra naturaleza divina? ¿a la cultura? ¿Y la cultura qué es, naturaleza marciana? La cultura es naturaleza humana. Los pájaros hacen nidos , las arañas hacen telarañas y nosotros hacemos casas, canciones y novelas. Tenemos que superar esas tendencias negativas que señalaba antes haciendo énfasis en otras tendencias que también forman parte de nuestra naturaleza humana, como son los instintos de cooperación y de altruismo, por ejemplo. Pero tenemos que tener lo más claro posible de qué estamos hechos y con qué contamos.

Estamos viendo la aparición de nuevos valores morales. Por ejemplo, filósofos como Peter Singer no consideran ético comer carne por el sufrimiento que provoca en las especies que consumimos. Bien, pero, ¿de donde surge este valor? Pues es evidente que de nuestra naturaleza humana. Somos una especie que evitamos el dolor y buscamos el placer y tenemos empatía. Y estamos aplicando esas tendencias innatas a otras especies y tomando el sufrimiento como medida moral. Y esto es así porque nuestra moral surge de nuestra naturaleza. Xavi Alonso Ribas lo explica muy bien (comunicación personal):

“Comemos carne porque en nuestro ambiente ancestral resultó ser una fuente importante de proteínas y probablemente contribuyó al crecimiento cerebral, lo cual es bueno porque nos llevó al éxito reproductivo. Ahora bien, nuestro sentido moral, que nos permite identificarnos con el dolor ajeno, se activa para generar emociones negativas ante la agresión a los animales con SNC. Ese malestar también nace de un circuito primario de empatía dirigido a reconocer el dolor ajeno de nuestros semejantes. Así que también fue seleccionado por la naturaleza como "bueno" por los beneficios del individuo dentro de la protección y cohesión grupal. Lo que sucede es que este circuito de empatía ahora puede ser usado para funciones para las cuales no fue diseñado, para identificarse con seres de mayor lejanía genética. Esto genera la sensación de trascender nuestro impulso natural de comer carne y de identificación grupal por un bien no natural superior que es el beneficio de los demás animales. La realidad es que está claramente condicionado por los programas biológicos de sensibilidad al daño ajeno. Así que no comer carne sería bueno porque por naturaleza detestamos el sufrimiento ajeno”. 

Estoy hablando en esta entrada de la naturaleza de la mente humana, evidentemente. Con respecto al cuerpo humano las cosas están más claras y nadie se llama a engaño; sabemos que estamos hechos de carne y hueso y a la NASA no se le va a ocurrir mandar un hombre a Marte pensando que es de titanio. O todavía no ha surgido una sociedad que diga que tenemos que andar de rodillas porque es lo mejor y conveniente en el ser humano en lugar de utilizar nuestra bipedestación natural. Desgraciadamente, en temas sociales sí se diseñan futuros partiendo de que somos lo que no somos y de que tenemos lo que no tenemos.

Sólo un ejemplo de lo que estoy diciendo. El Gobierno Británico tiene en proyecto la Ley de Sustancias Psicoactivas, donde pretende prohibir todo lo que “coloca” a la gente, lo cual creo, como se dice en la noticia, que es estúpido y peligroso. Para empezar han tenido que excluir de la ley a la cafeína, la nicotina y, por supuesto, el alcohol. Pero si prohibes algo que la gente quiere y disfruta hacer no vas a conseguir que deje de hacerlo: recurrirá a mercados negros como ya ocurrió con la prohibición del alcohol en la Ley Seca y ese mercado quedará en manos de criminales. El hombre disfruta alterando su estado mental con sustancias psicoactivas desde tiempo inmemorial. Como decía Kant, cuando vayamos a inventarnos un “debe” hay que ver si se “puede”. ¿Podremos algún día ponernos de acuerdo en lo que “se debe” y en lo que “se puede”?

@pitiklinov

Las invisibles limitaciones psicológicas

En esta entrada voy a comentar un tema que es sencillo, casi diría que de perogrullo, pero que es contrario a la intuición de la mayoría de la gente, incluidos muchos profesionales del mundo -Psi (psiquiatras, psicólogos…). Creo que un adecuado entendimiento de este problema permitiría ayudar mejor a los pacientes mentales pero también nos beneficiaría a todos y daría un vuelco positivo a las relaciones interpersonales en general.

Empiezo por el ejemplo más conocido, la depresión. Simplificando, la persona deprimida no tiene ganas de hacer nada, ha perdido el interés por todo tipo de actividades y se queda en la cama. Entonces sus familiares y amigos le dicen cosas como “tienes que” salir más a la calle, “tienes que” ducharte, “tienes que” ir al gimnasio, o el clásico “tienes que” poner de tu parte. Entrecomillo el famoso “tienes que” porque algunos pacientes me han dicho que esos “tienes que” son como cuchillos que se les clavan en lo más profundo. Claro que saben ellos que “tienen que”, pero no tienen la motivación para hacer todas esas cosas que saben de sobra que deberían hacer. Motivación viene de motor y en la depresión se ha averiado el motor que nos empuja a hacer todas esas cosas.

El problema del que trata esta entrada es que esa dificultad o imposibilidad para que la persona deprimida haga cosas no es aparente, no la vemos (y somos criaturas visuales, no lo olvidemos). La persona deprimida no tiene la pierna rota, tiene el cuerpo en perfecto estado -bueno, suele haber cansancio y diversos dolores corporales pero vamos a obviarlo- y físicamente tiene la capacidad de levantarse. Además, lo que le pedimos no es subir al Everest, sólo que se duche y que de un paseo, algo asequible físicamente. Debido a ello, y con la mejor intención del mundo, los familiares y amigos no entienden que la persona no pueda hacerlo.

Tampoco lo entienden los médicos y los inspectores. A una paciente mía un inspector le dijo que “se pintara, que se apuntara a un gimnasio y que se comprara un perro”, literalmente. También vemos, a veces, que cuando se valora a un enfermo mental para la Ley de Dependencia se le pregunta si come solo o si se viste solo y entonces se le considera autónomo, cuando a lo mejor ese paciente no puede rendir en un trabajo, se pasa la mayor parte del día en la cama, hay que supervisarle la toma de la medicación y atender a todas las necesidades de su vida cotidiana.

Bien, creo que hasta aquí una mayoría podríamos estar de acuerdo en que existen limitaciones psicológicas, que no se ven, pero que son reales y muchas veces insuperables. Pero no quería referirme sólo a estos casos más evidentes. Las limitaciones psicológicas las tenemos todos y como resultado de que estas limitaciones son diferentes en cada persona nos encontramos con que lo que una persona puede hacer resulta imposible para otra. Todos no somos iguales en capacidad de esfuerzo, en fuerza de voluntad, en constancia, en interés por la comida, en interés por el sexo, en inteligencia, en la capacidad para preocuparnos y darle vueltas a las cosas, etc.

Cuando alguien no hace algo que nosotros hacemos con facilidad nos solemos cabrear y achacarlo a su mala intención. Arreglamos muy fácil la vida de los demás. Lo que fulano tiene que hacer es dejar de beber, lo que mengana tiene que hacer es dejar a esa pareja que la está haciendo daño y lo que zutano tiene que hacer es no preocuparse tanto de ese asunto. Si todo fuera tan fácil la vida de los psiquiatras y psicólogos sería una balsa de aceite (o no existiríamos porque la gente no tendría problemas). Lo que no vemos es lo que hay detrás en todos esos casos: las limitaciones psicológicas invisibles.

El fulano que bebe igual resulta que tiene una vida insatisfactoria donde su única evasión es beber y si le quitamos esa evasión no tiene con qué sustituirla. La mengana que está inmersa en una relación perjudicial igual resulta que está enamorada de ese hombre y creo que estaremos de acuerdo en que no es tan fácil decir: “voy dejar de querer a este hombre del que estoy locamente enamorada y me voy a enamorar de uno que me convenga más” (bueno, decirlo es fácil, otra es poder hacerlo). Y el preocupón igual resulta que es un secretario con rasgos de personalidad obsesivos y neuróticos (ver entrada sobre el neuroticismo)  que tiene que repasar sus acciones por una gran inseguridad personal y sale del trabajo a las 10 de la noche porque nunca está seguro de haberlo hecho bien. 

Los ejemplos serían infinitos: el perezoso o procrastinador que deja todo para el último momento cuando sería muy fácil dividir la tarea por el tiempo disponible e ir haciendo una parte cada día; el narcisista de Tolosa (todo lo sabe) que tiene que pontificar sobre todo y no puede callarse y escuchar, etc. El caso es que muchas de las personas con las que interactuamos a diario muestran conductas que no entendemos y que arreglaríamos en dos patadas…sólo “tendrían que”…

Yo, por mi parte, solo espero que tras leer esta entrada sobre la existencia de limitaciones psicológicas que no vemos seas más cauto la próxima  vez que utilices la frase “tienes que” y que cuando te descubras a ti mismo empleándola te pares a pensar que igual hay una barrera alta y muy difícil de franquear explicando la conducta de esa persona que estás analizando. Es muy fácil, sólo “tienes que” hacerme caso :)

@pitiklinov

El Robot Listo, el Tonto y el Libre Albedrío

(pequeño divertimento a raíz del debate en la entrada anterior sobre el libre albedrío)

Erase una vez un científico tonto llamado Profesor Pitiklinov que decidió aprender a hacer robots y a programarlos porque se acababa de jubilar y tenía mucho tiempo libre. Para practicar decidió hacer un primer robot y lo programó para que diera patadas a todo balón que viera. Eso era lo único que hacía el robot y lo llamó Robot Tonto. 

Pero al de 3 años , cuando acabó su curso de programación con matrícula de honor, decidió hacer un robot más sofisticado. Se puso a programar e incorporó un montón de novedades a su primer diseño:

• Le programó para que tuviera preferencias de color con los balones. Si veía un balón negro no lo chutaría pero si era de otros colores sí. Pero los que chutaría primero serían los balones rojos, luego los verdes y los azules y así sucesivamente.
• Le programó también para que si detectaba cristales cerca no chutara los balones. Le programó para que cogiera el balón con las manos y se alejara 5 metros por lo menos de cualquier cristal.
• También le programó para que saliera a dar una vuelta todos los días por el parque de al lado de casa. Pero le puso un algoritmo para que si detectaba lluvia no saliera de casa o si la lluvia le pillaba fuera de casa para que regresara.
• Le programó para que dijera “¡hola!” cuando se encontrara con una persona, e incluso para que dijera hola a los perros y le programó también las contestaciones que tenía que dar a las personas si éstas seguían la conversación. No le programó para que conversara con los perros, si los perros decían “guau, guau”, él no contestaría, y tampoco lo programó para saludar ni para hablar con los gatos, al Profesor Pitikinov no le gustaban los gatos.
• Le programó para que cuando detectara que la batería estuviera baja se acercara a un enchufe para recargarla. Bastaba con meter dos dedos en el enchufe.
• Le programó para que tuviera conciencia, le llamó Robot Listo y le programó para que supiera que se llamaba Robot Listo y que era un robot.
• Y así estuvo programando cosas en el robot durante 1 año, miles de instrucciones del tipo: “Si….entonces”. Pero no le programó para que el robot conociera todas esas instrucciones que tenía grabadas en su ROM.

El caso es que al final lo encendió y lo puso a funcionar. Y entonces un día ocurrió una cosa sorprendente. Observó que el El Robot Listo le hablaba al Robot Tonto. Se acercó para ver lo que le decía y escuchó lo siguiente:

“Robot Tonto me das pena, eres un robot autómata que sólo sabes dar patadas a los balones. Yo sin embargo soy un Robot Libre. Puedo hacer miles de cosas y decido libremente en cada momento lo que quiero hacer. Si veo un balón negro no lo chuto porque no me gustan los balones negros pero si veo un balón rojo le doy una patada porque me encantan. Tampoco chuto cerca de los cristales porque no quiero romperlos. Hablo con la gente y saludo a los perros pero no saludo a los gatos porque no me caen bien. Salgo a la calle salvo cuando llueve porque no me gusta la lluvia y me puede oxidar mi atractivo  cuerpo de acero. Es maravilloso ser libre. Lo siento por ti Robot Tonto…”

El Profesor Pitiklinov se quedo muy sorprendido y desde entonces dice que las personas y los robots son muy parecidos, que las personas somos como robots programados por la selección natural. Todos sus amigos se ríen de él. Creen que es un buen científico y buena persona pero que está un poco chalado y confunde a los robots con las personas.

@pitiklinov

Diferenciar Maldad y Enfermedad

La web edge.org saca todos los años una pregunta que es respondida por las que se suponen son las mejores mentes del planeta. Acaba de salir la de este año, ¿Cuál consideras que es la noticia científica reciente más interesante y por qué?, pero en esta entrada quería comentar la respuesta de Abigail Marsh, profesora de Psicología de la Universidad de Georgetown, a la pregunta del año 2014. La pregunta de ese año era: ¿Qué idea científica hay que jubilar? y la respuesta de Abigail fue que hay que jubilar la distinción que hacemos entre antisocialidad y enfermedad mental, es decir, la idea de que la antisocialidad es maldad y no es enfermedad. Creo que Abigail pone sobre la mesa un punto muy interesante.

Aunque algunos patrones persistentes de conducta antisocial están recogidos en el DSM  (con etiquetas como Trastorno Antisocial de la Personalidad o Trastorno de Conducta) y, por lo tanto, disfrutan del estatus de trastorno mental, Abigail plantea que la postura por defecto ante estas conductas es verlas con la lente de la moral (como maldad) más que con la lente de enfermedad mental (como enfermedad). Según Abigail, el enfoque centrado en la prevención y el tratamiento no se ha aplicado por igual a todas las formas de psicopatología.

Como ejemplo, señala que los trastornos que se caracterizan por síntomas de internalización (angustia, miedo, conductas autolesivas…) y los trastornos con síntomas de externalización (ira, hostilidad, conductas agresivas y antisociales) son similares en muchos aspectos: prevalencia similar, etiología y factores de riesgo similares, así como similares efectos negativos a nivel educacional, laboral y social. Sin embargo, se dedican enormes recursos científicos a identificar las causas de los trastornos de internalización mientras que con los de externalización lo que se aplica es la reclusión y el castigo y se dedican muchísimos menos recursos a identificar causas y desarrollar terapias. Si comparamos fondos de investigación, ensayos clínicos, agentes terapéuticos disponibles y número de publicaciones dedicados a unos y otros trastornos vemos que la diferencia es abismal. Lógicamente, las causas de este fenómeno serán múltiples, vamos a ver algunas.

Por un lado, conocemos la existencia de una serie de sesgos cognitivos que nos llevan a percibir las acciones que causan daño a los demás como más intencionales y culpables que idénticas acciones que no resultan en daño para terceros. Un ejemplo de este tipo de sesgos es el efecto Knobe (“o efecto del efecto colateral”), que tenéis muy bien explicado aquí. El efecto Knobe se comprobó originalmente en las dos historias siguientes:

El vicepresidente de una compañía va a donde el gerente y le dice "Estamos pensando en comenzar un nuevo programa. Nos ayudará a generar más ganancias, pero también perjudicará al medio ambiente". El gerente responde: "No me importa en lo absoluto dañar al medio ambiente, sólo quiero producir la mayor cantidad de ganancias posibles. Implementemos el nuevo programa". Implementan el programa y efectivamente el medio ambiente se vio perjudicado.

Luego se pregunta a los encuestados: ¿Dañó el gerente intencionalmente al medio ambiente? La mayoría responde que sí. La segunda historia mantiene todos los elementos de la primera, con la única diferencia de que en este caso el efecto colateral previsto es ayudar al medio ambiente:

El vicepresidente de una compañía va a donde el gerente y le dice "Estamos pensando en comenzar un nuevo programa. Nos ayudará a generar más ganancias, y también ayudará al medio ambiente". El gerente responde: "No me importa en lo absoluto ayudar al medio ambiente, sólo quiero producir la mayor cantidad de ganancias posibles. Implementemos el nuevo programa". Implementan el programa y efectivamente el medio ambiente se vio ayudado.

La mayoría de los encuestados responde ahora que el empresario no ayudó intencionalmente al medio ambiente. Esta asimetría en la atribución de intencionalidad es lo que se conoce como efecto Knobe. También van en una línea similar las teorías de Kurt Gray que habla de una visión diádica de la moral, una división entre agentes y pacientes morales y cómo no percibimos igual a cada uno de ellos. Podéis leer esta hipótesis en este artículo. Pero, sin extendernos, el resultado es que vemos a los sujetos que tienen conductas que dañan a los demás como más responsables y culpables que los que tienen conductas que les dañan a ellos mismos o no producen daño.

En línea con lo anterior, Abigail añade que existe un sesgo cultural que dicta que las conductas de autointerés son lo normal. Es decir, psicólogos, filósofos y legos consideran en nuestra cultura que el individuo es racional, busca su propio autointerés y, por lo tanto, la conducta que no favorece el auto-interés es “anormal”, tiene que ser enferma. Por lo tanto, cuando alguien se autolesiona está claro que es irracional y tiene que ser una enfermedad. Por contra, los que hacen daño a los demás y, supuestamente, persiguen su autointerés y sacan un beneficio, son malos, son hasta hiperracionales (digo supuestamente porque muchas conductas antisociales son tan autodestructivas y perjudiciales -por lo menos a la larga- para el sujeto como las más directamente autolesivas).

Otro ejemplo del problema que plantea Abigail es el de la pedofilia. Recomiendo a todos los psicólogos y terapeutas que estéis leyendo esta entrada la lectura de este excelente artículo -un poco largo es verdad- sobre cómo se vive la pedofilia desde dentro. En este artículo un periodista entrevista a algunos pedófilos jóvenes donde cuentan su vivencia de empezar a sentir una atracción en la adolescencia que les hace vivirse a sí mismos como monstruos y sin poder hablar de ello con nadie. Uno de ellos, con el nombre supuesto de Adam, es el que pone en marcha un grupo de autoayuda para pedófilos(que no tienen conductas pedófilas, sólo la atracción) y todas las dificultades que tienen para conseguir ayuda. En muchos países hay que declarar esa atracción por los menores -aunque no se haya actuado- lo que hace que no puedan acudir a terapia, y vemos también el rechazo que generan esas tendencias en los propios terapeutas que les atienden. Comentan que es probable que muchos suicidios de adolescentes se deban a estas preferencias sexuales y que no lo sabremos nunca porque es tal la vergüenza de estos chicos que no confiesan su problema ni en la nota de suicidio. Precisamente la revista Aeon acaba de publicar un artículo sobre las crecientes pruebas que apoyan que la pedofilia es una atracción no elegida y catalogable como enfermedad.

Es evidente que detrás de estos sesgos cognitivos está la selección natural. Las conductas de venganza y de castigo son adaptativas desde el punto de vista evolucionista y sabemos incluso que disfrutamos castigando, que se activa el circuito de recompensa del cerebro, pero tiene que ir ganando terreno la postura científica de que ciertas conductas antisociales son enfermedades también y no se arreglan con fuerza de voluntad y con castigo si los individuos no ejercen ese autocontrol. Tenemos que dejar a un lado nuestros sesgos y prejuicios ideológicos y morales e intentar avanzar en el conocimiento y , por lo tanto en el posible tratamiento, de algunos de esos trastornos que se caracterizan por daño a los demás, lo que redundará en beneficio de todos. Hay mucho camino por delante pero, como dice Abigail, hay que ir abandonando la noción de que toda antisocialidad es sólo maldad.

@pitiklinov

Conflictos de intereses ideológicos en Psiquiatría y Psicología

Ya hemos tratado en parte este tema en el blog cuando hablamos de que la Big Pharma no es la única que tiene interés económicos pero voy a volver sobre ello para comentar un editorial un poco antiguo del British Journal of Psychiatry  que pone el dedo en la llaga de este asunto de los conflictos de intereses no-económicos, que - a diferencia de los conflictos de intereses económicos- suele pasar desapercibido. El Editorial se refiere a la Psiquiatría y la Psicología pero creo que el problema de la influencia de la ideología en la práctica clínica y en la investigación es aplicable a la Medicina y a la Ciencia en general.

Los conflictos de intereses ocurren cuando los doctores y profesionales se ven influidos indebidamente por intereses secundarios (un incentivo personal, por ejemplo) cuando actúan en base a los intereses primarios propios de su profesión. Los intereses primarios son el bienestar de los pacientes (si hablamos de un clínico), el avance de la ciencia (si es un investigador) y la educación de estudiantes, residentes y colegas (si es académico o profesor). Los intereses secundarios pueden incluir: incentivos personales para el individuo o su institución, reconocimiento personal, avance en su carrera, fama por aparición en los medios, realizar favores a amigos o familiares, etc. Entre estos intereses secundarios hay dos de los que vamos a hablar más adelante de forma especial: el compromiso con -o la pertenencia  a-  una escuela de pensamiento y la militancia política.

Los conflictos de intereses económicos en los que está implicada la industria farmacéutica son conocidos y aparecen en todo tipo de medios pero no así otros conflictos económicos. Como ejemplo podríamos citar los que tiene una agencia pública que tenga interés en que se utilicen los medicamentos más baratos. Los profesionales que realicen las revisiones de diversos medicamentos para ver su utilidad real pueden verse contaminados por estos intereses de la agencia pública que les financia porque publicar unos resultados favorables a los intereses de la agencia pública puede suponer una mayor probabilidad de recibir fondos en el futuro. 

También se puede dar el caso de hospitales u otras instituciones que presionen a sus médicos para ser más productivos o para utilizar los medicamentos más baratos y si estas actuaciones implican un incentivo económico podríamos tener también un conflicto porque tal vez ello no deriva en el mejor beneficio de los pacientes.

Pero no es de los conflictos económicos de lo que vamos a hablar en esta entrada, sino de los ideológicos, así que vamos a hablar ya del sesgo de afiliación, es decir, del problema que representa la afiliación o la pertenencia a una escuela de pensamiento, algo que ocurre especialmente en el campo de las psicoterapias. Estamos hablando de un problema grave porque en un estudio que comparaba tres psicoterapias se encontró que el 69% del tamaño del efecto se debía a este sesgo de afiliación. Es muy interesante también que algunos de los mecanismos por los que opera este sesgo de afiliación son similares a los que se producen en los estudios financiados por empresas farmacéuticas: selección como tratamiento comparativo de la psicoterapia preferida del autor de un procedimiento poco eficaz, utilizar mal el tratamiento comparativo, centrarse en los datos que favorecen al tratamiento preferido, y no publicar los resultados negativos sino sólo los que nos vienen bien (sesgo de publicación).

En el campo de la esquizofrenia se ha propuesto que este sesgo de afiliación ocurre en contra de intervenciones de apoyo y psicoanalíticas y a favor de las intervenciones cognitivo-conductuales. También recuerda el editorial que las psicoterapias son susceptibles a los conflictos económicos ya que publicar resultados negativos acerca de una psicoterapia determinada pone en peligro la supervivencia de los profesionales y escuelas o institutos que la practican y enseñan.

El otro conflicto que trata el editorial es la posible colisión entre el compromiso político del profesional y los intereses del paciente. El editorialista, Mario Maj,  comenta que en su país un ministro de educación dijo que el psiquiatra debería ser un activista político pero en su opinión algunos credos políticos están en contra del uso de medicamentos y la hospitalización psiquiátrica hasta el punto del fanatismo, con posturas extremas como que no se necesitan camas en Psiquiatría.

Según Maj, todo el mundo es libre de mantener las posturas extremas que quiera pero si un psiquiatra se negara a administrar antidepresivos o a ingresar a un paciente depresivo grave y éste se suicidara evidentemente se trataría de un conflicto de intereses entre el compromiso político del profesional y los intereses del paciente. También nos podemos encontrar el caso de líderes de opinión con un fuerte compromiso político que influyen en el diseño de políticas de salud mental cuando actúan como consejeros de gobiernos, como miembros del consejo de redacción de revistas científicas, o como peer reviews. En todos estos lugares pueden rechazar estudios o perjudicar a colegas que no son de su credo político y favorecer a los amigos que piensan como él.

El editorialista no aborda el problema de las posibles soluciones a estos conflictos de intereses ideológicos sino que se conforma con que vayamos siendo conscientes de su existencia, lo cual es un primer paso. Porque no es raro descubrir que gente que vocifera mucho denunciando un tipo de conflicto de interés (el económico) es especialmente susceptible al otro (el ideológico). Cuidado con el dinero, pero ¡cuidado también con las creencias!.

@pitiklinov

Referencia:

Mario Maj. Non-financial conflicts of interests in psychiatric research and practice. The British Journal of Psychiatry Jul 2008, 193 (2) 91-92; DOI: 10.1192/bjp.bp.108.049361

¿Por qué se suicida la gente?

Soy mi propio parásito, no necesito un huésped para vivir, nos alimentamos el uno al otro, podemos compartir nuestras endorfinas.

-Kurt Cobain en la canción “Milk it”

Voy a caminar hacia el puente. Si una persona me sonríe por el camino no saltaré.

-Nota encontrada en la casa de un suicida que saltó del Golden Gate Bridge

En esta entrada voy a resumir la teoría de Thomas Joiner, un autor bastante citado por lo menos en cierta literatura sobre el suicidio, acerca de las razones que llevan a una persona a cometer suicidio. Voy a seguir lo que expone en su libro “Why people die by suicide”, un libro escrito con claridad, sencillez, en un estilo directo y fácil de leer.

El interés de Joiner por el suicidio además de académico es personal. El libro comienza con la descripción del suicidio de su padre, un hecho trascendental para Joiner cuya influencia recorre el libro de principio a fin y que tiene mucha importancia en su teoría. Primero Joiner revisa las teorías existentes acerca del suicidio, en las que no voy a entrar (una de ellas es la de Baumeister, que ya hemos tratado aquí) y pasa enseguida a exponer su propia visión del suicidio.

Según Joiner, para suicidarse hacen falta dos cosas: querer suicidarse y poder suicidarse. Para querer suicidarse plantea que hay dos factores esenciales que nos pueden llevar a ello: sentirnos una carga para los demás y haber perdido el sentido de pertenencia, la conexión con los seres queridos y el grupo. Para poder suicidarse hace falta haber adquirido la capacidad de ser letal contra uno mismo, de sobreponernos al instinto básico de supervivencia. De manera que la teoría de Joiner se basa en tres elementos que vamos a analizar a continuación empezando por la capacidad para autolesionarse de forma letal que es, tal vez, su aportación más original.

Poder suicidarse. La capacidad para autolesionarse de forma letal.

Otras teorías que intentan explicar el suicidio hablando del dolor emocional, de la desesperanza, etc., tienen el problema de que la mayoría de la gente que presenta esas variables no intenta el suicidio. Es muy difícil sobreponerse al instinto de supervivencia que evita que podamos actuar contra nosotros mismos. Por ello, Joiner da una gran importancia a la capacidad para superar el miedo a autolesionarse, una capacidad que él considera fundamentalmente adquirida, aunque reconocen la importancia de los genes y la neurobiología.

Hay varias maneras de adquirir esta capacidad para lesionarse letalmente aunque la principal son los intentos de suicidio previos que se van escalonando de una manera cada vez más grave hasta llegar a la consumación. Esta repetición o práctica va haciendo que el acto del suicidio se vea cada vez como menos peligroso y como más normal.

Un ejemplo sería el caso del músico Kurt Cobain. Cobain era por naturaleza miedoso (de las agujas, de las alturas, de las armas…) pero por medio de una exposición gradual acabó siendo un consumidor de drogas que se inyectaba a diario o que se tiraba desde alturas. Con respecto a las armas, al principio no quería saber nada con ellas. Posteriormente, aceptó ir con sus amigos que iban a disparar, aunque él se quedaba en el coche; luego salía del coche pero no tocaba las armas y finalmente acabó usándolas y disparando (Cobain se suicidó de un disparo por arma de fuego en 1994).

Aparte de los intentos de suicidio, esta capacidad para la letalidad se puede adquirir por vías que supongan acostumbrarse a tolerar el dolor y el daño al cuerpo: consumo de drogas, anorexia, abuso infantil, tatuajes, piercing, cirugías repetidas, observar o estar expuesto a la violencia o a las heridas al cuerpo (incluyendo a los profesionales de la medicina que tienen un riesgo aumentado de suicidio), etc. Se ha observado, por ejemplo, que los pacientes con Trastorno Borderline de la Personalidad (con un riesgo de suicidio del 10%) tienen una sensibilidad disminuida al dolor. La refieren subjetivamente y se ha comprobado en medidas psicofisiológicas. Todo lo que en definitiva provocara una disminución del umbral al dolor favorecería la adquisición de la letalidad necesaria para el suicidio. Una cuestión interesante es que las autolesiones producen la liberación de endorfinas, sustancias con efecto analgésico y euforizante lo que puede incluso producir una adicción a estos actos autolesivos. 

Este planteamiento de Joiner tiene un problema que es que el porcentaje de gente que se suicida al primer intento es de hasta el 50%.¿Cómo explica esto su teoría? La respuesta de Joiner es que esa práctica o acostumbramiento se puede hacer también de forma “virtual” o mental. Ya que hablábamos de Kurt Cobain se sabe que durante 1992 y 1993 Cobain veía de forma obsesiva el vídeo del suicido de R. Budd Dwyer, un empleado del estado que se suicidó de forma pública en una conferencia de prensa que él mismo había convocado disparándose con un arma en la boca. Esto podría haber sido una forma de práctica mental para el propio suicidio de Cobain en 1994.

Hay otro problema. Los estudios demuestran que la conducta suicida pasada está relacionada con la conducta suicida futura, eso está claro, pero ambas cosas podrían deberse o estar relacionadas con una tercera cosa (el famoso problema de la tercera variable), que en este caso podría ser un trastorno de personalidad o un trastorno afectivo subyacente. Es decir, Kurt Cobain no se habría suicidado porque ver vídeos bajó su nivel para actuar letalmente sino porque padecía un trastorno de personalidad, o un trastorno del ánimo, que le empujó tanto a ver esos vídeos como finalmente a suicidarse.

Como refutación de esta posibilidad Joiner cita un trabajo de su propio grupo en el que estudian un montón de “terceras variables”: edad, historia familiar, estado marital, depresión, trastorno bipolar, abuso de alcohol, historia de problemas legales, etc. La conclusión es que la relación entre suicidalidad pasada y futura persiste cuando se descuenta para esta impresionante lista de variables. Es decir, que esto descartaría la posibilidad de que la conducta suicida repetida se deba a un trastornos mental subyacente. Personalmente me gustaría ver más pruebas de esto. Aunque tiene un apartado en el libro para la influencia de los genes y la biología en el suicidio creo que no le da la importancia adecuada. Hay alternativas a sus ideas que merecen ser consideradas. Por ejemplo, está esta teoría de Bandelow y cols. de que la alteración fundamental en el T. Borderline de Personalidad es una anomalía en el sistema opioide endógeno. Las conductas autodestructivas de estos pacientes serían intentos inconscientes e incontrolables de estimular su sistema opioide y su sistema de recompensa. Existen datos que apoyan esta teoría como las alteraciones en la sensibilidad del dolor que hemos comentado antes y creo Joiner no despeja suficientemente las dudas acerca de este punto.

Querer suicidarse. Sentirse una carga y el sentimiento de pertenencia

Bien, hemos visto que muchas personas pueden haber adquirido, por las razones que sean, una capacidad para poder vencer el miedo o la dificultad de actuar contra sí mismos y suicidarse. Pero para suicidarse hace falta también querer suicidarse. Según Joiner, las razones que llevan a las personas a querer suicidarse son dos frustraciones: la frustración del sentimiento de pertenencia que es una necesidad humana básica, según Baumeister, y la frustración del sentimiento de ser eficaz, de servir para algo. Vamos a verlas.

El sentimiento de ser una carga. La frustración del sentido de eficacia y de competencia.

Las personas que contemplan el suicidio suelen pensar o percibir (luego hablaremos de si esta percepción es real o no) que no pueden actuar de forma eficaz sobre el mundo y los demás y que son una carga con la correspondiente sensación de vergüenza y culpa. El caso paradigmático podría ser el del hombre que se queda en paro y ve que no es capaz de ganar el pan para la familia, o el de un enfermo que necesita ser cuidado por los demás. 

Se suele señalar que existen culturas, como la de los esquimales, que tienen rituales de suicidio para los casos en que una persona, por enfermedad o la razón que sea, se convierte en una amenaza para la supervivencia del grupo. En algunos casos la propia persona busca su muerte y en otros los propios familiares o miembros del grupo lo eliminan. En la isla de Ceos, en la antigua Grecia, se obligaba a las personas al llegar a los 60 años a ingerir un veneno para dejar sitio a las nuevas generaciones.

Ya que hemos tomado el ejemplo de Kurt Cobain hay datos de que este sentimiento de ser una carga estaba presente. En la nota de suicidio dice al final: “por favor, Courtney, sigue adelante por Frances, porque su vida va a ser más feliz sin mí”. Hay casos de suicidios en personas mayores donde mencionan el deseo de no resultar una carga para sus hijos. Estas personas creen estar haciendo un favor a los suyos y encajan dentro de lo que Durkheim llamaba “suicidio altruista”.

Y es en este punto donde Joiner repasa someramente la visión del suicidio desde una perspectiva evolucionista. La única teoría que conozco, y que menciona Joiner, es la de DeCatanzaro que explica el suicidio desde la selección de parentesco o kin selection. Es evidente que la evolución no puede seleccionar para la muerte del individuo u organismo salvo que entendamos la evolución desde la visión centrada en el gen, popularizada por Richard Dawkins. Si separamos los intereses de los genes de los de sus vehículos podemos entender que en determinado momento para  los genes sea ventajoso que un vehículo determinado de esos genes desaparezca si ello va a suponer una ventaja para otros vehículos que van  a poder así hacer más copias de esos genes. Tenemos ejemplos de este tipo de suicidio “altruista” en animales inferiores, como por ejemplo los machos que se dejan comer por la hembra en la cópula porque ello aumenta la probabilidad de dejar descendencia.

En algún sentido también, y estoy especulando en esta parte y hablando de una forma parcialmente metafórica, el suicido existe a nivel celular, lo que se llama apoptosis o muerte celular, un proceso que ocurre en determinados momentos en la vida de un organismo multicelular, por ejemplo, cuando es atacado por parásitos o se producen mutaciones cancerosas y el sistema inmune da la orden de que las células infectadas o mutadas cometan apoptosis. Otro ejemplo sería procesos del desarrollo como la formación de la mano. En un determinado momento las células que se encuentran en los espacios interdigitales deben morir y desaparecer para que nuestra mano tenga los cinco dedos correspondientes. Es decir, que el suicidio entendido de esta manera sólo puede ocurrir en organismos multicelulares que comparten unos mismos genes y en los que la muerte de unas células ayudan a otras o al organismo en su conjunto. Ejemplos de este tipo de conductas suicidas altruistas las tenemos también en “superoganismos” como las abejas u otros insectos sociales.

Joiner revisa los datos de que el suicidio no es un fenómeno exclusivamente humano, así como los datos de que las autolesiones ocurren en el reino animal, por ejemplo en monos en momentos de estrés, lo que sugiere que son mecanismos de regular el estrés. Sin embargo, a Joiner no le gusta esta perspectiva evolucionista. Dice literalmente: “No obstante, no me gusta este punto de vista de que el suicidio es adaptativo; mi propio padre murió por suicidio y la idea de que era realmente una carga es ofensiva”. Bien, aunque simpaticemos con los sentimientos de Joiner, los sentimientos sobre si algo nos parece ofensivo o no, evidentemente, no son un argumento científico.

En cuanto al valor adaptativo de los intentos de suicidio Joiner cita un sorprendente estudio del economista Dave Marcotte que plantea que tras los intentos de suicidio fallidos los ingresos de la persona aumentan un 20% y si el intento fue casi letal (que sobrevivió por suerte) los ingresos aumentan un 36%. La explicación sería que los recursos familiares y psicológicos se vuelven baratos tras un intento de suicidio. Antes del intento es caro conseguir tratamiento médico pero tras el intento el tratamiento se lo imponen. Ver artículo de  Marcotte.

Creo que procedente de estos mismos sentimientos personales es su insistencia en que la percepción de que el sujeto es una carga es una “percepción” y que no es real. Creo que esa postura tiene problemas. Él mismo cita estudios donde los familiares de pacientes que han realizado intentos de suicidio reconocen que la atención al paciente “es” una carga y evidentemente muchos enfermos lo son. En muchos otros casos Joiner tiene razón en que existe una distorsión en la percepción de la realidad y esa percepción de que el paciente es una carga y, además, lo va a ser siempre, es claramente incorrecta y sesgada, pero éste no siempre es el  caso.

El sentimiento de no pertenecer a nada ni a nadie. La falta de conexión emocional.

El segundo factor que lleva al deseo de morir, según Joiner, es la frustración de la necesidad de pertenencia. William James escribe en sus Principios de Psicología (1890) que no puede imaginar peor castigo que soltar a un sujeto en medio de la sociedad y que nadie le hiciera caso; que entrara en un lugar y nadie se girara para mirarle, que nadie le respondiera cuando hablara, que a nadie le importara lo que hiciera, la invisibilidad, la sensación de no existir (la cita que he puesto de cabecera del post del sujeto que camino del puente buscaba una sonrisa y no la encontró ilustra esta sensación). Joiner dice que la necesidad de pertenencia es tan fuerte que su frustración puede llegar al suicidio. Durkheim también pensaba que el suicido resultaba en parte del fracaso en al integración social.

Cuando se pregunta a los pacientes por el riesgo de suicidio muchos responden que han pensado en el suicidio pero que su conexión con algún ser querido lo hace imposible. La literatura psiquiátrica refleja claramente que las personas que se suicidan se sienten aisladas y separadas cuando lo realizan. Tenemos también datos de que el sentimiento de pertenencia protege del suicidio: los casados se suicidan menos, cuantos más hijos tienen las mujeres menos riesgo de suicidio, existe una relación entre suicidio e inmigración, etc. También hay datos de que en tiempos de emergencia nacional la gente se une y ese sentimiento de pertenencia protege del suicidio. El presidente J. F. Kennedy fue asesinado el 22 de Noviembre de 1963 y entre el 22-30 de Noviembre de ese año no hubo ningún suicidio en 29 ciudades estudiadas mientras que sí los hubo los años anteriores y posteriores. En tiempos de guerra disminuyen los suicidios, incluso en los países neutrales que no participan directamente en la contienda. Hay también estudios de que cuando los equipos deportivos locales ganan disminuye el suicidio en la ciudad y aumenta cuando pierden.

Implicaciones de la teoría para diagnostico y tratamiento

Hemos visto los tres elementos integrantes del riesgo de suicidio, según la teoría de Joiner. Lo que Joiner plantea es que los tres elementos deben estar presentes para que se suicide la gente. Es decir, si uno se siente una carga y tiene capacidad para actuar letalmente pero mantiene su sentido de pertenencia, no ocurrirá el suicidio. Si alguien desea morir porque ha fracasado en el amor y el trabajo, como decía Freud, y se siente frustrado en su sentido de eficacia y de pertenencia pero no ha adquirido la capacidad de ser letal tampoco ocurrirá el suicido porque no es suficiente con querer suicidarse, también hay que poder.

De cara a las posibilidades de intervención tendríamos que diferenciar la fase de crisis de la fase de prevención o de intervención precoz. Joiner dice una cosa importante: que una vez que se adquiere la capacidad de actuar letalmente contra uno mismo esa capacidad no se pierde, sino que va a estar ahí permanentemente. Entonces su consejo es actuar sobre los otros dos factores (el sentimiento de pertenencia y la sensación de ser una carga) ya que estos sí son oscilantes y pueden variar. Nos podemos hacer una idea de la letalidad por el historial de intentos previos y por la existencia de planes y preparativos para actuar ya que estos indican un sentido de coraje o de capacidad para hacerlo así como la existencia de medios para ello. El deseo de morir implica unos síntomas diferentes: deseo de no vivir, de que sería mejor morirse, ideación que no llega a planes y preparativos. Pero, como decía, la sensación de no-pertenencia y la sensación de ser una carga varía de un momento a otro por lo que hay que valorarla de forma continua y no podemos fiarnos de lo observado en un momento determinado.

Con respecto al tipo de intervenciones en crisis, las técnicas que propone Joiner son las propias de una terapia cognitiva. Lo denomina “symptom-matching hierarchy” pero básicamente es identificar los sentimientos y pensamientos disruptivos y hacer ver alternativas al paciente. Por ejemplo, ver momentos anteriores en los que sí ha sido eficaz y ha ayudado a la familia o ha aportado al grupo, etc. También propone una tarjeta de crisis donde se detallan los pasos que debe dar el sujeto en caso de pensar en el suicidio. Por ejemplo, algo como esto:

1- Voy a usar lo que he aprendido en la terapia para tratar de identificar lo que me está angustiando, especialmente los sentimientos de no pertenecer y de ser una carga

2- Escribir y revisar respuestas razonables a lo que me está angustiando

3- intentar hacer cosas que en el pasado me han ayudado (música, ejercicio…)

4- Si las ideas suicidas continúan llamaré a la persona de emergencia (un número concreto)

5- Si siento que no puedo controlar mi conducta suicida acudiré al servicio de Urgencias o llamaré al 112.

Como tratamiento preventivo propone técnicas cognitivas como la que  denomina ICARE:

I: identificar  pensamientos negativos

C: identificar la conexión del pensamiento con una distorsión cognitiva del pensamiento concreta, por ejemplo la generalización, el catastrofismo, etc.

A: (assesment) valoración del pensamiento en cuestión ¿cuál es la evidencia objetiva para ese pensamiento?, etc.

R: reestructuración del pensamiento utilizando la información de los pasos anteriores

E: ejecutar , es decir, actuar en base al nuevo pensamiento reestructurado.

Otra posibilidad son técnicas de regulación del ánimo como gráficos de la evolución del ánimo en momentos en que se altere valorando cada pocos minutos su evolución. Simplemente al hacer esto el ánimo suele mejorar. En cuanto a los antidepresivos es partidario de su uso y también señala que es muy importante mantener el contacto con el individuo por medio de llamadas o cartas para que se sienta valorado, querido y cuidado.

En definitiva, creo que aunque la teoría de Joiner tiene sus problemas su esfuerzo es muy meritorio y el libro es muy interesante para todas las personas interesadas en el tema del suicidio.

@pitiklinov

Referencia:

Thomas Joiner. Why People Die By Suicide. Harvard University Press 2005