Una breve historia de la relación entre Moralidad y Salud

El culto de la salud es un ideología poderosa que, en las sociedades modernas y laicas, ha llenado el vacío dejado por la religión. Como cualquier sucedáneo de la religión, tiene un amplio poder de convocatoria, especialmente entre las clases medias, que han perdido sus lazos con las cultura tradicional y se sienten cada vez más inseguras en un mundo que cambia con rapidez. La salud puede llegar a ser un camino para lograr la salvación. Si la muerte es el punto final, quizás lo inevitable pueda posponerse indefinidamente. Y si la enfermedad puede conducir a la muerte, se debe prevenir mediante rituales propiciatiorios.  Los justos se salvarán y los mezquinos perecerán.

Skrabanek P. 

         En la cultura occidental coexisten dos formas de ver la enfermedad. Una es la tradición de la antigüedad clásica,  del Corpus Hipocrático y de la obra de Galeno, según la cual la enfermedad es puramente un fenómeno natural explicable en términos físicos y tratable de la misma manera. Según esta tradición la enfermedad se debía a un desequilibrio en los humores, mientras que las grandes epidemias y las enfermedades endémicas eran resultado del miasma: la corrupción del aire causada por las aguas estancadas, las exhalaciones humanas, materias putrefactas e incluso la influencia maligna de las estrellas. Las enseñanzas de Galeno fueron transmitidas por los árabes en la Alta Edad Media y recuperadas en el Renacimiento, pero al lado de esta tradición y eclipsándola durante 15 siglos tenemos la  tradición cristiana basada en el enlace bíblico entre pecado y enfermedad. Vamos a dar en este post un breve repaso a la alternancia entre una y otra visión según las épocas históricas, pero adelanto que estamos en la época actual en un momento donde esa asociación se ha visto reforzada y volvemos a ver a los pacientes como responsables de su enfermedad.

         Históricamente la salud ha estado asociada con la moralidad de la misma manera que la inmoralidad lo ha sido con la enfermedad. El estigma que en los tiempos modernos se asocia a aquellos que se dan gusto a sí mismos a costa de su salud es la última versión de una viejísima asociación entre enfermedad y pecado. En muchas sociedades primitivas la enfermedad es una de las muchas formas de desgracia que pide una explicación en términos de la culpabilidad moral de alguien. Como ocurría entre los antiguos israelitas, romper las prohibiciones rituales se pensaba que vendría seguido de enfermedades y epidemias. Las reglas sanitarias de Moisés o Mahoma tenían una fuerza que era a la vez moral, religiosa y prudente. Durante la Edad Media se esperaba que, así como los santos curaban enfermedades, los pecadores serían castigados por enfermedades  apropiadas a su respectiva forma de delincuencia. Así por ejemplo, en la literatura homilética (sermones y homilías) cada uno de los siete pecados capitales se asociaba a una condición patológica del cuerpo. El orgullo (inflarse uno mismo) se simbolizaba por tumores e inflamaciones. La pereza conducía a parálisis y gangrenas.  La gula significaba obesidad y ascitis. La lujuria producía flujos, descargas, piel leprosa y a partir del siglo XVI la sífilis. La avaricia  se asociaba con la gota y la hidropesía. La envidia con la ictericia, venenos y fiebre. La ira con el bazo, el frenesí y la locura. Todo esto es muy alegórico y poético, por supuesto, pero la gente se lo tomaba literalmente como indicaciones de los males que caerían sobre los pecadores.

         Esta visión de que la enfermedad viene del pecado se mantiene en los siglos siguientes prácticamente en toda Europa. Pero también existía la variante de que la enfermedad era una prueba de la fe del individuo, como en el caso de Job. La reacción más frecuente en todos estos siglos ante una enfermedad grave ha sido: “¿qué he hecho yo para merecer esto?” Y en este sentido la enfermedad física se ha visto también como un contexto en el que mostrar la fortaleza espiritual. La enfermedad, supuestamente, purifica el alma y  acerca al enfermo a Dios. Cuando Thomas Hobbes declara que “es una ley de la naturaleza que el hombre tiene prohibido hacer lo que es destructivo para su vida u omitir aquello que mejor la preserva” esta dando una nueva formulación a un principio religioso bien establecido. Cuando los protestantes condenan el suicidio lo hacen bajo la premisa de que una persona no debe hacer nada que acorte su vida cuando Dios le ha dado los medios de salvarla o prolongarla. Lo mismo cuando declaran: aquellos que ponen en riesgo su salud por autoindulgencia, exceso de trabajo o exceso de pasiones son culpables de autoasesinato de forma indirecta y lo mismo los que evitan buscar ayuda médica. Aunque claro, la prohibición del suicidio no es un invento protestante sino que forma parte de la tradición católica.

         Pero no son solo los curas los que enseñaban que los individuos tienen el deber moral de cuidar su salud. Los modernos estados-nación tenían un interés obvio en asegurar que la población podía proporcionar ejércitos eficientes cuando fueran necesarios. Tampoco hay que perder de vista que la propia tradición galénica conllevaba la obligación del autocuidado, de buscar una vida saludable y que la enfermedad era también, aunque no un pecado, sí un castigo por no seguir las reglas de la salud. Los propios términos médicos tienen connotaciones morales. El aire malo está corrupto, las casas están contaminadas y las epidemias son pestilentes.

         Pero dentro de este esquema, algunas enfermedades son objeto de reprobación moral con más facilidad que otras porque se ven como “sucias” más repulsivas o más asociadas con el vicio. En este grupo tenemos evidentemente las enfermedades venéreas, sífilis, gonorrea. Tal es así que, en su momento, el descubrimiento de la penicilina fue lamentado por algunos como un estímulo a la promiscuidad sexual. Se recomendaba evitar la actividad sexual excesiva (no hace falta recordar la condena de la masturbación hasta tiempos recientes) y se recomendaba el ejercicio físico. La gota en el siglo XVIII se asociaba a comer demasiado, a la glotonería y por tanto era “culpa del paciente” El uso del tabaco, por ejemplo, fue controvertido desde su introducción en Europa siendo defendido por unos y atacado por otros.

         A finales del siglo XIX, con el descubrimiento de los gérmenes (Robert Koch y sus postulados) se produce un giro hacia el modelo galénico de nuevo, aceptando que existen unas causas naturales biológicas de la enfermedad, unos microorganismos “causales” para cada enfermedad. La revolución bacteriológica tuvo el efecto de “despersonalizar” la enfermedad. Bajo el microscopio, ya no podían tener la misma “carga” moral que en el  pasado. El microorganismo era la causa de la enfermedad y se desconectaba así la enfermedad de su asociación histórica con el pecado. Seguía habiendo unas enfermedades con un significado moral poderoso, como la enfermedad mental, el alcoholismo o las enfermedades venéreas, pero la enfermedad ya no reflejaba necesariamente los atributos personales del individuo enfermo. Se produjo por así decirlo, durante las primeras décadas del siglo XX, una “desmoralización” de la enfermedad, se redujo la responsabilidad individual y la enfermedad empezó a verse como un fenómeno científico y laico, libre de lazos morales. Y esto trajo de la mano un aumento en el estatus, y autoridad de la profesión médica, cuyo prestigio aumentó enormemente con respecto al nivel anterior al descubrimiento de los microbios.

         Pero a lo largo del siglo XX el panorama volvió a cambiar poco a poco. La promesa de Paul Ehrlich de las “balas mágicas”, de una solución para cada enfermedad,  empezó a desvanecerse porque los problemas persistentes del cáncer, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, y otras enfermedades crónicas no tienen una única causa y poco a poco se convirtieron en la principal causa de muerte en USA y en los países desarrollados. Este cambio de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas produjo un nuevo giro en las ideas morales acerca de la enfermedad. Surgió una “nueva” epidemiología”. De rastrear microbios que se pensaba que eran la “causa” de la enfermedad, se pasó a identificar “riesgos” y a hablar de “factores de riesgo” y de la relación de la enfermedad con el ambiente del huésped y con sus conductas. Esta nueva epidemiología tenía un enorme potencial para la categorización moral de un amplio rango de conductas y fenómenos sociales. Uno de los primeros factores de riesgo identificado fue el tabaco, aunque su aceptación médica y social tardó en llegar (el informe del Servicio Federal de Sanidad de 1964), pero pronto se incluyeron otros como el trabajo, la dieta, el ejercicio, y los  investigadores empezaron a recomendar tres comidas al día, un desayuno fuerte, no picar entre comidas, dormir mucho, consumir poco alcohol, etc., como claves para una vida larga y saludable.

         La responsabilidad de la salud y la longevidad se depositó sobre los individuos. Opiniones como las de John Knowles, presidente de la Fundación Rockefeller, fueron calando poco a poco en la sociedad: “La mayoría de la gente no se preocupa de su salud hasta que la pierde...” “el derecho a la salud hay que sustituirlo por la obligación de preservar la propia salud”. La enfermedad dejó de verse como fruto del azar para considerarse un fallo en tomar las precauciones adecuadas, un fallo del control individual, una falta de autodisciplina, un fallo moral intrínseco, en definitiva. ¿Hay un derecho  a la salud o un deber de estar sano?

         El compromiso y la entrega al ejercicio, por ejemplo,  prometían no solo salud sino una auténtica “salvación” o “renacimiento” en palabras de George Sheehan. No se hacía énfasis en los deportes de equipo, sino en la batalla  individual: correr, el jogging, footing, el ejercicio aérobico, y la dieta, es decir, autodominio, autonegación, tenacidad... (da igual que Jim Fixx, un defensor del running muriera de un infarto al corazón mientras corría). La nueva ética podría resumirse así: “Los individuos pueden y deben ejercer un control fundamental sobre su salud por medio de una evitación cuidadosa y racional de los factores de riesgo”. Y según esta nueva ética aquellos que siguieran asumiendo factores de riesgo deberían ser responsables y asumir las consecuencias.

         Sin embargo, identificar simplemente conductas individuales como el principal vehículo de riesgo, niega el hecho de que la propia conducta está muchas veces más allá del alcance del individuo. La conducta está modelada por poderosas corrientes -culturales y psicológicas así como biológicas- que no están bajo el control del individuo. Conductas como fumar cigarrillos son fenómenos socioculturales no meramente individuales o necesariamente elecciones racionales. El énfasis en la responsabilidad individual es negar que unos grupos son más susceptibles que otros a ciertas conductas de riesgo (por ejemplo en 1985 los negros fumaban más que los blancos), que la conducta no es simplemente un asunto de elección. Sin embargo los individuos que “eligen” esos riesgos son considerados ignorantes, estúpidos y autodestructivos. El supuesto es que la enfermedad puede evitarse siguiendo una serie de recomendaciones, es decir, que los individuos podemos tener el control de nuestras vidas y de nuestra salud. Tomemos como ejemplo la campaña antidroga “Just say no” (Simplemente di no) de los años 80 en USA. Implícita en esta campaña educativa está la asunción de que la autonegación, el resistir y decir no, puede solucionar un complejo problema social. El problema del abuso de drogas ya no refleja ciertas condiciones sociales sino que radica dentro del individuo. Simplemente di no y arreglado. Y, de igual manera, simplemente haz ejercicio y come lo justo y arreglado...

         Una ilustración clarísima de lo que estamos hablando es la epidemia de SIDA. Los que se infectaron eran responsables de su enfermedad, el SIDA estaba causado por un fallo moral del individuo. Los fantasmas medievales resurgieron en pleno siglo XX. Si los individuos toman riesgos de forma voluntaria, entonces, según este modelo, entonces deben ser responsables de las enfermedades que padezcan...y este discurso fue asumido por las compañías de seguro y por las agencias nacionales de salud, incluso.

         Y esta es la situación que estamos viviendo en los tiempos actuales. Podríamos esperar que, a medida que la ciencia avanza, los conceptos morales jugarán cada vez un menor papel en la identificación y tratamiento de la enfermedad, pero podría ocurrir también justamente lo contrario. Con el envejecimiento de la población y el predominio de las enfermedades crónicas, muchas de las cuales se desarrollan lentamente en el tiempo, aumentan las oportunidades de atribuir la culpa a aquellos que no tomen medidas protectoras. El enfoque epidemiológico de identificar factores de riesgo, muchos de los cuales son conductuales, y teóricamente voluntarios, ofrece nuevas oportunidades de atribuir responsabilidad y culpa. A medida que la Medicina crece y asume la responsabilidad de problemas que antes eran territorio de la familia, de la Iglesia, o de los vecinos, la medicina se está entrelazando cada vez más con valores sociales y sistemas morales.

         La pareja enfermedad-pecado sigue tan unida como siempre.

Referencias

Skrabanek P. La muerte de la Medicina con rostro humano. Madrid: Díaz de Santos, 1999

Morality and Health Allan Brandt y Paul Rozin Routledge 1997