Psicología Evolucionista del Terrorismo Suicida

Una de las nociones más destructivas en la historia del pensamiento humano es la utopía. La idea de que puedes formar una sociedad perfecta, ya sea en esta vida o en otra posterior, es muy destructiva. Porque la consecuencia es que no importa si has matado a un millón de personas por el camino: el objetivo es la perfección y eso disculpa cualquier crimen. Es una fantasía que ha tenido sus equivalentes seculares, en el comunismo soviético, por ejemplo, y también en los nazis. La idea de la redención, una idea milenaria, siempre requiere enemigos.”

-Ian McEwan

El terrorismo suicida ha aumentado en las últimas décadas y los investigadores están redoblando sus esfuerzos para entender por qué ocurren este tipo de conductas. Muchos autores aportan explicaciones “proximales”, refiriéndose a causas sociales o psicológicas de los autores. Pero hay otro enfoque, el evolucionista, que intenta arrojar luz sobre las causas “últimas” de los fenómenos. Y en este caso es la arquitectura de nuestras mentes la que hace posible esta conducta: nuestras mentes son vulnerables a ser convencidas para poner nuestros ideales por encima de nuestras vidas. Y esta es la pregunta que un enfoque evolucionista se plantea, ¿por qué están diseñadas nuestras mentes de manera que algo inmaterial como las ideas puede ponerse por encima de la propia vida?

James Liddle y Todd Shacklelford intentan contestar a esta pregunta en un artículo reciente que voy a comentar. Dado que, como hablábamos en la entrada anterior, la gran mayoría de los que comenten terrorismo suicida tienen fuertes ideas religiosas los autores comienzan hablando de la psicología evolucionista de la religión. Voy a resumir brevemente esa parte para tratar luego lo que proponen con respecto a la psicología evolucionista del terrorismo suicida propiamente dicho.

Con respecto  a las explicaciones evolucionistas de la religión las podemos dividir en dos grupos: aquellas que la consideran un sub-producto de otras adaptaciones psicológicas humanas, y las que consideran a la religión como una adaptación. La opinión más extendida es que la religión es un subproducto resultado de la interacción de varios mecanismos psicológicos evolucionados y la evolución cultural. Uno de esos mecanismos sería el “Dispositivo hipersensible de detección de agencia” (HADD, “hypersensitive agent detection device”) que fue propuesto por Guthrie , aunque el nombre procede de Barrett. Los humanos tenemos tendencia a detectar agencia en el entono incluso cuando no existe, y esto tiene sentido evolutivamente. Detectar adecuadamente depredadores suponía la diferencia entre la vida y la muerte pero para ello había que interpretar estímulos en el ambiente que eran ambiguos: oír un ruido en los matorrales. Dado un estímulo ambiguo es mejor pasarse creyendo que hay algo ( falso positivo) que pensar que no lo hay y que lo haya (falso negativo). Si creo que puede haber un tigre y me pongo en guardia y luego no lo hay el daño para mí y mis futuros descendientes es menor que si creo que no hay nada y luego resulta que sí hay un tigre. La naturaleza sigue el mismo principio que los detectores de humo.

Por lo tanto, existe una presión selectiva para esta hipersensibilidad en la detección de agencia y muchos autores han demostrado que esta tendencia existe y que aparece en la infancia. Este mecanismo psicológico sienta las bases para creer en agentes sobrenaturales (espíritus, fantasmas, dioses…) ante ciertas clases de estímulos. Pero está claro que este mecanismo no puede ser la única explicación de las creencias religiosas. Otro mecanismo que se ha propuesto, por Pascal Boyer, es el “concepto mínimamente contraintuitivo”. Esta idea (que también es de Barrett) se refiere a que agentes con alguna característica contraintuitiva son mejor recordados que los agentes habituales, por ejemplo una persona que atraviesa paredes. Los agentes sobrenaturales suelen ser mínimamente contraintuitivos en el sentido de que violan algunas expectativas pero en muchas otras son exactamente iguales a nosotros (los dioses griegos por ejemplo tienen poderes especiales pero en el resto de cosas son celosos, interesados en el sexo, iracundos, etc., igual que los humanos). Hay experimentos que demuestran que esta idea de Boyer es acertada y los niños , por ejemplo, recuerdan mucho mejor estos agentes mínimamente contraintuitivos.

Estas pinceladas por lo que respecta a la visión de la religión como subproducto, pero hay autores que afirman que es una adaptación. Algunos autores plantean que la religión es buena para la salud, pero parece que esto podría ser un efecto indirecto al evitar la soledad que sí se sabe que tiene efectos negativos en la salud. La hipótesis más consistente de la religión como adaptación es la que propone que la religión es un pegamento que favorece la cohesión social y las conductas cooperativas y prosociales dentro del grupo. La revisión de la literatura apoya esta opción aunque no excluye la hipótesis alternativa de que sea un subproducto. De hecho, ambas poden combinarse. Es posible que la religión sea una exaptación, es decir, que originalmente fue un producto de determinados mecanismos psicológicos humanos, como la hiperdetección de agencia y luego pasó a servir a la función adoptiva de facilitar la cooperación dentro de los grupos humanos. Por último, podríamos hablar de los memes, algo que está de capa caída. Pero los trataremos más adelante. 

Pasamos ya a hablar del fenómeno del terrorismo suicida. Los primero que debemos decir es que la relación entre creencias religiosas y terrorismo suicida no está suficientemente probada, los datos empíricos que la apoyan no son lo suficientemente convincentes pero tampoco son convincentes los datos que la rechazan. Así que la conclusión es que este punto es objeto de debate. 

Aceptando la relación y avanzando en el análisis, Liddle y Shackelford recurren como una posible explicación a la selección de parentesco (kin selection). Es decir, podría ser que estas conductas persistan por el beneficio que suponen para los familiares de los terroristas. Esta hipótesis tiene bastante apoyo en los datos demográficos de los suicidas palestinos. Según Pedahzur y cols., el 84,2% de los terroristas suicidas de esta región son solteros y, además, el 81% de ellos proceden de familias con más de ocho miembros. Teniendo en cuenta que el estatus y honor que se concede a los familiares, e incluso el hecho de que Hamas paga a estas familias entre 10.000 y 25.000$, sí hay apoyo para pensar que la selección de parentesco podría explicar esta conducta, por lo menos en Palestina. No sabemos si ocurre lo mismo en otros lugares.

Otra explicación relacionada con la selección de parentesco, aunque se trataría más de un subproducto (o de algo cultural) sería lo que podemos denominar “secuestro del mecanismo de la selección de parentesco”. El terrorismo suicida se puede apoyar en la selección de parentesco, “engañar” a este mecanismo psicológico adaptativo para conseguir que los terroristas sean capaces de suicidarse por alguien que no está relacionado genéticamente con ellos, pero a los que consideran sus “hermanos” o su “familia”. Dicho de otra manera, el grupo al que uno pertenece pasa a ser considerado como una “familia ficticia”. Esto es algo que tiene mucho apoyo porque todas las religiones han recurrido desde siempre al lenguaje “familiar” a hablar de que los miembros de la religión son “hermanos” “hijos” de Dios…que Dios es “padre”, etc. Es decir, estas técnicas conseguirían que un mecanismo adaptativo producto de la selección natural se activara cuando no debe. Sería lago parecido a la atracción que sentimos por los bebés de otras especies, instinto que se desarrolló en nosotros para ser atraídos por nuestros bebés; lo que ocurre es que como todos los bebés, por lo menos de mamíferos, tienen ciertos rasgos en común, este mecanismo se nos dispara por algo para lo que no fue seleccionado.

Vamos a hablar de memes. Podría ser que el terrorismo suicida persiste porque las ideas y creencias de las sectas y grupos religiosos “parasitan” el cerebro de sus seguidores, y los actos terroristas servirían el propósito de propagar esos memes. Este planteamiento se basa en el hecho que hemos comentado con frecuencia en este blog del asombroso parecido que hay entre la transmisión de las ideas y la transmisión de los agentes infecciosos. Es claro que las ciencias de los terroristas son importantes para explicar los que hacen y estas creencias se pueden entender desde un enfoque memético. 

Muchos musulmanes explican que estos terroristas están malinterpretado el Islam. Si aplicamos la perspectiva memética vemos que la supervivencia de las creencias religiosas depende de cuáles sean las más exitosas en un ambiente determinado. Las creencias que promueven el martirio, condenan la herejía, la apostasía y las que resaltan las recompensas en la otra vida  por matar a los enemigos del Islam serían enfatizadas por los terroristas. Los musulmanes moderados no enfatizarían estas creencias sino las que promueven la paz, la tolerancia y las que condenan el martirio. Los dos tipos de creencias se encuentran en el Corán, pero los musulmanes moderados diferencian sus creencias de las de los terroristas. Preguntar si el Islam es una religión de paz o de guerra es una pregunta errónea porque, lo mismo que otras religiones organizadas, el Islam no consiste en un grupo homogéneo de creencias. El Islam ha evolucionado en varias “sub-especies” cada una con sus creencias y todas ellas derivan de un “ancestro común” (El Corán). Estas subespecies son resultado de diferentes presiones selectivas y diferentes grupos enfatizan y transmiten aquellas creencias que mejor se adaptan a sus necesidades. 

El artículo concluye con unas propuestas o direcciones en las que la investigación de este fenómeno podría progresar. En definitiva, los autores creen que la hipótesis de la selección de parentesco tanto la real como la “ficticia” tienen un poder explicativo que merece la pena explorar, y también el enfoque memético.

Estoy muy de acuerdo con el planteamiento de Ian McEwan que abre esta entrada sacado de una reciente entrevista. Comenzábamos preguntándonos por qué la mente humana está diseñada de manera que puede ser convencida para poner los ideales por encima de la vida. Coincido con McEwan en que la utopia es una fuerza destructiva, pero un enfoque evolucionista nos hace pensar que si existe es porque es también una fuerza creativa. Sin la utopia, sin la fe, sin creer en cosas que todavía no existen, no disfrutaríamos de avances que ahora tenemos y que han supuesto un gran progreso para la humanidad. Mira a tu alrededor y verás cantidad de cosas que no existían en la naturaleza, que existieron primero en la imaginación del alguien que luchó por hacer que se convirtieran en una realidad. La fe, las creencias, la utopía, son un arma de doble filo. El tiempo dirá a dónde conducirán a la especie humana. La autodestrucción es desde luego una posibilidad.

@pitiklinov

Referencia:

James R. Liddle y Todd Shackelford. Evolutionary Psychological Science of Suicide Terrorism.

Capítulo que aparecerán en el libro Understanding suicide terrorism: Psychological dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Kuma U (ed)

¿Por qué compramos cosas que no necesitamos?

El Boston Review presenta un debate sobre el lujo que abre precisamente Paul Bloom, el mismo que daba pie a un debate sobre la empatía que ya comentamos aquí. La realidad es que todos poseemos y compramos cosas que no necesitamos realmente; por algunos objetos pagamos una desproporcionada cantidad de dinero cuando hay alternativas mucho más baratas que cumplen la misma función con creces. Este consumo ostentoso requiere una justificación.

Una primera explicación es el puro placer estético dado que un objeto de lujo está fabricado con buenos materiales, con un bonito diseño, etc. Una segunda explicación, también conocida, es que los objetos de lujo sirven para señalar el estatus, para impresionar a los demás: amigos, amantes, familiares, vecinos, competidores…Los biólogos evolucionistas le llaman a esto “teoría de señales”, determinadas conductas o características sirven para señalar a los demás inteligencia, poder o cualquier otro rasgo atractivo.

Pero Paul Bloom dice que lo anterior no es suficiente y propone una tercera solución y es que nos afectan la historias de los objetos y esto no tiene que ver con la calidad del objeto ni con señalar estatus. Según Bloom, la historia de un objeto afecta al placer que obtenemos de él. Y una parte de la historia de los objetos es quién los ha tocado y esto lo vemos claramente en lo que se llama el fenómeno de la donación de la celebridad (celebrity-endowment). Un ejemplo reciente: se acaban de pagar más de 2 millones de euros por una guitarra acústica Gibson J-160-E que fue usada por John Lennon. El propio Paul Bloom ha conducido experimentos sobre este efecto y ha comprobado que si se dice a los compradores que el objeto del famoso (camiseta, reloj, etc.) se les va a entregar completamente esterilizado, baja el precio que ofrecen por él. En el entorno religioso es conocido también el fenómeno de las reliquias de los santos y otros similares.

Una ilustración perfecta de que la historia de un objeto importa la tenemos en el mundo del arte. Cuando la obra la Cena de Emaús se pensaba que era de Vermeer no tenía precio. Cuando se descubrió que era obra del falsificador Han van Meegeren pasó a ser una curiosidad interesante, sin más. Si realmente lo que nos atrae de un cuadro es su belleza, sus colores, su luz, etc. debería seguir gustándonos igual. Pero si sabemos que es una falsificación ya no nos produce el mismo placer (lo que nos dice que el valor de un objeto se encuentra en nuestra creencias acerca de él).

A Bloom le dan la réplica varios autores y uno de ellos es Virginia Postrel. Postrel matiza que lo que señalamos por medio de los objetos (sean de lujo o no) es nuestra identidad, tanto individual como colectiva. Por medio de ellos comunicamos nuestra personalidad y nuestra afiliación: quiénes somos y a dónde pertenecemos. Cuenta el caso de un joven negro que se compró un cinturón de 350$ porque lo utilizaba un rapero al que admiraba (Juelz Santana). Hablamos aquí de que el objeto sirve de puente para un “desplazamiento del sentido”: al usar ese cinturón el joven se imagina siendo alguien que le gustaría ser o llevando una vida que le gustaría llevar. Así que para Postrel lo importante no es la historia sino el sentido, que la historia signifique algo, que el objeto sea un símbolo de lo que somos o nos gustaría ser. 

Por otro lado, Susan Gelman y Bruce Hood tratan de la relación del fenómeno del valor de los objetos de celebridades con el “contagio mágico” lo que nos remite al asco y a Paul Rozin. Rozin realizó experimentos donde se preguntaba a la gente si querrían llevar un jersey que hubiera sido utilizado por Hitler o por un violador y la respuesta era negativa. En el caso de los objetos de famosos estamos ante un “contagio positivo” pero en el de la camiseta de Hitler o en lo que ocurre en la India donde las castas superiores no quieren tocar objetos pertenecientes a los parias hablamos de un “contagio negativo”. Se supone que hay algo que puede pasar de una persona a otra por medio del objeto, tanto para lo bueno como para lo malo. Y detrás de estos fenómenos se encuentra la noción intuitiva en los humanos del esencialismo, la idea de que existe una propiedad subyacente a los objetos que les hace ser lo que son, que les confiere identidad. 

Paul Rozin, el estudioso del asco y de estos contagios irracionales (las leyes de la magia simpática) defiende que esta forma de pensar innata es un legado de nuestros mecanismos biológicos de defensa. No sabemos por qué alguien es un asesino en serie o tiene conductas anormales, puede que sea debido a un agente patógeno y es buena medida evitarlo. En cualquier caso, a la hora de explicar nuestra atracción por los objetos de lujo parece que estamos hablando de decisiones y de conductas con una buena dosis de irracionalidad, por lo que ser racional nos podría permitir ahorrar una buena cantidad de dinero...¿pero lo somos?.

@pitiklinov

El Mito del Efecto Hawthorne

El efecto Hawthorne se define como las modificaciones de conducta que se producen en los sujetos de un experimento como consecuencia meramente del hecho de que están siendo estudiados y no como resultado de ninguna de las manipulaciones del experimento.

El origen de este famoso efecto son unos experimentos que se realizaron entre los años 1924 y 1932 en la fábrica Hawthorne Works a las afueras de Chicago. El experimento inicial pretendía medir si se podía aumentar la productividad de los trabajadores aumentando la iluminación pero los resultados fueron que la productividad aumentaba tanto si se aumentaba la iluminación como si se disminuía y la interpretación que dieron a este hecho los investigadores es que la mejora en la productividad se había debido a que los sujetos eran conscientes de que estaban siendo estudiados. 

Otro de los experimentos consistió en un grupo de 6 mujeres que en una sala independiente ensamblaban relés telefónicos. En los años en que este grupo estuvo trabajando también se observó un aumento de la productividad a pesar de distintos cambios en las condiciones laborales y la conclusión fue la misma: que el rendimiento aumentaba al conocer que estaban siendo evaluados individualmente.

El problema con estos experimentos es que han sido revisados por múltiples investigadores y, aparte de que están mal diseñados y existen una gran cantidad de variables que no se controlan,  la conclusión que se desprende de ellos es que en la fábrica Hawthorne Works no ocurrió ningún efecto Hawthorne. Es decir, hay muchas explicaciones alternativas para el aumento de productividad que se observó que no se deben al mero hecho de ser estudiado u observado.  Algunas de estas explicaciones alternativas son las siguientes:

- el grupo de los relés, por ejemplo, se libraba de una supervisión mucho más dura ya que el investigador era el supervisor en vez del jefe habitual, que era más duro, y, por tanto, era preferible trabajar en este grupo reducido.

- Se les dio poder a los trabajadores porque se discutía con ellos los cambios y tenían voz y voto. Por ejemplo, en el tema de cuántos descansos hacer y por cuanto tiempo. Se les dedicaba atención y se les valoraba. 

- Se les ofreció más descansos o incluso una reducción de 30 minutos de jornada.

- En la sala de los relés se instauró una paga por resultados, lo que pudo tener su influencia

- 2 de las mujeres de la sala de relés fueron cambiadas durante el experimento por hablar demasiado y las nuevas eran verdaderamente trabajadoras muy productivas.

- Eran los tiempos de la gran depresión y la gente tenía miedo a perder su trabajo así que si te estaban evaluando con lupa más valía que lo hicieras bien…

Por tanto, si atendemos a los experimentos originales de la fábrica Hawthorne vemos que la explicación que se ha ofrecido de que todo se debe a ser estudiado tiene muchos problemas. A pesar de ello, estos experimentos dieron origen a la disciplina llamada Psicología Industrial y han tenido una influencia enorme en Psicología y en Economía. Así que sería muy interesante conocer por qué fueron tan bien recibidos en su época y aceptados de esa manera cuando la base de datos para hacerlo era tan endeble. Esto es algo que no ha sido estudiado.

Bien, pero dejando a un lado los experimentos originales de la fábrica Hawthorne Works ¿existe un efecto que provoca cambios en los sujetos de un experimento que se deban sólo a la atención y los cuidados que se les da al grupo estudiado? Este efecto se ha esgrimido especialmente en el campo médico tanto para explicar los resultados de investigación observados en los grupos control de un estudio, como en la práctica clínica. Se suele identificar con el efecto placebo pero aquí tendríamos que hacer una distinción. El efecto placebo sería resultado de la liberación en el cerebro de opioides o dopamina o el mecanismo biológico que sea. Sin embargo, el efecto Hawthorne es una especie de “placebo social”, se trataría más de un deseo de agradar al experimentador y de ofrecerle los resultados que busca.

Intuitivamente, parece que es evidente que este efecto existe, o puede existir, pero la verdad es que es algo que no está prácticamente estudiado. De entrada, hay que decir que los sujetos de un experimento pueden tener muchos intereses que no son sólo agradar al médico o investigador (a algunos se les paga por su participación, por ejemplo) y en los estudios no se suele preguntar por ellos. Precisamente existe una revisión de estudios sobre el efecto Hawthorne relativamente reciente ( 2014) en la que todos los estudios menos uno corresponden al ámbito sanitario, y los resultados son muy pobres. La mayoría de estudios arrojan un efecto pequeño pero tienen muchos sesgos. Los autores concluyen que no existe un efecto Hawthorne único y que tal vez se le debería cambiar el nombre a algo parecido a “Efecto participación en un estudio” y a partir de ahí empezar a investigar el asunto porque no sabemos prácticamente nada del tema. Es especialmente necesario estudiar este efecto en el campo de la salud por su capacidad para confundir los resultados de cualquier intervención.

En resumen, si hay algo que podemos sacar en claro de este dudoso efecto son, tal vez, dos cosas: 1) el tremendo poder de una buena historia y la incapacidad de la realidad para cambiarla y 2) que en el mundo de la ciencia es prácticamente imposible estar seguro de nada.

@pitiklinov

Referencias:

Wickström y Bendix The Hawthorne effect -what did the original Hawthorne studies actually show? Stand J Work Environ Health 2000; 26 (4) 363-367

Levitt y List Was there really a hawthorne effect at the Hawthorne plant? An analysis of the original illumination experiments. America Economic Journal: Applied Economics 3 (January 2011) 224-238

 Mc Cambridge, Witon y Elbourne. Systematic review of the Hawthorne effect: New concepts are needed to study research participation effects J Clin Epidemiol 2014 Mar; 67(3) 267-277

Editorial. Berthelot, Le Goffy Maugas The Hawthorne effect: stronger than the placebo effect? Joint Bone Spin 78 (2011) 335-336

Hilda Bastian. The Hawthorne effect: an old scientist´s tale lingering “in the gunsmoke of academic snipers” Scientific American 

La Psicoterapia según Gøtzsche

Para todo  problema complejo existe una respuesta que es clara, simple, y errónea.

-H. L. Mencken

Al ver que el libro Deadly Psychiatry, de Peter Gøtzsche, tenía un capítulo sobre la Psicoterapia y el Ejercicio no he podido resistir la tentación de empezar a leer por ahí. Suponía que iba a decir que la psicoterapia es eficaz y que no le iba a poner pegas metodológicas y eso es precisamente lo que me he encontrado. Pero me he encontrado también otras cosas bastante sorprendentes que no me esperaba. Voy a comentar este capítulo en el mismo orden que sigue Gøtzsche.

En la visión general que ofrece en la introducción afirma que “las teorías subyacentes y los métodos aplicados son raramente cruciales, es más importante que el terapeuta sea inteligente, empático y capaz de establecer una buena relación con el paciente”. Por supuesto, crítica a los psiquiatras y a los medicamentos pero la psicoterapia consigue resultados que duran a veces toda la vida sin efectos secundarios. Además la psicoterapia se puede hacer en grupo  por lo que no tiene por qué ser cara. Si retiramos la inversión en fármacos e invertimos este dinero en psicoterapia se podría ofrecer psicoterapia por un bajo coste. Aunque hay escasez de profesionales esto no es un obstáculo porque, según Gøtzsche, paraprofesionales pueden también realizar terapia (pacientes recuperados, residentes de la zona o estudiantes). La relación terapéutica hay que basarla en la experiencia del día a día y en el sentido común y no en teorías establecidas o en la investigación empírica.

Psicoterapia para Ansiedad y Depresión

Dice Gøtzsche que cualquier padre sabe que se puede aliviar la ansiedad de los hijos fácilmente. No hace falta una educación en psicoterapia ni conocimiento sobre receptores en el cerebro, sólo interés. Nos pone el ejemplo de la timidez, que la Big Pharma quiso tratar con medicamentos (lo cual es cierto, pero no dice que no lo consiguió) y para demostrar que la psicoterapia es eficaz en este problema nos cuenta el caso de un compañero de sus tiempos de estudiante que era muy tímido y nunca le habían visto con una mujer. Un día, Bengt hizo un curso cuyo nombre no recuerda pero hacían una serie de ejercicios uno de los cuales era quitarse la camisa, sentarse en el suelo y acercarse hasta tocar las espaldas desnudas de los demás. Gøtzsche y los demás lo llamaban “el curso de los abrazos”. Pero, aunque ellos se reían, el caso es que Bengt empezó a ligar un montón y se convirtió en un Don Juan que no repetía noche con la misma chica. Bien…muy convincente.

Luego nos cita bastantes estudios de eficacia de psicoterapias en ansiedad. Pero no hay diferencia si la terapia es individual o de grupo, o familiar o cualquier otra terapia psicológica o tratamiento al uso. Esto es el llamado efecto Dodo (todos han ganado, todos merecen premio de Alicia en el País de las Maravillas), que pone en cuestión las teorías de las psicoterapias y sugiere que funcionan por un efecto inespecífico, pero esto no parece preocupar a Gøtzsche en absoluto. Es más, cita un estudio de la Cochrane donde se ve que paraprofesionales obtienen los mismos resultados que profesionales (psiquiatras y psicólogos), resultados que coinciden con los de muchos otros estudios. Esto le parece una suerte a Gøtzsche porque quiere decir que gente sin ninguna preparación profesional o supervisión puede ser de mucha ayuda para los pacientes mentales. Luego habla de la eficacia de la biblioterapia, la psicoeducación y la autoayuda con materiales de audio y video.

Me ha parecido muy interesante su visión del insomnio. Por supuesto, la terapia cognitiva es mejor que los hipnóticos para inducir al sueño. Simplemente ser empático y amable hace que la gente se duerma. Nos cuenta que una vez conoció una enfermera que no les daba pastillas a los mayores ingresados en el hospital. Cuando tenia tiempo, les acariciaba levemente en el cuello y se relajaban y se dormían. El mismo Gøtzsche hizo un curso de relajación de joven para dormirse descansando la cabeza y los brazos en una mesa y era tan eficaz ¡que se quedaba dormido mientras hablaba! Evidentemente, estas experiencias personales de Gøtzsche son tremendamente convincentes. Así que en un apartado que tiene el libro sobre los hipnóticos Gøtzsche se pregunta: “¿Por qué va nadie a tomar esas peligrosas drogas en lugar de leer un libro hasta que te duermas naturalmente?”.

Bien, creo que el hecho de que sea capaz de hacerse esta pregunta es muy revelador de la forma de pensar de Gøtzsche. Por un lado, como él no ve esa necesidad de tomar un hipnótico no puede imaginar que alguien pueda encontrarse lo bastante mal para tenerla. Y, por otro lado, supone un desprecio y una falta de respeto a las personas que padecen insomnio. Por lo visto, son idiotas y toman pastillas porque quieren cuando pueden leer un libro, hacer que su pareja les acaricie el cuello, o dormirse hablando, como él. Me parece de una ingenuidad asombrosa. Y si no es capaz de entender un insomnio creo que mucho menos va a entender una depresión grave o una esquizofrenia.

Por acabar este apartado, si yo fuera psicoterapeuta no sé si estaría muy de acuerdo con esta defensa de la psicoterapia donde “todo el mundo es bueno” desde la terapia de abrazos a la terapia de grupo o individual la haga quien la haga…En el plano metodológico, resaltar que no habla del sesgo de afiliación en los estudios de psicoterapia, ni del sesgo de publicación, etc., etc. Todo el rigor que aplica a los medicamentos aquí brilla por su ausencia.

Psicoterapia para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Más de lo mismo, no hay ninguna duda de que el TOC debe ser tratado con psicoterapia y no con fármacos. Además de revisiones Cochrane, Gøtzsche nos cuenta el caso de una chica de 16 años que nunca se encontró mejor de su TOC que cuando dejó la medicación (siempre aparecen los fármacos como causa de las enfermedades mentales)

Hay que decir que los pacientes con TOC son reacios a buscar tratamiento. Cuando el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) de los años 1980-1985 en USA encontró una alta prevalencia de TOC, la Big Pharma se frotó las manos pensando que iba a hacer su agosto y empezó a promocionar el TOC, la necesidad de tratarlo y sus medicamentos para ellos. La realidad fue que ese estudio es un estudio en la comunidad y una cosa es que haya muchos síntomas obsesivos en la población y otra que verdaderos cuadros de TOC acudan a tratamiento. El caso es que la Big Pharma no consiguió vender el TOC y los tratamientos para él. Lo cual nos enseña que la Big Pharma no es todopoderosa y que cuando se sale con la suya es porque normalmente encaja con alguna necesidad, real o imaginaria, de la población.

La persona con un TOC leve-moderado se va defendiendo en la vida y sólo los cuadros de cierta gravedad acuden a consulta (les suele dar vergüenza hablar de sus síntomas porque son a veces de naturaleza sexual o agresiva). Es decir, para cuando la persona visita al psiquiatra o psicólogo ya ha probado todo lo que sabe hacer y todas las estrategias que se le han ocurrido. Es una patología que vemos poco y es una patología muy difícil de tratar. Es verdad que la psicoterapia ayuda con técnicas como exposición y prevención de respuesta y otras, pero también es verdad que en casos donde los síntomas son más de tipo ideacional que conductual -y en los casos graves- la psicoterapia se queda corta. También es verdad que los medicamentos ayudan parcialmente. El objetivo de la terapia, la mayoría de las veces, es reducir los síntomas porque es muy difícil que desaparezcan del todo. Si alguien ha conocido alguna vez un cuadro grave de TOC habrá podido observar que es una de las mayores torturas que se pueden infligir a un ser humano y que a la hora de ayudar al paciente hay que echar mano de todo lo que pueda colaborar a sobrellevar la enfermedad.

Psicoterapia para la Esquizofrenia

De nuevo, Gøtzsche defiende la psicoterapia por encima de los medicamentos en la esquizofrenia y sus argumentos principales son tres que voy a tocar sucesivamente: la terapia cognitiva, la experiencia de Soteria, la comunidad terapéutica puesta en marcha por Loren Mosher, y la terapia aplicada en una región de Laponia, Finlandia, el Open Dialogue.

Con respecto a la terapia cognitiva  es verdad que se la ha promocionado mucho para la psicosis en los últimos tiempos pero existe todo un debate planteando que se le ha dado más bombo en la psicosis del que merece. Está recomendada por NICE (National Institute of Health and Care Excellence), como bien dice Gøtzsche, pero las críticas al NICE son realmente fuertes. Ver también aquí, aquí y aquí. Algunos puntos:

los autores de uno de los mayores metaanálisis dicen. “ la defensa vigorosa del gobierno UK de este tratamiento debería ser considerada sorprendente y las afirmaciones de que la terapia cognitivo-conductual (CBT) es eficaz contra los síntomas de este trastorno no se pueden sostener”

Una revisión de la Cochrane dice: “en el momento presente no es posible afirmar ningún beneficio sustancial  de la CBT sobre otras terapias psicológicas en la esquizofrenia”

los estudios dicen que no produce mejores resultados que la terapia de apoyo, lo que siguiere que actúa por el efecto placebo o el efecto Hawthorne de la atención recibida.

sólo hay un estudio que evalúa la CBT en pacientes que se niegan a tomar medicamentos y el resultado es que no es mejor que placebo. La mayoría de estudios se han realizado en pacientes que toman medicamentos.

El abandono del tratamiento es muy alto 40-50% a los 9 meses. En seis de ocho estudios se encuentran tasas de recaídas más altas en pacientes que reciben CBT.

En 2014 la NICE ha renovado sus guías pero se sigue basando en evidencia anterior a 2008. No ha incluido más de 15 estudios recientes, la mayoría de los cuales no encuentra impacto significativo de la CBT.

A la vista de la situación, Gøtzsche debería haber sido un poco más cauto y decir por lo menos que la eficacia de la CBT en la psicosis y la esquizofrenia es una cuestión que se está debatiendo.

Loren Mosher

El caso de Loren Mosher y Soteria tiene todos los ingredientes para una teoría de la conspiración. Loren Mosher fue un psiquiatra jefe del centro para estudios de esquizofrenia del NIMH y fundador y primer editor del Schizophrenia Bulletin. En los años 60 fue muy influenciado por Ronald Laing y su proyecto Kingsey Hall donde pacientes y terapeutas vivían juntos. En 1971 Mosher puso en marcha Soteria, en San José, California, y luego otra comunidad gemela, Emanon. Mosher no creía en el modelo médico de la enfermedad mental, el lugar no era un hospital; el personal no estaba constituido por profesionales de la salud mental y se usaban los antipsicóticos, y la medicación en general,  lo menos posible.

Soteria fue financiado con fondos públicos pero las revisiones del proyecto ponían mucha pegas y al final se acabó apartando a Mosher del proyecto así como de su cargo en el NIMH. Según los partidarios del proyecto, Soteria demostró que se podía atender a los pacientes mentales de forma exitosa sin medicaciones y sin psiquiatras y eso suponía un desafío para la profesión psiquiátrica y la industria farmacéutica. 

La realidad es más complicada. La psiquiatría americana estaba dando un giro hacia posiciones más biologicistas y Mosher no encajaba en el papel. Pero este giro tenía sus razones de ser. La psiquiatría americana había estado dominada durante décadas por el psicoanálisis, ideología que controlaba la mayoría de los departamentos de psiquiatría en Estados Unidos y la calidad de vida de los pacientes psicóticos no era para llamar a casa y contarlo. Podríamos pensar que antes del boom de los fármacos psiquiátricos y de que la Big Pharma metiera sus narices en la Psiquiatría no existía la esquizofrenia y la vida de los enfermos mentales era maravillosa. La verdad es que no era así y sólo hay que mirar la situación de los hospitales psiquiátricos antes de los años 50. Podemos discutir la valoración a realizar pero las condiciones de vida de los pacientes no eran precisamente ideales y si los antipsicóticos fueron tan bien recibidos es porque aportaban soluciones, de lo contrario no habrían sido necesarios.

En cuanto a la valoración de los resultados de Soteria es muy difícil de realizar. La cantidad y calidad de los estudios es muy deficiente y estamos ante algo más ideológico que científico. Esta revisión de 2008 dice que los estudios iniciales de Mosher no tienen calidad y que el paradigma Soteria en general (todavía quedan algunas comunidades con esta filosofía por Europa) no puede ser recomendado como tratamiento estándar y que se trata de una experiencia interesante e intrigante de tipo experimental.

Con el tratamiento Open Dialogue pasa algo parecido. Aquí tenéis la descripción de Robert Whitaker, traducida, de su libro Anatomía de una Epidemia. Si esta descripción fuera cierta no se entiende, como dice Gøtzsche, que no se esté aplicando ya en todos los lugares del mundo (y que no haya recibido el premio Nobel). Si los resultados son tan buenos es extraño que ni en la misma Finlandia se haya extendido, a no ser que nos volvamos a poner conspiranoicos y culpemos a la Big Pharma de manipular al gobierno finlandés y a la academia sueca.

La realidad tiene que ser más humilde que lo que dice Whitaker. Para unas revisiones bastante amables , pero más realistas, aquí tenéis un artículo de Mary Olson que está intentando implementar el programa en USA , o esta revisión de Richard Lakeman. Para una visión más crítica, ver este artículo de Marvin Ross. Incluso Olson y Lakeman insisten en que 

hacen falta mas estudios y valoraciones independientes. Cuando los mismos que han inventado un tratamiento lo evalúan son fáciles los sesgos. En una revisión Cochran sobre intervenciones tempranas en psicosis ningún estudio de Open Dialogue cumplió criterios para ser incluido.

no están claros los elementos que serían eficaces y si son realmente los que preconizan los defensores del Open Dialogue. Las técnicas del Open Dialogue derivan de la terapia de familia y la mayoría del personal son psicoterapeutas con formación mínima de 3 años en terapia de familia.

en algunos estudios, el Open Dialogue no ha marcado diferencias con otras intervenciones estándar en Finlandia.

no se sabe si el modelo puede transportarse a otros lugares (también hay un proyecto para aplicarlo en Reino Unido). Por ejemplo, los buenos resultados a nivel laboral se deben a acuerdos con empleadores en una región que es eminentemente rural y no está claro si eso es aplicable a áreas más urbanas e industriales. 

También habría mucho que discutir sobre la filosofía subyacente al Open Dialogue, que es la de la construcción social de la psicosis. Se plantea que la realidad se construye socialmente por medio del diálogo. Tanto Mosher como el modelo finlandés plantean que la causa de la psicosis está en las relaciones interpersonales y que la curación se consigue también por las relaciones personales. Este planteamiento tiene muchos problemas. Por poner un ejemplo, en el autismo hay una alteración de las relaciones interpersonales, de la empatía, la Teoría de la Mente, etc., pero nadie plantea ya (salvo cuatro psicoanalistas franceses) que su origen sea interpersonal y que una terapia interpersonal pueda curar el autismo. Por supuesto, trabajar las relaciones (familiares, escolares, etc.) es importante y puede mejorar su evolución, pero no soluciona el proceso subyacente. Es verdad que en la psicosis hay una alteración del cerebro social y del mundo social. Otra cosa es que tanto su causa como su solución sea interpersonal, eso podría ser confundir causa con consecuencia. Estoy de acuerdo en que el modelo médico tiene problemas y nadie ha encontrado todavía una causa genética o de otro tipo para explicar la esquizofrenia. Pero nadie ha demostrado tampoco que un TOC grave o una esquizofrenia sea una construcción social y desaparezca con diálogo. Y mucho de lo que sabemos no encaja con esa posibilidad.

Pero dejando cuestiones teóricas al margen, podemos resumir que el Open Dialogue es un tratamiento todavía experimental que no  constituye una alternativa consolidada. Lo que quiero decir es que ninguno de los tres argumentos principales de Gøtzsche como alternativas en la esquizofrenia a la medicación son alternativas reales. Además, en cuanto a la medicación, ninguno de estos enfoques la excluye por completo. Se combina la medicación con la BCT, se usaba medicación en Soteria y se usa en Open Dialogue, aunque la menor posible y por el menor tiempo posible. Tal vez sea representativa la opinión de Mosher en el libro Soteria, que coincide en líneas generales con la de Seikkula de Open Dialogue:

“Hoy, mi opinión es que, dado que no hay alternativas reales a los antipsicóticos disponibles actualmente, estar totalmente en contra de ellos es insostenible. Así, para gente gravemente trastornada yo los recomiendo ocasionalmente -como parte de mi plan colaborativo con mi cliente- pero en la menor dosis y por el menor tiempo posible. En lugar de los antipsicóticos, sin embargo, prefiero calmar las psicosis agudas y restaurar el ciclo sueño-vigilia con un curso inicial de tranquilizantes menores acompañados de intervención en crisis en el hogar”.

Estos dos proyectos de Soteria y Open Dialogue son excepciones interesantes y experimentales en medio de la enorme literatura sobre esquizofrenia y, como decía Richard Feynman, grandes afirmaciones requieren grandes pruebas. Es probable que haya que revisar el uso que hacemos de los antipsicóticos y que más pacientes de los que creemos puedan funcionar sin ellos. Pero para tirar 200 años de historia de que existe una enfermedad crónica como la esquizofrenia por la borda no son suficientes afirmaciones milagreras que dicen haber hecho desaparecer una enfermedad sin una explicación convincente.

Ejercicio

Según Gøtzsche, el ejercicio es muy bueno para muchas cosas, incluyendo la autoestima por lo que puede ser considerado como un tipo de psicoterapia. Una vez más, Gøtzsche defiende que el ejercicio es mejor que los antidepresivos para la depresión. Lo que Gøtzsche no dice es que la gente “normal” tiene problemas para hacer ejercicio, la mitad de los médicos que tanto lo recomiendan no lo practican, y pretende que una persona depresiva que no puede salir de la cama va a curarse con ejercicio. Cuando descubra la manera de motivar a la gente en general - y los pacientes con depresión en particular- a hacer ejercicio, me gustaría que lo publicara porque realmente es algo del máximo interés público.

Conclusiones

No sé cuál es la agenda ni la historia personal de Gøtzsche. Al igual que otros autores, tiene mucha razón cuando denuncia los desmanes de la Big Pharma y la corrupción alrededor de la industria farmacéutica, que llega a todos los estamentos de la sociedad, desde gobiernos a asociaciones de pacientes. Pero cuando analiza las psicoterapias muestra una absoluta falta de rigor y una descarada parcialidad, lo que pone en duda su credibilidad a todos los niveles. Entenderá mucho de metaanálisis y de tamaños de efectos pero cuando se poner a tratar de la clínica y de los enfermos, en particular en la Psiquiatría, su falta de formación y experiencia dan lugar a unos planteamientos totalmente insuficientes y fuera de la realidad. 

Gøtzsche no es que niegue la Psiquiatria, lo que niega es la enfermedad mental. Cuando dice que una paciente con TOC se encuentra genial al quitar la medicación lo que nos está diciendo es que a esa paciente no le pasa nada de consideración, nada que justifique  un tratamiento. A Gøtzsche  le cuesta ver que los psiquiatras tenemos unas razones para hacer las cosas y eso sólo puede entenderse desde la negación de la enfermedad mental. Si piensas que la enfermedad mental ”no es nada”, como una inspectora del INSS que le decía a una paciente mía: “píntate los labios,píntate los ojos, apúntate a un gimnasio y cómprate un perro” entonces está claro que no vas a justificar los costes de los tratamientos psiquiátricos ni nada de lo que hacen los psiquiatras (incluido el ingreso involuntario). Si negamos la enfermedad mental todo lo que hacen los psiquiatras sólo puede ser fruto de la estupidez o de la maldad.

Gøtzsche vive en un mundo de Yupi donde el insomnio se trata con caricias en el cuello, la timidez con terapia de abrazos y la depresión haciendo ejercicio. Es lamentable que este autor se haya convertido en una referencia para mucha gente que desconoce el mundo de la salud mental. Además, su tono es dogmático y rígido. No entiende que la gente no adopte las soluciones que él propone cuando son tan claras y simples…sólo que también erróneas.

@pitiklinov

Referencias:

Peter Gøtzsche. Deadly Psychiatry and organised denial. Kindle edition

Loren R. Mosher y Voyce Hendrix. Soteria. Through Madness to deliverance.Xlibris Corporation 2004

La pobreza no se debe a falta de autocontrol

Ya hemos hablado antes del test de la golosina y de cómo los niños que en ese test demostraban más autocontrol eran los que luego iban a triunfar en la vida llegando a disfrutar de mejor educación, puestos de trabajo e ingresos. Sería tentador darle la vuelta a ese argumento y concluir entonces que si un mayor autocontrol conduce al éxito un bajo autocontrol conduce a la pobreza. Hoy vamos a ver de la mano de Elliot Berkman que la realidad es justo la contraria: la pobreza hace muy difícil que la gente pueda ocuparse del futuro y les fuerza a vivir en el presente.

En muchos lugares, pero sobre todo en EEUU, se tiende a culpar a los pobres de su pobreza. Los pobres tienen poco autocontrol y hacen malas elecciones en la vida y por eso acaban pobres. Se olvidan las causas sistémicas de muchos fenómenos sociales y se pone el énfasis sobre el individuo. Para ellos, el mundo es justo y cada uno obtiene lo que se merece. Si eres pobre sencillamente es cuestión de esforzarse, ya que todo el mundo sabe que en EEUU cualquiera puede llegar a presidente. 

Elliot Berkman, un psicólogo especializado en objetivos y motivaciones  quería saber cómo funciona el autocontrol y decidió empezar por la pobreza porque parecía que el autocontrol sería de gran ayuda precisamente ahí. Pero cuando empezó a trabajar en ello se dio cuenta de todas las razones que hacen muy difícil para la gente pobre tener autocontrol. Llegó incluso a cuestionarse si la definición habitual de autocontrol (preferir el largo plazo al corto plazo) tiene realmente sentido para los pobres, que no tienen ni tiempo ni dinero. La pobreza fuerza a la gente a vivir en un presente permanente. Preocuparte por el mañana puede ser un lujo si no sabes si vas a sobrevivir hoy. 

La investigación apoya esta idea de que la gente pobre se focaliza en el presente. La gente que está en el escalón más bajo de la pobreza tiende a gastar su dinero en necesidades inmediatas, como techo o comida, que son muy caras. Trabajar por recompensas futuras requiere la confianza de que esas recompensas estarán esperándote cuando llegues allí. En los propios experimentos de Mischel con la golosina se observó que si el experimentador no era fiable los niños esperaban mucho menos que si el experimentador era fiable. Por supuesto, inestabilidad e impredicibilidad son precisamente sellos distintivos de la pobreza. La investigación en adultos criados en la pobreza muestra que se focalizan en el presente , especialmente cuando se les recuerda la mortalidad.

Cuando las condiciones son buenas, nuestros cerebros son capaces de un pensamiento abstracto y de anticipar el futuro y hacer planes par llegar a él. Pero bajo condiciones adversas nuestros cerebros han evolucionado para recortar todo tipo de lujos y florituras y centrarse en la supervivencia en el aquí y ahora. Es absurdo pensar en resolver un problema que se presentará dentro de un mes si no tienes nada para cenar esta noche. En una serie de estudios con personas pobres en el mundo real se comprobó que la pobreza causa una reducción equivalente a 13 puntos en el C. I. Es verdad que el autocontrol se puede enseñar. Los niños mejoran en autocontrol (y en la escuela) cuando los padres les enseñan a resolver problemas y a participar en decisiones familiares. El problema es que esta implicación de los padres en la educación lleva tiempo y los padres pobres son también  “pobres en tiempo”, ocupados como están en sobrevivir.

También se ha observado que salir de la pobreza es una lucha muy dura que conlleva un peaje en salud. Los niños pobres que llega a triunfar en la escuela y en la vida (a costa de un enorme esfuerzo), particularmente los miembros de minorías, tienen peor salud que los que fracasan, mostrando un aumento del 20% en riesgo de enfermedad cardiovascular.  Un estudio reciente encuentra que adolescentes de ambientes pobres que tienen más autocontrol triunfan psicológicamente pero envejecen antes a nivel molecular que los que tienen menos autocontrol. El autocontrol para triunfar exige superar una serie de barreras  y obstáculos y este estrés tiene un coste en órganos como el sistema inmune que se ven afectados y se deteriora la salud.

Lo que Berkman concluye de estos estudios es que la pobreza tiene efectos muy perjudiciales en la gente que hacen difícil escapar de ella. La propia definición de los psicólogos de autocontrol  sirve para gente que tiene el lujo de disponer del tiempo y el dinero para cubrir las necesidad es básica y poder así pensar en el futuro pero no tiene sentido en las circunstancias de la pobreza. El autocontrol es un lujo de los que pueden permitírselo.

@pitiklinov

Referencia:

Elliot Berkman. It´s not a lack of self-control that keeps people poor. The Conversation.