martes, 14 de junio de 2016

Réplica a Gøtzsche

La revista ConsumoClaro de eldiario.es publicó el día 8 una entrevista a Peter Gøtzsche con motivo de la publicación de su nuevo libro. Como habían visto críticas previas a este autor en mi blog se pusieron en contacto conmigo para ofrecerme la publicación de una réplica que ha sido publicada hoy. La cuelgo aquí en mi blog para que pueda ser comentada.



Peter Gøtzsche es un médico internista que publicó un primer libro contra la industria farmacéutica, Medicamentos que matan, y acaba de publicar ahora otro contra la psiquiatría y los psiquiatras, Psicofármacos que matan y denegación organizada. Gøtzsche no tiene formación ni experiencia psiquiátrica asistencial y cuando un psiquiatra con experiencia oye lo que dice o escribe este autor tiene una sensación que yo supongo que tiene que ser parecida a la que tiene un padre o una madre cuando un sacerdote les dice cómo educar a los hijos o cómo vivir la sexualidad; la sensación de que no sabe de lo que habla, vamos.

Gøtzsche tiene una ideología y busca los datos que le convienen para servir a esa ideología, en un claro ejemplo de lo que se llama “sesgo de confirmación”, es decir, de coger los estudios o datos que coinciden con su planteamiento ideológico mientras se rechazan o ignoran los que no concuerdan. He criticado anteriormente su falta de rigor que se demuestra claramente en la diferente forma en que trata a los psicofármacos y a la psicoterapia. Los datos que tenemos indican actualmente que la psicoterapia no es más eficaz que los antidepresivos, que existe un sesgo de afiliación, es decir, que los terapeutas favorecen en los estudios a la terapia que ellos practican, y que el sesgo de publicación (es decir que cuando en los estudios no sale lo que queremos los guardamos en un cajón) es similar en estudios de psicoterapias al que existe en estudios de antidepresivos. El mismo Gøtzsche reconoce en este nuevo libro que todas las psicoterapias funcionan igual, incluidas las que realizan estudiantes sin ninguna formación en Psicología. A pesar de eso, como es partidario de la psicoterapias, rechaza los antidepresivos y perdona a las psicoterapias todas sus carencias. Para una crítica más extensa ver esta entrada.

Aquí voy a argumentar que, además de poco riguroso, Gøtzsche es incoherente. En la entrevista que ha publicado ComsumoClaro defiende el tratamiento de las psicosis con benzodiacepinas: “Todos los pacientes, hasta el momento, me han dicho que preferirían una benzodiazepina. Y les comprendo, ya que las benzodiazepinas no son tan tóxicas y peligrosas como antipsicóticos". Sin embargo, voy a transcribir a continuación lo que el propio Gøtzsche dice de las benzodiacepinas en su libro Medicamentos que matan (pag.315):

“En la década de los sesenta los médicos creían que las benzodiacepinas eran inofensivas, por eso las recetaban para prácticamente cualquier dolencia. En el punto álgido de su uso, las ventas eran equivalentes a que el 10% de la población danesa las tomara, algo extraordinario debido a que sus efectos desaparecen al cabo de unas semanas porque se genera dependencia al fármaco y porque son altamente adictivas y provocan un gran número de daños. Los ensayos son sesgados, pero lo que nos permiten observar es que si se toman como somníferos -cuando aún tienen efecto, es decir, antes de que generen tolerancia- se produce un aumento del tiempo del sueño de quince minutos en los ancianos que padecen insomnio pero a la vez se multiplican por cinco los pacientes que presentan accidentes cerebrales, por tres los problemas psicomotrices y por cuatro los casos de fatiga durante el día. Los pacientes que toman estos fármacos tienen también un riesgo elevado de sufrir caídas y accidentes de tráfico; un estudio descubrió, además, que las benzodiacepinas hacen aumentar asimismo el riesgo de demencia en cerca de un 50%.”

Bueno, celebro que ahora esté dispuesto a  que los pacientes con psicosis tomen un veneno como las benzodiacepinas, que parece que no lo era tanto; tal vez en el próximo libro nos diga que los antipsicóticos no son tan malos… Pero lo que ya es una afirmación esperpéntica es esto: “Sé de psiquiatras eminentes en varios países que nunca han usado un antipsicótico para tratar una psicosis. Solo han aplicado la psicoterapia, la empatía y el amor.” Por supuesto, hay psicosis que pueden remitir espontáneamente o que responden a psicoterapia, benzodiacepinas o simplemente a placebo, pero también hay psicosis que se cronifican y no responde a ningún tratamiento de los conocidos hasta la fecha. Y en medio de estos dos extremos hay una mayoría en los que es imposible evitar el uso de antipsicóticos, especialmente en las fases agudas de descompensación. Es un tema abierto y discutible cuánto tiempo usarlos, pero nadie que trate psicosis graves puede dejar de reconocer que no hay alternativa a los antipsicóticos en muchas fases de la enfermedad.

Decir que las psicosis graves se curan con empatía y amor es un insulto no ya a los psiquiatras -que según el estereotipo somos todos idiotas o malvados, o ambas cosas- sino a la ciencia, a la inteligencia, a la historia, a los pacientes y a sus familias. Puedo dar fe de que a la mayoría de los pacientes que he tratado a lo largo de mi carrera no es precisamente amor lo que les ha faltado y sigo siendo testigo del sufrimiento de sus familias. Pero el problema de Gøtzsche es que no cree en el fondo que exista la enfermedad mental grave, un trastorno de la mente que el paciente no puede controlar, que genera un gran sufrimiento y que justifica el empleo de medicamentos que tienen efectos secundarios, sin duda, y que ojalá fueran mejores de lo que son, pero que son la mejor alternativa disponible.


Personalmente no entiendo que Gøtzsche sea un gurú para mucha gente y reciba el bombo y platillo que se le está dando. Escribir libros es muy fácil y es fácil llenarlos de palabras, pero otra cosa muy distinta es atender a los pacientes y sus familias. Cuando Gøtzsche publique en alguna revista científica un estudio en el que demuestre cómo cura las psicosis graves con amor y empatía deberemos hacerle caso. No antes.

17 comentarios:

ΣAnx_ dijo...

Gran artículo. Tan ponderado y preciso como justo con las familias... Pero remarcar que aunque la psicosis es una embestida o carcoma insidiosa con consecuencias activas que deforman inicialmente tu personalidad, abren una puerta a la devastación personal y que difícilmente se cerrará después de una segunda arremetida, están los años... que quizá un volcán especialmente destructivo luego de escupir su lava y alterar la vida de alrededor, pueda quedar dormido. Con el tiempo. Que sea también necesario reconocerlo: fueron y son, tu isla y volcán.

la revolucion del cerebro dijo...

Debere corregir mi percepción de Gotzsche. Y leer con mas detalle los libros citados. Gracias Pitiklinov.

paco tanaka dijo...

Leyendo el anterior libro de Gotzsche tuve la impresión de que hay algo de quijotesco en su carácter, seguramente, como se comentaba en este ensayo, por el requerimiento de irreverencia en el carácter de los epistemólogos críticos. No estoy, además, de acuerdo con la definición de placebo que suele usar --que creo que se puede entender de forma más amplia. Tampoco con que en sus revisiones sobre la acupuntura siga hablando de "energía vital", lo cual indica que no ha profundizado lo más mínimo en el tema.

En lo que no estoy de acuerdo con don pitiklinov es en la postura final de negarle el discurso a Gotzsche hasta que no publique en algún journal sobre los efectos terapéuticos del amor y la empatía. Más que nada porque partiendo de la base de que el modelo psiquiátrico actual se construye en base a síntomas (no signos) y observaciones conductuales, me parece un poco contradictorio exigir que se pase por unos filtros que la propia disciplina no pasa. He leído anteriormente hablar a pitiklinov sobre el tema y comenta que esto es algo que la mayoría de psiquiatras reconoce; no tengo por qué pensar mal a este respecto y entiendo que en el fondo se trata de una narrativa inconsciente a nivel social, una que simplifica y otorga una solidez a la psiquiatría y a la ciencia en general que luego, como se observa cuando uno se acerca un poco más a dichos temas.

En realidad, y lo que realmente me interesaría saber ahora es quienes son los terapeutas a los que se refiere Gotzsche, más allá de que son eminencias. Estoy seguro que tras la caracterización ingenua y santurrona de su uso de empatía y amor --el poso religioso, sobre todo cuando se ha diluido en la sociedad secular, no nos lo quitamos de encima ni con agua caliente-- debe haber una perspectiva clínica o una aproximación a la misma de la que extraer, si es cierto lo que dice Gotzsche, cosas de sumo valor. No tengo por qué pensar que Gotzsche miente a este respecto. Pero sí: hay formas y formas de decir las cosas.

paco tanaka dijo...

* al final del segundo párrafo falta por añadir: "no lo es tanto como nos gustaría".

Pitiklinov dijo...

Hola Paco,

Aún siendo psiquiatra si tú me plantearas un debate sobre el TDAH en la infancia, si existe o no, hasta qué punto está sobrediagnosticado, o sobre cuál es la causa última de las adicciones, o sobre el autismo incluso, te diría que hables con mis compañeros especializados en tratar esos problemas. Yo nunca he tratado niños, ni drogacictos, ni apenas autistas y no me siento autorizado para hablar del tema. Aún siendo médico, a mí no se me ocurriría criticar los tratamientos cardiológicos o endocrinológicos o de oftalmología, por la misma razón. Claro que leo sobre muchas cosas pero no es lo mismo leer que la realidad y si yo sé algo de psiquiatría no es porque lo haya leído en los libros sino porque me lo han enseñado los pacientes. Le leí a @muscleblog en algún tuit una expresión que me gustó: “el papel lo aguanta todo”, en el sentido de que escribir artículos o metaanálisis es una cosa y otra es tener a un paciente delante al que le tienes que resolver o ayudar con un problema. Por todo ello, yo sí establezco un primer punto de corte que es que la persona que debate algo tenga experiencia directa del asunto que nos traemos entre manos. Y no quiero sonar prepotente pero es que a Gøtzsche se le nota mucho que no sabe de lo que habla. Y encima como es médico creo que tiene una responsabilidad mayor que cualquier otra persona que critique a la psiquiatría al hablar de estos temas. Luego, por supuesto que gente con experiencia puede tener visiones diferentes de las cosas y hay muchos temas debatibles porque las cosas no son negras o blancas, hay muchos grises y unos pueden poner más énfasis en unas cosas que en otras, etc. Precisamente lo que le reprocho a Gøtzsche es su dogmatismo, entra a pontificar como un elefante en una cacharrería, “tiramos todos los psicofármacos al mar y salimos ganando”…(no es literal esto, cito de memoria algo que decía en su primer libro y puedo estar equivocado pero decía algo así). Hombre, hay que matizar mucho más, caramba…

No sé si contesto a lo esencial, si no es así me dices.
Un saludo

Unknown dijo...

Y como dijo uno , ¿ y los pobres peces?

paco tanaka dijo...

Entiendo tu postura y la puedo llegar a compartir hasta cierto punto. Hay matices, sin embargo, en los que diferimos. Por un lado encuentro loable que no te quieras manifestar más allá de tu hacer, de tu experiencia práctica y de tu especialización.

Simultáneamente pienso que es una postura que, aparte de sus ventajas, también tiene sus inconvenientes. En el mundo de los expertos cada cual sabe mucho de un campo y poco del resto; y estos a la vez han de confiar unos en los otros --esto en profesionales, por definición, con un ámbito estrecho del conocimiento. He conocido médicos de primaria con una visión más generalista de la medicina, y no pocos se quejan de la confusión que genera la amalgama de diagnósticos de unos y otros.

Para bien y para mal, mi vida me lleva por el camino del generalismo. Y si me interesa la psiquiatría y la mente es porque yo mismo he estado un par de veces en la consulta del psiquiatra─aparte de haber sido calificado durante toda mi vida por mis pares como un "loco"─y porque he tenido que lidiar con la misma actitud de «no sabes de lo que hablas porque no ejerces la psiquiatra» cuando he expresado lo que creo haber averiguado sobre el funcionamiento de mi mente en base a mi experiencia personal y mis investigaciones al respecto.

Claro que no tengo tanta experiencia como aquel psiquiatra en concreto, pero con el tiempo averigué que dos situaciones concretas que experimenté en mi parto se asocian con el autodiagnóstico que me hice─y que he decido mantener como autodiagnóstico. Luego conoces a gente de tu cuerda por internet y cuentan historias similares: gente que ha tenido multitud de diagnósticos y tratamientos según el experto.

Y luego está el hecho de que, si bien la experiencia clínica es vital, muchas de las ideas que configuran nuestras heurísticas y nuestros métodos epistemológicos vienen determinadas por elementos y fuerzas ajenas a la misma práctica clínica. Contemplando esto, pienso que se pueden estar perdiendo oportunidades para expandir nuestro conocimiento siguiendo el criterio del punto de corte que estableces, que entiendo que en último término es una norma sociológica y arbitraria perteneciente a un grupo de personas dedicadas a la medicina.

No sería la primera vez que un campo de la medicina se beneficia de los descubrimientos hechos en otro campo distinto --ahí está el caso de las úlceras de estómago y la H.Pylori.

Pero sí, muchas veces existe una caracteración de "malvados ortodoxos contra rebeldes benefactores".
Si se tiene claro que ni los buenos son tan buenos, ni los malos son tan malos, mi postura es que no deberían descartarse de entrada las críticas desde posturas externas.

saludos

paco tanaka dijo...

pues se ha dicho que los pobres peces desarrollan signos de autismo.

Anónimo dijo...

Hay tres cosas distintas que no se dan la mano. Las creencias de la gente, la práctica clínica o la salud pública y el conocimiento de cómo funciona el cerebro. Muy poca gente (excepciones entre las que tengo el placer de incluirme a mí mismo) comprende este triángulo amoroso.

Unknown dijo...

Gran artículo, directo, claro y fundamentado no solo en el papel, sino en los verdaderos libros: los que han escrito los pacientes con su vida, dificultades, sufrimiento, superación...Esos libros solo están disponibles para los que llevan años tratando con pacientes. Sin embargo, cuando lo leí en el diario.es, aparte de cierta dosis de indignación por lo bien que pones de relieve las consecuencias de lo que Gotzsche plantea (extremadamente graves), lo que más sentí y me vino a la mente fue GRACIAS. Gracias Pablo por poner voz a lo que muchos profesionales pensamos cuando sufrimos el ataque de los medios, la sociedad, e incluso, como en este caso, de nuestros compañeros médicos.

Desde la primera vez que leí una crítica tuya a Gotzsche hay una idea que me ronda la cabeza. Desde la antipsiquiatría se critica sobre todo la psicofarmacología, con el pretexto de que en gran medida tanto diagnósticos como tratamientos están al servicio de los intereses de la industria. Por supuesto siempre hay que ser autocríticos y no hay que ser de la antipsiquiatría para conocer cómo funcionan las cosas. Sin embargo, para ellos los psiquiatras seríamos algo parecido a unas marionetas que siguen las indicaciones de estudios científicos maquiavélicos financiados por la malvada industria y que reciben a los representantes y venden su alma al diablo... Sin embargo, y esta es la pregunta, ¿no te parece que Gotzsche, entre otros muchos de la antipsiquiatría, incurre en el error que critica? Al publicar cierto tipo de artículos de manera reiterada en medios de forma sensacionalista y aprovechando la coyuntura polémica en la psiquiatría, sobre todo con el TDAH y las psicosis, ¿no te parece que es precisamente Gotzsche el que está buscando un beneficio claro, haciéndose notar dando bombo a unas ideas en gran medida irracionales para un público que también puede resultar irracional? Por último, su crítica hacia la psicofarmacología y la posición de los psiquiatras llega hasta el límite de llamarnos fanáticos, seguidores del dogma de la industria y los lobbys...¿Las últimas aseveraciones de Gotzsche no son tanto o más fanáticas que las que nos critica?

En fin, si la incoherencia y el populismo fueran la clave para la supervivencia, con gente como Gotzsche (y por supuesto la mayoría de políticos, aprovechando que queda poco para las elecciones jeje...) en pocas generaciones no cabríamos en la Tierra..

Pitiklinov dijo...

Paco,
lo que plantees como usuario de la psiquiatría tiene todo mi respeto porque hablas desde tu experiencia y tu realidad y no desde algo que has leído.
Y también reconozco que la especialización tiene sus problemas. Y por supuesto que tenemos que confiar los unos en los otros. Creo que no nos queda otro remedio, no creo que un sistema basado en no confiar nos lleve a obtener mejores resultados.
¿Que hay que mejorar muchas cosas en medicina,psiquiatría, psicología y en casi todo? Sin duda
Saludos

Pitiklinov dijo...

Paco,
me he acordado ahora de que en Twitter planteaste algo sobre la teoría monoaminérgica, si creía en ella o algo así. Mira, la mayoría de los descubrimientos en Psicofarmacología se produjeron por serendipia en los años 50 y 60 del siglo pasado. Ninguno de los primeros psicofármacos se descubrieron o se empezaron a utilizar para lo que se utilizarían luego y los descubrimientos los hicieron clínicos, no directamente las farmacéuticas. La clorpromacina se usó como potenciador de anestesia general y fue un cirujano, Laborit el que observó que producía tranqulización manteniendo una conciencia clara y pensó que podría usarse en psiquiatría. Los primeros IMAOS, la isoniacida, eran antituberculosos y se observó que mejoraban el ánimo. Y otro caso es el descubrimiento de la imipramina por Kuhn. Kuhn buscaba un neuroléptico (lo de llamarlos antipsicóticos es muy posterior) y vio que mejoraba el ánimo. Pero el laboratorio propietario de la molécula, Geigy, no veía mercado para un “antidepresivo”. Entonces en Europa se pensaba que la depresión era algo psicológico, la reacción a una pérdida de algún tipo, y no se pensaba que una medicación pudiera mejorarla. Que se llegara a comercializar la imipramina fue por una casualidad. Robert Boehringer, que era un accionista importante de Geigy había oído de la molécula y su mujer sufría depresión y pidió utilizarla en ella. Cuando su mujer mejoró presionó a Geigy para que siguiera desarrollando la molécula y lo comercializara.

Puedes leer la historia aquí: https://books.google.es/books?id=64Y6wtqzs7IC&pg=PA422&lpg=PA422&dq=imipramine+kuhn&source=bl&ots=5uwWstfkqV&sig=e02JkenpUY8JJKGE7YXELHD8o5M&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwi5p53G-KfNAhWC0hoKHSSiAacQ6AEIPjAD#v=onepage&q=imipramine%20kuhn&f=false

aquí tienes una reseña de Kuhn: http://www.nature.com/npp/journal/v31/n5/full/1301026a.html

Lo que quiero decir es que si tu planteamiento iba en la línea de que la hipótesis monoaminérgica no es cierta y entonces no está justificado usar antidepresivos ya ves que sus efectos clínicos se conocieron antes que cualquier hipótesis acerca de su mecanismo de acción. La hipótesis monoaminérgica y dopaminérgica y el que las farmacéuticas se subieran al vagón es muy posterior.

Para conocer la historia de la psicofarmacología te recomiendo los libros de David Healy, que ha hablado con todas las personas implicadas en estos descubrimientos y se conoce la historia de la psicofarmacología de maravilla. Healy es un psiquiatra crítico, vamos a decir, pero que le da diez mil vueltas a Gøtzsche.
Un saludo


Pitiklinov dijo...

Hola Gregorio,
Primero, gracias por tus palabras. En segundo lugar yo también soy un poco mal pensado con Gøtzsche y su movimiento de pasar de criticar a los medicamentos y la medicina a criticar a la psiquiatría. Y me malicio que esto tenga que ver con que criticar a la psiquiatría es algo que vende más que criticar a la medicina, pero reconozco que esto es muy especulativo por mi parte.
En tercer lugar creo que tocas un tema que merecería un artículo entero que es el del estigma de los psiquiatras, la psiquiatría y las instituciones psiquiátricas, estigma que no afecta a la psicología, sino que, al contrario, las expectativas para con la psicología se han sobreestimado en comparación con la evidencia que las soporta. De esto hablaba en la entrada sobre por qué existe la antipsiquiatría y no existe la antipsicología: https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2015/09/por-que-existe-la-antipsiquiatria-y-no.html

Al psiquiatra siempre se le pinta como represor, hostil, loco,sádico, raro, ineficaz, etc. Se sobreestima la coerción en psiquiatría. Parece que damos electroshock a todo el que entra por la puerta y que disfrutamos torturando a los pacientes. Y lo curioso es que este estereotipo no ha cambiado en las últimas décadas, ni tiene pinta de cambiar. La pregunta es por qué ocurre esto. Me remito a lo que cuento en esa entrada. Creo que las causas son:

- el esencialismo, el miedo a tratamientos orgánicos para algo psicológico, esto parece estar muy arraigado en la psique humana. Creo que esto va unido a la negación de la enfermedad mental, no se acepta que existan enfermedades que afecten a la conducta. El dualismo de que la mente va por un lado y el cuerpo por otro.

- Nuestro doble mandato: tratar al paciente y proteger a la sociedad del paciente. Tenemos un papel de control social ineludible pero esto , que es un mandato que recibimos de la sociedad, es visto como invento de los psiquiatras. No se observa que el control de los paciente mentales es un deseo de la sociedad. En USA, por ejemplo, lo que está ocurriendo es que los enfermos mentales han pasado de los hospitales psiquiátricos a las cárceles, lo que creo demuestra lo que estoy diciendo.

Creo que en en estas dos cosas de recetar y de ingresar a los pacientes nos diferenciamos de los psicólogos y explican parte de este estigma. En fin, daría para hablar mucho.
Un saludo.

paco tanaka dijo...

Uhm, pues no recuerdo haber planteado dicha teoría, pero gracias por la lectura: muy interesante :)

ΣAnx_ dijo...

En un mundo de socialismo real y no anarcocosmopolita, podría llegar a aceptar ese mandato de coerción que constata el Dr. Pablo. Que me hierba la sangre no quiere decir que no pueda llegar a entender la violencia legítima contra el paciente mental. Aunque habría ser muy claro si el papel del psiquiatra es ese, doble. Una función sobre el orden social precisa de contrapoderes. Garantías. Que entiendo el ciudadano tiene cuando un policía actúa ante los hechos en sí ya delictivos.

Quién revisa una sujeción mecánica (judicialmente) o una megadosis de psicofármacos cuando son actos de poder y quién las sufre se les 'acusa' de no ponerse el pijama, de llevar gafas de sol, de salir de la planta cuando la puerta está abierta... ¿Realmente es subestimar la arbitrariedad de esas políticas y no terapias como usted bien reconoce? La violencia de vigilar y castigar es dura muy dura, y fácilmente se corrompe. No se puede ni debe confiar en la discrecionalidad de un médico para ejecutarla.

Anónimo dijo...

Mi mujer fué denunciada por su familia. Un brote psicótico paranoide. Acosaba a personas y hacía falsas denuncias en comisaría contra personas ,a las que perjudicó en su vida laboral y familiar. La Policía la llevó al psiquiátrico. Los médicos la internaron. En las tres semanas que estuvo era supervisada por un juez y un forense. Estabilizada ,volvió a casa. No ha recaído. Fué tratada con antipsicóticos. Mi opinión es que todas las partes actuaron correctamente. Y el procedimiento es bastante garantista.

Jose manuel Arcega dijo...

No se podía expresar mejor.A uno le hubiera encantado un libro con chicha y no pues ideología y opinion de barra de bar.Cómo dices basta con haber sido psiquiatra un tiempo para darse cuenta de las sandeces de este señor