La Psicoterapia según Gøtzsche

Para todo  problema complejo existe una respuesta que es clara, simple, y errónea.

-H. L. Mencken

Al ver que el libro Deadly Psychiatry, de Peter Gøtzsche, tenía un capítulo sobre la Psicoterapia y el Ejercicio no he podido resistir la tentación de empezar a leer por ahí. Suponía que iba a decir que la psicoterapia es eficaz y que no le iba a poner pegas metodológicas y eso es precisamente lo que me he encontrado. Pero me he encontrado también otras cosas bastante sorprendentes que no me esperaba. Voy a comentar este capítulo en el mismo orden que sigue Gøtzsche.

En la visión general que ofrece en la introducción afirma que “las teorías subyacentes y los métodos aplicados son raramente cruciales, es más importante que el terapeuta sea inteligente, empático y capaz de establecer una buena relación con el paciente”. Por supuesto, crítica a los psiquiatras y a los medicamentos pero la psicoterapia consigue resultados que duran a veces toda la vida sin efectos secundarios. Además la psicoterapia se puede hacer en grupo  por lo que no tiene por qué ser cara. Si retiramos la inversión en fármacos e invertimos este dinero en psicoterapia se podría ofrecer psicoterapia por un bajo coste. Aunque hay escasez de profesionales esto no es un obstáculo porque, según Gøtzsche, paraprofesionales pueden también realizar terapia (pacientes recuperados, residentes de la zona o estudiantes). La relación terapéutica hay que basarla en la experiencia del día a día y en el sentido común y no en teorías establecidas o en la investigación empírica.

Psicoterapia para Ansiedad y Depresión

Dice Gøtzsche que cualquier padre sabe que se puede aliviar la ansiedad de los hijos fácilmente. No hace falta una educación en psicoterapia ni conocimiento sobre receptores en el cerebro, sólo interés. Nos pone el ejemplo de la timidez, que la Big Pharma quiso tratar con medicamentos (lo cual es cierto, pero no dice que no lo consiguió) y para demostrar que la psicoterapia es eficaz en este problema nos cuenta el caso de un compañero de sus tiempos de estudiante que era muy tímido y nunca le habían visto con una mujer. Un día, Bengt hizo un curso cuyo nombre no recuerda pero hacían una serie de ejercicios uno de los cuales era quitarse la camisa, sentarse en el suelo y acercarse hasta tocar las espaldas desnudas de los demás. Gøtzsche y los demás lo llamaban “el curso de los abrazos”. Pero, aunque ellos se reían, el caso es que Bengt empezó a ligar un montón y se convirtió en un Don Juan que no repetía noche con la misma chica. Bien…muy convincente.

Luego nos cita bastantes estudios de eficacia de psicoterapias en ansiedad. Pero no hay diferencia si la terapia es individual o de grupo, o familiar o cualquier otra terapia psicológica o tratamiento al uso. Esto es el llamado efecto Dodo (todos han ganado, todos merecen premio de Alicia en el País de las Maravillas), que pone en cuestión las teorías de las psicoterapias y sugiere que funcionan por un efecto inespecífico, pero esto no parece preocupar a Gøtzsche en absoluto. Es más, cita un estudio de la Cochrane donde se ve que paraprofesionales obtienen los mismos resultados que profesionales (psiquiatras y psicólogos), resultados que coinciden con los de muchos otros estudios. Esto le parece una suerte a Gøtzsche porque quiere decir que gente sin ninguna preparación profesional o supervisión puede ser de mucha ayuda para los pacientes mentales. Luego habla de la eficacia de la biblioterapia, la psicoeducación y la autoayuda con materiales de audio y video.

Me ha parecido muy interesante su visión del insomnio. Por supuesto, la terapia cognitiva es mejor que los hipnóticos para inducir al sueño. Simplemente ser empático y amable hace que la gente se duerma. Nos cuenta que una vez conoció una enfermera que no les daba pastillas a los mayores ingresados en el hospital. Cuando tenia tiempo, les acariciaba levemente en el cuello y se relajaban y se dormían. El mismo Gøtzsche hizo un curso de relajación de joven para dormirse descansando la cabeza y los brazos en una mesa y era tan eficaz ¡que se quedaba dormido mientras hablaba! Evidentemente, estas experiencias personales de Gøtzsche son tremendamente convincentes. Así que en un apartado que tiene el libro sobre los hipnóticos Gøtzsche se pregunta: “¿Por qué va nadie a tomar esas peligrosas drogas en lugar de leer un libro hasta que te duermas naturalmente?”.

Bien, creo que el hecho de que sea capaz de hacerse esta pregunta es muy revelador de la forma de pensar de Gøtzsche. Por un lado, como él no ve esa necesidad de tomar un hipnótico no puede imaginar que alguien pueda encontrarse lo bastante mal para tenerla. Y, por otro lado, supone un desprecio y una falta de respeto a las personas que padecen insomnio. Por lo visto, son idiotas y toman pastillas porque quieren cuando pueden leer un libro, hacer que su pareja les acaricie el cuello, o dormirse hablando, como él. Me parece de una ingenuidad asombrosa. Y si no es capaz de entender un insomnio creo que mucho menos va a entender una depresión grave o una esquizofrenia.

Por acabar este apartado, si yo fuera psicoterapeuta no sé si estaría muy de acuerdo con esta defensa de la psicoterapia donde “todo el mundo es bueno” desde la terapia de abrazos a la terapia de grupo o individual la haga quien la haga…En el plano metodológico, resaltar que no habla del sesgo de afiliación en los estudios de psicoterapia, ni del sesgo de publicación, etc., etc. Todo el rigor que aplica a los medicamentos aquí brilla por su ausencia.

Psicoterapia para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Más de lo mismo, no hay ninguna duda de que el TOC debe ser tratado con psicoterapia y no con fármacos. Además de revisiones Cochrane, Gøtzsche nos cuenta el caso de una chica de 16 años que nunca se encontró mejor de su TOC que cuando dejó la medicación (siempre aparecen los fármacos como causa de las enfermedades mentales)

Hay que decir que los pacientes con TOC son reacios a buscar tratamiento. Cuando el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) de los años 1980-1985 en USA encontró una alta prevalencia de TOC, la Big Pharma se frotó las manos pensando que iba a hacer su agosto y empezó a promocionar el TOC, la necesidad de tratarlo y sus medicamentos para ellos. La realidad fue que ese estudio es un estudio en la comunidad y una cosa es que haya muchos síntomas obsesivos en la población y otra que verdaderos cuadros de TOC acudan a tratamiento. El caso es que la Big Pharma no consiguió vender el TOC y los tratamientos para él. Lo cual nos enseña que la Big Pharma no es todopoderosa y que cuando se sale con la suya es porque normalmente encaja con alguna necesidad, real o imaginaria, de la población.

La persona con un TOC leve-moderado se va defendiendo en la vida y sólo los cuadros de cierta gravedad acuden a consulta (les suele dar vergüenza hablar de sus síntomas porque son a veces de naturaleza sexual o agresiva). Es decir, para cuando la persona visita al psiquiatra o psicólogo ya ha probado todo lo que sabe hacer y todas las estrategias que se le han ocurrido. Es una patología que vemos poco y es una patología muy difícil de tratar. Es verdad que la psicoterapia ayuda con técnicas como exposición y prevención de respuesta y otras, pero también es verdad que en casos donde los síntomas son más de tipo ideacional que conductual -y en los casos graves- la psicoterapia se queda corta. También es verdad que los medicamentos ayudan parcialmente. El objetivo de la terapia, la mayoría de las veces, es reducir los síntomas porque es muy difícil que desaparezcan del todo. Si alguien ha conocido alguna vez un cuadro grave de TOC habrá podido observar que es una de las mayores torturas que se pueden infligir a un ser humano y que a la hora de ayudar al paciente hay que echar mano de todo lo que pueda colaborar a sobrellevar la enfermedad.

Psicoterapia para la Esquizofrenia

De nuevo, Gøtzsche defiende la psicoterapia por encima de los medicamentos en la esquizofrenia y sus argumentos principales son tres que voy a tocar sucesivamente: la terapia cognitiva, la experiencia de Soteria, la comunidad terapéutica puesta en marcha por Loren Mosher, y la terapia aplicada en una región de Laponia, Finlandia, el Open Dialogue.

Con respecto a la terapia cognitiva  es verdad que se la ha promocionado mucho para la psicosis en los últimos tiempos pero existe todo un debate planteando que se le ha dado más bombo en la psicosis del que merece. Está recomendada por NICE (National Institute of Health and Care Excellence), como bien dice Gøtzsche, pero las críticas al NICE son realmente fuertes. Ver también aquí, aquí y aquí. Algunos puntos:

los autores de uno de los mayores metaanálisis dicen. “ la defensa vigorosa del gobierno UK de este tratamiento debería ser considerada sorprendente y las afirmaciones de que la terapia cognitivo-conductual (CBT) es eficaz contra los síntomas de este trastorno no se pueden sostener”

Una revisión de la Cochrane dice: “en el momento presente no es posible afirmar ningún beneficio sustancial  de la CBT sobre otras terapias psicológicas en la esquizofrenia”

los estudios dicen que no produce mejores resultados que la terapia de apoyo, lo que siguiere que actúa por el efecto placebo o el efecto Hawthorne de la atención recibida.

sólo hay un estudio que evalúa la CBT en pacientes que se niegan a tomar medicamentos y el resultado es que no es mejor que placebo. La mayoría de estudios se han realizado en pacientes que toman medicamentos.

El abandono del tratamiento es muy alto 40-50% a los 9 meses. En seis de ocho estudios se encuentran tasas de recaídas más altas en pacientes que reciben CBT.

En 2014 la NICE ha renovado sus guías pero se sigue basando en evidencia anterior a 2008. No ha incluido más de 15 estudios recientes, la mayoría de los cuales no encuentra impacto significativo de la CBT.

A la vista de la situación, Gøtzsche debería haber sido un poco más cauto y decir por lo menos que la eficacia de la CBT en la psicosis y la esquizofrenia es una cuestión que se está debatiendo.

Loren Mosher

El caso de Loren Mosher y Soteria tiene todos los ingredientes para una teoría de la conspiración. Loren Mosher fue un psiquiatra jefe del centro para estudios de esquizofrenia del NIMH y fundador y primer editor del Schizophrenia Bulletin. En los años 60 fue muy influenciado por Ronald Laing y su proyecto Kingsey Hall donde pacientes y terapeutas vivían juntos. En 1971 Mosher puso en marcha Soteria, en San José, California, y luego otra comunidad gemela, Emanon. Mosher no creía en el modelo médico de la enfermedad mental, el lugar no era un hospital; el personal no estaba constituido por profesionales de la salud mental y se usaban los antipsicóticos, y la medicación en general,  lo menos posible.

Soteria fue financiado con fondos públicos pero las revisiones del proyecto ponían mucha pegas y al final se acabó apartando a Mosher del proyecto así como de su cargo en el NIMH. Según los partidarios del proyecto, Soteria demostró que se podía atender a los pacientes mentales de forma exitosa sin medicaciones y sin psiquiatras y eso suponía un desafío para la profesión psiquiátrica y la industria farmacéutica. 

La realidad es más complicada. La psiquiatría americana estaba dando un giro hacia posiciones más biologicistas y Mosher no encajaba en el papel. Pero este giro tenía sus razones de ser. La psiquiatría americana había estado dominada durante décadas por el psicoanálisis, ideología que controlaba la mayoría de los departamentos de psiquiatría en Estados Unidos y la calidad de vida de los pacientes psicóticos no era para llamar a casa y contarlo. Podríamos pensar que antes del boom de los fármacos psiquiátricos y de que la Big Pharma metiera sus narices en la Psiquiatría no existía la esquizofrenia y la vida de los enfermos mentales era maravillosa. La verdad es que no era así y sólo hay que mirar la situación de los hospitales psiquiátricos antes de los años 50. Podemos discutir la valoración a realizar pero las condiciones de vida de los pacientes no eran precisamente ideales y si los antipsicóticos fueron tan bien recibidos es porque aportaban soluciones, de lo contrario no habrían sido necesarios.

En cuanto a la valoración de los resultados de Soteria es muy difícil de realizar. La cantidad y calidad de los estudios es muy deficiente y estamos ante algo más ideológico que científico. Esta revisión de 2008 dice que los estudios iniciales de Mosher no tienen calidad y que el paradigma Soteria en general (todavía quedan algunas comunidades con esta filosofía por Europa) no puede ser recomendado como tratamiento estándar y que se trata de una experiencia interesante e intrigante de tipo experimental.

Con el tratamiento Open Dialogue pasa algo parecido. Aquí tenéis la descripción de Robert Whitaker, traducida, de su libro Anatomía de una Epidemia. Si esta descripción fuera cierta no se entiende, como dice Gøtzsche, que no se esté aplicando ya en todos los lugares del mundo (y que no haya recibido el premio Nobel). Si los resultados son tan buenos es extraño que ni en la misma Finlandia se haya extendido, a no ser que nos volvamos a poner conspiranoicos y culpemos a la Big Pharma de manipular al gobierno finlandés y a la academia sueca.

La realidad tiene que ser más humilde que lo que dice Whitaker. Para unas revisiones bastante amables , pero más realistas, aquí tenéis un artículo de Mary Olson que está intentando implementar el programa en USA , o esta revisión de Richard Lakeman. Para una visión más crítica, ver este artículo de Marvin Ross. Incluso Olson y Lakeman insisten en que 

hacen falta mas estudios y valoraciones independientes. Cuando los mismos que han inventado un tratamiento lo evalúan son fáciles los sesgos. En una revisión Cochran sobre intervenciones tempranas en psicosis ningún estudio de Open Dialogue cumplió criterios para ser incluido.

no están claros los elementos que serían eficaces y si son realmente los que preconizan los defensores del Open Dialogue. Las técnicas del Open Dialogue derivan de la terapia de familia y la mayoría del personal son psicoterapeutas con formación mínima de 3 años en terapia de familia.

en algunos estudios, el Open Dialogue no ha marcado diferencias con otras intervenciones estándar en Finlandia.

no se sabe si el modelo puede transportarse a otros lugares (también hay un proyecto para aplicarlo en Reino Unido). Por ejemplo, los buenos resultados a nivel laboral se deben a acuerdos con empleadores en una región que es eminentemente rural y no está claro si eso es aplicable a áreas más urbanas e industriales. 

También habría mucho que discutir sobre la filosofía subyacente al Open Dialogue, que es la de la construcción social de la psicosis. Se plantea que la realidad se construye socialmente por medio del diálogo. Tanto Mosher como el modelo finlandés plantean que la causa de la psicosis está en las relaciones interpersonales y que la curación se consigue también por las relaciones personales. Este planteamiento tiene muchos problemas. Por poner un ejemplo, en el autismo hay una alteración de las relaciones interpersonales, de la empatía, la Teoría de la Mente, etc., pero nadie plantea ya (salvo cuatro psicoanalistas franceses) que su origen sea interpersonal y que una terapia interpersonal pueda curar el autismo. Por supuesto, trabajar las relaciones (familiares, escolares, etc.) es importante y puede mejorar su evolución, pero no soluciona el proceso subyacente. Es verdad que en la psicosis hay una alteración del cerebro social y del mundo social. Otra cosa es que tanto su causa como su solución sea interpersonal, eso podría ser confundir causa con consecuencia. Estoy de acuerdo en que el modelo médico tiene problemas y nadie ha encontrado todavía una causa genética o de otro tipo para explicar la esquizofrenia. Pero nadie ha demostrado tampoco que un TOC grave o una esquizofrenia sea una construcción social y desaparezca con diálogo. Y mucho de lo que sabemos no encaja con esa posibilidad.

Pero dejando cuestiones teóricas al margen, podemos resumir que el Open Dialogue es un tratamiento todavía experimental que no  constituye una alternativa consolidada. Lo que quiero decir es que ninguno de los tres argumentos principales de Gøtzsche como alternativas en la esquizofrenia a la medicación son alternativas reales. Además, en cuanto a la medicación, ninguno de estos enfoques la excluye por completo. Se combina la medicación con la BCT, se usaba medicación en Soteria y se usa en Open Dialogue, aunque la menor posible y por el menor tiempo posible. Tal vez sea representativa la opinión de Mosher en el libro Soteria, que coincide en líneas generales con la de Seikkula de Open Dialogue:

“Hoy, mi opinión es que, dado que no hay alternativas reales a los antipsicóticos disponibles actualmente, estar totalmente en contra de ellos es insostenible. Así, para gente gravemente trastornada yo los recomiendo ocasionalmente -como parte de mi plan colaborativo con mi cliente- pero en la menor dosis y por el menor tiempo posible. En lugar de los antipsicóticos, sin embargo, prefiero calmar las psicosis agudas y restaurar el ciclo sueño-vigilia con un curso inicial de tranquilizantes menores acompañados de intervención en crisis en el hogar”.

Estos dos proyectos de Soteria y Open Dialogue son excepciones interesantes y experimentales en medio de la enorme literatura sobre esquizofrenia y, como decía Richard Feynman, grandes afirmaciones requieren grandes pruebas. Es probable que haya que revisar el uso que hacemos de los antipsicóticos y que más pacientes de los que creemos puedan funcionar sin ellos. Pero para tirar 200 años de historia de que existe una enfermedad crónica como la esquizofrenia por la borda no son suficientes afirmaciones milagreras que dicen haber hecho desaparecer una enfermedad sin una explicación convincente.

Ejercicio

Según Gøtzsche, el ejercicio es muy bueno para muchas cosas, incluyendo la autoestima por lo que puede ser considerado como un tipo de psicoterapia. Una vez más, Gøtzsche defiende que el ejercicio es mejor que los antidepresivos para la depresión. Lo que Gøtzsche no dice es que la gente “normal” tiene problemas para hacer ejercicio, la mitad de los médicos que tanto lo recomiendan no lo practican, y pretende que una persona depresiva que no puede salir de la cama va a curarse con ejercicio. Cuando descubra la manera de motivar a la gente en general - y los pacientes con depresión en particular- a hacer ejercicio, me gustaría que lo publicara porque realmente es algo del máximo interés público.

Conclusiones

No sé cuál es la agenda ni la historia personal de Gøtzsche. Al igual que otros autores, tiene mucha razón cuando denuncia los desmanes de la Big Pharma y la corrupción alrededor de la industria farmacéutica, que llega a todos los estamentos de la sociedad, desde gobiernos a asociaciones de pacientes. Pero cuando analiza las psicoterapias muestra una absoluta falta de rigor y una descarada parcialidad, lo que pone en duda su credibilidad a todos los niveles. Entenderá mucho de metaanálisis y de tamaños de efectos pero cuando se poner a tratar de la clínica y de los enfermos, en particular en la Psiquiatría, su falta de formación y experiencia dan lugar a unos planteamientos totalmente insuficientes y fuera de la realidad. 

Gøtzsche no es que niegue la Psiquiatria, lo que niega es la enfermedad mental. Cuando dice que una paciente con TOC se encuentra genial al quitar la medicación lo que nos está diciendo es que a esa paciente no le pasa nada de consideración, nada que justifique  un tratamiento. A Gøtzsche  le cuesta ver que los psiquiatras tenemos unas razones para hacer las cosas y eso sólo puede entenderse desde la negación de la enfermedad mental. Si piensas que la enfermedad mental ”no es nada”, como una inspectora del INSS que le decía a una paciente mía: “píntate los labios,píntate los ojos, apúntate a un gimnasio y cómprate un perro” entonces está claro que no vas a justificar los costes de los tratamientos psiquiátricos ni nada de lo que hacen los psiquiatras (incluido el ingreso involuntario). Si negamos la enfermedad mental todo lo que hacen los psiquiatras sólo puede ser fruto de la estupidez o de la maldad.

Gøtzsche vive en un mundo de Yupi donde el insomnio se trata con caricias en el cuello, la timidez con terapia de abrazos y la depresión haciendo ejercicio. Es lamentable que este autor se haya convertido en una referencia para mucha gente que desconoce el mundo de la salud mental. Además, su tono es dogmático y rígido. No entiende que la gente no adopte las soluciones que él propone cuando son tan claras y simples…sólo que también erróneas.

@pitiklinov

Referencias:

Peter Gøtzsche. Deadly Psychiatry and organised denial. Kindle edition

Loren R. Mosher y Voyce Hendrix. Soteria. Through Madness to deliverance.Xlibris Corporation 2004