Crítica a Gøtzsche. Mitos 2 y 3

Mito 2: No hay ningún problema para dejar el tratamiento con antidepresivos

Peter Gøtzsche: “Un profesor de psiquiatría de Dinamarca dijo esto mismo en una reciente reunión de psiquiatras justo después de que yo acabara de explicar lo difícil que era para los pacientes dejarlos. Afortunadamente, fue rectificado por dos profesores extranjeros que también estaban en la reunión. Uno de ellos había hecho un ensayo clínico con pacientes que sufrían de trastorno de pánico y agorafobia y la mitad de ellos encontraron difícil dejarlo aun con una disminución de las dosis muy progresiva. No se debe a que la depresión haya regresado, con pacientes que no estaban deprimidos, para empezar. Los síntomas de abstinencia se deben principalmente a los propios antidepresivos y no a que la enfermedad haya recurrido.

Hace mucho tiempo que los psiquiatras sabemos que los antidepresivos dan problemas cuando son retirados. Es feo citarse a sí mismo pero ya que viene al caso diré que nosotros (así como otros psiquiatras) ya informábamos de casos en el British Journal of Psychiatry en 1996, hace casi 20 años, aunque Gøtzsche se entere ahora. No es cierto que la mitad de los pacientes tengan problemas para retirar los antidepresivos, depende del fármaco. Con fármacos como Fluoxetina el problema casi nunca se presenta, pero con otros como Paroxetina o Venlafaxina es más frecuente. Algunos de los síntomas debidos a la retirada de la medicación se solapan con los de la depresión -por ejemplo la ansiedad o el insomnio- pero otros son muy típicos del síndrome de retirada, como inestabilidad o sensaciones eléctricas por el cuerpo. Por ello, es posible la mayoría de las veces distinguir lo que es debido a la retirada de la medicación de lo que es debido a una  recidiva del cuadro depresivo. En cualquier caso, los síntomas son auto-recortados en el tiempo y duran como mucho una semana o dos. Si en un paciente la depresión reaparece a los cuatro meses de dejar la medicación podemos estar prácticamente seguros de que no se debe a un síndrome de retirada por abandono de la medicación.

En definitiva, una cuestión más de manejo clínico de unos fármacos en la práctica de la profesión médica.

Mito 3: Los fármacos psicotrópicos para las enfermedades mentales son como la insulina para la diabetes

Peter Gøtzsche: La mayoría de los pacientes con depresión o falsa esquizofrenia han escuchado esto una y otra vez, casi como un mantra, en televisión, radio y periódicos. Cuando le das insulina a un paciente con diabetes, usted da al paciente algo de lo que carece llamado insulina. Ya que nunca hemos sido capaces de demostrar que a un paciente con un trastorno mental le falte algo o que a una persona que no esté enferma es porque no le falta nada, es incorrecto utilizar esta analogía.

De entrada esto no se lo cree ningún psiquiatra pero es extraño que un internista se crea que en Medicina la mayoría de los fármacos funcionan como la insulina. Aquí Gøtzsche sigue a Joanna Moncrieff , una psiquiatra crítica amiga suya, que sostiene que los antidepresivos (o los psicofármacos en general) no actúan sobre anomalías biológicas propias de la depresión (“modelo centrado en la enfermedad”, lo llama Joanna) sino que generan un estado anormal en el cerebro que casualmente alivia los síntomas psiquiátricos (“modelo centrado en el fármaco”). Joanna pone el ejemplo del alcohol cuyo efecto desinhibidor alivia los síntomas de la Fobia social pero no corrige ninguna anomalía subyacente propia dela Fobia Social.

Estoy totalmente de acuerdo con Joanna, pero es que ocurre lo mismo en muchas otras disciplinas de la Medicina lo que Gøtzsche debe conocer por su formación de internista. Tratar la hipertensión esencial es producir a día de hoy un estado excretor anormal con diuréticos, un estado de tuberías anómalo con vasodilatadores, una alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona con aliskireno, IECAs o ARA-2, o una anomalía cronotrópica e inotrópica con betabloqueantes. Todo ello es anómalo, artificial y genera efectos secundarios de los fármacos y compensatorios del organismo. Tratar el dolor supone modificar artificialmente el sistema de las prostaglandinas  o el opiáceo con la particularidad de que el rebote producido al suspender algunos medicamentos, en especial opiáceos, demuestra palmariamente que el organismo trata de contrarrestar la intervención farmacológica. Tratar el asma entraña generar una broncodilatación artificialmente. Tratar la inflamación supone alterar un mecanismo fisiológico evolutivamente seleccionado, con medicamentos que no son selectivos y dan lugar a múltiples alteraciones a distancia del foco o de la patología que se desea aliviar. 

Una crítica centrada exclusivamente en los psicofármacos como si fueran los únicos productos que generan estados fisiológicamente anormales es un sesgo que podría disculparse en un lego o en un médico tonto poco familiarizado con la farmacopea general (al fin y al cabo, Moncrieff, psiquiatra de formación, participará de las taras que Gøtzsche atribuye a la profesión), pero nunca en un internista. Pero también entraña valorar de forma diferente el cerebro (o el SNC) y el resto del organismo. Algo de nuevo cercano a un dualismo que hoy en día no tiene sentido.

@pitiklinov