¿Es la Psicoterapia para la depresión más eficaz que el placebo?

Sabemos actualmente que las estimaciones de la eficacia de los antidepresivos habían sido exageradas porque se basaban sólo en estudios publicados y las farmacéuticas habían ocultado los estudios con resultados negativos. Una perspectiva más equilibrada se podía sacar estudiando los estudios remitidos a la FDA para la aprobación de los medicamentos, y esos paquetes están disponibles para que cualquiera se los pueda bajar desde 1997. El primero que se los bajó y utilizó esos datos fue Erick Turner, que estudió 12 antidepresivos. Turner encontró que los estudios positivos tenían 12 veces más probabilidades de ser publicados que los negativos. Sumando todos los datos encontró que el tamaño del efecto de los antidepresivos bajaba de 0.41 a 0.31.

Turner es un hombre bastante moderado y no afirmó que los antidepresivos no eran mejores que el placebo aunque sí que su eficacia había sido sobreestimada. Pero luego llegó Irving Kirsch, que realizó análisis de 12 antidepresivos y llegó a la misma conclusión que Turner, un tamaño del efecto de 0.32. Y Kirsch sí que consiguió la atención de la prensa y la afirmación de que los antidepresivos no eran mejores que el placebo llegó a todos los hogares. Kirsch basó su afirmación en que el tamaño de efecto para que un resultado fuera clínicamente significativo debía ser de 0.50, que era el criterio que durante un tiempo había seguido el NICE (National Institute for Clinical Exclence) del Reino Unido. Hay que decir que este criterio ya había sido abandonado por el NICE y que está sacado de Jacob Cohen, que lo puso de una manera arbitraria y se había distanciado del mismo.

Mucha gente pensó automáticamente que si los antidepresivos no son más que un placebo la alternativa es utilizar psicoterapia. Pero Turner en una entrevista a la CBS comentó que no existe el equivalente a los datos de la FDA para la psicoterapia y que, por lo tanto no podemos estar seguros de que no existe un sesgo de publicación en psicoterapias, es decir, que sólo se publican los resultados positivos (James Coyne, en el artículo que tenéis en la referencia afirma que existe). 

El caso es que James Coyne deicidio recoger el guante y analizar los estudios de psicoterapia con el mismo criterio de Kirsch, el tamaño del efecto de 0.50. Donde las dan las toman. Reclutó al propio Erick Turner y a Pim Cuijpers, que dispone de una excelente base de datos de estudios de psicoterapia,  y formó un equipo con unos cuantos autores más. El fruto de este trabajo es este artículo del Psychological Medicine, publicado en 2013. Coyne pensaba que era importante hacer este metaanálisis, porque al ver que la diferencia entre antidepresivos y placebo era escasa se podía saltar a la conclusión de que la psicoterapia era un tratamiento más eficaz y había que comprobar eso.

¿Y qué encontraron? Pues encontraron que el tamaño del efecto de la psicoterapia comparada con una pastilla placebo fue de g= 0.25. Traducido esto a números de pacientes que es necesario tratar (NNT) significa que hay que tratar 7,14 pacientes para que a uno le vaya mejor con la psicoterapia que con el placebo. Los pacientes tratados con psicoterapia puntuaron 2,66 puntos más bajo en la escala de Hamilton que los tratados con una pastilla placebo. Estas diferencias son similares a las encontradas entre antidepresivos y placebos.

En esencia, comparada con una píldora placebo, la psicoterapia funcionó igual de bien, o, si queréis, igual de mal que los antidepresivos. Por lo tanto deducir de las pequeñas diferencias de efecto entre antidepresivos y placebos que el tratamiento preferido es la psicoterapia es un error.

Tenemos que añadir a esto que no hay un registro de estudios de eficacia de psicoterapia y que puede haber estudios escondidos, simplemente los que no salen positivo no se publican. Pero, además, la mayoría de los estudios de eficacia de la psicoterapia los realizan personas que se benefician de los resultados positivos, tanto a nivel clínico como académico. Es el llamado sesgo de filiación o fidelidad (allegiance). Es decir, que el estudio de James Coyne puede haber sobreestimado la eficacia de la psicoterapia.

@pitiklinov

Referencia:

James Coyne. Is Psychotherapy for depression any better than a sugar pill?