Problemas de la ciencia de las psicoterapias

It's OK to say, "I don't know." Don't get frightened by not knowing things. It is of great value to realize that we do not know answers!

Está bien decir, “No lo sé”. No tengas miedo de no saber cosas. Es de gran valor darse cuenta de que no sabemos las respuestas

- Richard Feynman

La psiquiatría y los psicofármacos tienen una larga tradición de críticas y cuestionamiento. En el siglo pasado tuvimos la antipsiquiatria y en lo que llevamos de este la psiquiatría crítica. Aparte de que las críticas provengan de muchas disciplinas y estamentos (periodismo: Whitaker, psicología: Kirsch, medicina: Goetzche…), es importante señalar que los propios psiquiatras han participado y participan en este cuestionamiento de su profesión y de sus herramientas, empezando por el creador de la antipsiquiatria, Thomas Szasz, que era psiquiatra. Actualmente, están los psiquiatras críticos con una voz destacada, la de Joanna Moncrieff, pero hay muchos otros, como David Healy, un brillante psicofarmacólogo dedicado actualmente a dar a conocer y combatir los efectos secundarios de los psicofármacos. Lo que quiero decir con esto es que existe una autocrítica dentro de la psiquiatría: muchos psiquiatras críticos y antipsiquiatras son psiquiatras. Se cuestionan continuamente los diagnósticos psiquiátricos la evidencia disponible acerca de los psicofármacos, los conflictos de intereses de médicos e industria e incluso los presupuestos filosóficos y teóricos que están detrás de la práctica de la psiquiatría y del uso de fármacos. Y me parece muy bien que se hable de todo ello porque la psiquiatría toma decisiones importantes como el ingreso involuntario de pacientes y los psicofármacos es verdad que tienen problemas. Es positivo ser crítico y riguroso.

Por contra, creo que no existe nada parecido en el campo de las psicoterapias. Mi opinión es que no existe una autocrítica comparable a sus métodos, teorías y herramientas. Esto estaría muy bien si no hubiera nada que criticar. Pero como pretendo demostrar en esta entrada eso no es sencillamente verdad: las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos. Y creo que es importante que se hable de ello y se reconozca porque de lo contrario estamos transmitiendo una información sesgada a la ciudadanía. Porque, muchas veces, cuando se critica a los psicofármacos se da a entender que hay una alternativa eficaz y científica que son las psicoterapias, las cuales no tienen los mismos problemas que se han criticado antes en los psicofármacos. Caricaturizo un poco pero es como si se contara a los ciudadanos: “Miren, esto de los psicofármacos es mala ciencia pero aquí tienen ustedes como alternativa a las psicoterapias, que es todo ciencia espacial, ciencia realmente basada en la evidencia”. La motivación de esta entrada es que no me parece justo que no se aplique el mismo rigor a las psicoterapias que se aplica a los psicofármacos. Creo que estamos haciendo un mal servicio a la sociedad. Como dice Feynman, vamos a reconocer todos que no sabemos y que las herramientas que tenemos son muy imperfectas y que necesitamos tanto mejores psicofármacos como mejores psicoterapias.

Bien, el resto de la entrada van a ser todo referencias a estudios de revistas con peer review, salvo alguna excepción, que creo que demuestran que lo que digo es cierto y que las psicoterapias tienen muchos problemas. Voy a agrupar los enlaces en cuatro apartados: Conflictos de intereses, Metodología, Efectos secundarios y Mecanismo de acción. Será una página que iré actualizando según salgan nuevos trabajos y agradecería al lector que tenga referencias sobre estos temas que las ponga en la sección de comentarios y yo las iré incorporando a la web. Por supuesto, también los que tengáis artículos que refutan los presentados aquí me los ponéis para ponerlos al lado de los que dicen lo contrario o si la evidencia es muy fuerte para que retire lo que no corresponda. 

Conflictos de Intereses

Este tema ya lo he tratado con anterioridad en el blog: la Big Pharma no es la única que tiene intereses y existen también conflictos ideológicos además de los más directamente económicos. Los estudios de psicoterapia cognitiva los hacen normalmente psicoterapeutas cognitivos y los de terapia humanista psicoterapeutas humanistas…Es decir, gente de vive de esa terapias. Las mismas dudas que tengo cuando Lilly me dice que la olanzapina es muy buena las debo tener cuando un terapeuta me dice que su psicoterapia es muy buena. Ambos dependen para llegar a fin de mes y pagar sus recibos del producto que venden. 

Pero no sólo están los conflictos derivados de la práctica clínica. Asociaciones y todo tipo de instituciones constituidas por terapeutas de todo signo obtienen una buena parte de sus ingresos de cursos de formación tanto para particulares como para profesionales y cursos en colegios y empresas. Psicólogos estrella viven de la venta de todo tipo de libros sobre la Psicología Positiva, el Mindfulness o la psicoterapia que esté de moda. A propósito de la Mindfulness, hablamos de una industria que mueve miles de millones. Como se dice en el artículo que enlazo, hablamos de la terapia como tal pero también de miles de aplicaciones para móvil, de libros, de cursos, etc. En 2016 se ofreció al 22% de los empleados de USA cursos de Mindfulness con precios que van desde los 500$ a los 15.000$ en el caso de grandes grupos. Se organizan cursos para empresas del Fortune 500 que cuestan 35.000$ para 50 personas, y también se organizan cursos en las escuelas.

Pero no sólo es la Mindfulness. Ocurrió lo mismo anteriormente con la Autoestima, que generó su propia industria y unos gastos enormes sin ninguna base científica. Y está ocurriendo ahora mismo con el grit (perseverancia, constancia), que también se enseña en las escuelas con una evidencia científica endeble. El patrón siempre es el mismo, se pone de moda un nuevo concepto en base a algún estudio preliminar -o a varios estudios del mismo grupo, que no pueden ser consideradas replicaciones independientes- y comienza la venta del mismo a empresas , universidades, colegios y a la administración. Cuando el fenómeno queda desacreditado científicamente, para lo cual tienen que pasar 10-20 años como mínimo, muchas empresas se han llenado el bolsillo organizando cursos, vendiendo libros y demás. Se suele denominar Big Pharma al conjunto de empresas farmacéuticas. Pues bien, si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando? Puede que de muchos menos pero desde luego no de cifras insignificantes.

Metodología Científica

Comparación de antidepresivo con psicoterapias en depresión ambulatoria: el tamaño del efecto se similar. Si se acepta que la psicoterapia es eficaz hay que aceptar que los antidepresivos también lo son. Artículo original.

Revisión de metaanálisis sobre eficacia de la psicoterapia: La eficacia de la psicoterapia ha sido exagerada, sólo un 7% de los metaanálisis da evidencia convincente de que la psicoterapia es eficaz.

Comparación psicoterapias frente a placebo: No hay evidencia de que la psicoterapia sea más eficaz en pacientes reales que el placebo (paciente real es un paciente que no ha sido reclutado o se ha solicitado su participación para participar en un estudio y se ha autoseleccionado). Ver también este estudio de Coyne.

Conflictos de intereses financieros y no financieros: “Los conflictos de intereses no financieros, especialmente citar los propios estudios en las revisiones y el sesgo de afiliación, se ven con frecuencia en las revisiones sistemáticas de las terapias psicológicas y es necesaria más transparencia y un mejor manejo”.

Revisión sobre el sesgo de afiliación: “El sesgo de afiliación del experimentador aumenta el tamaño del efecto de los ensayos de psicoterapia y puede ser considerado un conflicto de interés no financiero que introduce una forma de sesgo optimista, dado que hacer el estudio ciego es problemático en este tipo de estudios”. Otro estudio de Dragioti sobre el tema. Otro artículo sobre este problema.

Preregistro de los estudios y definición de los resultados a evaluar: Hallazgos de esta revisión sistemática encuentran que solo el 12% de los ensayos de psicoterapia estaban registrados prospectivamente con medidas del resultado principal claramente definidas.

Metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la depresión y trastornos de ansiedad: “Concluimos que la terapia cognitiva es probablemente eficaz en la depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia social; que los efectos son grandes cuando se compara con una lista de espera pero pequeños o moderados cuando se compara con tratamiento al uso o una pastilla placebo; y que debido al pequeño número de ensayos de alta calidad, estos efectos son todavía dudosos y deben ser considerados con precaución”.

En relación al párrafo anterior, el diseño de los estudios en cuanto a los grupos control tiene problemas. La mejoría en las listas de espera es menor que la esperable por remisión espontánea, así que se ha planteado que una lista de espera tiene en realidad un efecto nocebo y los estudios que comparan psicoterapias con lista de espera sobreestiman los efectos de la psicoterapia. Otro estudio que dice que comparar psicoterapia con lista de espera no es un procedimiento riguroso metodológicamente, este en trastornos de ansiedad. Un artículo más sobre problemas metodológicos en los estudios de psicoterapia (las pruebas de eficacia no cumplen criterios de calidad) que incluye el problema de las comparaciones.

Comparación de antidepresivos, psicoterapias y tratamientos alternativos (acupuntura). Este estudio lo pongo porque uno de sus autores, Irving Kirsch, es una de las figuras destacadas por criticar a los antidepresivos. En este estudio encuentra que la psicoterapia combinada con los antidepresivos es algo mejor que los tratamientos alternativos, pero que ni los antidepresivos ni la psicoterapia es mejor, por separado, que el tratamiento alternativo. que principalmente es la acupuntura. Así que si nos fiamos de Kirsch cuando dice que los antidepresivos no son mejores que placebo igual hay que hacerle caso cuando dice lo mismo de la psicoterapia. Sin embargo, para una crítica de este estudio ver este artículo de James Coyne.

Eficacia en riesgo de suicidio: En esta revisión no hay evidencia de que la psicoterapia para la depresión en adultos reduzca el riesgo de suicidio

Sesgo de la guía NICE de psicoterapia en Trastorno Bipolar: la guía NICE sobre recomendación de psicoterapia en el Trastorno Bipolar está sesgada. Este es un artículo en prensa general, The Guardian, del autor del trabajo anterior sobre los sesgos de NICE con la psicoterapias, por la calidad de los estudios que incluye y demás.

Guía para probar que tu psicoterapia es eficaz. Incluyo este estudio porque es de Cuijpers, un hombres absolutamente fiable en el estudio de las psicoterapias y cuenta 10 trucos para presentar tu psicoterapia como eficaz aunque no lo sea.

Sesgo de publicación: el sesgo de publicación en psicoterapias es aproximadamente de la misma magnitud que en psicofármacos. “La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la  literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”. 

Exceso de resultados positivos: este otro estudio encuentra un exceso de resultados positivos en las psicoterapias de la depresión en relación al tamaño de las muestras. Esto indica un sesgo de publicación.

Comparación de criterios de exclusión entre estudios de psicoterapias y de antidepresivos en depresión: ”Los estudios de psicoterapias excluyeron pacientes con síntomas más severos con más frecuencia (38%) que los de antidepresivos(8%)”.“En general, los estudios de antidepresivos parecen tratar pacientes más graves y crónicos así como con presentaciones más puramente depresivas que los de psicoterapias”

A mayor calidad del estudio menor efecto de la psicoterapia: "Encontramos fuerte evidencia de que los efectos de la psicoterapia para la depresión del adulto han sido sobreestimados en los metaanálisis". El tamaño de efecto en los estudios de mayor calidad es considerablemten más bajo (0,22) que en los de baja calidad (0,74)

Resumen de problemas: Este artículo de reciente aparición resume los problemas que aquejan a la investigación de la eficacia de las psicoterapias: sesgo de publicación, sesgo de afiliación, evaluadores que no son ciegos, comparación con lista de espera, etc.

Revisión de Cuijpers y cols  de Febrero de 2018 que revisa los estudios de psicoterapias. “Ajustando para algunos tipos de sesgos (no todos) los tamaños de efecto de todas las psicoterapias caen a 0.31 y el de la Terapia cognitiva conductual a 0.29”. “Es claro que los metaanálisis que incluían todos los estudios publicados sin tener en cuenta los problemas de los metaanálisis, sobreestimaron fuertemente los efectos de las psicoterapias”. “Hay fuentes de sesgo que no han sido tenidas en cuenta como que terapeutas y pacientes no son ciegos y otras. Dados los pequeños efectos, cualquier pequeño cambio causado por estos sesgos puede hacer los resultados no significativos”. “La evidencia actual sugiere que las psicoterapias funcionan y que los efectos clínicos son relevantes pero no se puede excluir la posibilidad de que las psicoterapias no tengan efectos mayores que la recuperación espontánea"

Efectos Secundarios

Hay que decir que la investigación sobre los efectos perjudiciales de las psicoterapias es muy escasa porque no se estudian los efectos adversos de la psicoterapia de forma sistemática. Todos sabemos, porque nos lo cuentan los pacientes, que un cierto número han abandonado la psicoterapia porque salían de la consulta peor de lo que entraban como ellos suelen decir, pero no hay estudios que yo conozca sistemáticos sobre los síntomas y las consecuencias de los mismos. 

Por otro lado, los efectos secundarios de la psicoterapia no son en algunos aspectos de la misma naturaleza que los de un fármaco ya que son efectos muchas veces a nivel psicológico, social o político. Un efecto como la catástrofe debida a la terapia de recuperación de recuerdos que acabó con padres y encargados de guarderías en la cárcel acusados de abusos sexuales y de satanismo, familias destrozadas para toda la vida es muy distinto a una hepatitis por un fármaco. ¿Cómo valoramos las consecuencias negativas en la vida de tantos padres que han podido tener ideas como la de la “madre esquizofrenógena” o la “madre nevera” como causa de la esquizofrenia o el autismo. ¿Cómo se mide o cuantifica engañar a toda una sociedad con la terapia de la autoestima? 

Aún así voy a poner algunos estudios que conozco, como este donde 1 de cada 20 pacientes refieren efectos negativos duraderos.

Potenciales efectos adversos de la psicoterapia. Este artículo hace referencia a alguno de ellos, como podéis ver en la imagen

Psicoterapias e ideación suicida: 14,9% de pacientes dicen haber experimentado ideas de suicidio por primera vez en el contexto de la psicoterapia.

Efectos adversos de la psicoterapia de grupo en pacientes ingresados: 60-65% de pacientes tienen deterioro del ánimo y otros efectos adversos. “Para la mayoría de los pacientes en régimen de ingreso la psicoterapia de grupo se asocia a efectos adversos”.

Psicoterapia y cambios negativos en la personalidad: la psicoterapia produce cambios negativos de personalidad aumentando rasgos negativos (neuroticismo) y disminuyendo los positivos (extroversión, responsabilidad). También aumenta depresión y disminuye autoestima y satisfacción vital.

Por todo lo anterior, este artículo dice que se debería informar a los pacientes de los efectos adversos de las psicoterapias.

Mecanismo de Acción

Hoy en día hasta la vecina del quinto sabe que no está demostrado que la hipótesis serotoninérgica de la depresión sea cierta ni que la elevación de serotonina sea realmente el mecanismo de acción de los antidepresivos. Lo que no sabe la vecina del quinto es que también desconocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, con excepción de la terapia de conducta que sí está avalada por los estudios sobre los diversos tipos de condicionamiento.

Una cosa es que una psicoterapia demuestre que funciona mejor que el placebo y otra es demostrar que la terapia ha funcionado por lo que la teoría dice que es su mecanismo de acción. Un primer problema a este respecto que sigue vivo y coleando es el efecto dodo: todas las psicoterapias son aproximadamente igual de eficaces. Esto no tiene lógica, la que trabajara el mecanismo de acción correcto debería ser eficaz y las demás no. Lo cual nos remite al problema de si las psicoterapias funciona por factores específicos o por factores inespecíficos. Lo último que yo he visto sobre este tema es este artículo del Lancet donde se concluye: “No hay evidencia suficiente para resolver el debate entre factores comunes y específicos en psicoterapia”. El artículo dice otras cosas como: “falta investigación sobre la pregunta más importante en psicoterapia: ¿cuales son los mecanismos del cambio?”, “debido a la poca atención que se ha dedicado a los procesos psicoterapéuticos, conocemos poco acerca de cómo funcionaban las psicoterapias, para quiénes funcionan y bajo qué condiciones funcionan”, “Si la terapia cognitiva y terapias similares funcionan por factores comunes o los factores clave de un encuentro con un sanador, más que por los factores específicos que postulan sus partidarios sigue sin estar claro”, “La validación de la psicoterapia requiere evidencia no sólo de que el enfoque es beneficioso sino de que los beneficios surgen de los mecanismos postulados por el enfoque”, “falta investigación sobre el proceso de tratamiento (cómo funcionan las psicoterapias) lo que deja abierta la cuestión del efecto dodo”.

Con respecto a la eficacia de los ingredientes específicos que forman parte de una psicoterapia es clásico el estudio de Wampold  en su libro the Great Psychotherapy Debate. Wampold encuentra que un 87% de la variación en el resultado  de la psicoterapia se debe a factores extra-terapéuticos, tales como características del paciente. El 13% restante se debería al tratamiento, incluyendo aquí factores generales y específicos. Bien, de ese 13% sólo el 8% se debe al modelo o técnica de tratamiento que empleemos. Es decir, que en total la contribución de la técnica específica al resultado de la terapia es de un 1%, es decir que solo un 1% se debería a los factores específicos del tratamiento. Hay que decir que otros estudios, com el de Lambert 1992 atribuyen un porcentaje mayor, un 15% a la técnica específica. En cualquier caso, vemos que este porcentaje es claramente minoritario, el 85% del efecto de la psicoterapia no podría ser atribuido al modelo de psicoterapia que empleamos.

En esta entrada sobre el error de Descartes ya puse en duda el mecanismo de acción de la terapia cognitiva. Lo amplio ahora con otros estudios:

Mecanismo de acción de la terapia cognitiva: “que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos (de la mejoría del paciente) no tiene evidencias suficientes”.

Corregir las distorsiones cognitivas no funciona: este estudio de 30 pacientes a los que se aplicó Terapia Cognitiva comparó el impacto de una técnica específica -corregir las distorsiones cognitivas- con dos factores inespecíficos: la alianza y la implicación emocional del paciente con el terapeuta. Los resultados mostraron que los dos factores comunes estaban relacionados con el progreso en la terapia pero el factor específico (eliminar las emociones negativas cambiando las cogniciones distorsionadas) se relacionaba negativamente con un resultado exitoso.

Hay estudios clásicos como este donde se encuentra que una terapia aplicada por maestros con buenas habilidades para las relaciones sociales es igual de eficaz que la aplicada por psicoterapeutas expertos. Se trata de un estudio de poca calidad con una muestra muy pequeña pero se ha replicado, este es un metaanálisis sobre la eficacia de la terapia ejecutada por paraprofesionales. 

Según este metaanálisis: ni la adherencia a la teoría del terapeuta ni su competencia son importantes para el resultado de la psicoterapia.

Papel del terapeuta: el 6,7% de la varianza en los resultados de las terapias psicológicas se deben a diferencias entre los terapeutas.

Psicoterapia comparada con terapia autoadministrada por los propios pacientes (autoayuda): No hay diferencias. “Este hallazgo no sugiere que las diferencias entre terapeutas jueguen una papel importante en el resultado de la psicoterapia”.

Comparación de psicoterapia cognitiva breve y terapia psicoanalítica breve con una psicoeducación también breve: no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores.

El mejor resumen sobre la falta de conocimientos adecuados sobre el mecanismo de acción de las psicoterapias creo que es este artículo de Kazdin: "Tras décadas de investigación en psicoterapias no podemos dar una explicación basada en la evidencia  de cómo y por qué incluso nuestras intervenciones mejor estudiadas producen el cambio, esto es, el mecanismo por el que opera el tratamiento”.

Conclusión

No quiero ser malinterpretado o que se saque la simplista conclusión de que como señalo los problemas de los estudios de psicoterapia estoy en contra de la misma y defiendo los psicofármacos. Considero absolutamente esencial y eficaz la psicoterapia en el abordaje de los trastornos mentales, lo cual no entra en conflicto con que los psicofármacos son también -en unos trastornos más que en otros- una herramienta útil y necesaria. Pero observo todos los días las limitaciones de ambos tratamientos. Veo por desgracia muchos casos en los que ni los psicofármacos ni la psicoterapia consiguen aliviar el sufrimiento del paciente. No estoy a favor de unos y en contra de otros, estoy a favor del rigor y de la humildad por parte de todos. 

@pitiklinov

Post-Script: Me señalan unos psicólogos en Twitter que sí existe autocrítica entre los psicólogos y psicoterapeutas. Está por ejemplo este libro de Chris Chambers: The 7 deadly sins of Psychology: A manifesto for reforming the culture of scientific practice,  o artículos como este de Scott Lilienfeld: Psychological treatments that cause harm. También, evidentemente, la mayoría de los artículos que cito en la entrada están realizados por psicólogos críticos y rigurosos. Así que tengo que reconocer que existe crítica y autocrítica y debate científico en la literatura de las psicoterapias.

Pero sigo sin ver que psicólogos clínicos y psicoterapeutas trasladen esas dudas y problemas que tiene la investigación en psicoterapias a la población general. No veo un movimiento similar de crítica -y de divulgación de esa crítica- similar al de la psiquiatría crítica que he comentado en la entrada. No veo figuras públicas en prensa, medios o TV que hablen de que la eficacia de la psicoterapia es menor de lo que se suele admitir o que no se conoce el mecanismo de acción de las psicoterapias, por decir algo. No conozco blogs realizados por psicólogos que critiquen la metodología de los estudios de psicoterapias de forma parecida a como lo hace con la psiquiatría el blog de post-psiquiatría o tampoco veo cuentas en Twitter de psicólogos críticos como esta de Psiquiatra crítica: https://twitter.com/psiquicritic.

Tampoco conozco ninguna organización de psicoterapeutas equivalente a la Critical Psychiatric Network, con una figura destacada como la de Joanna Moncrieff. 

Lo que planteo es muy fácil de refutar, si existen esos autores o movimientos, que no se limiten a la literatura interna de la disciplina, os agradezco los nombres y enlaces y rectifico la entrada.

Post.Script 2: acaba de publicarse un artículo que sí es crítico con el negocio de las psicoterapias: Psicoterapia: marca registrada, de Alberto Gimeno Peón y cols. en la Revista de la Asociación Española de Nuropsiquiatría.