domingo, 27 de diciembre de 2015

Conflictos de intereses ideológicos en Psiquiatría y Psicología

Ya hemos tratado en parte este tema en el blog cuando hablamos de que la Big Pharma no es la única que tiene interés económicos pero voy a volver sobre ello para comentar un editorial un poco antiguo del British Journal of Psychiatry  que pone el dedo en la llaga de este asunto de los conflictos de intereses no-económicos, que - a diferencia de los conflictos de intereses económicos- suele pasar desapercibido. El Editorial se refiere a la Psiquiatría y la Psicología pero creo que el problema de la influencia de la ideología en la práctica clínica y en la investigación es aplicable a la Medicina y a la Ciencia en general.

Los conflictos de intereses ocurren cuando los doctores y profesionales se ven influidos indebidamente por intereses secundarios (un incentivo personal, por ejemplo) cuando actúan en base a los intereses primarios propios de su profesión. Los intereses primarios son el bienestar de los pacientes (si hablamos de un clínico), el avance de la ciencia (si es un investigador) y la educación de estudiantes, residentes y colegas (si es académico o profesor). Los intereses secundarios pueden incluir: incentivos personales para el individuo o su institución, reconocimiento personal, avance en su carrera, fama por aparición en los medios, realizar favores a amigos o familiares, etc. Entre estos intereses secundarios hay dos de los que vamos a hablar más adelante de forma especial: el compromiso con -o la pertenencia  a-  una escuela de pensamiento y la militancia política.

Los conflictos de intereses económicos en los que está implicada la industria farmacéutica son conocidos y aparecen en todo tipo de medios pero no así otros conflictos económicos. Como ejemplo podríamos citar los que tiene una agencia pública que tenga interés en que se utilicen los medicamentos más baratos. Los profesionales que realicen las revisiones de diversos medicamentos para ver su utilidad real pueden verse contaminados por estos intereses de la agencia pública que les financia porque publicar unos resultados favorables a los intereses de la agencia pública puede suponer una mayor probabilidad de recibir fondos en el futuro. 

También se puede dar el caso de hospitales u otras instituciones que presionen a sus médicos para ser más productivos o para utilizar los medicamentos más baratos y si estas actuaciones implican un incentivo económico podríamos tener también un conflicto porque tal vez ello no deriva en el mejor beneficio de los pacientes.

Pero no es de los conflictos económicos de lo que vamos a hablar en esta entrada, sino de los ideológicos, así que vamos a hablar ya del sesgo de afiliación, es decir, del problema que representa la afiliación o la pertenencia a una escuela de pensamiento, algo que ocurre especialmente en el campo de las psicoterapias. Estamos hablando de un problema grave porque en un estudio que comparaba tres psicoterapias se encontró que el 69% del tamaño del efecto se debía a este sesgo de afiliación. Es muy interesante también que algunos de los mecanismos por los que opera este sesgo de afiliación son similares a los que se producen en los estudios financiados por empresas farmacéuticas: selección como tratamiento comparativo de la psicoterapia preferida del autor de un procedimiento poco eficaz, utilizar mal el tratamiento comparativo, centrarse en los datos que favorecen al tratamiento preferido, y no publicar los resultados negativos sino sólo los que nos vienen bien (sesgo de publicación).

En el campo de la esquizofrenia se ha propuesto que este sesgo de afiliación ocurre en contra de intervenciones de apoyo y psicoanalíticas y a favor de las intervenciones cognitivo-conductuales. También recuerda el editorial que las psicoterapias son susceptibles a los conflictos económicos ya que publicar resultados negativos acerca de una psicoterapia determinada pone en peligro la supervivencia de los profesionales y escuelas o institutos que la practican y enseñan.

El otro conflicto que trata el editorial es la posible colisión entre el compromiso político del profesional y los intereses del paciente. El editorialista, Mario Maj,  comenta que en su país un ministro de educación dijo que el psiquiatra debería ser un activista político pero en su opinión algunos credos políticos están en contra del uso de medicamentos y la hospitalización psiquiátrica hasta el punto del fanatismo, con posturas extremas como que no se necesitan camas en Psiquiatría.

Según Maj, todo el mundo es libre de mantener las posturas extremas que quiera pero si un psiquiatra se negara a administrar antidepresivos o a ingresar a un paciente depresivo grave y éste se suicidara evidentemente se trataría de un conflicto de intereses entre el compromiso político del profesional y los intereses del paciente. También nos podemos encontrar el caso de líderes de opinión con un fuerte compromiso político que influyen en el diseño de políticas de salud mental cuando actúan como consejeros de gobiernos, como miembros del consejo de redacción de revistas científicas, o como peer reviews. En todos estos lugares pueden rechazar estudios o perjudicar a colegas que no son de su credo político y favorecer a los amigos que piensan como él.

El editorialista no aborda el problema de las posibles soluciones a estos conflictos de intereses ideológicos sino que se conforma con que vayamos siendo conscientes de su existencia, lo cual es un primer paso. Porque no es raro descubrir que gente que vocifera mucho denunciando un tipo de conflicto de interés (el económico) es especialmente susceptible al otro (el ideológico). Cuidado con el dinero, pero ¡cuidado también con las creencias!.

@pitiklinov

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domingo, 20 de diciembre de 2015

¿Por qué se suicida la gente?



Soy mi propio parásito, no necesito un huésped para vivir, nos alimentamos el uno al otro, podemos compartir nuestras endorfinas.
-Kurt Cobain en la canción “Milk it”

Voy a caminar hacia el puente. Si una persona me sonríe por el camino no saltaré.
-Nota encontrada en la casa de un suicida que saltó del Golden Gate Bridge

En esta entrada voy a resumir la teoría de Thomas Joiner, un autor bastante citado por lo menos en cierta literatura sobre el suicidio, acerca de las razones que llevan a una persona a cometer suicidio. Voy a seguir lo que expone en su libro “Why people die by suicide”, un libro escrito con claridad, sencillez, en un estilo directo y fácil de leer.

El interés de Joiner por el suicidio además de académico es personal. El libro comienza con la descripción del suicidio de su padre, un hecho trascendental para Joiner cuya influencia recorre el libro de principio a fin y que tiene mucha importancia en su teoría. Primero Joiner revisa las teorías existentes acerca del suicidio, en las que no voy a entrar (una de ellas es la de Baumeister, que ya hemos tratado aquí) y pasa enseguida a exponer su propia visión del suicidio.

Según Joiner, para suicidarse hacen falta dos cosas: querer suicidarse y poder suicidarse. Para querer suicidarse plantea que hay dos factores esenciales que nos pueden llevar a ello: sentirnos una carga para los demás y haber perdido el sentido de pertenencia, la conexión con los seres queridos y el grupo. Para poder suicidarse hace falta haber adquirido la capacidad de ser letal contra uno mismo, de sobreponernos al instinto básico de supervivencia. De manera que la teoría de Joiner se basa en tres elementos que vamos a analizar a continuación empezando por la capacidad para autolesionarse de forma letal que es, tal vez, su aportación más original.

Poder suicidarse. La capacidad para autolesionarse de forma letal.

Otras teorías que intentan explicar el suicidio hablando del dolor emocional, de la desesperanza, etc., tienen el problema de que la mayoría de la gente que presenta esas variables no intenta el suicidio. Es muy difícil sobreponerse al instinto de supervivencia que evita que podamos actuar contra nosotros mismos. Por ello, Joiner da una gran importancia a la capacidad para superar el miedo a autolesionarse, una capacidad que él considera fundamentalmente adquirida, aunque reconocen la importancia de los genes y la neurobiología.

Hay varias maneras de adquirir esta capacidad para lesionarse letalmente aunque la principal son los intentos de suicidio previos que se van escalonando de una manera cada vez más grave hasta llegar a la consumación. Esta repetición o práctica va haciendo que el acto del suicidio se vea cada vez como menos peligroso y como más normal.

Un ejemplo sería el caso del músico Kurt Cobain. Cobain era por naturaleza miedoso (de las agujas, de las alturas, de las armas…) pero por medio de una exposición gradual acabó siendo un consumidor de drogas que se inyectaba a diario o que se tiraba desde alturas. Con respecto a las armas, al principio no quería saber nada con ellas. Posteriormente, aceptó ir con sus amigos que iban a disparar, aunque él se quedaba en el coche; luego salía del coche pero no tocaba las armas y finalmente acabó usándolas y disparando (Cobain se suicidó de un disparo por arma de fuego en 1994).

Aparte de los intentos de suicidio, esta capacidad para la letalidad se puede adquirir por vías que supongan acostumbrarse a tolerar el dolor y el daño al cuerpo: consumo de drogas, anorexia, abuso infantil, tatuajes, piercing, cirugías repetidas, observar o estar expuesto a la violencia o a las heridas al cuerpo (incluyendo a los profesionales de la medicina que tienen un riesgo aumentado de suicidio), etc. Se ha observado, por ejemplo, que los pacientes con Trastorno Borderline de la Personalidad (con un riesgo de suicidio del 10%) tienen una sensibilidad disminuida al dolor. La refieren subjetivamente y se ha comprobado en medidas psicofisiológicas. Todo lo que en definitiva provocara una disminución del umbral al dolor favorecería la adquisición de la letalidad necesaria para el suicidio. Una cuestión interesante es que las autolesiones producen la liberación de endorfinas, sustancias con efecto analgésico y euforizante lo que puede incluso producir una adicción a estos actos autolesivos. 

Este planteamiento de Joiner tiene un problema que es que el porcentaje de gente que se suicida al primer intento es de hasta el 50%.¿Cómo explica esto su teoría? La respuesta de Joiner es que esa práctica o acostumbramiento se puede hacer también de forma “virtual” o mental. Ya que hablábamos de Kurt Cobain se sabe que durante 1992 y 1993 Cobain veía de forma obsesiva el vídeo del suicido de R. Budd Dwyer, un empleado del estado que se suicidó de forma pública en una conferencia de prensa que él mismo había convocado disparándose con un arma en la boca. Esto podría haber sido una forma de práctica mental para el propio suicidio de Cobain en 1994.

Hay otro problema. Los estudios demuestran que la conducta suicida pasada está relacionada con la conducta suicida futura, eso está claro, pero ambas cosas podrían deberse o estar relacionadas con una tercera cosa (el famoso problema de la tercera variable), que en este caso podría ser un trastorno de personalidad o un trastorno afectivo subyacente. Es decir, Kurt Cobain no se habría suicidado porque ver vídeos bajó su nivel para actuar letalmente sino porque padecía un trastorno de personalidad, o un trastorno del ánimo, que le empujó tanto a ver esos vídeos como finalmente a suicidarse.

Como refutación de esta posibilidad Joiner cita un trabajo de su propio grupo en el que estudian un montón de “terceras variables”: edad, historia familiar, estado marital, depresión, trastorno bipolar, abuso de alcohol, historia de problemas legales, etc. La conclusión es que la relación entre suicidalidad pasada y futura persiste cuando se descuenta para esta impresionante lista de variables. Es decir, que esto descartaría la posibilidad de que la conducta suicida repetida se deba a un trastornos mental subyacente. Personalmente me gustaría ver más pruebas de esto. Aunque tiene un apartado en el libro para la influencia de los genes y la biología en el suicidio creo que no le da la importancia adecuada. Hay alternativas a sus ideas que merecen ser consideradas. Por ejemplo, está esta teoría de Bandelow y cols. de que la alteración fundamental en el T. Borderline de Personalidad es una anomalía en el sistema opioide endógeno. Las conductas autodestructivas de estos pacientes serían intentos inconscientes e incontrolables de estimular su sistema opioide y su sistema de recompensa. Existen datos que apoyan esta teoría como las alteraciones en la sensibilidad del dolor que hemos comentado antes y creo Joiner no despeja suficientemente las dudas acerca de este punto.

Querer suicidarse. Sentirse una carga y el sentimiento de pertenencia

Bien, hemos visto que muchas personas pueden haber adquirido, por las razones que sean, una capacidad para poder vencer el miedo o la dificultad de actuar contra sí mismos y suicidarse. Pero para suicidarse hace falta también querer suicidarse. Según Joiner, las razones que llevan a las personas a querer suicidarse son dos frustraciones: la frustración del sentimiento de pertenencia que es una necesidad humana básica, según Baumeister, y la frustración del sentimiento de ser eficaz, de servir para algo. Vamos a verlas.

El sentimiento de ser una carga. La frustración del sentido de eficacia y de competencia.

Las personas que contemplan el suicidio suelen pensar o percibir (luego hablaremos de si esta percepción es real o no) que no pueden actuar de forma eficaz sobre el mundo y los demás y que son una carga con la correspondiente sensación de vergüenza y culpa. El caso paradigmático podría ser el del hombre que se queda en paro y ve que no es capaz de ganar el pan para la familia, o el de un enfermo que necesita ser cuidado por los demás. 

Se suele señalar que existen culturas, como la de los esquimales, que tienen rituales de suicidio para los casos en que una persona, por enfermedad o la razón que sea, se convierte en una amenaza para la supervivencia del grupo. En algunos casos la propia persona busca su muerte y en otros los propios familiares o miembros del grupo lo eliminan. En la isla de Ceos, en la antigua Grecia, se obligaba a las personas al llegar a los 60 años a ingerir un veneno para dejar sitio a las nuevas generaciones.

Ya que hemos tomado el ejemplo de Kurt Cobain hay datos de que este sentimiento de ser una carga estaba presente. En la nota de suicidio dice al final: “por favor, Courtney, sigue adelante por Frances, porque su vida va a ser más feliz sin mí”. Hay casos de suicidios en personas mayores donde mencionan el deseo de no resultar una carga para sus hijos. Estas personas creen estar haciendo un favor a los suyos y encajan dentro de lo que Durkheim llamaba “suicidio altruista”.

Y es en este punto donde Joiner repasa someramente la visión del suicidio desde una perspectiva evolucionista. La única teoría que conozco, y que menciona Joiner, es la de DeCatanzaro que explica el suicidio desde la selección de parentesco o kin selection. Es evidente que la evolución no puede seleccionar para la muerte del individuo u organismo salvo que entendamos la evolución desde la visión centrada en el gen, popularizada por Richard Dawkins. Si separamos los intereses de los genes de los de sus vehículos podemos entender que en determinado momento para  los genes sea ventajoso que un vehículo determinado de esos genes desaparezca si ello va a suponer una ventaja para otros vehículos que van  a poder así hacer más copias de esos genes. Tenemos ejemplos de este tipo de suicidio “altruista” en animales inferiores, como por ejemplo los machos que se dejan comer por la hembra en la cópula porque ello aumenta la probabilidad de dejar descendencia.

En algún sentido también, y estoy especulando en esta parte y hablando de una forma parcialmente metafórica, el suicido existe a nivel celular, lo que se llama apoptosis o muerte celular, un proceso que ocurre en determinados momentos en la vida de un organismo multicelular, por ejemplo, cuando es atacado por parásitos o se producen mutaciones cancerosas y el sistema inmune da la orden de que las células infectadas o mutadas cometan apoptosis. Otro ejemplo sería procesos del desarrollo como la formación de la mano. En un determinado momento las células que se encuentran en los espacios interdigitales deben morir y desaparecer para que nuestra mano tenga los cinco dedos correspondientes. Es decir, que el suicidio entendido de esta manera sólo puede ocurrir en organismos multicelulares que comparten unos mismos genes y en los que la muerte de unas células ayudan a otras o al organismo en su conjunto. Ejemplos de este tipo de conductas suicidas altruistas las tenemos también en “superoganismos” como las abejas u otros insectos sociales.

Joiner revisa los datos de que el suicidio no es un fenómeno exclusivamente humano, así como los datos de que las autolesiones ocurren en el reino animal, por ejemplo en monos en momentos de estrés, lo que sugiere que son mecanismos de regular el estrés. Sin embargo, a Joiner no le gusta esta perspectiva evolucionista. Dice literalmente: “No obstante, no me gusta este punto de vista de que el suicidio es adaptativo; mi propio padre murió por suicidio y la idea de que era realmente una carga es ofensiva”. Bien, aunque simpaticemos con los sentimientos de Joiner, los sentimientos sobre si algo nos parece ofensivo o no, evidentemente, no son un argumento científico.

En cuanto al valor adaptativo de los intentos de suicidio Joiner cita un sorprendente estudio del economista Dave Marcotte que plantea que tras los intentos de suicidio fallidos los ingresos de la persona aumentan un 20% y si el intento fue casi letal (que sobrevivió por suerte) los ingresos aumentan un 36%. La explicación sería que los recursos familiares y psicológicos se vuelven baratos tras un intento de suicidio. Antes del intento es caro conseguir tratamiento médico pero tras el intento el tratamiento se lo imponen. Ver artículo de  Marcotte.

Creo que procedente de estos mismos sentimientos personales es su insistencia en que la percepción de que el sujeto es una carga es una “percepción” y que no es real. Creo que esa postura tiene problemas. Él mismo cita estudios donde los familiares de pacientes que han realizado intentos de suicidio reconocen que la atención al paciente “es” una carga y evidentemente muchos enfermos lo son. En muchos otros casos Joiner tiene razón en que existe una distorsión en la percepción de la realidad y esa percepción de que el paciente es una carga y, además, lo va a ser siempre, es claramente incorrecta y sesgada, pero éste no siempre es el  caso.

El sentimiento de no pertenecer a nada ni a nadie. La falta de conexión emocional.

El segundo factor que lleva al deseo de morir, según Joiner, es la frustración de la necesidad de pertenencia. William James escribe en sus Principios de Psicología (1890) que no puede imaginar peor castigo que soltar a un sujeto en medio de la sociedad y que nadie le hiciera caso; que entrara en un lugar y nadie se girara para mirarle, que nadie le respondiera cuando hablara, que a nadie le importara lo que hiciera, la invisibilidad, la sensación de no existir (la cita que he puesto de cabecera del post del sujeto que camino del puente buscaba una sonrisa y no la encontró ilustra esta sensación). Joiner dice que la necesidad de pertenencia es tan fuerte que su frustración puede llegar al suicidio. Durkheim también pensaba que el suicido resultaba en parte del fracaso en al integración social.

Cuando se pregunta a los pacientes por el riesgo de suicidio muchos responden que han pensado en el suicidio pero que su conexión con algún ser querido lo hace imposible. La literatura psiquiátrica refleja claramente que las personas que se suicidan se sienten aisladas y separadas cuando lo realizan. Tenemos también datos de que el sentimiento de pertenencia protege del suicidio: los casados se suicidan menos, cuantos más hijos tienen las mujeres menos riesgo de suicidio, existe una relación entre suicidio e inmigración, etc. También hay datos de que en tiempos de emergencia nacional la gente se une y ese sentimiento de pertenencia protege del suicidio. El presidente J. F. Kennedy fue asesinado el 22 de Noviembre de 1963 y entre el 22-30 de Noviembre de ese año no hubo ningún suicidio en 29 ciudades estudiadas mientras que sí los hubo los años anteriores y posteriores. En tiempos de guerra disminuyen los suicidios, incluso en los países neutrales que no participan directamente en la contienda. Hay también estudios de que cuando los equipos deportivos locales ganan disminuye el suicidio en la ciudad y aumenta cuando pierden.

Implicaciones de la teoría para diagnostico y tratamiento

Hemos visto los tres elementos integrantes del riesgo de suicidio, según la teoría de Joiner. Lo que Joiner plantea es que los tres elementos deben estar presentes para que se suicide la gente. Es decir, si uno se siente una carga y tiene capacidad para actuar letalmente pero mantiene su sentido de pertenencia, no ocurrirá el suicidio. Si alguien desea morir porque ha fracasado en el amor y el trabajo, como decía Freud, y se siente frustrado en su sentido de eficacia y de pertenencia pero no ha adquirido la capacidad de ser letal tampoco ocurrirá el suicido porque no es suficiente con querer suicidarse, también hay que poder.

De cara a las posibilidades de intervención tendríamos que diferenciar la fase de crisis de la fase de prevención o de intervención precoz. Joiner dice una cosa importante: que una vez que se adquiere la capacidad de actuar letalmente contra uno mismo esa capacidad no se pierde, sino que va a estar ahí permanentemente. Entonces su consejo es actuar sobre los otros dos factores (el sentimiento de pertenencia y la sensación de ser una carga) ya que estos sí son oscilantes y pueden variar. Nos podemos hacer una idea de la letalidad por el historial de intentos previos y por la existencia de planes y preparativos para actuar ya que estos indican un sentido de coraje o de capacidad para hacerlo así como la existencia de medios para ello. El deseo de morir implica unos síntomas diferentes: deseo de no vivir, de que sería mejor morirse, ideación que no llega a planes y preparativos. Pero, como decía, la sensación de no-pertenencia y la sensación de ser una carga varía de un momento a otro por lo que hay que valorarla de forma continua y no podemos fiarnos de lo observado en un momento determinado.

Con respecto al tipo de intervenciones en crisis, las técnicas que propone Joiner son las propias de una terapia cognitiva. Lo denomina “symptom-matching hierarchy” pero básicamente es identificar los sentimientos y pensamientos disruptivos y hacer ver alternativas al paciente. Por ejemplo, ver momentos anteriores en los que sí ha sido eficaz y ha ayudado a la familia o ha aportado al grupo, etc. También propone una tarjeta de crisis donde se detallan los pasos que debe dar el sujeto en caso de pensar en el suicidio. Por ejemplo, algo como esto:

1- Voy a usar lo que he aprendido en la terapia para tratar de identificar lo que me está angustiando, especialmente los sentimientos de no pertenecer y de ser una carga
2- Escribir y revisar respuestas razonables a lo que me está angustiando
3- intentar hacer cosas que en el pasado me han ayudado (música, ejercicio…)
4- Si las ideas suicidas continúan llamaré a la persona de emergencia (un número concreto)
5- Si siento que no puedo controlar mi conducta suicida acudiré al servicio de Urgencias o llamaré al 112.

Como tratamiento preventivo propone técnicas cognitivas como la que  denomina ICARE:

I: identificar  pensamientos negativos
C: identificar la conexión del pensamiento con una distorsión cognitiva del pensamiento concreta, por ejemplo la generalización, el catastrofismo, etc.
A: (assesment) valoración del pensamiento en cuestión ¿cuál es la evidencia objetiva para ese pensamiento?, etc.
R: reestructuración del pensamiento utilizando la información de los pasos anteriores
E: ejecutar , es decir, actuar en base al nuevo pensamiento reestructurado.

Otra posibilidad son técnicas de regulación del ánimo como gráficos de la evolución del ánimo en momentos en que se altere valorando cada pocos minutos su evolución. Simplemente al hacer esto el ánimo suele mejorar. En cuanto a los antidepresivos es partidario de su uso y también señala que es muy importante mantener el contacto con el individuo por medio de llamadas o cartas para que se sienta valorado, querido y cuidado.

En definitiva, creo que aunque la teoría de Joiner tiene sus problemas su esfuerzo es muy meritorio y el libro es muy interesante para todas las personas interesadas en el tema del suicidio.

@pitiklinov

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miércoles, 9 de diciembre de 2015

Neurobiología del mal: El Síndrome E

Esta entrada va a consistir en una traducción-resumen del artículo Syndrome E, de Itzhak Fried, un neurocirujano. El artículo, un poco antiguo ya (1997), intenta explicar el fenómeno del genocidio. A lo largo de la historia se ha repetido el hecho de que grupos de individuos, normalmente hombres jóvenes, han atacado violentamente a miembros de otros subgrupos de la sociedad, generalmente con la aprobación de la autoridad. Las víctimas eran personas indefensas que no suponían una amenaza para los atacantes. Los ejemplos serían los asesinatos del armenios por los turcos en 1915-16, los de judíos durante la Segunda Guerra Mundial o los asesinatos en Ruanda en los años 90. Guerras civiles, condiciones extremas y conflictos étnicos han jugado un papel en estos eventos igual que la pobreza y la falta de higiene favorecen la aparición de brotes epidémicos en las enfermedades infecciosas. Pero estos sucesos no habrían ocurrido sin una transformación en la conducta de los individuos. Y esta transformación es muy similar en todos los casos que hemos comentado, lo que sugiere la existencia de un síndrome que afecta a estos individuos. Fried lo ha llamado Síndrome E, donde la E procede de Evil (el Mal).

Síntomas y signos

Actos repetidos de violencia. La característica distintiva del síndrome es la perpetración de actos repetidos de violencia. El individuo se implica en agresiones repetidas y estereotipadas caracterizadas por la compulsión a no dejar una víctima viva.

Ideación Obsesiva. Los individuos están obsesionados por un conjunto de creencias acerca del grupo minoritario. La combinación de ideación recurrente y actos compulsivos recuerda al Trastorno Obsesivo- Compulsivo. Metáforas como “limpieza” se utilizan a menudo para justificar la violencia.

Perseveración. Los individuos muestran conductas estereotipadas que perseveran aunque cambien las circunstancias y ya no sea apropiado a la situación y a los intereses individuales. Esta conducta refleja un fallo en adaptarse a asociaciones estímulo-refuerzo cambiantes.

Reactivada afectiva disminuida. Gran parte de esta violencia se lleva a cabo con un afecto plano, sin reactivada afectiva.

Hiperarousal (euforia). la naturaleza repetitiva sugiere un sentido de euforia en relación al número de víctimas y la magnitud de la destrucción.

Capacidades de lenguaje, memoria y resolución de problemas conservada. Los individuos afectados por el síndrome parecen intelectualmente sanos y permanecen intactos los dominios cognitivos como lenguaje, memoria y la capacidad de planificar y resolver problemas.

Rápida habituación. En las etapas iniciales se produce una rápida habituación a los actos de violencia. Al principio cuesta la actividad homicida, especialmente hacia niños y mujeres, pero rápidamente ocurre una desensibilización.

Compartimentalización. Los individuos son capaces de realizar a la vez actividades aparentemente conflictivas como llevar una vida familiar normal en paralelo con matar familias.

Dependencia del entorno. Los individuos suelen mostrar obediencia a la autoridad y dependencia del apoyo del grupo.

Contagio de Grupo. El Síndrome E es un fenómeno de grupo, el ambiente de grupo es necesario para su mantenimiento y su propagación. La mayoría de los individuos del grupo responden uniformemente a un conjunto de estímulos y las respuestas de unos individuos sirven de estímulo para otros individuos

Varios de los sintomas y signos del Síndrome E son evidentes en la conducta del individuo de la fotografía que está apuntando a una mujer y su hijo. Las circunstancias indican que este individuo ha participado en actos similares. El hecho de que dispare delante de un fotógrafo indica la disminución de su reactivada afectiva y sugiere también un sentimiento de euforia. La compartimentalización se intuye porque esta fotografía y otras similares fueron enviadas por correo por soldados alemanes a sus familiares en casa.

Factores de riesgo

El factor dd riesgo más claro es ser varón y de una edad comprendida entre 15 y 50 años. Ha habido intentos de identificar otros factores de riesgo como determinados tipos de personalidad (autoritaria) pero la gran extensión del síndrome quita valor a estos intentos. En algunos batallones alemanes hasta el 80% se convirtió en asesino de mujeres y niños así que no podemos hablar de que sea exclusivo de determinadas personalidades.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial habría que realizarlo con individuos aislados que asesinan repetidamente (asesinos en serie, psicópatas) pero como decíamos el Síndrome E es un fenómeno grupal. La otra distinción sería con las conductas propias de la guerra. Aquí puede haber un cierto solapamiento pero en las atrocidades del campo de batalla la reactivada emocional suele ser normal y la violencia es esporádica más que repetida y sistemática.

Patofisiología

El núcleo de la explicación que da Fried al Síndrome E es lo que él llama una “Fractura Cognitiva”, es decir, una desconexión funcional de la corteza prefrontal de los centros cerebrales más bajos, especialmente la amígdala. En el síndrome E hay una hiperactividad en corteza prefrontal (en la corteza orbitofrontal y en la corteza prefrontal medial; la corteza prefrontal dorsolateral funciona bien) y una hipoactividad en la amígdala. La consecuencia de ello es que los sujetos afectados no sienten emociones ni ven a sus víctimas como humanos y se comportan de manera fría, como autómatas (por la inhibición que los centros prefrontales ejercen sobre la amígdala)

Hay que señalar que esta hipótesis que propone Fried coincide con cosas similares que hemos comentado en el blog. Por ejemplo, con la conducta inmoral de pacientes con lesiones en regiones prefrontales ventromediales como vimos aquí. También este predominio cortical y abolición de centros emocionales más bajos es lo que diferenciaba en estudios de RMN a los sujetos que eran capaces de tirar al gordo a las vías en el famoso dilema de los tranvías

Una cuestión muy importante es que, a veces, se explican los síntomas y signos del Síndrome E como "propios de animales", como reacciones viscerales que no son frenadas por el control inhibitorio del córtex. Fried no está de acuerdo y propone que el problema es un excesivo desarrollo de la corteza prefrontal que consigue así inhibir reacciones emocionales que nos impiden hacer daño a nuestros semejantes. No existen fenómenos similares en animales (con la excepción tal vez de algún primate superior) y, para Fried, esta fractura cognitiva indica una predisposición en todos los seres humanos producto tal vez de un excesivo o demasiado rápido desarrollo prefrontal que se ha desconectado de centros subcorticales filogenéticamente anteriores.

Comprobación de la hipótesis.

Fried propone algunas cosas que se pueden hacer para refutar o comprobar la hipótesis. Por ejemplo, debería haber cambios fisiológicos como disminución de la reactivad de la piel en estos individuos; no habría disminución de la memoria para estímulos con valencia negativa con beta-bloqueantes ; también su conducta sería anormal en la Iowa Gambling Task. En test neuropsicológicos de funcionamiento del cortez orbitofrontal también habría alteraciones pero puntuarían bien en tareas del cortex prefrontal dorsolateral como el Wisconsin Card Sorting. También aparecería hiperfrontalidad durante los episodios e hipofrontalidad de base en pruebas como Tomografía por emisión de positrones o en la tomógrafo computarizada de emisión de fotos único.

También sería interesante estudiar la conducta de las bandas callejeras y grupos similares  donde existen parte de los fenómenos del Síndrome E: contagio de grupo, disminución de reactivad emocional, euforia, repetición compulsiva…

Prevención

Fried propone el aislamiento de los individuos afectados lo antes posible, para que el Síndrome E no se extienda o persista, al cortar la relación con otros individuos. El diagnostico temprano es fundamental porque la prevención sólo es eficaz en los estadios iniciales. Para eso sería necesario el conocimiento de este síndrome. La gente debería saber que síntomas de una ideología obsesiva emergente, euforia con disminución de reactivad emocional y agresividad dependiente del grupo hacia otros subgrupos puede significar un Síndrome E.

@pitiklinov


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domingo, 29 de noviembre de 2015

Psicología Evolucionista del Terrorismo Suicida


Una de las nociones más destructivas en la historia del pensamiento humano es la utopía. La idea de que puedes formar una sociedad perfecta, ya sea en esta vida o en otra posterior, es muy destructiva. Porque la consecuencia es que no importa si has matado a un millón de personas por el camino: el objetivo es la perfección y eso disculpa cualquier crimen. Es una fantasía que ha tenido sus equivalentes seculares, en el comunismo soviético, por ejemplo, y también en los nazis. La idea de la redención, una idea milenaria, siempre requiere enemigos.”
-Ian McEwan

El terrorismo suicida ha aumentado en las últimas décadas y los investigadores están redoblando sus esfuerzos para entender por qué ocurren este tipo de conductas. Muchos autores aportan explicaciones “proximales”, refiriéndose a causas sociales o psicológicas de los autores. Pero hay otro enfoque, el evolucionista, que intenta arrojar luz sobre las causas “últimas” de los fenómenos. Y en este caso es la arquitectura de nuestras mentes la que hace posible esta conducta: nuestras mentes son vulnerables a ser convencidas para poner nuestros ideales por encima de nuestras vidas. Y esta es la pregunta que un enfoque evolucionista se plantea, ¿por qué están diseñadas nuestras mentes de manera que algo inmaterial como las ideas puede ponerse por encima de la propia vida?

James Liddle y Todd Shacklelford intentan contestar a esta pregunta en un artículo reciente que voy a comentar. Dado que, como hablábamos en la entrada anterior, la gran mayoría de los que comenten terrorismo suicida tienen fuertes ideas religiosas los autores comienzan hablando de la psicología evolucionista de la religión. Voy a resumir brevemente esa parte para tratar luego lo que proponen con respecto a la psicología evolucionista del terrorismo suicida propiamente dicho.

Con respecto  a las explicaciones evolucionistas de la religión las podemos dividir en dos grupos: aquellas que la consideran un sub-producto de otras adaptaciones psicológicas humanas, y las que consideran a la religión como una adaptación. La opinión más extendida es que la religión es un subproducto resultado de la interacción de varios mecanismos psicológicos evolucionados y la evolución cultural. Uno de esos mecanismos sería el “Dispositivo hipersensible de detección de agencia” (HADD, “hypersensitive agent detection device”) que fue propuesto por Guthrie , aunque el nombre procede de Barrett. Los humanos tenemos tendencia a detectar agencia en el entono incluso cuando no existe, y esto tiene sentido evolutivamente. Detectar adecuadamente depredadores suponía la diferencia entre la vida y la muerte pero para ello había que interpretar estímulos en el ambiente que eran ambiguos: oír un ruido en los matorrales. Dado un estímulo ambiguo es mejor pasarse creyendo que hay algo ( falso positivo) que pensar que no lo hay y que lo haya (falso negativo). Si creo que puede haber un tigre y me pongo en guardia y luego no lo hay el daño para mí y mis futuros descendientes es menor que si creo que no hay nada y luego resulta que sí hay un tigre. La naturaleza sigue el mismo principio que los detectores de humo.

Por lo tanto, existe una presión selectiva para esta hipersensibilidad en la detección de agencia y muchos autores han demostrado que esta tendencia existe y que aparece en la infancia. Este mecanismo psicológico sienta las bases para creer en agentes sobrenaturales (espíritus, fantasmas, dioses…) ante ciertas clases de estímulos. Pero está claro que este mecanismo no puede ser la única explicación de las creencias religiosas. Otro mecanismo que se ha propuesto, por Pascal Boyer, es el “concepto mínimamente contraintuitivo”. Esta idea (que también es de Barrett) se refiere a que agentes con alguna característica contraintuitiva son mejor recordados que los agentes habituales, por ejemplo una persona que atraviesa paredes. Los agentes sobrenaturales suelen ser mínimamente contraintuitivos en el sentido de que violan algunas expectativas pero en muchas otras son exactamente iguales a nosotros (los dioses griegos por ejemplo tienen poderes especiales pero en el resto de cosas son celosos, interesados en el sexo, iracundos, etc., igual que los humanos). Hay experimentos que demuestran que esta idea de Boyer es acertada y los niños , por ejemplo, recuerdan mucho mejor estos agentes mínimamente contraintuitivos.

Estas pinceladas por lo que respecta a la visión de la religión como subproducto, pero hay autores que afirman que es una adaptación. Algunos autores plantean que la religión es buena para la salud, pero parece que esto podría ser un efecto indirecto al evitar la soledad que sí se sabe que tiene efectos negativos en la salud. La hipótesis más consistente de la religión como adaptación es la que propone que la religión es un pegamento que favorece la cohesión social y las conductas cooperativas y prosociales dentro del grupo. La revisión de la literatura apoya esta opción aunque no excluye la hipótesis alternativa de que sea un subproducto. De hecho, ambas poden combinarse. Es posible que la religión sea una exaptación, es decir, que originalmente fue un producto de determinados mecanismos psicológicos humanos, como la hiperdetección de agencia y luego pasó a servir a la función adoptiva de facilitar la cooperación dentro de los grupos humanos. Por último, podríamos hablar de los memes, algo que está de capa caída. Pero los trataremos más adelante. 

Pasamos ya a hablar del fenómeno del terrorismo suicida. Los primero que debemos decir es que la relación entre creencias religiosas y terrorismo suicida no está suficientemente probada, los datos empíricos que la apoyan no son lo suficientemente convincentes pero tampoco son convincentes los datos que la rechazan. Así que la conclusión es que este punto es objeto de debate. 

Aceptando la relación y avanzando en el análisis, Liddle y Shackelford recurren como una posible explicación a la selección de parentesco (kin selection). Es decir, podría ser que estas conductas persistan por el beneficio que suponen para los familiares de los terroristas. Esta hipótesis tiene bastante apoyo en los datos demográficos de los suicidas palestinos. Según Pedahzur y cols., el 84,2% de los terroristas suicidas de esta región son solteros y, además, el 81% de ellos proceden de familias con más de ocho miembros. Teniendo en cuenta que el estatus y honor que se concede a los familiares, e incluso el hecho de que Hamas paga a estas familias entre 10.000 y 25.000$, sí hay apoyo para pensar que la selección de parentesco podría explicar esta conducta, por lo menos en Palestina. No sabemos si ocurre lo mismo en otros lugares.

Otra explicación relacionada con la selección de parentesco, aunque se trataría más de un subproducto (o de algo cultural) sería lo que podemos denominar “secuestro del mecanismo de la selección de parentesco”. El terrorismo suicida se puede apoyar en la selección de parentesco, “engañar” a este mecanismo psicológico adaptativo para conseguir que los terroristas sean capaces de suicidarse por alguien que no está relacionado genéticamente con ellos, pero a los que consideran sus “hermanos” o su “familia”. Dicho de otra manera, el grupo al que uno pertenece pasa a ser considerado como una “familia ficticia”. Esto es algo que tiene mucho apoyo porque todas las religiones han recurrido desde siempre al lenguaje “familiar” a hablar de que los miembros de la religión son “hermanos” “hijos” de Dios…que Dios es “padre”, etc. Es decir, estas técnicas conseguirían que un mecanismo adaptativo producto de la selección natural se activara cuando no debe. Sería lago parecido a la atracción que sentimos por los bebés de otras especies, instinto que se desarrolló en nosotros para ser atraídos por nuestros bebés; lo que ocurre es que como todos los bebés, por lo menos de mamíferos, tienen ciertos rasgos en común, este mecanismo se nos dispara por algo para lo que no fue seleccionado.

Vamos a hablar de memes. Podría ser que el terrorismo suicida persiste porque las ideas y creencias de las sectas y grupos religiosos “parasitan” el cerebro de sus seguidores, y los actos terroristas servirían el propósito de propagar esos memes. Este planteamiento se basa en el hecho que hemos comentado con frecuencia en este blog del asombroso parecido que hay entre la transmisión de las ideas y la transmisión de los agentes infecciosos. Es claro que las ciencias de los terroristas son importantes para explicar los que hacen y estas creencias se pueden entender desde un enfoque memético. 

Muchos musulmanes explican que estos terroristas están malinterpretado el Islam. Si aplicamos la perspectiva memética vemos que la supervivencia de las creencias religiosas depende de cuáles sean las más exitosas en un ambiente determinado. Las creencias que promueven el martirio, condenan la herejía, la apostasía y las que resaltan las recompensas en la otra vida  por matar a los enemigos del Islam serían enfatizadas por los terroristas. Los musulmanes moderados no enfatizarían estas creencias sino las que promueven la paz, la tolerancia y las que condenan el martirio. Los dos tipos de creencias se encuentran en el Corán, pero los musulmanes moderados diferencian sus creencias de las de los terroristas. Preguntar si el Islam es una religión de paz o de guerra es una pregunta errónea porque, lo mismo que otras religiones organizadas, el Islam no consiste en un grupo homogéneo de creencias. El Islam ha evolucionado en varias “sub-especies” cada una con sus creencias y todas ellas derivan de un “ancestro común” (El Corán). Estas subespecies son resultado de diferentes presiones selectivas y diferentes grupos enfatizan y transmiten aquellas creencias que mejor se adaptan a sus necesidades. 

El artículo concluye con unas propuestas o direcciones en las que la investigación de este fenómeno podría progresar. En definitiva, los autores creen que la hipótesis de la selección de parentesco tanto la real como la “ficticia” tienen un poder explicativo que merece la pena explorar, y también el enfoque memético.

Estoy muy de acuerdo con el planteamiento de Ian McEwan que abre esta entrada sacado de una reciente entrevista. Comenzábamos preguntándonos por qué la mente humana está diseñada de manera que puede ser convencida para poner los ideales por encima de la vida. Coincido con McEwan en que la utopia es una fuerza destructiva, pero un enfoque evolucionista nos hace pensar que si existe es porque es también una fuerza creativa. Sin la utopia, sin la fe, sin creer en cosas que todavía no existen, no disfrutaríamos de avances que ahora tenemos y que han supuesto un gran progreso para la humanidad. Mira a tu alrededor y verás cantidad de cosas que no existían en la naturaleza, que existieron primero en la imaginación del alguien que luchó por hacer que se convirtieran en una realidad. La fe, las creencias, la utopía, son un arma de doble filo. El tiempo dirá a dónde conducirán a la especie humana. La autodestrucción es desde luego una posibilidad.


@pitiklinov

Referencia:

James R. Liddle y Todd Shackelford. Evolutionary Psychological Science of Suicide Terrorism.

Capítulo que aparecerán en el libro Understanding suicide terrorism: Psychological dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Kuma U (ed)

domingo, 22 de noviembre de 2015

Tabaco y Terrorismo suicida


Richard Doll
Hemos sido testigos recientemente de unos atentados terribles en París con consecuencias de todo tipo. Una de ellas es el debate que se ha desatado con respecto al tema de si estos atentados tienen o no algo que ver con la religión musulmana. Como los autores de estos atentados son (o se autodeclaran) musulmanes existe el riesgo de que se produzcan represalias contra miembros de la comunidad musulmana en su conjunto lo cual sería totalmente injusto e indeseable.

A un lado del debate tenemos a los nuevos ateos, como Richard Dawkins o Jerry Coyne que insisten en el papel que la religión juega en este fenómeno. Al otro lado de la mesa tenemos a las autoridades, personas de izquierda y académicos, además de los propios musulmanes, que señalan con razón que la mayoría de los musulmanes es gente pacífica que quiere vivir en paz su vida y ocuparse de las cosas de la vida diaria, como hacemos todos, y concluyen a partir de ello que la religión no tiene nada que ver con lo que hacen estos terroristas. No hay que olvidar, sin embargo, que porque esto se diga con muy buenas intenciones y por las mejores de las razones eso no hace que, desde un punto de vista lógico, el argumento sea verdadero.

Este planteamiento se parece al descubrimiento de la relación causal entre el tabaco y el cáncer en los años 50. Cuando Richard Doll planteó dicha relación nadie le creyó (ahora nos parece raro pero hay que entender que esa relación causal no fue fácil de ver y que el mismo Doll pensaba en otros posibles factores causales como los humos de los coches). Nadie le creyó porque en aquella época, en los años 50 del siglo pasado, casi todo el mundo fumaba  y sólo algunos sufrían cáncer, así que estaba claro que no podía ser el tabaco la causa. Es como si alguien dijera algo tan absurdo como que el cáncer ocurría por sentarse en sillas, todo el mundo se sentaba en sillas, pero sólo algunos sufrían cáncer. Lo que Doll y Bradford Hill observaron es que no todo el mundo que fumaba sufría cáncer pero sí que lo que los pacientes de cáncer tenían en común era el hábito de fumar. Así que dándole la vuelta al argumento las cosas empezaron a verse con más claridad: no todo el que fuma sufre cáncer pero la gran mayoría de los que tienen cáncer fuman. Y así se descubrió la relación causal y el propio Doll dejó de fumar.

Y aquí es donde vienen los problemas para el argumento de los que defienden que la religión musulmana no tiene nada que ver con el terrorismo suicida como el que ha causado los atentados de París. Porque si le damos la vuelta al argumento observamos que es verdad que la mayoría de los musulmanes no son terroristas suicidas pero también lo es que la gran mayoría de los terroristas suicidas son musulmanes.

De todos modos, en Occidente tenemos un problema cuando hablamos continuamente de “la causa de”. Nos interesa mucho conocer la “causa de” esto, lo otro y lo de más allá. Pero las cosas no tienen nunca una causa. Cualquier fenómeno o acontecimiento se debe a un conjunto de “causas”, de fenómenos y acontecimiento previos. ¿Es el tabaco la causa del cáncer de pulmón? Pues no, porque como acabamos de decir hay gente que fuma y no tiene cancer de pulmón. Por lo tanto, tiene que haber otros factores genéticos y de otro tipo que entran en el cóctel causal. Pero hablar de conjuntos de causas es un lío y muy complicado. Es más fácil decir que “la causa de la tuberculosis” es el bacilo de Koch y “la causa de la úlcera” el Helicobacter pilorii. Pero hay mucha gente que tiene el bacilo tuberculoso en su cuerpo, o el Helicobacter, y no sufren ni tuberculosis ni úlcera( o gente que es inmune al VIH o al ébola). Lo que quiere decir que hay otros factores inmunes y  genéticos que tienen que estar implicados (sobre todo esto de la causalidad os recomiendo la historia del borracho del puente de esta entrada).

Mucha gente hace una lectura del terrorismo suicida que estamos comentando desde la política y la geopolítica y hablan de factores como la pobreza, los malos gobiernos, las barbaridades que han cometido los occidentales persiguiendo sus intereses (el petróleo), y de intervenciones históricas desastrosas en siglos pasados. Creo que sin estos factores no podemos dar una explicación satisfactoria y completa de lo que está ocurriendo con ISIS, pero eso no implica descartar el factor religioso.
Scott Atran

Scott Atran es uno de los académicos que no está de acuerdo con los nuevos ateos y que no pone el énfasis en la religión. Atran ha estudiado el fenómeno del terrorismo suicida y ha entrevistado a familiares, amigos y personas relacionadas con los terroristas, y concluye que los suicidas hacen lo que hacen por un sentimiento de hermandad y de unión con el grupo: se unen a una banda de “hermanos y hermanas”. Aquí tenéis lo último que ha escrito como divulgación en The Guardian y en la propia noticia tenéis un enlace a su intervención como experto sobre el tema en la ONU. Pero esto que dice Atran no está reñido con la importancia de la religión porque es precisamente la religión la que genera esa cohesión y ese sentimiento de hermandad. Son muchos los testimonios de combatientes en la Primera y Segunda Guerra Mundial en los que estos hombres dicen que su preocupación principal eran sus compañeros y que muchos actos heroicos se deben a ese profundo sentimiento de lealtad y de unión con el grupo. Cuando arriesgaban su vida no estaban pensando en acabar con Hitler o en cualquier otra idea abstracta elevada sino en no dejar tirado a su compañero en manos del enemigo. Todo eso es verdad.

Pero aparte de todo lo anterior está lo que dicen los propios autores de los atentados. Si leemos el comunicado de ISIS en el que reivindica los atentados, vemos que empieza con una cita del Corán, que luego habla de la “capital de la prostitución y la obscenidad” de que los franceses son portadores de la cruz, de que estos jóvenes suicidas han actuado en defensa de la religión, del profeta y de Alá, y habla de los occidentales como cruzados, etc. Es decir, los propios interesados dicen que actúan por razones religiosas. Creo que decirles que no, que están equivocados y que nosotros sabemos mejor que ellos por qué actúan es bastante arriesgado desde un punto de vista lógico.

De lo comentado creo que podemos concluir de una forma bastante segura que lo mismo que el tabaco juega un papel en el cáncer la religión musulmana juega también un papel en el fenómeno del terrorismo suicida. No es la “causa de” de una forma exclusiva y tenemos que tener en cuenta muchos otros factores. Pero ninguna explicación puede estar tampoco completa sin el papel de la religión.


@pitiklinov