lunes, 26 de junio de 2017

El suicidio no se puede predecir

En esta entrada voy a decir unas cosas y dar unos datos que no coinciden con el discurso oficial políticamente correcto sobre la prevención del suicidio. Estos datos pueden resultar chocantes para muchas personas, incluidas compañeros psicólogos y psiquiatras, por lo que quiero aclarar previamente una cuestión sobre la terminología. En la practica clínica nos podemos encontrar con personas o pacientes que tienen ideas de suicidio o que han realizado intentos autolíticos y nos interesaría saber cuáles de esas personas tienen un riesgo de realizar un suicidio en el futuro. Lo que yo voy a decir en esta entrada es que no tenemos la ciencia que nos permita realizar esa predicción y que no podemos predecir entre las personas en situación de riesgo cuál de ellas cometerá o no un suicidio. La palabra prevención tiene una utilización técnica según la cual sí podríamos decir que se puede prevenir el suicidio. Si hablamos de prevención primaria hay medidas de prevención primaria que son eficaces para reducir el suicidio en la población general, como prohibir el uso de armas, poner barreras en los puentes, etc. De lo que yo voy a hablar no es de eso sino de la capacidad de predecir el suicidio cuando tratamos una población clínica, es decir cuando estamos ya ante un paciente con ideas o actuaciones previas autolíticas. Y quiero aclarar esto porque en muchas guías se dice que el suicido se puede prevenir y están diciendo en realidad que el suicidio se puede predecir. Creo que la gente entiende prevenir por evitar que algo ocurra y considero que cuando las guías, como las que menciono en esta entrada o en esta otra, dicen cosas como que la mayoría de los pacientes avisan de su suicidio, están hablando de predecir y no están basándose para nada en datos científicos. 

Hecha esta aclaración (que no sé si ha quedado muy clara :) ) voy a resumir un artículo reciente sobre este tema que revisa toda la literatura, el de Large y cols (2017). Todas las decisiones médicas ocurren en un ambiente de incertidumbre acerca del diagnóstico, del tratamiento óptimo y del pronóstico. La incertidumbre tiene dos componentes, una incertidumbre epistémica, que resulta de la falta de conocimientos y una incertidumbre aleatoria que resulta de sucesos que ocurren por azar. Large y cols. ponen el siguiente ejemplo. Un adolescente que empieza a fumar puede o no desarrollar cáncer algún día. Pero esto es una cuestión de azar (a día de hoy, tal vez algún día tengamos marcadores genéticos o de otro tipo que nos permitan predecir), parece que un 15% de las personas que fuman desarrollarán cáncer de pulmón pero este riesgo es probabilístico y no tenemos conocimiento para llegar más lejos y reducir la incertidumbre. Sin embargo, supongamos que este adolescente desarrolla hemoptisis (expectoración de sangre) en la edad adulta. Por medio de la realización de un TAC, una biopsia u otras pruebas podemos resolver la incertidumbre, o tiene cáncer o no lo tiene, esto ya no es asunto probabilístico. En este último caso ya es una cuestión que pude ser resulta con más información, ya no es una cuestión de azar.

Pues bien, las guías y los planes de valoración del riesgo de suicidio habituales asumen que este riesgo de suicidio puede ser reducido con más información acerca de los pensamientos suicidas y los planes del paciente y atendiendo a otros factores demográficos y clínicos. Es decir, la visión imperante asume que estos factores y conocimientos van a reducir la incertidumbre epistémica. Pero también se acepta que el azar juega un papel en el suicidio: el curso de la enfermedad , la impulsividad de las decisiones, cambios en las circunstancias del paciente, etc. Vamos a ver lo que dicen los datos y al final intentamos llegar a una conclusión.

Recientemente han aparecido varios metaanálisis que revisan la literatura sobre la relación estadística entre suicidalidad y suicidio. Todos ellos ponen en duda que saber más acerca de las ideas de suicidio o la suicidalidad reduzca la incertidumbre acerca del suicidio. En 2011 aparecieron dos metaanálisis que examinaban factores de riesgo para el suicidio, uno de ellos en pacientes psiquiátricos ingresados y otro en pacientes dados de alta recientemente. Ambos encuentran que la asociación entre ideación suicida y suicidio es estadísticamente muy débil. Chapman y cols. en 2015 en otro metaanálisis encuentran que la ideación suicida se asocia significativamente con suicidio en pacientes del espectro esquizofrénico pero no en pacientes con trastornos de ánimo. Un metaanálisis de 2016 examina si las conductas y pensamientos  autolesivos son predictores de un futuro suicidio. La asociación es muy débil (OR: 2,14 de futuras autolesiones y 1,54 de futuro suicidio) y los autores concluyen que la valoración de la suicidalidad ofrece una mejora en la predicción pronóstica marginalmente superior a la suerte.

Otro metaanálisis de 2016 estudia si los factores de riesgo del individuo y las escalas de valoración de riesgo de suicidio predicen el suicidio en personas que han realizado autolesiones previas. Los autores encuentran una modesta asociación estadística entre autolesiones previas y autolesiones o suicidio posterior y concluyen que los factores de riesgo individual son de poca utilidad práctica porque son muy frecuentes en las poblaciones clínicas. Con respecto al uso de escalas de riesgo de suicidio, consideran que “pueden aportar una falsa seguridad y ser por tanto peligrosas”. Así que cinco metaanálisis recientes llegan a conclusiones similares: que conocimientos acerca de los pensamientos y conductas suicidas reducen la incertidumbre acerca de un futuro suicidio de una manera modesta.

Si preguntar por las ideas y planes suicidas no ayuda mucho al profesional de salud mental, ¿qué más podemos hacer para reducir la incertidumbre? La respuesta más obvia es que hay que considerar el mayor rango posible de otros factores de riesgo de suicidio. Hay miles de artículos que recogen factores de riesgo. El problema de esta literatura es que aunque se han identificado un gran número de factores de riesgo no hay consenso sobre cómo esta información puede mejora la predicción del riesgo. Pokorny hace más de 30 años decía: “no poseemos ningún ítem de información ni combinación de ítems que nos permita identificar de forma útil las personas concretas que cometerán suicidio, a pesar del hecho de que tenemos muchos ítems disponibles cada uno de ellos con una relación significativa con el suicidio”.

Large y cols. han publicado el año pasado un metaanálisis para estudiar este dilema que plantea Pokorny siendo su medida principal comparar pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo, según esos factores. El resultado fue muy claro. Los pacientes de alto riesgo tienen cinco veces la tasa de suicidio de los pacientes de bajo riesgo (tener de 4 factores de riesgo en adelante ya no mejoraba la capacidad de predecir). Aunque esto parece que es útil en la clínica vamos a analizarlo. 56% de los suicidios ocurrieron en el grupo de alto riesgo y 44% en el grupo de bajo riesgo. En un periodo de seguimiento de 5 años el 5,5% de los pacientes de alto riesgo murieron por suicidio frente al 1% de los pacientes de bajo riesgo. Esta tasa de suicidio de 5,5% en 5 años significa que la probabilidad de suicidio en pacientes de alto riesgo es extremadamente baja. Esta es la clave de lo que estamos tratando en esta entrada: que la predicción del suicidio es muy difícil porque es un suceso muy poco frecuente, incluso en sujetos que tienen gran número de factores de riesgo. En términos prácticos lo que esto significa es que si tenemos a un paciente con alto riesgo de suicidio nuestra mejor capacidad de estimar la incidencia de suicido en la semana siguiente es de 1 en 4.700. Incluso si existiera un factor de riesgo hipotético que aumentar transitoriamente el riesgo de suicido en la semana siguiente 10 veces, aún así tendríamos que supervisar a 500 personas para predecir un suicidio, asumiendo que la supervisión fuera eficaz al 100%.

En cuanto al número de factores los estudios indican que aumentar el número de factores de riesgo no mejora el poder estadístico de predicción. Estudios que emplean dos factores de riesgo tienen el mismo poder predictivo que estudios que utilizan 10 o más factores. Modelos que utilizan multitud de factores no funcionan mejor que los que usan pocos factores.

En cuanto a la utilización de escalas de riesgo, tema que hemos mencionado de pasada, acaba de salir en 2017 un estudio (Quinlivan y cols) que estudia la utilidad de estas escalas en pacientes que han consultado en el hospital por actos autolesivos. La conclusión es que estas escalas funcionan peor que la valoración que hacen los clínicos o los propios pacientes del riesgo de suicidio. Por ejemplo, una de las escalas que mejor funcionó, la Manchester self-harm Rule, de 100 episodios que consideraba de alto riesgo de repetición sólo se repitieron en 30. El valor de  predicción positivo de las mejores escalas (es decir, la probabilidad de que una persona catalogada como de alto riesgo de repetición lo repitiera) fue de un 44-47%. También tienen efectos perjudiciales porque su aplicación se convierte en una rutina (una casilla que hay que marcar)  que aleja al clínico y al paciente de la realidad y disminuye su colaboración mutua. Los autores concluyen que estas escalas no deberían usarse en el manejo clínico de los pacientes.

Los resultados de todos los estudios citados coinciden en que la ideación suicida, la conducta suicida y modelos más complejos que utilizan muchos factores de riesgo ofrecen unas ventajas predictivas que son ligeramente superiores al azar. Por lo tanto, la conclusión es que nuestra incertidumbre acerca del suicidio es aleatoria, no es epistémica: conocer más no ayuda a predecir porque la incertidumbre epistémica juega sólo un pequeño papel. 

¿Y qué tienen que hacer los clínicos? Los autores del artículo creen que lo primero es que este problema fundamental con el riesgo de suicidio debe ser conocido. Debemos reconocer nuestra impotencia para clasificar a pacientes o grupos de pacientes según su riesgo futuro de suicidio. Necesitamos aceptar esto nosotros mismos y necesitamos comunicarlo a los departamentos de salud, a los tribunales y, sobre todo, a los pacientes y sus familias. 

Tenemos que proveer la mejor atención posible y si se detectan factores de riesgo que pueden ser modificados, hacerlo. Tenemos que utilizar el ingreso involuntario en caso de riesgo de suicidio muy ocasionalmente porque pocos pacientes que ingresáramos habrían realizado el suicidio si no se les ingresa. Pero si un paciente realiza amenazas inmediatas de suicido, sí puede estar indicado su ingreso. Por último, tampoco tenemos que confiarnos y negar el ingreso a pacientes de bajo riesgo porque muchos suicidios ocurren en pacientes de bajo riesgo y ya hemos visto que nuestra capacidad de adivinar el futuro es muy pobre.

@pitiklinov

Referencias:














martes, 6 de junio de 2017

EL DELIRIO DEL “SHOW DE TRUMAN”: ¿REALIDAD O FICCIÓN? Aportaciones del cine a la comprensión del primer episodio psicótico


Colaboración de Gregorio Montero González

“Buenos días… y por si no volvemos a vernos: buenos días, buenas tardes y buenas noches”
-Jim Carrey

“Aceptamos la realidad del mundo que nos presentan”
Ed Harris

Es bien conocido el interés de muchos psiquiatras y psicólogos por la literatura y el cine. Más allá de una actividad de ocio con la que disfrutar, charlar con la pareja o los amigos, algunas películas han abierto interesantes puertas en el mundo de la salud mental. Y el Show de Truman (The Truman Show, 1998), es, sin duda, un hit de los más recientes a pesar de que cumplirá los 20 años en breve. Uno de esos filmes que trasciende no solo por ser original ydecididamente, una gran película, sino por sus posibles lecturas. Donde unos ven una crítica a los excesos del mundo cinematográfico, otros van más allá y encuentran paralelismos con la sociedad actual y la política. Sin embargo, la que nos interesa, es mucho más inquietante: la historia pudiera ser real. ¿Está la sociedad llena de personajes como Truman? ¿Y si el Show de Truman estuviera siendo retransmitido 24 horas al día, 7 días a la semana, para una audiencia planetaria?

Detrás de la realidad presentada en la película, se encuentra una ventana abierta al mundo de la mente y la psicosis. Particularmente, nos puede ayudar a entender las fases prodrómicas/iniciales de la psicosis y cómo se desarrollan las ideas delirantes. Ni siquiera el mismísimo Krestchmer en su obra El delirio sensitivo de referencia habría plasmado de una forma tan gráfica la construcción de las ideas delirantes.

Todo comienza en Nueva York, año 2008. Joel Gold, psiquiatra de la clínica Bellevue y su hermano, el filósofo Ian Gold, acuñan el término síndrome de Truman o delirio del Show de Truman (The Truman Show Delusion) tras identificar que algunos pacientes presentan un tipo especial de trastorno delirante, de tipo persecutorio y referencial en el que la persona se siente el centro de un reality show. Se trata de casos excepcionales, la mayoría hombres blancos y jóvenes, como aquel chico que trató de escalar la Estatua de la Libertad convencido de que arriba del todo encontraría a su novia del instituto y podría finalmente liberarse del “show”.

Publicaron estos hallazgos y han escrito un libro acerca de cómo la cultura moldea la locura, Suspicious Minds: How Culture Shapes Madness (Free Press, 2015). Uno de sus artículos científicos más recientes sobre este tema es The "Truman Show" delusion: psychosis in the global village, publicado en la revista Cognitive Neuropsychiatry en 2012

Sin embargo, no han sido los únicos especialistas en salud mental que han hecho referencia a este cuadro. De hecho, la primera publicación científica que hizo mención a este síndrome no fue de los hermanos Gold ni de la tierra donde se rodó la película. Cruzando el charco, Paolo Fusar-Poli y Oliver Howes (King´s College, Londres) publicaron en Inglaterra el primer caso en 2008, en una carta dirigida al British Journal of Psychiatry (‘Truman’ signs and vulnerability to psychosis). Lo denominaron también Truman Syndrome. Se trataba de un varón joven que presentaba clínica similar a la de Truman: extrañeza hacia el entorno, sensación de que el mundo no era real y de que las personas eran actores. Inicialmente no fue diagnosticado de un trastorno psicótico y entró a formar parte de lo que conocemos como “en riesgo de psicosis” (“at risk mental state”). Sin embargo, posteriormente se acentuaron las ideas delirantes megalomaníacas y persecutorias y los trastornos del pensamiento, llegando a estar convencido de que era el protagonista de una película en un mundo “fabricado”. Aunque posteriormente sería diagnosticado de esquizofrenia, los autores  explican que el mayor interés de esta entidad reside en los estados prodrómicos previos a la psicosis.

En su experiencia clínica, encuentran que muchos de los individuos que consultan en fases previas a la esquizofrenia presentan una clínica similar a la que Jim Carrey protagoniza en la película y que podría explicarse en tres pasos críticos:
1)     Percepción de que la realidad ordinaria ha cambiado y adquiere un nuevo significado, inquietante e inicialmente oculto. Jim Carrey realiza una soberbia interpretación de esta fase que no es más que la denominada trema por los autores clásicos como Klaus Conrad en La esquizofrenia incipiente. Sin duda, una fase marcada por el ceño fruncido al que nos tiene acostumbrados este gran actor.
(Jim Carrey mirando al cielo tras ver caer un extraño objeto “de la nada”)


2)     Posteriormente, el sujeto inicia los movimientos para buscar las respuestas y el sentido de esta nueva realidad,  las “explicaciones de Truman”. Nuevamente, Conrad se adelanta al filme. Seguiríamos en la fase de trema, en un momento en el que se producen las denominadas conductas sin sentido. Si recordáis la película, Truman se pasa media película haciendo literalmente “el loco” y vagabundeando, aunque aún no ha elaborado una explicación de lo que ocurre. Otros autores han denominado a esta fase o a este proceso “chequeo de realidad” (reality check), muestra de que el sujeto ha perdido la sensación de familiaridad con el mundo, que cada vez le resulta más extraño e inquietante. Una imagen vale más que mil palabras, y una actuación de Jim Carrey, más que mil imágenes.

(Truman parando un autobús para probar que tiene una especie de “nuevos poderes”)

                  
3)     La tercera y última fase que describen en este desarrollo del cuadro psicótico supone la eclosión de la psicosis, una miríada de fenómenos extraños en forma de tsunami: profunda alteración de la experiencia subjetiva y de la conciencia de uno mismo, fases de despersonalización y desrealización, pérdida de la fluidez en el sentido de la identidad, “desincorporación” con establecimiento de una nueva relación con el cuerpo físico (disembodiment) y distorsiones del torrente de la conciencia (stream of consciousness, hecho del que se han hecho eco también en otros ámbitos como el musical, y que por ejemplo da título a una de las canciones más famosas del grupo de rock progresivo Dream Theater). Se corresponde con las restantes fases descritas por Conrad: apofanía, anastrofé, apocalipsis y residuo.

La apofanía es la fase en la que se suceden fenómenos de percepción e interpretación delirante (fenómenos cotidianos adquieren un nuevo significado, usualmente muy poderoso, inquietante y dirigido hacia el sujeto). También se “descubren” patrones escondidos, que resultan incongruentes, ilógicos…De forma más reciente, este último fenómeno se ha definido como jumping to conclusions (“salto a las conclusiones”), definiendo gráficamente un proceso cognitivo anómalo por el cual, partiendo de hechos simples, se alcanzan conclusiones irracionales sin pasar por la cadena lógica de razonamiento y se sostienen con una rigidez propia únicamente del delirante. También en esta fase se producen las alucinaciones auditivas, sonorización del pensamiento, percepciones delirantes y fenómenos de influencia del pensamiento. Estaríamos hablando del primer episodio psicótico en toda su plenitud, la ruptura con la realidad externa e interna previa y la apertura hacia una nueva realidad.

Las restantes fases descritas por Conrad también aparecen en la película. Anastrofé, fase en la que se invierte el sentido de lo que sucede, dirigiéndose todo hacia el sujeto (auto referencialidad) y adquiriendo un carácter paranoide, persecutorio.

(En una de las imágenes más inquietantes de la película, Truman descubre que solo llueve encima de él…)


La siguiente fase, Apocalipsis, se caracteriza por una pérdida intensa de la energía, motivación y capacidad de disfrute del sujeto. Conrad lo explica como una consecuencia del barrido que ocasiona la eclosión de la psicosis, como un huracán que azota a la persona y a la conciencia que tiene de sí mismo y del mundo. Truman también pasa por este proceso en el filme.

Incluso la fase de residuo o encapsulamiento aparece durante unos minutos en la película, cuando Truman parece olvidar lo que ha ido “descubriendo” y vuelve aparentemente a su vida normal. Cosa que no dura mucho tiempo…
(Truman intenta salir del pueblo y es incapaz porque se suceden fenómenos extraños)


Un artículo más reciente, The Phenomenology and Neurobiology of Delusion Formation During Psychosis onset: Jaspers, Truman Symptoms, and Aberrant Salience, publicado en 2013 nada menos que en Schizophrenia Bulletin, expone las relaciones entre las descripciones de Jaspers y Conrad con el “Delirio del Show de Truman”, centrado en las fases iniciales de la psicosis y explicando la enormeimportancia de la saliencia en elorigen de lo que llamamos psicosis.

En definitiva, el “Delirio del Show de Truman” no es un nuevo diagnóstico, ni siquiera se trata de un paradigma tan novedoso a la vista de los autores clásicos que describieron cuadros con características muy similares, como Jaspers, Conrad y Kretschmer. La diferencia radica en el contenido (ser protagonista de un reality show). Se trata de una variante de los trastornos psicóticos ya conocidos, particularmente el trastorno por ideas delirantes (paranoia) y esquizofrenia paranoide. Sin embargo, por su valor gráfico y por tratarse probablemente de una de las películas que mejor escenifica las fases prodrómicas e iniciales de la psicosis, merece la pena una “revisita”, como dicen los anglosajones, y reservar un hueco para volver a disfrutar de esta gran película con esta nueva perspectiva, una perspectiva delirante… ¿O no?


Colaboración de Gregorio Montero González

domingo, 4 de junio de 2017

El Cerebro Altruista


Colaboración de Juan Medrano

Reconocido experto en los efectos de las hormonas sobre la conducta y director del Laboratorio de Neurobiología y Conducta de la Universidad Rockefeller, Donald W Pfaff (1939) defiende en “The altruistic brain: How we are naturally good” la tesis que el ser humano es buena gente por naturaleza, hasta el punto de que la respuesta conductual por defecto es la respuesta moral, de ayuda, solidaridad y apoyo. Pfaff plantea que esta respuesta moral no se calcula, no es racional, sino más cercana a lo emocional y a lo automático, porque nuestro cerebro viene de serie altruista, preparado o cableado para el comportamiento moral, al estilo de la preparación que según Chomsky trae de fábrica para la gramática.


La especie humana es la especie cooperadora por naturaleza. Pero además, puede contribuir a la disposición a la conducta moral la importancia que en las sociedades humanas y primates en general tiene la reputación de cada individuo, como se demuestra en la obra de De Waal, por ejemplo. Ayudar a los demás favorece el establecimiento de alianzas y refuerza la posición y la imagen de cada cual, al tiempo que si invocamos la idea de la selección por parentesco, en la medida en que los grupos que practican la solidaridad y el apoyo hay genotipos compartidos se beneficiarán de conductas que favorezcan la supervivencia del mayor número posible de sus miembros. El hecho de que la solidaridad y la compasión son consustanciales a nuestra especie cuenta, asimismo, con un creciente refrendo arqueológico, con el hallazgo del cuidado con que se enterraba a niños en un yacimiento austriaco, hace más de 25000 años, los indicios sólidos de la supervivencia y el especial rito funerario destinado a otro menor con un importante traumatismo craneoencefálico en Israel o los aún más remotos del apoyo a niños con discapacidades importantes en Atapuerca. La antigüedad de estos hallazgos sugieren que la capacidad de conmoverse y el impulso a la solidaridad son en el ser humano más un factor intrínseco de la especie que un añadido cultural.

Para Pfaff son de importancia habilidades generales de nuestra especie que tienen su trasunto en la actuación moral: anticipación de consecuencias, capacidad para enjuiciar y posibilidad de elegir entre alternativas. Cita a Hoffman para referir al elemento más filogenético y evolutivo de estas capacidades: “aunque ningún primate contemporáneo parece tener sistemas morales como los nuestros, sí poseen los ingredientes conductuales necesarios –apego, vinculación, cooperación, abandono y detección de abandono, empatía- para lo que se ha dado en llamar “sentimientos premorales”. El altruismo recíproco es una forma de sentimiento premoral que requiere la capacidad de dar y aceptar beneficios, previendo o anticipando el compromiso de devolución de la ayuda”.

Gran parte del libro que comentamos se dedica a la presentación de su teoría de cerebro altruista, junto con sus bases neurofisiológicas. Para nuestro autor, la decisión moral de ayuda sigue cinco pasos, cada uno de los cuales estaría sustentado por mecanismos identificados en el cerebro para habilidades o funcionamientos más generales. El primer paso consiste en la representación o simulación mental de la acción necesaria (ayudar a una persona necesitada porque, pongamos como ejemplo, se encuentra en peligro). El segundo paso es la percepción de la persona que será objeto de la conducta altruista. Cuando el actor no se encuentra frente a esa persona (por ejemplo, cuando se entera de que hay alguien en una situación comprometida a una cierta distancia) la percepción se consigue bien mediante la visualización mental de esa persona, si la conoce, bien mediante la de una especie de “individuo genérico”, una imagen estándar del ser humano, como una persona anónima que puede requerir apoyo (como víctima de un siniestro, de una catástrofe natural). La consecuencia de esta doble vía de representación es que nos movilizamos para socorrer o apoyar a alguien conocido que sabemos que está en dificultades, pero también lo hacemos, con los matices que se quieran poner, para contribuir a la ayuda internacional a las víctimas de un terremoto, y en este segundo caso lo hacemos no porque conozcamos su nombre o sus rasgos, sino porque son representadas en nuestra mente por la figura humana genérica.

El tercer paso, según Pfaff, es la fusión de la imagen del autor con la del objeto de la ayuda. Se debe a un aumento de la excitabilidad neuronal cortical, de modo que la activación de las neuronas que representan a la otra persona o al humano genérico sufriente se excitan al tiempo las que representan al autor. Para esto existen al menos tres mecanismos identificados. El primero es la reducción de la inhibición cortical por disminución de la actividad de sinapsis inhibitorias; uno se siente tentado a pensar que la clásica “exaltación de la amistad” que se describe en la intoxicación por etanol tiene su origen en este mecanismo de fusión por inhibición de la inhibición. El segundo es la activación de puentes intercelulares (gap junctions) que potencian la comunicación de modo que se comparte más información. El tercer mecanismo que propone Pfaff es la acción excitatoria de la acetil colina. También participarían en este tercer paso las neuronas espejo, que reflejan y representan las acciones de los otros y son un mecanismo de identificación. En situaciones en las que hay una intensificación de cualquiera de estos mecanismos se produce una fusión de la información, de modo que, por ejemplo, aumentan los errores en la discriminación de caras. En el marco de la teoría del cerebro altruista, la existencia de estos mecanismos y la constatación de sus efectos permiten plantear que es posible que el impulso de ayuda se deba a que la diferencia entre autor (benefactor) y objeto (beneficiado) se difuminen hasta prácticamente anularse. Dicho de otra manera, el actor, fusionado con la persona a la que ayuda, estaría ayudándose en virtud de este paso que difumina la diferencia y favorece la integración de los dos individuos a un nivel neorofisiológico.

El cuarto paso es el que pone en marcha al cerebro altruista, y consiste en la activación del interruptor ético, por denominarlo de una manera operativa. Con este paso, el actor se dispone a hacer lo que querría para sí. El principio de la ayuda basada en dar o hacer lo que uno querría recibir o que se le hiciera es universal, como plantea Pfaff. Hunde sus raíces en muchas tradiciones filosóficas, culturales y religiosas y, por tanto, habla más de lo que es humano “de serie” y nos viene dado que de lo que es adquirido a través de la educación, la cultura o la religión de cada grupo. Lleva de la fusión - identificación del paso previo a la empatía y, explica nuestro autor, puede vincularse a fenómenos neurofisiológicos en los que la amígdala juega un papel importante. En tanto que es así, en tanto que filogenéticamente antiguo y neuroanatómicamente profundo, el acto altruista es más emoción que razón.

El quinto y último paso es la realización del acto. Pfaff remite a los mecanismos que ponen en marcha la conducta motora, sin olvidar la valencia positiva (favorecedora de la acción) o negativa (inhibitoria a través del asco moral) con que la carga la actividad de la ínsula.

Para explicar el trasunto neurofisiológico (y por lo tanto consustancial, y por lo tanto, seleccionado) Pfaff ofrece documentadísimas observaciones sobre los mecanismos íntimos del altruismo, en los que –somos mamíferos- la relación sexual (hormonas sexuales) o el vínculo maternofilial (oxitocina) o la solidaridad de la pareja para sacar adelante a las crías (hormonas sexuales y oxitocina) son la base para que impulsos más elementales y orientados hacia la procreación, se extiendan al grupo de humanos.

Expuesta a grandes rasgos la teoría, merece la pena hacer hincapié en algunos aspectos importantes, planteados por el propio autor en una serie de capítulos que vienen a ser corolarios de la idea del cerebro altruista y sus bases experimentales. También propondremos algunas ideas que Pfaff no desarrolla pero que ciertamente podrían derivarse de su planteamiento de que el ser humano tiende al apoyo y cómo se articulan los mecanismos que sustentan esta tendencia.
Donald Pfaff


-El paso 4 de la teoría, señala Pfaff nos explica por qué no actuamos habitualmente mal contra los demás. No querríamos causarnos daño, por lo que una vez fusionados con el objeto (paso 3) sería ilógico dañarlo. Por otra parte, la valencia negativa de algunos actos impide el desarrollo de conductas lesivas hacia otros.

-Igualmente, explica nuestro autor, su teoría permite plantear una explicación para la sociopatía, que sería que en estos individuos habrá defectos en al menos los pasos 3, 4 y 5

-El papel de la cultura, explica Pfaff, no queda excluido por su teoría de la disposición innata a obrar moralmente. De hecho, ese papel consistiría en la potenciación del altruismo innato. Si algo caracteriza al cerebro es su plasticidad, que a su vez supone la modificación de sus capacidades. Aunque el altruismo sea una capacidad innata y no algo que deba infundirse, sí puede incrementarse, mejorarse, ampliarse. La práctica altruista enriquece y fortalece los circuitos altruistas de la misma manera que hacer pesas aumenta el volumen y la fuerza del bíceps. Una educación en valores, una valoración (si vale el término) del altruismo, reforzará los comportamientos solidarios y de ayuda.

-A la luz de la teoría de Pfaff tiene sentido la sugerencia de Pinker  en “Los ángeles que llevamos dentro” acerca de la importancia de la literatura y en particular la narrativa en el descenso de las conductas violentas en los últimos años. El autor canadiense sugiere que la novela identifica al lector con los personajes, le hace compartir emociones y por tanto empatizarlas y, en el contexto de la teoría del cerebro altruista, aumentaría la disposición al paso 3 de la teoría. Aquí se harían selectivamente pesas para la fusión con el objeto de la ayuda.

-También desde la perspectiva de Pfaff es posible encontrar un especial sentido al mecanismo para disponer a cualquier ser humano hacia la victimización de sus semejantes. Los ideólogos de los genocidios pueden ser monstruos, pero los ejecutores de la monstruosidad suelen ser personal muy vulgares que no serían activados por las consignas de sus líderes sin no se produjera el paso previo de la deshumanización de las víctimas. Para ser exterminados, los judíos, los bosnios, los armenios, los serbios, los croatas, los negros africanos, los indígenas americanos, tuvieron que ser previamente ser vistos como no-humanos por sus victimarios. El trabajo del líder malvado es convencer a su masa de que nada tiene que ver con el colectivo al que se ataca. En términos de Pfaff, la deshumanización es una abolición del paso 2 que impide que se produzca el paso 3.

-En paralelo, esos líderes perversos buscan la consolidación de la vivencia de pertenencia al grupo y la defensa colectiva e interindividual frente a un exogrupo amenazante o presentado como tal. La base neuroendocrinológica bien podría atribuirse a la oxitocina, una hormona que dispone a la socialización y la ayuda intragrupo, y a la defensa de la prole (o de los allegados, o de los comilitones, o de los compatriotas, o de los correligionarios) contra el grupo extraño, externo, peligro potencial, para lo que cada vez hay más apoyo científico, e incluso antropológico.
Una visión optimista de la Oxitocina


-La agresión sexual podría relacionarse con una “separación” de la víctima: la mujer agredida se convierte en objeto sin derechos, se deshumaniza. No es posible así identificación ni mucho menos fusión alguna, y por tanto, no hay percepción de sufrimiento derivado de la violación.

-La idea de Pfaff de la importancia de la plasticidad cerebral y la influencia de la educación, puede pensarse que es posible la generalización del altruismo. Es decir, algo que trascienda el grupo íntimo y cercano, permitiendo que el ser humano amplíe el concepto genérico de quién es su igual (paso 2), de modo que la imagen con la que es posible fusionarse (paso 3). Cobra sentido aquí la propuesta religiosa del “todos somos hermanos” o la “brotherhood of men” (habría que decir, en tiempos de políticamente respetuosa terminología, “siblinghood of persons”, pero da la impresión de que esta construcción echaría por tierra la armonía de “Imagine”). Estas consignas proclaman la igualdad (identidad, fusión) de los seres humanos y representan un intento de extender el grupo y la solidaridad más allá de lo más básico, elemental y mediado por la oxitocina. Formar a los niños en el reconocimiento como iguales (en la identificación que favorezca la fusión) con otros colectivos generalizaría el impulso altruista y reduciría las posibilidades de actuación agresiva, violenta o egoísta. En otros términos, si el ser humano viene de fábrica con disposición a la ayuda intragrupal, en la medida en que seamos capaces de ampliar el grupo reconociendo a otros humanos como integrantes del mismo fomentaremos la solidaridad, la cooperación y la paz.

-Lamentablemente, si bien nuestra especie pudo progresar mediante la cooperación y la disposición de su cerebro hacia el altruismo, otro rasgo que nos caracteriza es el de la escisión o ruptura de los grupos, un fenómeno tan ubicuo que se han propuesto mecanismos evolucionistas y ecológicos para explicarlo. La escasez de recursos, la emergencia de nuevos líderes carismáticos, o simplemente la aparición de oportunidades de exploración o mejora de alternativas, hacen que el ser humano, solidario, cooperador, tienda a romper sus grupos que, una vez disueltos se convierten a menudo en enemigos difícilmente reconciliables. Las bromas entre vecinos (los chistes que bizkainos cuentan de gipuzkoanos y viceversa) no dejan de ser la manera benigna de trasladar al humor la tendencia a la deshumanización de otro muy cercano, para darle connotaciones negativas, como ser inferior, como malvado o como infiel en un impulso que posiblemente tenga su expresión más intensa en la violenta y genocida diferenciación religiosa y alfabética de serbios y croatas, un colectivo de origen e idioma común.



-En esta línea, asistimos al reconocimiento de derechos de grupos que una vez articulados ponen el acento en la diferencia y exigen (y de lo contrario se sienten agraviados) el cumplimiento de sus premisas, intereses y deseos o que pasan, paradójicamente, a cuestionar los de otros colectivos. La proliferación por decenas de “géneros” que reclaman la adaptación de la vida social a sus necesidades (o deseos, o intereses) corre el riesgo de convertirse no en el reconocimiento de la diferencia, sino en el mecanismo de diferenciación. No en el puente para la inclusión en el grupo, sino en la vía para la escisión a través del agravio real o supuesto. El cisma existente en el feminismo francés con la consolidación de un movimiento específico de “afromujeres” (Mwasi) es otro ejemplo de la tendencia humana a la separación. Y el emergente racismo “antiblanco” en algunos medios universitarios norteamericanos ilustra que una vez configurado el grupo, una vez consolidados los lazos de solidaridad intergrupales, una vez articulado el “nosotros”, cuesta poco identificar “ellos” enemigos, anatemizarlos y negar sus derechos.

-La dialéctica entre altruismo (y la posibilidad de extenderlo si ensanchamos el grupo) y la escisión (que genera más grupos y potencialmente más conflictos) se complica con el fenómenos de identificaciones que aparentemente están muy distorsionadas. El animalismo, con reconocimiento de los derechos de los animales y la incorporación al “nosotros” de primates, cetáceos, mamíferos en general, o cualquier otro grupo, no tiene por qué ser anómala ni criticable, indudablemente. Pero sí tiene algo de peculiar, extraño e incluso poco natural que la solidaridad hacia esas especies incorporadas a nuestro “nosotros” difumine la compasión hacia miembros de nuestra especie. La reacción hostil hacia un niño enfermo que quería ser torero, al que en las redes sociales alguna persona deseó la muerte, hace pensar en una aberración de los pasos 2 y 3 del cerebro altruista de Pfaff, en la medida en que se establecen vínculos e identificaciones más sólidas con el bovino torturado y herido de muerte que con el humano con una enfermedad mortal. En este sentido, no parece que tildar de inhumana esa reacción sea exagerado.

La teoría del cerebro altruista de Pfaff es atractiva y abre sugerentes posibilidades para explicar nuestra fisiología, nuestra psicología y nuestra conducta. Y también nuestra conducta patológica. Y aun nuestra conducta problemática, moralmente incómoda o que desearíamos cambiar, pero que no por ello deja de ser característicamente humana. Una vez más nos encontramos ante lo apasionante que es la indagación acerca de la naturaleza humana y lo tortuoso del camino para acercarse a su conocimiento.


 Colaboración de Juan Medrano