viernes, 21 de julio de 2017

La importancia de la aleatorización

Fig.1
Lo que voy a comentar en esta entrada es conocido por la mayoría de todos nosotros seamos profesionales que leemos artículos científicos habitualmente o incluso personas legas mínimamente informadas. Pero creo que merece la pena que nos detengamos a reflexionar sobre este asunto porque continuamente en noticias científicas en la prensa u otros medios o en las que compartimos por las redes sociales -como Twitter- se nos informa de pretendidas relaciones causales entre una exposición a algo y un resultado en base a estudios que no están aleatorizados. La mayoría de los estudios que  vamos a leer son observacionales , sean prospectivos o retrospectivos que utilizan registros sanitarios y otras bases de datos pero muy pocos son aleatorizados. Y hay que tener muy clara una cosa: con datos observacionales nunca podemos estar seguros de que existe un proceso causal

Como podemos leer en Wikipedia, la aleatorización o randomización consiste en asignar aleatoriamente (al azar) a los participantes en un ensayo a dos o más grupos de tratamiento o de control. La aleatorización es una de las formas de evitar los sesgos de selección. El patrón oro de los estudios científicos es el estudio controlado aleatorizado pero este estándar, por razones éticas y prácticas, no se puede aplicar en la investigación de muchos fenómenos. El artículo de Andrade que cito en la bibliografía explica muy bien este problema tomando como ejemplo el uso de antidepresivos durante el embarazo. Imaginemos que hacemos un estudio comparando a mujeres que han usado antidepresivos durante el embarazo con mujeres que no los han usado. Instintivamente tendemos a pensar que si hacemos esta comparación la única diferencia entre ambos grupos es que unas mujeres han tomado el antidepresivo y otras no pero se supone que son iguales en todo lo demás. Pues esto no es cierto y asumir esto es no tener en cuenta un gran número de sesgos.

Por ejemplo, Boukhris y cols. realizaron un estudio de mujeres a las que se les había administrado o no un antidepresivo durante el embarazo y se observó que las que habían recibido antidepresivos eran más mayores, con menos estudios y con más probabilidad de vivir solas y de recibir ayudas sociales. También sufrían diabetes e hipertensión en mayor medida y podría haber habido otras diferencias que no se midieron como el consumo de tabaco o  el uso de drogas. Todas estas variables pueden ser responsables de los resultados del estudio y no el uso de antidepresivos.

Un caso especial de sesgo debido a la ausencia de randomización es la confusión con la indicación (confounding by indication). Esto ocurre cuando atribuimos un resultado al fármaco empleado pero el resultado se debe en realidad a la enfermedad para la que se ha prescrito el fármaco. Consideremos un hipotético estudio en el que se encuentra que los ISRS se asocian a un bajo peso al nacer. Es posible que los ISRS comprometan el crecimiento fetal pero es también posible que, dado que la depresión se asocia a pérdida de apetito, disminución del peso materno y peor nutrición materna, ese resultado se deba a la propia depresión materna. Lo contrario también es posible. Por ejemplo, si evitamos recetar antidepresivos tricíclicos a pacientes con patología cardiaca previa, observaremos una aparente seguridad cardiaca de estos antidepresivos en las personas que los reciben (poca gente que los tome tendrá complicaciones cardiacas) pero esto también sería debido a una confusión por la indicación.
Como decía, una manera de solucionar este problema de la confusión con la indicación en estudios no randomizados es comparar sólo mujeres con depresión que reciben o no un antidepresivo, con lo que parece que si los dos grupos de mujeres están deprimidas no surge el problema de la  confusión con la indicación. Sin embargo, en ausencia de aleatorización pueden ser sesgos desconocidos los que decidan que una mujer reciba el tratamiento y estos sesgos pueden influenciar el resultado. Por ejemplo, se podría tratar con un antidepresivo sólo a las mujeres que tuvieran las depresiones más graves y esa mayor gravedad se asocia a variables que no medimos (como peor nutrición, peor cumplimiento de las indicaciones ginecológicas/obstétricas, mayor consumo de tabaco o drogas, etc.) que afectan al resultado. El problema de la confusión por la indicación no se soluciona limitando el estudio sólo a mujeres depresivas.

Para solucionar todos estos problemas, se utilizan métodos estadísticos, como la regresión múltiple, pero hay que entender también sus limitaciones. Por ejemplo, no se pueden incluir variables que no se han medido o que no están en la base de datos y puede haber factores que influyen en el resultado que desconocemos y que, por lo tanto, no podemos controlar. Si no hemos medido el consumo de tabaco o el uso de drogas ilegales pues no lo vamos a poder arreglar con técnicas estadísticas. También ocurre que cuantas más variables corregimos va aumentando el intervalo de confianza, como podemos ver en la figura 2, con lo que al final no sabemos lo que estamos midiendo. Otras técnicas más sofisticadas como la Propensión Score Matching, de la que habla Andrade en su artículo, también tienen sus problemas. No voy a entrar en ellos pero el mensaje es que estas técnicas estadísticas son útiles cuando no podemos recurrir al patrón oro de los estudios aleatorizados pero nunca nos van a permitir llegar a conclusiones definitivas causa-efecto entre los tratamientos y los resultados. 

Aunque estoy refiriéndome a un tema algo técnico este problema como decía al principio lo vemos todos los días en la prensa. Por ejemplo, supongamos (estoy inventando) que se nos informa de que, según cierto estudio, los vegetarianos viven más que los no vegetarianos. El primer impulso es pensar que la mayor longevidad es debida a la dieta pero si nos acordamos del principio que estoy tratando en esta entrada nos vamos a dar cuenta de que puede haber miles de diferencias entre vegetarianos y no vegetarianos. Por ejemplo, los vegetarianos pueden estar más preocupados por su salud y además de dieta vegetariana resulta que no beben alcohol o no fuman o hacen más ejercicio, o tal vez tienen más nivel económico lo que les permite acceder a una mejor sanidad…Es sólo un ejemplo. 

Por último, tenemos que considerar los factores genéticos. La mayoría de estudios, incluidos los que se publican en revistas importantes, no controlan los genes. Vuelvo a improvisar pero se publican estudios que dicen que niños que oyen a Mozart o Beethoven de pequeños son más inteligentes de mayores; o que si sus padres les hacen leer luego van a ir mejor en los estudios; o que si sufren maltrato infantil esto va a tener determinado consecuencias. Pero hay que recordar que los padres pasan a los hijos dos cosas: unos genes y un ambiente y si no controlamos para los genes no sabemos si un efecto se debe al ambiente o a los genes. Es decir, padres más inteligentes escuchan a Mozart o leen más libros y tienen una  buen biblioteca en casa pero sus hijos no van a ser más inteligentes por la biblioteca que hay en casa sino porque han heredado unos genes (la inteligencia es heredable en un 80%) que les predisponen a leer, estudiar, etc. De igual manera, si un niño sufre maltrato infantil es posible que sea porque sus padres padecen algún trastorno mental como alcoholismo o un trastorno de personalidad. Este tipo de trastornos tienen una heredabilidad aproximada del 50%. Los problemas de mayores pueden deberse a la influencia de esos genes heredados de los padres.

En resumen, si nos grabamos bien este principio de que sin aleatorización no hay posibilidad de establecer relación de causalidad y que nos encontramos sólo ante una correlación vamos a estar muy bien armados para leer de una manera crítica los estudios que nos llegan continuamente y para separar mejor el polvo de la paja.

@pitiklinov

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jueves, 6 de julio de 2017

Nosotros actuamos por amor, vosotros por odio

La política se está polarizando en todos los países de nuestro entorno y la división va llegando a extremos en los que el diálogo es prácticamente imposible y ocurren cada vez más actos deshonestos e incluso violentos. Con los conflictos etno-religiosos, como el conflicto palestino-israelí,  ocurre lo mismo y da la impresión de que este tipo de problemas son intratables. ¿Por qué hay tantos conflictos que son intratables cuando la gente de ambos bandos saldría ganando si se llegara a un compromiso? Es muy importante avanzar en la comprensión de estos enfrentamientos y buscar la manera de tender puentes. En esta entrada voy a comentar un artículo que propone que una de las causas del mantenimiento de estas disputas es un sesgo que ellos han llamado Asimetría en la Atribución de Motivos y que consiste en que atribuimos las agresiones que hace nuestro grupo al amor mientras que atribuimos las agresiones que realizan el grupo contrario al odio.

El artículo en cuestión lleva a cabo cinco experimentos con demócratas y republicanos y con palestinos e israelíes que no voy a describir en detalle pero que básicamente consiste en preguntar por los motivos que los sujetos ven para las acciones de su grupo y del grupo contrario. Los resultados van en la línea de los que podemos ver en la Figura 1. Cada grupo atribuye las agresiones del endogrupo (nuestro grupo) más al amor al endogrupo que al odio al exogrupo  mientras que las agresiones del exogrupo (el grupo contrario) se atribuyen más a odio al exogrupo que a amor al endogrupo. Es decir: “lo que nosotros hacemos no es porque os odiemos pero lo que vosotros hacéis sí”. 

Esto es importante porque este sesgo aumenta la creencia en que el conflicto es intratable, disminuyendo el deseo y disposición a negociar o a votar por llegar a un compromiso. Pero el quinto estudio de este grupo da un giro a la situación porque introduce una manipulación para intentar reducir este sesgo. Lo realizan en demócratas y republicanos norteamericanos -que tienen que valorar como en los otros experimentos si su partido está motivado por empatía y compasión hacia su propio partido o por animosidad y odio hacia el partido contrario- pero lo que hacen es introducir un incentivo económico por el que ganan un dinero si su valoración es acertada incluyendo un grupo control al que no ofrecen incentivo económico. Con este giro los resultados cambian como se ve en la Figura 3. Pero lo interesante es que no sólo cambia la atribución de los sujetos sino también su optimismo con respecto a la situación, su confianza en poder buscar una solución.

En cuanto a los mecanismos por los que ocurre este sesgo los autores hipotetizan que puede ser debido a la diferente disponibilidad cognitiva de las emociones de amor y odio, a su diferente visibilidad. En nuestro grupo vemos expresiones de amor mientras que los oponentes y competidores no nos suelen dar muestras de amor. Otra posibilidad es que realicemos un razonamiento motivado para justificar las acciones de nuestro grupo al que necesitamos ver como bueno. Es evidente también el parecido de este sesgo que proponen estos autores con otros sesgos y fenómenos psicológicos conocidos como el error fundamental de atribución, la disonancia cognitiva, el universal Ellos/Nosotros y la tendencia a deshumanizar a los otros. Desde el punto de vista evolucionista tiene todo el sentido del mundo creer que el grupo rival no actúa por amor, los que pensaron eso, desde luego, no transmitieron sus genes a la siguiente generación.

Quedaría por valorar el efecto del incentivo económico ya que abre una vía muy interesante a poder disminuir este sesgo, lo que puede tener una repercusión enorme para buscar soluciones e intentar reducir así los conflictos humanos a nivel global. Los autores dicen que el incentivo económico podría reducir el egocentrismo al aumentar el esfuerzo por ver las cosas con perspectiva. También motivaría a detectar las emociones de los demás con más fiabilidad. Abre una vía a la esperanza y habría que seguir investigando para ver cómo potenciar este camino pero no hay que dejarse llevar del optimismo. Cuando estamos inmersos en un conflicto no suele haber incentivos para que analicemos los motivos y emociones de los enemigos y además hacerlo puede ser visto como traición a los intereses del grupo. El tema está difícil pero tal vez no imposible. Desde luego hay que buscar vías de reducir este sesgo, el mundo ha cambiado desde la época de los cazadores-recolectores e instintos que sirvieron para sobrevivir en un mundo de pequeños grupos enfrentados no nos sirven ahora, sino que son un problema, en un mundo común en el que todos tenemos que convivir.

@pitiklinov

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sábado, 1 de julio de 2017

La Sobrevaloración del Apego

Hace unos meses, Elisabeth Meins iniciaba en la revista The Psychologist una serie donde psicólogos escogen y tratan un concepto que a su juicio había sido sobrevalorado y otro que había sido infravalorado en Psicología. Meins escogió como concepto sobrevalorado  la capacidad de predicción del Apego y como infravalorado la Resiliencia. Existe la creencia de que un apego seguro, fiable y  amoroso en la infancia tiene efectos beneficiosos no sólo a corto plazo sino también a largo plazo y que un apego inseguro predice todo tipo de cosas negativas en la vida: problemas de salud, problemas mentales, abuso de sustancias, criminalidad, etc. Ahora vamos a ver que esto no es así y vamos a ver también que la Teoría del Apego tiene otros problemas y puntos débiles. Pero antes de entrar en materia vamos a repasar brevemente la historia de la Teoría del Apego.

John Bowlby fue un psicoanalista británico que como muchos otros psicoanalistas creía que los vínculos tempranos entre las madres y los hijos tenían un impacto posterior a lo largo de la vida. Desarrolló el modelo del Apego para intentar explicar estas relaciones y hay que decir muchas cosas buenas de Bowlby. Por ejemplo, que promovía tests y pruebas empíricas de su teoría, que citaba no sólo casos clínicos, como otros psicoanalistas, sino también referencias de investigación. También estaba dispuesto a cambiar de opinión si los datos decían otra cosa y en su último libro rechazó muchas teoría psicoanalíticas clásicas. Y, algo muy importante para un blog con inspiración evolucionista como éste, Bowlby tuvo en cuenta la teoría de la evolución e hipotetizó que la evolución había creado unos módulos tanto en la madre como en el hijo destinados a promover los vínculos del apego siendo el objetivo biológico del mismo la supervivencia del niño. Se puede decir que la Teoría del Apego es el primer intento serio de hacer una teoría psicoanalítica científica, que se pudiera testar y refutar.

La principal hipótesis de Bowlby fue que la calidad del vínculo entre madre e hijo influencia todas las relaciones íntimas posteriores en la vida. Para él la calidad de la maternidad era el factor central del desarrollo psicológico y su cualidad, buena o mala, se generalizaría a otras relaciones tanto con niños como con adultos a lo largo de la vida. En sus primeros escritos propuso que la “deprivación maternal” (la ausencia física o emocional de la madre durante la infancia) causaba un gran número de psicopatologías. Ahora sabemos por estudios como los de Rutter que no hay una relación directa entre ausencia materna y psicopatología posterior: el efecto negativo de la deprivación materna sólo se mantiene si coexisten otros factores de riesgo pero es reversible si estos factores están ausentes.

La responsable de que la teoría del Apego sobreviviera a Bowlby fue probablemente Mary Ainsworth que estudió la conducta de los niños con una prueba llamada la Situación Extraña que consistía en que madre e hijo llegan a una habitación donde hay un extraño y entonces la madre se ausenta durante unos minutos y luego vuelve. Se valora la conducta del niño durante la ausencia y durante la reunión posterior al volver la madre. Según la reacción de los niños se habla de un apego seguro y un apego inseguro. A su vez el apego inseguro se subdivide en: inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente  y el último que se añadió, inseguro-desorganizado. Aproximadamente el 60% de los niños muestran un apego seguro en esta situación y el resto un apego inseguro.

Y vamos ya con lo que dice Meins y con los problemas que no tiene resueltos la Teoría del Apego. Para empezar, nunca se ha probado que un apego seguro en la infancia prediga unas relaciones íntimas satisfactorias en la edad adulta, no hay evidencia de que el tipo de apego sirva para predecir realmente algo en la vida adulta, ni siquiera que el apego temprano prediga cómo va a ser el apego posterior.  Hay autores que no han encontrado consistencia entre el apego a 1 año de vida y el apego a los 18. En cuanto a la predicción de psicopatología, Doziwer, Storall y Albus concluyen: “es improbable que el apego inseguro sea una causa ni necesaria ni suficiente para un trastorno posterior y en algunos casos es más bien un efecto del trastorno mismo más que una causa”.

Por otro lado, se ha considerado que el apego se debe a la atención y a los cuidados que provee la madre y se ha ignorado que el apego es una relación interpersonal y no un rasgo individual. Esto se ilustra muy bien en estudios en los que se ha clasificado al mismo hijo en diferente tipo de apego según que la prueba se haga con el padre o con la madre. También, si todo depende de la madre, todos los hijos deberían tener el mismo tipo de apego pero esto no es así (acepto que se puede contra-argumentar que la madre ha cambiado entre un hijo y otro) y luego veremos la que creo que es la principal objeción a la Teoría del Apego.

También, se ha patologizado el apego inseguro pero si tenemos en cuenta que está presente en el 40% de los niños tiene poco sentido decir que es “anormal”. Diferentes tipos de apego pueden representar diferencias individuales que se dan también en otros aspectos del desarrollo de los niños. Cada niño es diferente en su capacidad para andar, en la altura, peso y no hacemos un mundo de ello. No hay razón para coger el tipo de apego seguro y convertirlo en el patrón oro que todo niño debe conseguir.

Desde el punto de vista evolucionista, la Teoría del Apego se centra en el papel de la madre y excluye otras figuras de la vida del niño, aspecto que probablemente se debe a las raíces psicoanalistas de la teoría. Pero si estudiamos otras culturas o vemos la historia evolutiva de nuestra especie observamos que los niños han tenido múltiples cuidadores porque las madres han tenido que estar pendientes de su propia supervivencia y de trabajar o hacer otras tareas. La norma ha sido la crianza cooperativa, aspecto en el que ha insistido la antropóloga Sara Hrdy. Que las madres críen los hijos en exclusiva es un invento moderno de la era industrial y es muy dudoso que los niños estén programados para vincularse a un solo cuidador. Este énfasis en el papel de la madre puede crear preocupación y angustia en las madres al poner en ellas la presión de que cualquier cosa que hagan va a tener unas consecuencias irreparables de por vida. 

Por último, la Teoría del Apego se olvida de los genes y de la personalidad del niño. Se ha visto en estudios que la personalidad o temperamento del niño es un gran predictor de su comportamiento en la Situación Extraña y también que la heredabilidad del estilo de apego en esta prueba es del 25% debiéndose el otro 75% al ambiente no compartido. Volvemos a lo que decíamos más arriba: el apego es interactivo, no es algo que la madre hace al niño y muchas conductas de la madre pueden ser reactivas a la personalidad y conducta del niño. Niños difíciles pueden tener más dificultades para hacer el apego o una predisposición determinada. Hay un 15% de niños que crecen en un ambiente óptimo y tienen un apego inseguro-desorganizado, ¿cómo integramos esto? Pues la explicación es que algunos niños son resilientes y resisten experiencias traumáticas mientras que otros son más vulnerables y no hacen un buen apego ni en circunstancias óptimas. La Teoría del Apego no ha prestado la suficiente atención a este aspecto.

Como veíamos en la entrada dedicada a los mitos de la Infancia hay historias y narraciones que son muy queridas en nuestra cultura y son inasequibles al desaliento. Llevan siglos con nosotros y parece que no nos las vamos a quitar de encima en mucho tiempo, tal vez porque nos dan una explicación simple y fácil de entender de causas y efectos. El apego seguro lleva a cosas buenas en la vida y el apego inseguro a cosas malas, sencillo. Meternos en complicaciones como que a pesar de experiencias traumáticas tempranas la mayoría de las personas tiene un desarrollo  prácticamente normal debido a la resiliencia y a la capacidad plástica y correctora de experiencias posteriores es meternos en complicaciones y algo más difícil de entender.

PS- Los experimentos de Harry Harlow son relevantes para el tema del Apego


@pitiklinov





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