sábado, 10 de febrero de 2018

Problemas de la ciencia de las psicoterapias


It's OK to say, "I don't know." Don't get frightened by not knowing things. It is of great value to realize that we do not know answers!

Está bien decir, “No lo sé”. No tengas miedo de no saber cosas. Es de gran valor darse cuenta de que no sabemos las respuestas
- Richard Feynman

La psiquiatría y los psicofármacos tienen una larga tradición de críticas y cuestionamiento. En el siglo pasado tuvimos la antipsiquiatria y en lo que llevamos de este la psiquiatría crítica. Aparte de que las críticas provengan de muchas disciplinas y estamentos (periodismo: Whitaker, psicología: Kirsch, medicina: Goetzche…), es importante señalar que los propios psiquiatras han participado y participan en este cuestionamiento de su profesión y de sus herramientas, empezando por el creador de la antipsiquiatria, Thomas Szasz, que era psiquiatra. Actualmente, están los psiquiatras críticos con una voz destacada, la de Joanna Moncrieff, pero hay muchos otros, como David Healy, un brillante psicofarmacólogo dedicado actualmente a dar a conocer y combatir los efectos secundarios de los psicofármacos. Lo que quiero decir con esto es que existe una autocrítica dentro de la psiquiatría: muchos psiquiatras críticos y antipsiquiatras son psiquiatras. Se cuestionan continuamente los diagnósticos psiquiátricos la evidencia disponible acerca de los psicofármacos, los conflictos de intereses de médicos e industria e incluso los presupuestos filosóficos y teóricos que están detrás de la práctica de la psiquiatría y del uso de fármacos. Y me parece muy bien que se hable de todo ello porque la psiquiatría toma decisiones importantes como el ingreso involuntario de pacientes y los psicofármacos es verdad que tienen problemas. Es positivo ser crítico y riguroso.

Por contra, creo que no existe nada parecido en el campo de las psicoterapias. Mi opinión es que no existe una autocrítica comparable a sus métodos, teorías y herramientas. Esto estaría muy bien si no hubiera nada que criticar. Pero como pretendo demostrar en esta entrada eso no es sencillamente verdad: las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos. Y creo que es importante que se hable de ello y se reconozca porque de lo contrario estamos transmitiendo una información sesgada a la ciudadanía. Porque, muchas veces, cuando se critica a los psicofármacos se da a entender que hay una alternativa eficaz y científica que son las psicoterapias, las cuales no tienen los mismos problemas que se han criticado antes en los psicofármacos. Caricaturizo un poco pero es como si se contara a los ciudadanos: “Miren, esto de los psicofármacos es mala ciencia pero aquí tienen ustedes como alternativa a las psicoterapias, que es todo ciencia espacial, ciencia realmente basada en la evidencia”. La motivación de esta entrada es que no me parece justo que no se aplique el mismo rigor a las psicoterapias que se aplica a los psicofármacos. Creo que estamos haciendo un mal servicio a la sociedad. Como dice Feynman, vamos a reconocer todos que no sabemos y que las herramientas que tenemos son muy imperfectas y que necesitamos tanto mejores psicofármacos como mejores psicoterapias.

Bien, el resto de la entrada van a ser todo referencias a estudios de revistas con peer review, salvo alguna excepción, que creo que demuestran que lo que digo es cierto y que las psicoterapias tienen muchos problemas. Voy a agrupar los enlaces en cuatro apartados: Conflictos de intereses, Metodología, Efectos secundarios y Mecanismo de acción. Será una página que iré actualizando según salgan nuevos trabajos y agradecería al lector que tenga referencias sobre estos temas que las ponga en la sección de comentarios y yo las iré incorporando a la web. Por supuesto, también los que tengáis artículos que refutan los presentados aquí me los ponéis para ponerlos al lado de los que dicen lo contrario o si la evidencia es muy fuerte para que retire lo que no corresponda. 

Conflictos de Intereses

Este tema ya lo he tratado con anterioridad en el blog: la Big Pharma no es la única que tiene intereses y existen también conflictos ideológicos además de los más directamente económicos. Los estudios de psicoterapia cognitiva los hacen normalmente psicoterapeutas cognitivos y los de terapia humanista psicoterapeutas humanistas…Es decir, gente de vive de esa terapias. Las mismas dudas que tengo cuando Lilly me dice que la olanzapina es muy buena las debo tener cuando un terapeuta me dice que su psicoterapia es muy buena. Ambos dependen para llegar a fin de mes y pagar sus recibos del producto que venden. 

Pero no sólo están los conflictos derivados de la práctica clínica. Asociaciones y todo tipo de instituciones constituidas por terapeutas de todo signo obtienen una buena parte de sus ingresos de cursos de formación tanto para particulares como para profesionales y cursos en colegios y empresas. Psicólogos estrella viven de la venta de todo tipo de libros sobre la Psicología Positiva, el Mindfulness o la psicoterapia que esté de moda. A propósito de la Mindfulness, hablamos de una industria que mueve miles de millones. Como se dice en el artículo que enlazo, hablamos de la terapia como tal pero también de miles de aplicaciones para móvil, de libros, de cursos, etc. En 2016 se ofreció al 22% de los empleados de USA cursos de Mindfulness con precios que van desde los 500$ a los 15.000$ en el caso de grandes grupos. Se organizan cursos para empresas del Fortune 500 que cuestan 35.000$ para 50 personas, y también se organizan cursos en las escuelas.

Pero no sólo es la Mindfulness. Ocurrió lo mismo anteriormente con la Autoestima, que generó su propia industria y unos gastos enormes sin ninguna base científica. Y está ocurriendo ahora mismo con el grit (perseverancia, constancia), que también se enseña en las escuelas con una evidencia científica endeble. El patrón siempre es el mismo, se pone de moda un nuevo concepto en base a algún estudio preliminar -o a varios estudios del mismo grupo, que no pueden ser consideradas replicaciones independientes- y comienza la venta del mismo a empresas , universidades, colegios y a la administración. Cuando el fenómeno queda desacreditado científicamente, para lo cual tienen que pasar 10-20 años como mínimo, muchas empresas se han llenado el bolsillo organizando cursos, vendiendo libros y demás. Se suele denominar Big Pharma al conjunto de empresas farmacéuticas. Pues bien, si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando? Puede que de muchos menos pero desde luego no de cifras insignificantes.

Metodología Científica

Comparación de antidepresivo con psicoterapias en depresión ambulatoria: el tamaño del efecto se similar. Si se acepta que la psicoterapia es eficaz hay que aceptar que los antidepresivos también lo son. Artículo original.

Revisión de metaanálisis sobre eficacia de la psicoterapia: La eficacia de la psicoterapia ha sido exagerada, sólo un 7% de los metaanálisis da evidencia convincente de que la psicoterapia es eficaz.

Comparación psicoterapias frente a placebo: No hay evidencia de que la psicoterapia sea más eficaz en pacientes reales que el placebo (paciente real es un paciente que no ha sido reclutado o se ha solicitado su participación para participar en un estudio y se ha autoseleccionado). Ver también este estudio de Coyne.

Conflictos de intereses financieros y no financieros: “Los conflictos de intereses no financieros, especialmente citar los propios estudios en las revisiones y el sesgo de afiliación, se ven con frecuencia en las revisiones sistemáticas de las terapias psicológicas y es necesaria más transparencia y un mejor manejo”.

Revisión sobre el sesgo de afiliación: “El sesgo de afiliación del experimentador aumenta el tamaño del efecto de los ensayos de psicoterapia y puede ser considerado un conflicto de interés no financiero que introduce una forma de sesgo optimista, dado que hacer el estudio ciego es problemático en este tipo de estudios”. Otro estudio de Dragioti sobre el tema. Otro artículo sobre este problema.

Preregistro de los estudios y definición de los resultados a evaluar: Hallazgos de esta revisión sistemática encuentran que solo el 12% de los ensayos de psicoterapia estaban registrados prospectivamente con medidas del resultado principal claramente definidas.

Metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la depresión y trastornos de ansiedad: “Concluimos que la terapia cognitiva es probablemente eficaz en la depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia social; que los efectos son grandes cuando se compara con una lista de espera pero pequeños o moderados cuando se compara con tratamiento al uso o una pastilla placebo; y que debido al pequeño número de ensayos de alta calidad, estos efectos son todavía dudosos y deben ser considerados con precaución”.


Comparación de antidepresivos, psicoterapias y tratamientos alternativos (acupuntura). Este estudio lo pongo porque uno de sus autores, Irving Kirsch, es una de las figuras destacadas por criticar a los antidepresivos. En este estudio encuentra que la psicoterapia combinada con los antidepresivos es algo mejor que los tratamientos alternativos, pero que ni los antidepresivos ni la psicoterapia es mejor, por separado, que el tratamiento alternativo. que principalmente es la acupuntura. Así que si nos fiamos de Kirsch cuando dice que los antidepresivos no son mejores que placebo igual hay que hacerle caso cuando dice lo mismo de la psicoterapia. Sin embargo, para una crítica de este estudio ver este artículo de James Coyne.

Eficacia en riesgo de suicidio: En esta revisión no hay evidencia de que la psicoterapia para la depresión en adultos reduzca el riesgo de suicidio

Sesgo de la guía NICE de psicoterapia en Trastorno Bipolar: la guía NICE sobre recomendación de psicoterapia en el Trastorno Bipolar está sesgada. Este es un artículo en prensa general, The Guardian, del autor del trabajo anterior sobre los sesgos de NICE con la psicoterapias, por la calidad de los estudios que incluye y demás.

Guía para probar que tu psicoterapia es eficaz. Incluyo este estudio porque es de Cuijpers, un hombres absolutamente fiable en el estudio de las psicoterapias y cuenta 10 trucos para presentar tu psicoterapia como eficaz aunque no lo sea.

Sesgo de publicación: el sesgo de publicación en psicoterapias es aproximadamente de la misma magnitud que en psicofármacos. “La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la  literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”. 

Exceso de resultados positivos: este otro estudio encuentra un exceso de resultados positivos en las psicoterapias de la depresión en relación al tamaño de las muestras. Esto indica un sesgo de publicación.


Comparación de criterios de exclusión entre estudios de psicoterapias y de antidepresivos en depresión: ”Los estudios de psicoterapias excluyeron pacientes con síntomas más severos con más frecuencia (38%) que los de antidepresivos(8%)”.“En general, los estudios de antidepresivos parecen tratar pacientes más graves y crónicos así como con presentaciones más puramente depresivas que los de psicoterapias”

A mayor calidad del estudio menor efecto de la psicoterapia: "Encontramos fuerte evidencia de que los efectos de la psicoterapia para la depresión del adulto han sido sobreestimados en los metaanálisis". El tamaño de efecto en los estudios de mayor calidad es considerablemten más bajo (0,22) que en los de baja calidad (0,74)

Resumen de problemas: Este artículo de reciente aparición resume los problemas que aquejan a la investigación de la eficacia de las psicoterapias: sesgo de publicación, sesgo de afiliación, evaluadores que no son ciegos, comparación con lista de espera, etc.


Revisión de Cuijpers y cols  de Febrero de 2018 que revisa los estudios de psicoterapias. “Ajustando para algunos tipos de sesgos (no todos) los tamaños de efecto de todas las psicoterapias caen a 0.31 y el de la Terapia cognitiva conductual a 0.29”. “Es claro que los metaanálisis que incluían todos los estudios publicados sin tener en cuenta los problemas de los metaanálisis, sobreestimaron fuertemente los efectos de las psicoterapias”. “Hay fuentes de sesgo que no han sido tenidas en cuenta como que terapeutas y pacientes no son ciegos y otras. Dados los pequeños efectos, cualquier pequeño cambio causado por estos sesgos puede hacer los resultados no significativos”. “La evidencia actual sugiere que las psicoterapias funcionan y que los efectos clínicos son relevantes pero no se puede excluir la posibilidad de que las psicoterapias no tengan efectos mayores que la recuperación espontánea"


Efectos Secundarios

Hay que decir que la investigación sobre los efectos perjudiciales de las psicoterapias es muy escasa porque no se estudian los efectos adversos de la psicoterapia de forma sistemática. Todos sabemos, porque nos lo cuentan los pacientes, que un cierto número han abandonado la psicoterapia porque salían de la consulta peor de lo que entraban como ellos suelen decir, pero no hay estudios que yo conozca sistemáticos sobre los síntomas y las consecuencias de los mismos. 

Por otro lado, los efectos secundarios de la psicoterapia no son en algunos aspectos de la misma naturaleza que los de un fármaco ya que son efectos muchas veces a nivel psicológico, social o político. Un efecto como la catástrofe debida a la terapia de recuperación de recuerdos que acabó con padres y encargados de guarderías en la cárcel acusados de abusos sexuales y de satanismo, familias destrozadas para toda la vida es muy distinto a una hepatitis por un fármaco. ¿Cómo valoramos las consecuencias negativas en la vida de tantos padres que han podido tener ideas como la de la “madre esquizofrenógena” o la “madre nevera” como causa de la esquizofrenia o el autismo. ¿Cómo se mide o cuantifica engañar a toda una sociedad con la terapia de la autoestima

Aún así voy a poner algunos estudios que conozco, como este donde 1 de cada 20 pacientes refieren efectos negativos duraderos.

Potenciales efectos adversos de la psicoterapia. Este artículo hace referencia a alguno de ellos, como podéis ver en la imagen


Psicoterapias e ideación suicida: 14,9% de pacientes dicen haber experimentado ideas de suicidio por primera vez en el contexto de la psicoterapia.

Efectos adversos de la psicoterapia de grupo en pacientes ingresados: 60-65% de pacientes tienen deterioro del ánimo y otros efectos adversos. “Para la mayoría de los pacientes en régimen de ingreso la psicoterapia de grupo se asocia a efectos adversos”.

Psicoterapia y cambios negativos en la personalidad: la psicoterapia produce cambios negativos de personalidad aumentando rasgos negativos (neuroticismo) y disminuyendo los positivos (extroversión, responsabilidad). También aumenta depresión y disminuye autoestima y satisfacción vital.


Mecanismo de Acción

Hoy en día hasta la vecina del quinto sabe que no está demostrado que la hipótesis serotoninérgica de la depresión sea cierta ni que la elevación de serotonina sea realmente el mecanismo de acción de los antidepresivos. Lo que no sabe la vecina del quinto es que también desconocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, con excepción de la terapia de conducta que sí está avalada por los estudios sobre los diversos tipos de condicionamiento.

Una cosa es que una psicoterapia demuestre que funciona mejor que el placebo y otra es demostrar que la terapia ha funcionado por lo que la teoría dice que es su mecanismo de acción. Un primer problema a este respecto que sigue vivo y coleando es el efecto dodo: todas las psicoterapias son aproximadamente igual de eficaces. Esto no tiene lógica, la que trabajara el mecanismo de acción correcto debería ser eficaz y las demás no. Lo cual nos remite al problema de si las psicoterapias funciona por factores específicos o por factores inespecíficos. Lo último que yo he visto sobre este tema es este artículo del Lancet donde se concluye: “No hay evidencia suficiente para resolver el debate entre factores comunes y específicos en psicoterapia”. El artículo dice otras cosas como: “falta investigación sobre la pregunta más importante en psicoterapia: ¿cuales son los mecanismos del cambio?”, “debido a la poca atención que se ha dedicado a los procesos psicoterapéuticos, conocemos poco acerca de cómo funcionaban las psicoterapias, para quiénes funcionan y bajo qué condiciones funcionan”, “Si la terapia cognitiva y terapias similares funcionan por factores comunes o los factores clave de un encuentro con un sanador, más que por los factores específicos que postulan sus partidarios sigue sin estar claro”, “La validación de la psicoterapia requiere evidencia no sólo de que el enfoque es beneficioso sino de que los beneficios surgen de los mecanismos postulados por el enfoque”, “falta investigación sobre el proceso de tratamiento (cómo funcionan las psicoterapias) lo que deja abierta la cuestión del efecto dodo”.


Con respecto a la eficacia de los ingredientes específicos que forman parte de una psicoterapia es clásico el estudio de Wampold  en su libro the Great Psychotherapy Debate. Wampold encuentra que un 87% de la variación en el resultado  de la psicoterapia se debe a factores extra-terapéuticos, tales como características del paciente. El 13% restante se debería al tratamiento, incluyendo aquí factores generales y específicos. Bien, de ese 13% sólo el 8% se debe al modelo o técnica de tratamiento que empleemos. Es decir, que en total la contribución de la técnica específica al resultado de la terapia es de un 1%, es decir que solo un 1% se debería a los factores específicos del tratamiento. Hay que decir que otros estudios, com el de Lambert 1992 atribuyen un porcentaje mayor, un 15% a la técnica específica. En cualquier caso, vemos que este porcentaje es claramente minoritario, el 85% del efecto de la psicoterapia no podría ser atribuido al modelo de psicoterapia que empleamos.

En esta entrada sobre el error de Descartes ya puse en duda el mecanismo de acción de la terapia cognitiva. Lo amplio ahora con otros estudios:

Mecanismo de acción de la terapia cognitiva: “que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos (de la mejoría del paciente) no tiene evidencias suficientes”.


Corregir las distorsiones cognitivas no funciona: este estudio de 30 pacientes a los que se aplicó Terapia Cognitiva comparó el impacto de una técnica específica -corregir las distorsiones cognitivas- con dos factores inespecíficos: la alianza y la implicación emocional del paciente con el terapeuta. Los resultados mostraron que los dos factores comunes estaban relacionados con el progreso en la terapia pero el factor específico (eliminar las emociones negativas cambiando las cogniciones distorsionadas) se relacionaba negativamente con un resultado exitoso.



Papel del terapeuta: el 6,7% de la varianza en los resultados de las terapias psicológicas se deben a diferencias entre los terapeutas.

Psicoterapia comparada con terapia autoadministrada por los propios pacientes (autoayuda): No hay diferencias. “Este hallazgo no sugiere que las diferencias entre terapeutas jueguen una papel importante en el resultado de la psicoterapia”.

Comparación de psicoterapia cognitiva breve y terapia psicoanalítica breve con una psicoeducación también breve: no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores.


El mejor resumen sobre la falta de conocimientos adecuados sobre el mecanismo de acción de las psicoterapias creo que es este artículo de Kazdin: "Tras décadas de investigación en psicoterapias no podemos dar una explicación basada en la evidencia  de cómo y por qué incluso nuestras intervenciones mejor estudiadas producen el cambio, esto es, el mecanismo por el que opera el tratamiento”.

Conclusión

No quiero ser malinterpretado o que se saque la simplista conclusión de que como señalo los problemas de los estudios de psicoterapia estoy en contra de la misma y defiendo los psicofármacos. Considero absolutamente esencial y eficaz la psicoterapia en el abordaje de los trastornos mentales, lo cual no entra en conflicto con que los psicofármacos son también -en unos trastornos más que en otros- una herramienta útil y necesaria. Pero observo todos los días las limitaciones de ambos tratamientos. Veo por desgracia muchos casos en los que ni los psicofármacos ni la psicoterapia consiguen aliviar el sufrimiento del paciente. No estoy a favor de unos y en contra de otros, estoy a favor del rigor y de la humildad por parte de todos. 

@pitiklinov



Post-Script: Me señalan unos psicólogos en Twitter que sí existe autocrítica entre los psicólogos y psicoterapeutas. Está por ejemplo este libro de Chris Chambers: The 7 deadly sins of Psychology: A manifesto for reforming the culture of scientific practice,  o artículos como este de Scott Lilienfeld: Psychological treatments that cause harm. También, evidentemente, la mayoría de los artículos que cito en la entrada están realizados por psicólogos críticos y rigurosos. Así que tengo que reconocer que existe crítica y autocrítica y debate científico en la literatura de las psicoterapias.

Pero sigo sin ver que psicólogos clínicos y psicoterapeutas trasladen esas dudas y problemas que tiene la investigación en psicoterapias a la población general. No veo un movimiento similar de crítica -y de divulgación de esa crítica- similar al de la psiquiatría crítica que he comentado en la entrada. No veo figuras públicas en prensa, medios o TV que hablen de que la eficacia de la psicoterapia es menor de lo que se suele admitir o que no se conoce el mecanismo de acción de las psicoterapias, por decir algo. No conozco blogs realizados por psicólogos que critiquen la metodología de los estudios de psicoterapias de forma parecida a como lo hace con la psiquiatría el blog de post-psiquiatría o tampoco veo cuentas en Twitter de psicólogos críticos como esta de Psiquiatra crítica: https://twitter.com/psiquicritic.
Tampoco conozco ninguna organización de psicoterapeutas equivalente a la Critical Psychiatric Network, con una figura destacada como la de Joanna Moncrieff. 

Lo que planteo es muy fácil de refutar, si existen esos autores o movimientos, que no se limiten a la literatura interna de la disciplina, os agradezco los nombres y enlaces y rectifico la entrada.

Post.Script 2: acaba de publicarse un artículo que sí es crítico con el negocio de las psicoterapias: Psicoterapia: marca registrada, de Alberto Gimeno Peón y cols. en la Revista de la Asociación Española de Nuropsiquiatría.


43 comentarios:

  1. Interesante planteamiento y posición, invita a la reflexión. No todas las psicoterapias ni todos los fámacos son malos ni buenos en sí, en todo caso hay que evaluar la efectividad de acuerdo a los signos patognomónicos. Y también se hace necesario aprender a discriminar desde dónde se "ofertan". Un cordial saludo!

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    1. Muchas gracias por el comentario y por la actitud abierta. Eso es lo que quería con la entrada: invitar a la reflexión. Saludos!

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    2. Qué tiene que ver "desde dónde"?
      Si una cosa es buena y funciona no depende de quién la administre.

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    3. Depende de cómo se administre y ese "cómo" depende de unos "quienes".

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  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  3. Qué razón tienes Pablo. Más claro imposible. Un ARTÍCULO MUY HONESTO. Nadie cuestiona las psicoterapias (o al menos si se hace se hace muy poco), que muchas veces son interminables, de pocos avances para el tiempo utilizado, y que además suelen crean dependencia en algunos sujetos. Enhorabuena Y GRACIAS. Hacía falta esta reflexión.

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    1. Muchas gracias, Elena, si muevo un poco a la reflexión y a hacer autocrítica encantado.

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  4. Seria mas que interesante que publiques esto en psyciencia

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  5. Muy interesante, ¡gracias por recopilar todo esto!

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  6. Hola Pablo, es meritorio tu esfuerzo al recopilar esta información, sin duda interesante, sobre todo porque muestra tu visión de la psicología clínica desde fuera. Lo primero que llama la atención es la confusión que normalmente se tiene entre psicoterapia y psicología clínica. Es importante recordar que el título de psicoterapeuta, al menos en España, no existe oficialmente. De hecho, a diferencia de la psicología clínica y la psicología en general, el ámbito de la psicoterapia no tiene regulación legal específica. Es decir, cualquiera puede considerarse psicoterapeuta sin poseer ningún título o formación que acredite su preparación. Esto significa que las actividades englobadas genéricamente dentro de la psicoterapia incorporan casi cualquier cosa, normalmente ajenas a la psicología científica. Ejemplos son, efectivamente, la promoción de la autoestima y la meditación, o el uso de la hipnosis, la regresión, etc. Desde la ciencia psicológica observamos el mundo de la psicoterapia (incluida la practicada por la mayoría de psiquiatras) tal y como la medicina mira sus alternativas carentes de apoyo científico (fitoterapia, acupuntura, homeopatía,…). En consecuencia, cuando hablas de “industria de la psicoterapia” incluyes indebidamente prácticas totalmente ajenas y rechazadas por la psicología clínica.

    Teniendo en cuenta lo anterior, cuando hablas de conflictos de intereses, insistes en comparar lo que no es comparable. Por supuesto que existen otros intereses además de los económicos. Siempre han existido, todos ellos, y existirán. Y el fraude siempre formará parte de cualquier actividad humana, incluida la científica. Pero no hablamos de eso cuando nos referimos al problema de la industria farmacológica. En ese caso, su extensión y dimensión es de tal calibre, y afecta a tantos estamentos claves de la sociedad (médicos, investigadores, colegios profesionales, sociedades científicas, asociaciones de enfermos, multinacionales, autoridades sanitarias, organismos reguladores,…), que podemos hablar sin tapujos de organización internacional. Insisto, no estamos hablando de la desviación moral o legal esperable en toda actividad humana (y perfectamente asumible por la sociedad), sino que podemos afirmar que la psiquiatría se ha convertido en un grave problema de salud pública a nivel internacional. Y el mal central es, como siempre, de orden moral: la psiquiatría dejó hace tiempo de servir a la sociedad que la cobija, y se giró hacia sí misma, abrazando el becerro de oro (viajes, dinero, comidas, regalos,…) y dejándose arrastrar por cantos de sirenas (“volveréis a ser considerados y a sentiros médicos con prestigio”). Aunque, bien pensado, supongo que en el fondo late la inevitable debilidad humana. Por tanto, comparar esta situación con el servicio prestado a la sociedad por la comunidad científica psicológica, incluido psicólogos clínicos titulados, me parece, insisto, una broma.

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  7. Acerca de la eficacia de los tratamientos psicológicos, es interesante tu selección de artículos, estudios y revisiones. Que desgraciadamente tienen un problema: es tu selección. Generas la falsa impresión de que tal información agota el conocimiento disponible sobre la materia. En absoluto. El volumen de producción científica es de tal calibre que ningún profesional puede abarcarla, conocerla y mucho menos valorarla. Por supuesto que leemos artículos científicos, pero también existen instituciones creadas para realizar esta labor de forma exhaustiva, rigurosa e independiente (las guías clínicas del SNS en España, y el NICE británico son dos ejemplos). Sobre esta cuestión, es importante diferenciar entre las guías clínicas (informativas) de los criticados protocolos de actuación (impositivos). Pues bien, las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, tanto internacionales como nacionales, recomiendan la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve o moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias específicas, los trastornos de la conducta alimentaria, adicciones, trastornos psicosomáticos, sexuales, del sueño, adaptativos y de la personalidad. A esto se suma la casi totalidad de los trastornos infantiles y juveniles. Además, para estas guías, el tratamiento psicológicos resulta indispensable en el resto de patología mental, incluido los trastornos psicóticos y bipolares. Es obvio que estas instituciones tratan con el mismo rigor las terapias psicológicas que los psicofármacos. La sospecha de lo contrario, que tú introduces, no tiene base. Pero además, la OMS se ha pronunciado recientemente en el mismo sentido, reclamando un cambio de orientación en los servicios de salud mental, incrementando la atención psicológica en detrimento de la farmacológica. Esta petición se está convirtiendo en un clamor, y lejos de ser injusta, como tú expresas, es una necesidad imperiosa.

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  8. La comparación a nivel de efectos secundarios es aún más sorprendente. Llevo 30 años en el frente y aún no conozco ningún caso de perjuicio valorable provocado por la terapia cognitivo conductual (en pacientes míos o de mis compañeros). Como mucho, ausencia de beneficio que se traduce en pérdida de tiempo y recursos. En cambio, los psicofármacos tienen asociados gravísimos efectos contraproducentes. Este daño es muy a menudo denunciado en diferente ámbitos. Pero en tu opinión, el supuesto mal causado por la psicoterapia es sistemáticamente ocultado ¿Y eso por qué? En principio, no tiene ningún sentido. No voy a detenerme en los efectos físicos, que sin duda conoces mejor que yo, pero si te voy a hablar del impacto psicológico y social de los psicofármacos. El primer resultado observable es una reducción de la actividad cognitiva, en calidad y cantidad, junto con un alivio sintomático, normalmente a nivel emocional. Es lo que yo llamo la luna de miel con las pastillas. Dura solo unos meses, pero el paciente lo agradece. La factura llega invariablemente después: dependencia, tolerancia y abstinencia, como sucede con toda droga consumida crónicamente. A los efectos cognitivos, le siguen los motivacionales. El paciente pierde la iniciativa, ambición y deseo de afrontar sus problemas para resolverlos. Es curioso el desconocimiento que tienen los psiquiatras de las funciones adaptativas de las emociones, ¿por qué pensáis que las tenemos? El paciente deja de luchar y se abandona a la inactividad y pasividad, congruente con su papel de enfermo. Sin embargo, los problemas crecen, se agravan, y se añaden otros efectos sociales: el paciente quiere (necesita) ser tratado como un enfermo, recibir cuidados, atención, privilegios. El diagnóstico ayuda a la estigmatización social y los psicofármacos al lento deterioro psicológico. A todo lo anterior se suma la pérdida de oportunidades, también laborales, la merma de habilidades y capacidades por falta de experiencia vitales, lo que produce inmadurez, infantilización, fracasos en las relaciones de pareja y sexuales, abandono de responsabilidades, cargas y obligaciones,… Y todo lleva al final a mas, mucha más, infelicidad por un fracaso vital total. Y más pastillas. Sinceramente, me preocupan más estos efectos indeseables que los puramente físicos.

    Sobre los factores específicos del tratamiento cognitivo-conductual, tú mismo reconoces la base experimental, dentro de la psicología del aprendizaje, de las técnicas conductuales, que actualmente representan el elemento central de la mayor parte de las intervenciones psicológicas. Aunque las técnicas cognitivas tengan menos apoyos, la experiencia clínica nos dice que son indispensables, en parte porque facilitan la aplicación y aceptación de las conductuales.

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    1. me parecio muy bueno tu comentario
      muchas gracias


      saludos

      diego

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  9. Yo creo que la base de toda esta polémica es la enorme confusión con el concepto de MENTE y su relación con el CEREBRO. Quizás deberíamos partir de una idea sencilla: el cerebro es un órgano creado para la adaptación al medio, y para ello cuenta con una característica esencial y única, la capacidad de cambiar. A esa facultad los psicólogos le llamamos aprendizaje. Pero debe quedar claro que el cerebro solo puede aprender, cambiar, en contacto con el medio natural, tanto físico como social. Para eso concretamente ha sido diseñado. Los errores de aprendizaje, consciente o no conscientes, responsables de la mayor parte del sufrimiento mental, deben resolverse con nuevas experiencias de aprendizaje, como lo es un tratamiento psicológico. Obviamente, cada proceso de aprendizaje es terriblemente específico a nivel neuronal, y solo asociado a experiencias reales. Pretender que una pastillas ingerida reproduzca los mismos cambios cerebrales que una experiencia vital real, es una idea difícil de calificar, aunque sin duda muy rentable.

    Otra confusión, quizás interesada, es convertir en enfermedades lo que no son más que tendencias, facilidades o predisposiciones, en buena parte genéticas. Estamos llenos de predisposiciones, entendidas como facilidad para adquirir un determinado problema. Pero tal facilidad no es una enfermedad, porque en tal caso todos ya naceríamos todos muy enfermos. Además, la predisposición también entendida como debilidad, lejos de ser corregida por los psicofármacos, es agravada. Lo único conocido que fortalece mentalmente es la experiencia madurativa, objetivo de otra familia de técnicas psicológicas cada vez más valoradas y demandadas.

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  10. Hola Guillermo,

    tu reacción es un tipo de reacción que, lógicamente, me esperaba, aunque no es la que deseaba. Supongo que después de todo lo que dices tu sensación final es algo como: “la psicología clínica está bien, gracias, no moleste”. Yo habría preferido reacciones como las de las personas que han comentado antes, algo del tipo: “¡vaya!, ¡igual cosas que yo daba por seguras no son tan seguras!”o “le voy a dar una vuelta a esto”. Esa reacción no se ha producido en tu caso y no creo que si la entrada no te ha movido a ello nada de lo que pueda decir ahora te vaya a mover, pero lógicamente estoy en la obligación de contestar tus argumentos.

    En primer lugar yo no he planteado el tema como que lo que yo digo, o los artículos que selecciono, sean la última palabra sobre la materia. Has visto que lo he dejado abierto a ampliaciones y refutaciones. Todos los artículos tienen problemas, absolutamente todos, y ningún artículo prueba nada, pero varios artículos en la misma dirección si “sugieren que tal vez…”. Y no es por nada pero muchos de los artículos que he puesto son realmente buenos y refutarlos requiere algo más que decir que es la selección de Pablo y dejarlos de lado.

    Porque tú no has aportado una sola referencia. Dices que mi selección es mala pero no das otras. Donde yo pongo un artículo que dice que hay sesgos de publicación en psicoterapias tú podías haber puesto otro que diga que no. O donde yo digo que no hay un artículo que demuestre que la psicoterapia X funciona por lo que dice la psicoterapia X , tú podías haber puesto un artículo que sí lo demostrara. Lo que has hecho es recurrir al argumento de autoridad y remitirte a las guías. Los argumentos de autoridad son muy problemáticos en ciencia. Decía Carl Sagan que “los argumentos de autoridad tienen poco peso en ciencia, las autoridades han cometido errores en el pasado y los cometerán en el futuro”. En el caso de las guías son criticables porque se apoyan en estudios que tiene sesgos de afiliación, sesgos de publicación , conflictos de intereses y todas las cosas que comento en la entrada. Y ademas estas guías las hace gentes que tiene conflictos de intereses económicos e ideológicos.

    A modo de ejemplo, la APA (American Psychologist Association) ha sacado ya dos guías o posiciones sobre el tema de los videojuegos violentos y la agresividad (en 2005 y 2015) diciendo que los videojuegos se asocian a agresividad. La ciencia de este tema es controvertida pero se inclina si cabe más del lado de que eso no es cierto. Y acaba de salir un estudio que estudia notas internas de la APA y dice que la APA lo ha hecho para vender un problema y presentarse así ellos como una solución. Conflicto de intereses de nuevo, algo que creo que minimizas.
    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160252717301450

    Sólo añadir algo sobre precisamente los conflictos de intereses. ¿La Mindfulness no es psicoterapia? ¿el psicoanálisis tampoco? ¿El EMDR tampoco? ¿Los millones que mueven en libros, cursos, formación, etc. tampoco? ¿Una propaganda que me acaba de llegar para hacer un curso on-line sobre terapia sexual no es conflicto de intereses? Cuando un compañero de trabajo mío que se gastaba 800€ al mes en una psicoterapia psicoanalista le dice a su terapeuta que lo va a dejar y éste le contesta que cree que es un error y que la necesita…¿podemos estar seguros que no hay conflicto de intereses? ¿que el terapeuta no está pensando en la hipoteca o en la letra del coche que le pagan esos 800€? ¿o cuando un terapeuta cognitivo hace un estudio sobre su terapia, de la que comen sus hijos, y le sale que no funciona podemos estar seguro de que lo publica en vez de meterlo en el cajón? Como tú bien dices los científicos son personas y aunque sólo sea por eso tenemos que estar alerta ante toda la ciencia, incluida la de las psicoterapias.

    Siento que no te haya movido ni siquiera un poco a la autocrítica el artículo

    Un saludo

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  11. Hola Pablo. Una vez más, mostraste como hay mala ciencia o pseudociencia en lugares que el vulgar de la gente confia como empírica y racionalmente demostrado.
    Una consulta: cómo hacés para encontrar esos artículos de revistas científicas? Recurris a Google de un modo especial o a un buscador específico? Noto que siempre pones abundante bibliografía, y me gustaría también acceder a esa fotma de conseguir conocimiento chequeado.
    Abrazo desde Argentina.

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    1. Hola, Papito, utilizo mucho Twitter. Creo que Twitter es una gran herramienta para compartir información. Sigo por ejemplo a Rolf Degen un psicólogo que filtra cantidad de estudios que van saliendo. Luego cuando leo sobre lo que me interesa tiro de las referencias o hago búsquedas en Google y Pubmed pero la fuente principal suele ser Twitter ahora
      Un saludo

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  12. Qué tremendo necesitar ayuda psicológica y tener que recurrir a profesionales con tan poco sustento.

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  13. Hola Pablo, la cuestión que debatimos no es emocional, sino racional. Yo no reacciono, sino razono. Y lo que intento es rebatir tus argumentos con los míos, aunque no te gusten. Créeme, tu pensamiento sobre la psicología se encuentra influenciado por dos circunstancias de las que no puedes desprenderte: no eres psicólogo, y además eres psiquiatra. Y esto también es conflicto de intereses. La gente que nunca ha trabajado en salud mental no lo entenderá, pero estoy seguro de que tú sí.

    No sé porqué piensas que no existe autocrítica en el ámbito de la psicología. En realidad, exactamente igual que en cualquier otra ciencia, incluida la medicina. Los mecanismos de control y producción científica son los mismos. Sinceramente, tus argumentos resultan cuanto menos curiosos: los psiquiatras somos autocríticos pero los psicólogos no. Sinceramente, no sé de dónde sacas eso. La diferencia que sí observas, y que al parecer te molesta, es el diferente reproche de la sociedad al trabajo de unos y otros. Y la razón de ello es lo que en mi anterior respuesta he explicado: la sospecha de inmoralidad que tiñe vuestra actividad con enorme daño social. Estoy seguro que tu capacidad de autocrítica te llevará a reconocer esto, junto con la carencia de base teórica de vuestros tratamientos.

    Por supuesto que no he utilizado otras referencias (las hay a cientos y de todos los colores) para oponerlas a las tuyas. Si critico la selección de Pablo, sería ridículo que la sustituyera por la selección de Guillermo. Y no hablemos de la selección de Juan, mi compañero; o de los tuyos si se animaran a participar. Nunca acabaríamos. Una forma de abordar la cuestión es recurrir a las muchas guías clínicas nacionales e internacionales elaboradas para este propósito. Estas guías no son la autoridad como dices, sino revisiones exhaustivas de toda la información disponible en un momento dado. Incluyen tu selección, la mía y la de todos los demás. No tratan de imponer nada, solo informar. Son un instrumento mas. Las rechazas por posibles conflictos de intereses. Claro, como todo en la vida, ya lo sabemos. Hasta que no baje un ángel alado para revelarnos la verdad eterna, tendremos que aprender a movernos por una “selva” científica con diferentes grados de confianza y credibilidad. Pero es curioso que no confíes en las prestigiosas guías NICE, con el marchamo de independientes, y sí utilices las recomendaciones de la industria farmacológica para medicar a tus pacientes. Ya ves, el mundo está lleno de sesgos e intereses.

    Sigues confundiendo psicoterapia con psicología clínica. Insisto, no es lo mismo. Para que te hagas una idea estos son los tratamientos psicológicos considerados eficaces, aún a día de hoy. Hasta que un tratamiento no cumpla unos determinados requisitos mínimos no será aceptado en el ámbito de la psicología clínica, aunque lleve mucho tiempo en el amplísimo y alocado mundo, sin fronteras ni normas, de la psicoterapia.

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  14. TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO PARA DIFERENTES TRASTORNOS EN ADULTOS

    Trastornos de Ansiedad
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO

    Trastorno de pánico, con y sin agorafobia

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Exposición en vivo

    Fobia social

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Desensibilización sistemática

    Fobias específicas

    √ Exposición en vivo

    Fobia a la sangre

    √ Tensión aplicada

    Trastorno de ansiedad generalizada

    √ Terapia cognitivo conductual

    Trastorno de estrés postraumático

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Exposición en vivo

    Trastorno obsesivo compulsivo

    √ Exposición con prevención de respuesta
    √ Terapia cognitivo conductual

    Depresión
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Depresión mayor

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Terapia dinámica breve
    √ Terapia interpersonal

    Trastorno bipolar

    √ Terapia cognitivo conductual

    Depresión en ancianos

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Terapia interpersonal

    Trastornos sexuales y de pareja
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Problemas de pareja

    √ Terapia cognitivo conductual

    Disfunción eréctil

    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Desensibilización sistemática

    Vaginismo

    √ Terapia de Master y Jonson

    Bajo deseo sexual femenino

    √ Terapia combinada de Hulbert y de Zimmer

    Parafilias y abuso sexual

    √ Terapia cognitivo conductual

    Trastornos adictivos
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Alcoholismo

    √ Terapia cognitivo conductual
    Dependencia de opiáceos
    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Terapia dinámica breve
    Dependencia de la cocaína
    √ Terapia cognitivo conductual
    Dependencia del tabaco
    √ Terapia cognitivo conductual multicomponente con prevención de recaídas

    Trastornos del comportamiento alimentario
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Anorexia

    √ Terapia cognitivo conductual
    Bulimia
    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Terapia interpersonal
    Sobreingesta compulsiva
    √ Terapia cognitivo conductual
    √ Terapia interpersonal
    Obesidad
    √ Terapia cognitivo conductual

    Trastornos psicosomáticos
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Dolor de cabeza
    √ Terapia cognitivo conductual
    Dolor de espalda
    √ Terapia cognitivo conductual
    Dolor crónico
    √ Terapia cognitivo conductual
    Síndrome de Raynaud
    √ Biofeedback de temperatura
    Síndrome del intestino irritable
    √ Terapia cognitivo conductual
    Trastorno dismórfico corporal

    √ Terapia cognitivo conductual

    Otros trastornos
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Esquizofrenia

    √ Terapia familiar conductual
    √ Terapia familiar sistémica
    Demencia
    √ Terapia conductual ambiental
    √ Orientación hacia la realidad
    Trastornos de personalidad evitativa
    √ Exposición
    Trastornos de personalidad límite
    √ Terapia conductual dialéctica
    Trastornos del sueño
    √ Terapia cognitivo conductual
    Hábitos no deseados (tic, onicofagia, tricotilomanía, bruxismo)

    √ Inversión de hábito

    TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO PARA DIFERENTES TRASTORNOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
    TRASTORNO

    TRATAMIENTO
    Ansiedad por separación, ansiedad social y generalizada

    √ Terapia cognitivo conductual
    Fobias
    √ Modelado participante
    √ Práctica reforzada
    Depresión
    √ Terapia cognitivo conductual
    Obesidad
    √ Terapia cognitivo conductual
    Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
    √ Entrenamiento de padres
    √ Modificación de conducta en la clase
    Enuresis y encopresis

    √ Terapia conductual
    Problemas de conducta
    √ Manejo de contingencias

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  15. Hola Guillermo,

    creo que lo podemos ir dejando por aquí si te parece porque esto se ha convertido en un dialogo de sordos. Sigues con las guías NICE cuando te he criticado que las recomendaciones que hace en el T. Bipolar no tienen base científica. Aquí dicen lo mismo:
    https://www.nationalelfservice.net/mental-health/bipolar-disorder/is-the-nice-guideline-for-bipolar-disorder-biased-in-favour-of-psychosocial-interventions/

    Y si las guías del T. Bipolar están sesgadas no tengo por qué creerme las demás. Parece que no te das cuenta de que las guías NICE valen lo que valen los estudios en los que se apoyan. Y si todas las referencias que pongo están en lo cierto esos estudios están llenos de agujeros. Pero mejor no mirar debajo de la alfombra por si acaso.

    Me dices que tengo conflicto de intereses para hablar de psicología pero tú no paras de hablar de psiquiatría. Estoy poniendo artículos que dicen que se desconoce el mecanismo de acción de las psicoterapias y me sales con que la psiquiatra no tiene base teórica. Yo diría que no saber por qué funcionan las psicoterapias es un problema teórico considerable. Niegas los conflictos de intereses en psicoterapias y desde ahí te arrogas una superioridad moral sobre la psiquiatría, etc. Así todos salimos genial en la foto.

    Creo que están claras nuestras dos posturas y que el lector o interesado en el tema decida.

    Un saludo

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  16. Me parece muy bueno el sitio.
    Me gustaria si podes leer el libro The Lacanian Subject de Bruce Fink.
    Creo que explica en forma bastante clara, me gustaria saber que te parece si las cosas que plantea son validas basandote en los conocimientos y la experiencias que tenes, se opone a varias aspectos de la psicologia y la psiquiatria mas comunes.
    Te agradezco si poder leerlo y contar cauales son tus ideas.

    saludos

    diego

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    1. tomo nota, a ver si le hago un hueco...gracias

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    2. muchas gracias por tu respuesta

      saludos

      diego

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    3. Los psicoanalistas se ponen aparte de todo pero no pueden dar ninguna evidencia tampoco

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  17. Excelente. Solo discrepo en la separación de intereses e ideología. Los intereses se justifican mediante ideología.

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  18. Aca escibo algunas partes que saque resumiendo un poco del libro de Bruce Fink, queria saber en base a los conocimnetos y la experiencia de la personas que participan en esta pagina que les parecen
    muchas gracias por la respuesta



    Los criterios del diagnostico lacaniano se basan fundamentalmente en la obra de Freud y algunos psiquiatras. En lugar de tender a multiplicar aun mas las numerosas categorías diagnosticas, de modo que cada nuevo síntoma o conjunto de síntomas clínicamente observables es considerado como una enfermedad separada, el criterio que utliza es mucho mas simple, pues incluye solo las categorías neurosis, psicosis y perversión. A diferencia de las categorías establecidas en el manual estadounidense que le proporcionan poca orientación concreta al psicoterapeuta en cuanto a como proceder con las diferentes categorías de pacientes, tiene aplicación inmediata en la medida en que guian los objetivos del practicante e indican la posición que el terapeuta debe adoptar en la transferencia.
    La teoria lacaniana demuestra que ciertos objetivos y tecnicas utilizadas con los neuroticos son inaplicables con los psicoticos. Esas tecnicas no solo son inaplicables con los psicoticos , sino que incluso puede resultas peligrosas, puesto que pueden dispara un brote psicotico.

    La posibilidad de distinguir entre pacientes por la manera que tiene de negar algo constituye uno de los aportes de grandes proporciones. Le permite al terapeuta ir mas alla de sopesar la importancia relativa de ciertas caracteristicas clinicas y compararlas con listas de rasgos que aparecen en los manuales estadounidenses, y centrarse en cambio en un mecanismo que puede ser determinante. Pues como solia decir Freud, la represion es la causa de la neurosis. En otras palabras, la represion no esta simplemente asociada a la neurosis sino que es constitutiva de la neurosis. Un sujeto se vuelve neurotico debido a la represion. De forma similar Lacan propone un argumento causal. La forclusion es la causa de la psicosis. No esta solo asociada a la psicosis, la forclusion constituye a la psicosis.


    La psiquiatria moderna no ha ampliado en absoluto nuestra compresión de la perversión. Según Freud lo unico que hace la psiquiatria es poner nombres nuevos a diferentes comportamientos sin decir nada novedoso sobre ellos. La psiquiatria simplemente ha introducido una generosa variedad de terminos nuevos según los objetos particulares que excitan a las personas como froterismo, tocamiento, fetichismo.
    Lacan en cambio con sus distinciones esenciales entre la dimension imaginaria, dimension simbolica y dimension real, entre el deseo y el goce, puede ayudarnos a comprender mejor la naturaleza de la perversión. Si la neurosis puede entenderse como un conjunto de estrategias por medio de las cuales las personas se revuelven contra el sacrificio definitivo de goce, lo que denomina castración impuesto por los padres intentando recuperar una modica porcion de goce de manera disfrazada, pasando el neurotico a desear en relacion con la ley, la perversión implica el intento de apuntalar la ley para poder limitar el goce. En la psicosis hay una ausencia total y completa de la ley.




    saludos

    diego

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  19. Excelente artículo. Estoy de acuerdo con lo que comentas y comparto la preocupación por el tema. Mencionas el mindfulness, un campo en el que tengo tres décadas de práctica personal (meditación budista) antes de que la gente de mi entorno hablase de ello. No sé la proporción de personas que investigan o publican en el campo se benefician económicamente de actividades de formación; pero lo que si creo es que hay un sesgo de afiliación. La mayor parte de la gente que ha investigado activamente cree en el mindfulness y su potencial terapéutico. He participado en talleres y he llegado a la conclusión de que, dado que la gente que acude no medita apenas (comparado con los meditadores), es muy probable que los efectos subjetivos (menos sensación de tensión, bienestar, etc) se daban a mecanismos de placebo.

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  20. Muy interesante lo que comentas, Jesús, muchas gracias.

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  21. No sé si mi comentario se envió o si precisa aprobación, mando otra vez a ver que tal:
    Consulté a una persona un poco más preparada que yo sobre el artículo y me respondió dos cosas que quizas te interesen:
    (1) sobre el efecto dodó que mencionas aparentemente este paper refutaría tal efecto, Un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo sobre la ansiedad y trastornos relacionados.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29451967/

    (2) En la afirmación que mencionas que al final "no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores", este paper de Hofmann discutiría los estudios de no-inferioridad que probablemente llevan a estas conclusiones.



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  22. Hola Frasco, los comentarios son abiertos, no he visto ningún comentario tuyo anterior a este.
    El primer enlace que mandas no va de efecto todo, es una comparativa de CBT con placebo. Había visto el abstracto, voy a leer el artículo.
    El segundo enlace se te ha olvidado ponerlo
    Gracias por comentar

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  23. Solo una matización lingüística. Abstract debe traducirse en este caso por resumen o extracto, no por abstracto.

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  24. Queria haccer algunas preguntas, sobre todo a los que estudiaron las tecnicas cognitivas, cuando lees a los psicoanalistas, por lo que entendi las tecnicas cognitivas lo que hace es una sugestion o entrenamiento, segun ellos eso dura un tiempo y despues el efecto se pierde. Segun ellos lo mismo se lograba con la hipnosis por eso dejaron de usarla. Tambien por lo que lei el mismo efecto era el que explicada el funcionamiento a traves de las tecnicas que utilizaban electricidad. Entonces no habra que explicarle al paciente que hace cada tecnica y cuanto le va a durar el efecto. Entonces el paciente sabe que cada determinado tiempo se le va a pasar el efecto de la terapia cognitiva.
    Despues como saben si los conocimientos que el terapeuta utiliza son de buena calidad, porque se desvalorizan los conocimientos del paciente y se valorizan los del terapeuta, como se toma la decision de quien tiene los mejores conocimientos.

    saludos

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  25. Estoy bastante de acuerdo con lo expresado en las conclusiones, aunque me llama la atención la enorme diferencia que hay entre lo expresado allí y en el resto del artículo.

    De acuerdo con que existen problemas sin resolver en psicoterapia y que queda mucho por hacer. La metodología es mejorable en muchos casos, pero eso no quita que exista un buen número de estudios bien diseñados y ejecutados, perfectamente válidos.

    Que hace falta más crítica dentro del gremio es cierto, pero no es la cosa tan grave como se señala aquí. Muchos reflexionamos sobre los problemas dentro de la psicoterapia y se siguen haciendo propuestas para mejorar.

    Es cierto también que existen, en ocasiones, conflictos de intereses y que algunos hacen negocio. No es cierto que desde dentro no nos demos cuenta y no lo denunciemos. De hecho, una revista acaba de aceptar un artículo escrito por unos colegas y yo sobre "el negocio de la psicoterapia" que será publicado próximamente.

    También es cierto lo que se escribe en este blog referido a qué no tenemos claro cuál es el mecanismo de cambio de la psicoterapia.

    El problema que veo con este artículo es que hay unas cuantas imprecisiones y, sobre todo, lo tendencioso del mismo. Se presentan solo "evidencias" que defienden el punto de vista del autor, ignorando otras igual o más válidas. Y se presentan datos expuestos de tal manera que parece que otras ciencias de la salud no tuvieran los mismos problemas. Por ejemplo, lo mencionado más arriba acerca del desconocimiento del mecanismo de cambio , algo muy frecuente también en los fármacos (saber sobre qué receptores actúan y cómo no es lo mismo que explicar el efecto).

    Lo cierto es que, excepto por las conclusiones, me he quedado con la impresión de leer una especie de "y tú más" de alguien que se haya sentido "atacado" por las críticas a la psiquiatría biologicista. Empezando por el título que le ha puesto a la misma entrada y que aparece publicada en un famoso portal. Si es posible, me gustaría conocer de quién es la decisión y el por qué del cambio de título. La "frágil ciencia" suena despectivo.

    Sigo:

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  26. Con respecto a la efectividad de la psicoterapia, es curioso que después de quejarse de los conflictos de intereses en las publicaciones solo ponga referencias que apoyan su punto de vista. Yo, para compensar, aporto un enlace dónde puede encontrar otro tipo de referencias: http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx
    Viendo que ha leído la edición de 2015 del libro de Wampold, sabrá que ahí también hay buenas referencias y que el autor sabe bastante de metodología.

    Lo de la tabla de los efectos potencialmente perjuidiciales me ha parecido poco serio. Basta echar un vistazo al artículo para ver qué no es información basada en la evidencia, si no un propuesta de la propia autora. Por supuesto, hay efectos negativos en psicoterapia. Un porcentaje pequeño pero significativo de casos empeora. Pero lo mismo pasa en especialidades médicas, ¿no? Lo cual no significa que haya que excusarlo, pero lo presenta de tal modo que parece que sea un problema exclusivo de la psicoterapia. Pero para que vea que los efectos adversos se estudian dentro de la disciplina, aquí una referencia como muestra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20063908/

    Por cierto, no conozco ninguna clasificación científica que hable de rasgos de personalidad "positivos" y "negativos", como la mencionada en su artículo. Si existe alguna referencia me gustaría conocerla.

    Aunque hay más cosas, no quiero extenderme (que creo que ya me paso), por último. Hay aquí un error de bulto cuando se confunden técnicas con psicoterapia. Mindfulness es una técnica, igual que la desensibilización sistemática , pero no son en sí mismas la psicoterapia. Igual que la atención psiquiátrica no es sólo la pastilla. Hay más elementos, y los factores del terapeuta forman parte del proceso, igual que están presentes en las intervenciones de cardiólogos , por ejemplo (hablo de cardiología porque precisamente esta semana vi un par de referencias al respecto). La psicoterapia basada en la evidencia, al igual que la medicina, tiene tres patas: una son los tratamientos validados, pero es importante también la pericia clínica y considerar las características, valores y preferencias de los pacientes.

    En resumen, el debate es necesario porque los problemas existen. Pero creo que la forma de abordarlos es sesgada y deja una impresión distorsionada de la psicoterapia.

    PD: Insisto, me encantaría saber el motivo de la diferencia de títulos.

    Un saludo.

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  27. Hola Alberto,

    muchas gracias por tus comentarios y por los puntos que planteas. Tu reacción a la entrada me parece francamente buena. Te comento algunas cosas.
    Empiezo por lo que tanto te interesa del cambio de título. A los de la web Psyciencia les han interesado algunas entradas mías y me han pedido permiso para publicarlas allí y a alguna de ellas le han modificado algo el título. Tendrías que preguntarles a ellos, supongo que les habrá parecido que tiene más gancho así. Yo no lo veo despectivo aunque sí provocador. Un enunciado más correcto habría sido: “la más de lo que se cree frágil ciencia de las psicoterapias”, pero queda lioso. El punto de mi entrada es llamar la atención sobre que la ciencia de las psicoterapias es más frágil de lo que el público en general, muchos psicólogos incluidos, se cree. Y tienes razón en que la entrada se centra en los aspectos negativos de la psicoterapia que son en muchos aspectos similares a los de la psiquiatría u otras disciplinas, pero es que el propósito de la entrada es ponernos rigurosos con la psicoterapia, no con otras cosas.

    La entrada tiene un problema muy gordo y es que está hecha por un psiquiatra. De ahí que te parezca un “y tú más” o como me ha pasado este fin de semana en Twitter que algunos han interpretado que digo que los psiquiatras son mejores que los psicólogos, etc. Es decir, aparece esa tradicional rivalidad entre psicólogos y psiquiatras que enturbia las aguas. Soy de la opinión de que la verdad es la verdad la diga Agamenón o un psiquiatra. Ahora te cuento la motivación que me ha llevado a hacer esta entrada y yo diría que es algo del tipo “y tú igual”, no “y tú más”. He pretendido llegar a los ciudadanos para que lean cosas que no pueden leer en otros sitios y también a los psicólogos para que reflexionen sobre el asunto. Si crees que estas cosas ya están divulgadas mándame enlaces donde alguien haga algo parecido a esta entrada. Dices que vosotros vais a publicar algo y te agradecería el enlace cuando lo hagas, me interesa mucho.

    Entonces, la entrada tiene el problema de que está hecha por un psiquiatra pero muchas de las cosas que se dicen ahí no las digo yo, la dicen los autores de los artículos y no se pueden refutar atacándome a mí. Podría estar hecha por un psicólogo o por un ingeniero. Así que creo que hay que criticarla independientemente del autor. Tampoco he dicho en ningún momento que la ciencia de la psiquiatría no tenga problemas y para los efectos de esta discusión acepto todos lo que me quieras plantear. Pero eso no cambia un ápice el problema de si hay conflictos de intereses en psicología , si hay sesgo de publicación, o si se desconocen el mecanismo de acción. Creo que el tema de discusión es lícito y según me dijo alguien por Twitter, oportuno.

    En cuanto a la motivación, no tengo ningún problema en reconocer que tiene que ver con mi condición de psiquiatra y de ver que el rigor que se aplica a los psicofármacos no se aplica a la psicoterapia. El ejemplo paradigmático de esto es el señor Gøtzche al que ya he criticado en mi blog (busca Evolución y neurociencias y Gøtzche y verás varias entradas). Para entender a lo que me refiero sólo tienes que leer su capítulo de psicoterapia de su libro Deadly Psychiatry. Resumiendo mucho, Gøtzche dice (en general, no ahí) que hay que tirar los psicofármacos al mar y que como alternativa tenemos la psicoterapia, que hasta la puede hacer un vecino, y el ejercicio. Evidentemente, ya sé que tú no vas a estar de acuerdo con ese capítulo pero los libros de Gøtzche se han vendido por millones. Y esto es engañar a la gente.
    (sigue)

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  28. Muchas de las cosas que dice Gøtzche las han repetido también psicólogos y muchas de las quejas y puntos débiles de los antidepresivos los señalan en Twitter psicólogos con mucha frecuencia, como que no se conoce el mecanismo de acción de los psicofármacos, que la hipótesis serotoninérgica no es cierta, etc. Lo cual es cierto y no me parece mal, pero sí me parece mal que no se diga que tampoco se conoce el mecanismo de acción de la psicoterapia o que se plantee que hay una alternativa eficaz y sin problemas para los problemas mentales que es la psicoterapia. Así que esta entrada sí pretende ser un aldabonazo para una reflexión entre psicólogos.

    Este fin de semana he tenido una discusión con un par de psicólogos en Twitter. Sus quejas eran precisamente que vengo a decir que la psiquiatría es mejor que la psicología, lo cual no es cierto, y que también estoy equivocado en decir que no hay autocrítica en psicología porque sí hay mucha autocrítica en psicología. Tengo que reconocer que parece que hay más autocrítica de la que yo pensaba, especialmente en la literatura, pero creo que no la hay de puertas afuera, hacia el ciudadano, que no se divulga. Y creo que no la hay entre los propios psicoterapeutas en general y te voy a decir por qué. Una cosa importante: la autocrítica es un bien escaso; tampoco la hay de forma generalizada en la psiquiatría, te diría que la mayoría de psiquiatras son muy pocos autocríticos pero también creo que hay una corriente crítica en psiquiatría mucho mayor de la que pueda haber en picoterapia (en psicología en general hay mucha crítica ahora con la crisis de reproducibilidad, sin duda).

    Te digo por qué creo que no hay autocrítica. Porque para hacer autocrítica de algo primero hay que ser consciente de ello, hay que verlo. Y por algunos detalles de la discusión de este fin de semana saco la conclusión de que hay cosas que muchos psicólogos no ven. Después de hablar de que sí hacen autocrítica uno de ellos me saca el tema de los conflictos de intereses y me dice que no se pueden comparar los conflictos de intereses en psicoterapias con el de los psicofármacos, que si la industria farmacéutica y demás. Me decía que el conflicto de intereses de los psiquiatras con los laboratorios es directo y personal y que el de los psicólogos es indirecto y colectivo. Te acepto el conflicto de intereses de los psiquiatras, pero te voy a poner dos ejemplos de conflictos de intereses muy directos en psicoterapia:

    1- Una amiga mía estaba haciendo terapia psicoanalítica y en cierto momento le dice a su terapeuta que lo va a dejar, que se encuentra mejor y que tiene otras prioridades en la vida. Estaba pagando 800€ al mes. El terapeuta le dice que no, que cree que debe continuar…Yo aquí veo un conflicto de intereses muy directo. Tan directo como que con 800€ al mes pagas una hipoteca. ¿Tengo que creerme que el terapeuta era un santo y se lo decía por el bien de la paciente?

    2- Imagina que soy terapeuta cognitivo y vivo de la terapia cognitiva. Y hago un estudio con otros terapeutas sobre la eficacia de la terapia cognitiva en la depresión y resulta que nos sale que no es mejor que el placebo. ¿Qué hago? ¿lo publico? Yo aquí veo un conflicto de intereses muy directo, como que mis hijos se quedan sin su medio de subsistencia. Así que igual cojo y guardo el estudio en un cajón…tendría que ser un santo para no hacerlo. Como parece que se hace por lo que dicen los estudios sobre sesgo de publicación en psicoterapia que encuentran un sesgo similar al de los antidepresivos. O los de sesgo de afiliación, cuando el que hace la comparativa de terapias es humanista gana la terapia humanista, cuando es cognitivo gana el cognitivo…
    (sigue)

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  29. Lo que quiero decir es que yo no tendré los miles de millones de Pfizer pero puedo hacer la misma basura de artículos y de ciencia que ellos. Mi falta de honestidad y la de Pfizzer se cargan la fiabilidad de unos estudios de forma muy parecida. Pues bien, estoy seguro que muchos psicólogos no se han planteado este problema y siguen pensando que corrupción y conflicto de intereses es el de los grandes laboratorios. Y si no ves el problema no puede haber autocrítica.

    Para ir finalizando, yo no digo que los artículos que pongo ahí sean la última palabra. Ya ves que digo que acepto referencias que digan lo contrario. Te acepto el comentario sobre la referencia al cuadro de efectos secundarios, es opinión personal del autor sin datos, pero por ejemplo el de que induce ideas de suicidio sí es con datos. Lo voy a corregir y especificarlo mejor.

    Pero no te acepto la referencia que me das de eficacia basándote en la APA. La APA tiene conflicto de intereses. Yo te puedo sacar guías de instituciones psiquiátricas diciendo lo buenos que son los antidepresivos. Te vuelvo a poner el enlace a la postura oficial de la APA sobre videojuegos y violencia que le he puesto a Guillermo más arriba donde dice que la asociación es cierta cuando los datos no dicen eso. Este artículo dice que lo han hecho por conflicto de intereses para presentarse ellos como la solución: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160252717301450

    En cuanto al artículo que me pones sobre efectos secundarios es precisamente una llamada a que se consideren y busquen, que es algo que no se hace, no se estudian sistemáticamente los efectos secundarios y hay muy poca bibliografía sobre ellos. Como suele decirse, ausencia de evidencia no es igual a evidencia de ausencia.

    Lo de emociones negativas y positivas el enlace explica que se refiere a deseables y no deseables.

    Y en cuanto a lo de técnicas tú sabes más y te doy la razón pero en general se habla de terapia basada en Mindfulness o cosas por el estilo como hace este artículo que acaba de salir que dice que la evidencia para intervenciones basadas en Mindfulness en la fase aguda de trastornos mentales comunes es débil: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/empirical-support-for-mindfulnessbased-interventions-for-common-psychiatric-disorders-a-systematic-review-and-metaanalysis/0D7FDE562DA75735FD3D8AC0BF2FC958

    Un saludo

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  30. Gracias por tu respuesta, Pablo. Te agadezco especialmente el tiempo y esfuerzo dedicado a escribir estos últimos comentarios, que me han parecido muy honestos y que me dejan con otra impresión menos extrema de tu artículo.

    Un saludo.

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  31. Gracias a ti. Creo que gran parte de lo que hacemos unos y otros es efecto placebo (por lo menos en los cuadros leves-moderados). Si tienes la paciencia suficiente te recomiendo esta entrada de Scott Alexander. El efecto medio de los antidepresivos viene a ser de 0,30 (que viene a ser el mismo de las psicoterapias), un efecto más bien flojillo y el del efecto placebo es de 0.9. cuando doy un antidepresivo (o aplico una psicoterapia, aunque aquí habla de los antidepresivos) estoy obteniendo un efecto bastante grande de aproximadamente 1.2, pero de ese efecto la parte más grande, 0.9 es placebo. Te lo recomiendo:
    http://slatestarcodex.com/2014/07/07/ssris-much-more-than-you-wanted-to-know/

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  32. Sorry, se me olvidó poner el otro enlace:

    Aquí está: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/some-problems-with-noninferiority-tests-in-psychotherapy-research-psychodynamic-therapies-as-an-example/87E3DE21BABB3E566BCB327BEFDA1B62

    Saludos

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  33. Peter Kramer discute bien efecto placebo en Ordinarily Well

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  34. Muchas gracias por tu web! Soy una estudiante de psicología y me interesa entender las vulnerabilidades de la disciplina para ser una buena profesional :D thanks!

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