domingo, 1 de marzo de 2015

Luz, más luz

 Colaboración de Juan Medrano

Johann Wolfgang Goethe (1749-1832) no solo fue uno de los principales maestros de la literatura occidental, sino fue también un hombre de ciencia cuyo “Esbozo de una teoría de los colores” (1810-1820), va más allá de las consideraciones filosóficas, simbólicas o poéticas y refleja sus estudios acerca de la luz y los colores. En un famoso experimento con un prisma de cristal Goethe descubrió que la luz y la oscuridad son necesarias para separar los colores y que el límite entre la región luminosa y la oscura es la zona en la que el efecto se produce con mayor facilidad. Pudo así explicar fenómenos luminosos como la formación de colores en el arco iris, el amanecer y el crepúsculo, y cómo los colores violeta, azul, rojo o amarillo se alineaban en cada caso.

La relación del literato y hombre de ciencia alemán con la luz se prolongó hasta el mismo momento de su muerte, en el que se cuenta que exclamó “Luz, más Luz”, en lo que algunos sostienen era una petición y otros dicen que se trataba de una descripción de lo que estaba experimentando en tan singular e inevitable trance. Lamentablemente no tenemos ninguna manera de salir de dudas acerca de qué quiso decirnos.

Goethe era en cualquier caso un hombre del centro de Europa, una región menos bendecida por la luz solar que la zona mediterránea. A pesar de ello, la tierra de nuestro autor es mucho más iluminada, durante gran parte del año, que las zonas extremadamente septentrionales o meridionales del planeta. En esas esquinas de la Tierra es característico el contraste lumínico entre estaciones, y la influencia de la oscuridad invernal en la población persiste a lo largo del año, como se refleja en el hecho de que Escocia la gente se despida con buenas noches… a las tres y media de una luminosa tarde estival. La sombra de la temprana llegada de la noche en invierno se extiende así al feliz y luminoso verano.


También en esas regiones extremas del globo se hace especialmente notoria la influencia de la oscuridad en el estado de ánimo, como se demuestra por el aumento de la incidencia y prevalencia de depresión estacional a medida que nos alejamos del Ecuador. Como es sabido, este cuadro es una forma de depresión atípica con ánimo bajo, fatiga, hipersomnia, hiperfagia con craving por hidratos de carbono –con el consiguiente aumento de peso-, y pérdida de libido. Lo típico es que los síntomas cedan progresivamente a medida que aumentan las horas de luz, hasta desaparecer llegado el verano. El trastorno se explica por un cambio de los ciclos circadianos, con una secreción extrema de melatonina y, como no, se habla de la implicación de la inevitable serotonina, cuya secreción requiere al menos 1800 lux, una cantidad muy alejada de los 300 a 500 de los que disponen habitualmente nuestras casas y lugares de trabajo.

La importancia de la falta de luz en la etiopatogenia de la depresión estacional animó a Lewy y a Rosenthal, hace algo más de 20 años, a ensayar el tratamiento con luz, en lo que con el paso del tiempo ha dado en denominarse “luminoterapia” o “fototerapia”. En pocos años el procedimiento alcanzó relevancia asistencial, y de hecho, en 1992, diez años después de iniciarse el tratamiento en Alemania, un 13% de los hospitales psiquiátricos ya realizaban luminoterapia, mientras que otro 7% estaban interesados en implantarla. La estratificación según el tipo de hospital demostraba que nada menos que el 57% de los centros universitarios disponían del tratamiento. El procedimiento se empleaba tanto en formas estacionales como en no estacionales de depresión, aunque por lo general en las primeras en monoterapia y en las segundas como tratamiento coadyuvante.

Para quienes estén interesados en la luminoterapia, remitimos a un artículo de Isabel Perancho publicado ya hace unos años en El Mundo, en el que entre otros aspectos se comentaba un trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry que comunicaba con entusiasmo que el tratamiento diario de 15 a 90 minutos es efectivo para reducir la severidad de los síntomas, tanto en depresión estacional, como no estacional. A uno esto le sugiere que la luz es importante en todo tipo de depresiones. No en vano, muchos pacientes con experiencia de fases depresivas previas se quejan de que la depresión les azota cada año “con la caída de la hoja”, que suele coincidir no solo con la reducción de horas de luz al día, sino con la resincronización de relojes que adelanta una hora la aparición de la oscuridad nocturna. Otro argumento puede ser que la luz solar protege del suicidio, como han podido mostrar recientemente Vyssoki y colaboradores en un estudio que, si bien no consigue encontrar un efecto como para sacar a la banda, sí que es llamativo y sugestivo.

Incluso la Cochrane ha otorgado sus bendiciones a la terapia lumínica, aunque como siempre, han sido tibias, cautelosas y provisionales. El aplauso de medios tan cualificados posiblemente contribuya a que se termine por estandarizar la técnica, y determinar si las sesiones deben ser matinales o vespertinas, breves (30 minutos) con exposición lumínica intensa (10.000 lux) o dilatadas (2 horas) con exposición menos enérgica (2.500 lux).


Podríamos deducir, por lo tanto, que el estado de ánimo humano varía según la energía lumínica cargue o descargue determinadas estructuras y elementos de nuestro cerebro. Este rasgo, con cierta lógica, sería más acusado en el trastorno bipolar, y de hecho, en ocasiones la luminoterapia puede acelerar los ciclos de los pacientes bipolares o desencadenar hipomanía. Este dato es coherente con la observación de la influencia de la luz ambiental sobre los pacientes bipolares, sugerida por el predominio de fases depresivas en invierno y episodios maniacos en verano, el riesgo de descompensación que para estos pacientes conlleva el insomnio con exposición a luz, o la efectividad de la terapia de deprivación de sueño en la depresión, siempre que se mantenga al paciente expuesto a luz. Retomando estos elementos, un equipo italiano (procedente por lo tanto de un país rico en sol) ensayó lo que denominaron “Terapia de Oscuridad” en un total de 16 pacientes bipolares a los que además del tratamiento habitual de su cuadro, sometieron durante tres días a un régimen de 14 horas de oscuridad forzosa entre las 6 de la tarde y las 8 de la mañana. Comparados con un grupo control que recibió sólo la terapia convencional, los pacientes conducidos al cuarto oscuro mostraron una reducción más rápida en la puntuación global de la escala de Young para la manía, requirieron dosis más bajas de medicación y pudieron ser dados de alta antes. Una salvedad importante: la terapia de oscuridad sólo fue efectiva en los pacientes que fueron sometidos a ella antes de que transcurrieran dos semanas desde el inicio del episodio maniaco, lo que sugiere que transcurrido este tiempo el presumible desajuste de ritmos biológicos se consagra y hace autónomo.

Pero las cosas son más complejas, ya que al igual que la luminoterapia para la depresión puede apoyarse en determinadas longitudes de onda, la oscuroterapia (valga el neologismo) para la manía puede descansar sobre el bloqueo en concreto de la luz azul. Recientemente, Henriksen y colaboradores han comunicado el caso de un paciente que mejoró rápidamente de un cuadro maniaco al añadir a su tratamiento unas gafas que bloqueaban la luz azul (o, si se prefiere, que anulaban la parte del espectro lumínico correspondiente a la longitud de onda que vemos como azul). Los autores apuntan que este curioso efecto podría debirse a un fotorreceptor retiniano, recientemente descubierto, sensible a la luz azul, que lleva la cosa de transmitir el estímulo lumínico al reloj interno circadiano, el núcleo supraquiasmático del hipotálamo. Bloquear la luz azul, por lo tanto, tendría el mismo efecto sobre nuestro reloj interno (y nuestra actividad) que exponernos a una oscuridad absoluta.

Otro ámbito en el que se ha estudiado la influencia de la luz y las posibilidades de la terapia lumínica es el de los trastornos de conducta de los pacientes con demencia, en los que suele ser característico un incremento de la agitación a última hora de la tarde, lo que se conoce como fenómeno de puesta de sol, que puede ser achacado a la reducción de la estimulación lumínica o al cansancio y que vendría a ser una especie de delirium tan recortado como puntual y tenaz en su cotidiana presentación. Ancoli-Israel y asociados han estudiado el fenómeno en pacientes con Alzheimer grave, encontrando que la luminoterapia consigue retrasar hora y media el momento de aparición de los trastornos comportamentales. En su opinión, es posible que el tratamiento sea más efectivo en formas menos severas de la enfermedad, en las que estaría menos afectado el núcleo supraquiasmático (esencial, como hemos dicho, en la regulación de los ciclos circadianos, la secreción de melatonina y la acción de la luz sobre el afecto y la conducta). Los mismos autores comunican en otro trabajo que la luz terapéutica puede mejorar el sueño y los ritmos circadianos de estos pacientes. Eso sí, este mismo año, la Cochrane, con ese matiz entre aguafiestas y ceniza con toques de Rottenmeier, nos ha dado a conocer que la “evidencia” para el uso de esta forma de tratamiento en la demencia es insuficiente, que hacen falta más estudios que se centren en aspectos específicos y el patatín y patatán habitual de estos señores (y señoras).


Pero por el momento parece que no se comete ningún mal pensando que la luminoterapia y su contrapunto del cuarto oscuro (o las gafas astutamente tintadas) pueden ser un remedio eficaz y seguro para los trastornos afectivos, y en el terreno de la asistencia psicogeriátrica puede servir para que al menos los pacientes disfruten de luz natural o artificial y no se vean confinados a las catacumbas que son algunos centros para personas con demencia. De esta manera la Terapia Física en Psiquiatría iría más allá del electroshock o de aquellos vetustos tratamientos a base de hidroterapia fría o caliente. Esperemos que esta visión del cerebro humano como una pila se carga y se descarga no ayude a deshumanizar aún más nuestra concepción de nosotros mismos.

Autor: Juan Medrano


Fuentes:

Ancoli-Israel S, Gehrman P, Martin JL, Shochat T, Marler M, Corey-Bloom J, Levi L. Increased light exposure consolidates sleep and strengthens circadian rhythms in severe Alzheimer's disease patients. Behav Sleep Med 2003; 1: 22-36 [Abstract]
Ancoli-Israel S, Martin JL, Gehrman P et al. Effect of light on agitation in institutionalized patients with severe Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: 194-203 [Texto completo]
Barbini B, Benedetti F, Colombo C, et al. Dark therapy for mania: a pilot study. Bipolar Disord 2005; 7: 98-101 [Abstract].
Forbes D, Blake CM, Thiessen EJ, Peacock S, Hawranik P. Light therapy for improving cognition, activities of daily living, sleep, challenging behaviour, and psychiatric disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 26;2:CD003946 [Abstract].
Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jakobsen FM, Suppes T, et al. The Efficacy of Light Therapy in the Treatment of Mood Disorders: A Review and Meta-Analysis of the Evidence. Am J Psychiatry 2005; 162: 656-662 [Texto completo]
Henriksen TE, Skrede S, Fasmer OB, Hamre B, Grønli J, Lund A. Blocking blue light during mania - markedly increased regularity of sleep and rapid improvement of symptoms: a case report. Bipolar Disord 2014 Sep 27. doi: 10.1111/bdi.12265. [Epub ahead of print] [Abstract]
Kasper S, Rurhmann S, Neumann S, Möller HJ. Use of light therapy in German psychiatric hospitals. Eur Psychiatry 1994; 9: 288-292
Lewy AJ, Kern HA, Rosenthal NE, Wehr TA. Bright artificial light treatment of a manic-depressive patient with a seasonal mood cycle. Am J Psychiatry 1982; 139:1496-8.
Meesters Y, Van Houwelingen CAJ. Rapid Mood Swings After Unmonitored Light Exposure. Am J Psychiatry 1998; 155: 306. [Referencia]
Perancho I. Españoles con depresión y alteraciones del sueño ya se han beneficiado de la luminoterapia. Suplemento de Salud de El Mundo, 30 de abril de 2005 [Texto completo].
Rosenthal NE, Sack DA, Gillin JC et al. Seasonal affective disorder. A description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 72-80 [Abstract].
Tuunainen A, Kripke DF, Endo T. Light therapy for non-seasonal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004050 [Abstract].

Vyssoki B, Kapusta ND, Praschak-Rieder N, Dorffner G, Willeit M. JAMA Psychiatry. 2014 Sep 10. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1198. [Epub ahead of print] [Abstract].

2 comentarios:

  1. Seria interesante conocer tambien o añadir a esta idea de la luz, la otra: el frio. ¿El frio combinado con la oscuridad qué efecto tendria?

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    1. El frío aletarga, por lo que igual algún día alguien investiga qué efecto podría tener en la manía alojar a los pacientes en cuartos oscuros y refrigerados. A los ancianos el frío les aterra; la imagen del viejo desvalido es la de alguien cubierto con mantita sobre las rodillas, y la del desfavorecido es la del que por escasez de medios no enciende la calefacción en invierno; esto debe generar en estas personas un sentimiento de indefensión que apagará (en el sentido de luz y calor) su vitalidad y su lucidez mental. El frío combinado con la oscuridad o la falta de luminosidad bien podría determinar un peor funcionamiento en personas con deterioro cognitivo. En definitiva, creo que en el extremo de la manía y en el del deterioro cognitivo, la luz y el calor van de la mano.

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