martes, 1 de julio de 2014

Toxina Botulínica y Depresión


Colaboración de Juan Medrano

La toxina botulínica es probablemente el ejemplo más apasionante en el que un peligroso, potente y devastador veneno puede ser domesticado y reconvertido en un producto con interés sanitario en sentido amplio. Lo del sentido amplio se refiere a que desde luego no puede compararse la aplicación práctica de la toxina botulínica, destinada a manipulación cosmética de las arrugas faciales, con la de otros venenos, como por ejemplo, la del reptilase, un extracto de víboras del género bothrops con una potente acción procoagulante que en situaciones concretas puede salvar vidas. 
Se puede contraargumentar que la toxina botulínica tiene usos más nobles que alisar la musculatura facial, como su uso en cuadros distónicos, como el síndrome de Meige, o las distonías primarias o tardías, secundarias a neurolépticos, y es verdad, y también se puede aseverar que es muy meritorio el empeño de tratar cefaleas diversas con toxina botulínica, para aliviar la contracción o tal vez contractura en casco que parece perpetuar algunas de ellas. Pero con todo, en el imaginario popular la toxina botulínica está claramente asociada a lo cosmético y cuando se cita vienen a la cabeza tanto una popular marca que ya ha entrado a tope en nuestra cultura como sus usuarias (más que usuarios, parece), muchas famosillas, pero otras gente normal que lleva mal eso de que con la edad las fibras elásticas se estropeen y la gestualidad facial vaya arando surcos en la piel.
Otto Veraguth
Pero esta situación puede cambiar radicalmente gracias a una serie de experiencias que se han venido desarrollando recientemente con toxina botulínica A en el tratamiento de la depresión y que merece la pena comentar. Habría que arrancar con una mención a dos gigantes de la Biología y la Psicología (Darwin, don Carlos, y James, don Guillermo), que en épocas similares y contrariamente a lo que parece que dicta el sentido común, aseveraron que estamos alegres (o tristes) porque nos reímos (o porque lloramos) y no exactamente al revés, como es la creencia generalizada. Es decir, que la expresión emocional determina la vivencia emocional.  
Y habría que seguir con una referencia a un neurólogo suizo Veraguth (don Odón, supongo que será Otto; 1870-1944), al que debemos uno de los pocos supuestos signos objetivos de la Psiquiatría. En una especialidad en cuya semiología predomina el síntoma, lo subjetivo, lo transmisible a través de la palabra, Veraguth describió un pliegue de la glabela, una corrugación frontal supuestamente específica de la depresión. El aspecto triste de la cara se asocia con facilidad a la depresión, a la tristeza, incluso a rasgos caracteriales sólidamente asentados, a ese Typus melancholicus que describiera Tellenbach (don Huberto: 1914-1994), que se suponen predisponentes a la depresión clínica. Y los modernos trovadores y poetas, esto es, los novelistas gráficos, lo saben muy bien, como lo demuestra la forma en que carácter y cara triste y corrugada a nivel glabelar se asocian en las series de Don Óptimo y Don Pésimo, debida al gran historietista catalán Escobar (don Josep: 1908-1994) o de los que en nuestro ambiente fueron conocidos como Leoncio León y Tristón, de la factoría de Hanna (don Guillermo: 1910-2001) y Barbera, (don José: 1911-2006), que tan magistralmente asocian a lo que podríamos llamar typus hypomaniacus, optimista desaforado, o simplemente bilbaino, con su exacto contrapunto (al que tentado estoy de llamar, de paso, vitoriano). Lo que nuestros modernos escrutadores del alma humana a través de la historieta no aclaraban era si Don Pésimo o Tristón corrugaban la glabela era porque estaban tristes o si su corrugación glabelar les hacía ser tristes y cenizos. Pero ya decimos que para don Carlos y don Guillermo, lo físico, lo muscular, determina lo psíquico. Es más: hay que recordar que don Carlos denominó “signo omega” a las arrugas frontales producidas por esas peculiares corrugaciones, y que los clínicos de la época, apreciando su presencia en la depresión, las llamaron “Omega Melancholium”.
Signo de Veraguth
Pues bien: en los últimos años se han publicado tres estudios que han explorado la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de la depresión mayor. Las experiencias realizadas hasta la fecha no son, seguramente, como para sacar a la banda, ya que son de corta duración y con muestras reducidas (de 30 a 85 pacientes), pero suponen una innovación terapéutica de primer orden, al tiempo que hacen plantearse algunas cuestiones que desde luego tienen una notoria trascendencia. 
En 2006, Finzi y Wasserman, después de observar como buenos clínicos que los tratamientos cosméticos con toxina botulínica se acompañaban de una mejoría anímica, realizaron un estudio abierto en que la descorrugación alivió los síntomas de pacientes depresivos. Unos años después, Wollmaer y colaboradores diseñaron un estudio doble ciego frente a placebo que les permitió ver una mejoría significativa en los pacientes botulinizados a lo largo de 16 semanas de seguimiento, con la peculiaridad de que a las seis semanas de la inyección la mejoría (medida con la Hamilton de 17 items) en los pacientes que recibieron el producto activo era ya del 47%, frente al 9% de los que recibieron placebo. Un detalle curioso es que para mantener el “ciego” del investigador que pasaba las escalas los pacientes acudían se la consulta tocados con un gorro quirúrgico que les cubría hasta la glabela, con lo que era imposible saber si habían recibido toxina o placebo. Los autores concluían que su experiencia apoyaba la idea de que la musculatura facial no solo expresa, sino que regula, los estados anímicos. 
Leoncio León y Triston
(nótese el marcado signo Veraguth)
En un segundo estudio, Magid y colaboradores, con un diseño doble ciego, inyectaron a pacientes depresivos en cinco puntos de la región glabelar hasta 29 unidades en mujeres y 39 en varones (por su mayor masa muscular), cruzando después. Lo más llamativo de su experiencia, en la que la toxina derrotó por goleada al placebo en tres escalas diferentes, es que la mejoría anímica se mantuvo tiempo después de que el efecto cosmético hubiera desaparecido por completo. Los mismos autores revisaron después sus datos analizando por ítems las escalas, y comprobaron que los pacientes que puntuaban más alto en agitación antes de la experiencia mejoraban más, lo cual, por cierto, es consistente con un trabajo previo en el que los pacientes con depresión y agitación tenían una mayor actividad muscular en la región glabelar y un signo omega más marcado.
Por último, Finzi y colaboradores, que dieron una unidad más a los caballeros que en la experiencia previamente descrita, también obtuvieron mejorías duraderas con el producto, que venció con menos contundencia pero con absoluta claridad al placebo.
Don Optimo y Don Pésimo
¿Cómo pueden explicarse estos hallazgos? ¿Cómo puede ser que aplicar un producto de acción periférica y muscular dé como resultado una mejora en la psique, que queda más arriba en la escala de la relevancia que damos los humanos, generalmente, a nuestras dimensiones y funciones? Hay tres posibilidades. La primera es que uno, gracias a la toxina, tiene mejor aspecto cuando se mira en el espejo, lo que conllevaría una mejoría del ánimo. Pero en el estudio de Magid y colaboradores no se admitió a pacientes preocupados por el aspecto corrugado de su frente, lo que hace pensar que tampoco experimentarían un gran alivio al verse descorrugados en el espejo y, por lo tanto parece excluir razonablemente que la mejoría se debió a un criterio puramente estético. Una segunda opción es que la cara más relajada por efecto de la toxina tendría un efecto sobre otras personas, que pasarían a hablar más con el depresivo, lo que se traduciría en un incremento de la interacción social que, a su vez, mejoraría el ánimo de los pacientes. Digamos que con su mejor cama fomentarían la heteroestima del entorno hacia su persona lo que, a su vez, incrementaría su autoestima. Esta hipótesis es muy complicada de testar, salvo por procedimientos (por ejemplo, aislamiento del paciente) que seguramente no recibirían el apoyo de un comité de ética de la investigación con un mínimo de fundamento y decencia.
Signo de Veraguth
La tercera hipótesis es más interesante, atractiva y sugerente, y por eso le dedicamos un párrafo para ella sola. La idea es que descorrugar la frente altera el feedback con el cerebro. Se ha comprobado que las personas que reciben toxina botulínica en los músculos que fruncen el ceño muestran una reducción en la actividad de la amígdala izquierda en la RNMf cuando simulan expresiones de enfado. Podría argumentarse que la parálisis de los músculos frontales reduce la información sensorial transmitida por el trigémino hacia el tronco cerebral, lo que a su vez repercute en la información que desde esta estación llega a la amígdala. Esto es consistente con hallazgos previos de la asociación de la hiperactividad de la amígdala izquierda con ansiedad, depresión, TEPT y una intensificación del miedo como respuesta, o con una experiencia con 20 pacientes deprimidos que encontró una hiperactividad de la amígdala izquierda cuando se mostraba los pacientes fotografías de caras emocionales, especialmente con expresión de miedo. Esta hiperactividad desaparecía con tratamiento con antidepresivos.
Las experiencias que comentamos no solo introducen la idea de que los psiquiatras tal vez tengan que añadir las inyecciones de toxina botulínica en la glabela a sus exiguas prácticas instrumentales (reducidas prácticamente en exclusiva a la aplicación de la TEC, salvo en fundamentalistas que lo denostan). No solo implican que en la parte teórica de la residencia de Psiquiatría habrá que repasar la musculatura facial o los pares craneales (al menos, lo que se refiere al trigémino o al facial, V y VII par, respectivamente). Señalan que nuestra visión de la Psiquiatría puede ser errónea y que el cerebro más que órgano central en muchos cuadros psiquiátricos, puede verse afectado por procesos que en realidad son sistémicos. 
Toxina botulínica
No debería llamarnos tanto la atención si tenemos en cuenta el creciente reconocimiento de la importancia de fenómenos inflamatorios (generalizados, sistémicos, en todo el cuerpo, no solo en lo que queda detrás del hueso glabelar) en la esquizofrenia o la depresión. O si caemos tenemos presentes los que clásicamente se han llamado cuadros psiquiátricos llamados “exógenos” u “orgánicos” hasta que el DSM-IV borró esa distinción: todo el cortejo de manifestaciones psiquiátricas de, por ejemplo, las enfermedades endocrinológicas. La enfermedad es holística, y nuestra tendencia a parcelar sus manifestaciones por aparatos y por especialidades médicas es una convención que tal vez la toxina botulínica nos anime a revisar. 

Referencias
Ambrosini A, Stanghellini G, Langer AI. El Typus melancholicus de Tellenbach en la actualidad: una revisión sobre la personalidad premórbida vulnerable a la melancolía. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39: 302-11 [Texto completo]
Finzi E, Rosenthal NE. Treatment of depression with onabotulinumtoxin A: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Psychiatr Res 2014; 52: 1-6 [Abstract
Finzi E, Wasserman E. Treatment of depression with botulinum toxin A: a case series. Dermatol Surg 2006; 32: 645-9 [Abstract]
Greden JF, Genero N, Price HL. Agitation-Increased Electromyogram Activity in the Corrugator Muscle Region: A Possible Explanation of the “Omega Sign”? Am J Psychiatry 1985; 142: 348-51 [Abstract].
Hennenlotter A, Dresel C, Castrop F, Ceballos-Baumann AO, Wohlschläger AM, Haslinger B. The link between facial feedback and neural activity within central circuitries of emotion--new insights from botulinum toxin-induced denervation of frown muscles. Cereb Cortex 2009; 19: 537-42 [Texto completo].
Magid M, Reichenberg JS, Poth PE, Robertson HT, LaViolette AK, Kruger TH, et al. Treatment of major depressive disorder using botulinum toxin A: a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry [published online ahead of print May 13, 2014] [Abstract]. 
Sheline YI, Barch DM, Donnelly JM,  Ollinger JM, Snyder AZ, Mintun MA. Increased amygdala response to masked emotional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study. Biol Psychiatry 2001; 50: 651–658. [Abstract
Shin LM, Liberzon I. The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 169–191 [Texto completo]. 
Wollmer MA, de Boer C, Kalak N, Beck J, Götz T, Schmidt T et al. Facing depression with botulinum toxin: a randomized controlled trial. J Psychiatr Res. 2012; 46: 574–581 [Texto completo].  
Wollmer MA, Kalak N, Jung S, de Boer C, Magid M, Reichenberg JS, et al. Agitation predicts response of depression to botulinum toxin treatment in a randomized controlled trial. Front Psychiatry 2014; 5: 36 [Texto completo].
Young SN. Single treatments that have lasting effects: some thoughts on the antidepressant effects of ketamine and botulinum toxin and the anxiolytic effect of psilocybin. J Psychiatry Neurosci 2013; 38: 78-83 [Texto completo]. 


1 comentario:

  1. http://carmesi.wordpress.com/2009/08/09/las-arrugas-del-psicopompo/

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