El Nuevo Inconsciente

Sé que sois bastantes los psicólogos que seguís este blog y no me gustaría enemistarme con ninguno, pero tengo que ser sincero aunque intentaré plantearlo de la forma más suave posible: creo que Freud está, cuando menos, obsoleto. Ha sido una figura clave de la cultura del siglo XX, pero creo que muy pocas de sus ideas van a formar parte del cuerpo de la ciencia de este siglo, ni de los venideros. Si tuviera que elegir una, destacaría el concepto del inconsciente como su aportación más destacada. La investigación en Neurociencia, así como evidencia convergente de muchos campos, está demostrando, cada vez con menos margen de duda, que una buena parte de nuestra actividad mental es inconsciente, o automática, y que la actividad consciente es solo la punta del iceberg. Nuestra mente es dual y existen unos procesos automáticos que afectan a nuestras decisiones sin que seamos conscientes de ellos. La razón es que la mente inconsciente capta información ( visual, auditiva, etc.,) acerca del entorno y envía la salida de esos datos a las deliberaciones de nuestra mente consciente sin que nosotros nos demos cuenta, afectando la manera en que nos comportamos y cómo percibimos el mundo. Esto parece darle la razón a Freud y a veces escucho a propósito de este tipo de experimentos y descubrimientos: “¿ves? eso ya lo decía Freud”. Pues no, no es lo mismo lo que decía Freud y lo que dice la Neurociencia actual. 

El inconsciente que nos presenta la Neurociencia de los últimos 10-15 años, al que podemos llamar Nuevo Inconsciente, presenta diferencias fundamentales con el inconsciente del que nos hablaba Freud, y voy a comentar especialmente dos de estas diferencias que considero esenciales.

1. El Nuevo inconsciente es inconsciente, realmente inconsciente. El inconsciente de Freud era un inconsciente de mentirijillas, por así decirlo: al inconsciente de Freud se podía acceder por la vía regia de los sueños, o por el análisis, y era fruto de unos mecanismos motivacionales ( represión...). Digamos que Freud seguía la estela de Aristóteles y su planteamiento de que no hay nada en la mente que no haya pasado antes por los sentidos. El Nuevo inconsciente es totalmente inconsciente y no es accesible a la introspección. No se puede revelar por los métodos tradicionales (el diván) porque ocurre en ciertos módulos de nuestro cerebro que son inherentemente inaccesibles a la mente consciente.  Para entender la idea pensad en el módulo de reconocimiento de caras que parece que tenemos en el cerebro (hay gente que lo discute)…Existen  unas neuronas que se dedican al procesamiento de caras y si sufres un infarto en determinadas zonas del cerebro pierdes esa capacidad. Pues bien, por mucha introspección que hagamos ese módulo es inaccesible a nuestro conocimiento. Sencillamente está encapsulado y funciona según unos parámetros determinados. Pero existen igualmente cantidad de módulos o mecanismos que procesan emociones, cogniciones, etc., opacos por completo a nuestra conciencia

Voy a ilustrar este punto con algunos ejemplos. El primero tiene que ver con el contacto corporal. En un estudio realizado en Francia, se pidió a tres hombres apuestos que se colocaran en una esquina un fin de semana e hicieran proposiciones a las chicas jóvenes solitarias que pasaran por allí. Se dirigían a todas ellas utilizando las mismas palabras y gestos pero a la mitad las daban un ligero toque en el hombro o el antebrazo, de medio segundo, y a la otra mitad no las tocaban. El resultado fue que consiguieron el teléfono del 10 % de las que no tocaron, pero tuvieron el doble de éxito con las que tocaron: el 20 % accedieron a darles el número de teléfono. Lo interesante es que cuando los investigadores paraban a las mujeres después del encuentro la mayoría no recordaba haber sido tocada. También se ha comprobado que los camareros que tocan a los clientes consiguen propinas más elevadas y que los sujetos colaboran más para realizar una encuesta si son tocados.

En otro estudio, en un supermercado, vendían vinos franceses y alemanes y unos días ponían música francesa en los pasillos, y otros música alemana. El resultado fue que los días que había música francesa dos tercios de los compradores se llevaron el vino francés, mientras que en los días con música alemana dos tercios se llevaron el vino alemán. Cuando se entrevistó a los sujetos y se les preguntó si recordaban la música la mayoría no la recordaba, y además no creían que hubieran comprado el vino por la música. Existe un campo que emergió en los años 90 que utiliza todo este tipo de técnicas y tecnologías  para persuadirnos a comprar, el neuromarketing. 

Pero tenemos muchos otros ejemplos: nos llevamos una mejor impresión de una persona si tenemos una bebida caliente en la mano en ese momento y no una bebida fría, tenemos una postura más dura en una negociación si estamos sentados en un banco duro en vez de en un sofá, nos llevamos una peor impresión de una cosa si hay mal olor en el ambiente...estos y otros experimentos los podéis encontrar en los libros de Dan Ariely, por ejemplo Predictably Irrational. Pero la cosa podría llegar incluso más lejos. Se han realizado experimentos en ratones donde se ha visto que la ingestión de Lactobacillus regula su estado emocional (muestran menos ansiedad y depresión), efecto que parece estar mediado por el  nervio vago porque si se secciona este nervio se bloquea por completo. Por supuesto, no está demostrado nada similar en humanos pero no es descartable que existan efectos de este tipo y aquí hemos hablado de la posibilidad de que la infección por Toxoplasma tenga efectos en la personalidad humana, y también se ha relacionado esta infección con las ideas de suicidio.

La moraleja de todos estos ejemplos es que por muchos años que nos tiremos en el diván y mucha introspección que hagamos jamás podríamos descubrir esos efectos de nuestra mente automática o inconsciente sobre nuestras decisiones. Tenemos que confiar en los científicos  y en todo este tipo de experimentos para descubrir lo que nos está pasando, y lo que podemos aprender de ello.

 2. El Nuevo inconsciente no es personal, es un conjunto de respuestas programadas por la selección natural y existe porque tiene ventajas adaptativas desde el punto de vista evolucionista. En este sentido, el Nuevo Inconsciente se parece más al inconsciente junguiano que al freudiano. Son adaptaciones presentes en todos los individuos de la especie y muchos de estos procesos automáticos los compartimos, y los hemos heredado, de nuestros ancestros primates y mamíferos. Si queremos entender estos mecanismos cognitivos ( y emocionales), como el sesgo de Negatividad que hemos tratado recientemente, el optimismo innato, la regla de reciprocidad, y muchos otros, tenemos que recurrir a la Evolución.

Resumiendo, nadie le puede negar a Freud el mérito de haber llamado nuestra atención sobre al dualidad de la mente humana y la existencia de la mente inconsciente. Esta dualidad de la mente humana ha sido reconocida por muchos autores y ha recibido diversos nombres. Freud hablaba de consciente e inconsciente ; los psicólogos cognitivos de los años 70 del siglo pasado distinguían entre procesos automáticos y procesos controlados; Lieberman y cols. hablan de procesos reflexivos y reflectivos; Epstein, de  modos de pensamiento experiencial y racional; Sloman de pensamiento asociativo y basado en reglas: Kanehman y otros han hablado de intuición frente a razonamiento y, por fin, Kahneman lo deja en Sistema 1 y Sistema 2. El caso es que nuestros conocimientos han avanzado bastante desde los tiempos de Freud y nos dibujan un inconsciente diferente al que él imaginaba. A partir de ahora, cuando hablemos del inconsciente habrá que precisar si hablamos del viejo o del nuevo.

Referencias

Entrevista a Leonard Mlodinov, donde expone un resumen de las ideas contenidas en su libro: Subliminal: The Revolution of the New Unconscious and What it Teaches Us about Ourselves

The New Unconscious (Social Cognition and Social Neuroscience)

Strangers to ourselves: Discovering the adaptive unconscious

Nacidos para correr?

Colaboración de Jose Juan Uriarte

Quitando la interrogación, éste es el título de un libro que acabo de leer. Al hilo de la fiebre de correr medias y largas distancias como camino a la salud y a la larga vida (y a las frecuentes lesiones de rodilla, tobillo, cadera, etc.), proliferan todo tipo de revistas, páginas Web, médicos deportivos, carreras populares y fabricantes de zapatillas de colores imposibles y sistemas de amortiguación como castillos hinchables. Amén de barritas energéticas con superpoderes que envidiaría la misma poción mágica de los Galos, y líquidos rehidratantes coloreados con tonos imposibles y, en general, poco apetecibles. Escritores de la talla de Murakami han escrito libros de culto para los korrikolaris, en este caso basado en su propia experiencia como maratonista. 

A lo que voy. El libro en cuestión no puede considerarse “científico”, ni de lejos. Está escrito por Christopher MacDougall, un periodista de cierto éxito, coeditor de la revista Men´s Health, la Biblia de todo hombre que se quiera poner cachas, y que incluye artículos de la innegable relevancia como el valor del Tai Chi para tratar la condromalacia o consejos para conseguir el “look” de Piqué. Osea que nadie se llame a engaño. El libro, en mi humilde criterio, es una chorrada, o al menos mezcla chorradas tipo New Age y parafernalias pseudonaturistas y zen con otras interesantes, aunque muchas cosas que parecen interesantes también parecen tener poco rigor. Es posible que contribuya la mala traducción, muy notoria hasta para mi.

El fondo del libro discurre en torno a las ultramaratones, carreras a pie que llegan a alcanzar las  100 millas de una sentada, y en general por lugares inhóspitos y escabrosos. Se centra en un grupo indígena de Méjico, los Tarahumaras. Los Tarahumaras habitan en la Sierra Madre Occidental, en el estado de Chihuahua, en lo que se conoce como las Barrancas del Cobre, una zona montañosa extraordinariamente agreste donde viven en poblaciones aisladas, poco accesibles y alejadas entre sí. El libro les describe como el grupo humano más adaptado a las carreras de larga distancia, y en ese contexto se extiende sobre los secretos nunca del todo desvelados sobre la manera correcta de correr, de los beneficios de correr descalzo y de las zapatillas de deporte como la mayor maldición para los corredores, culpables de la mayoría de las lesiones. Al margen de la mitificación que el libro hace de los Tarahumaras, describiéndolos como poco menos que extraterrestres, libres de conflictos gracias a su carácter y de enfermedades gracias a su prodigiosa dieta (una dieta mágica más, en la que no faltan la chia y el pinole), lo cierto es que viven en condiciones precarias, en malas condiciones de nutrición, escaso acceso a servicios sanitarios, en lugares casi inaccesibles, y han sufrido todo tipo de persecuciones y calamidades en su historia, incluyendo en la actualidad a los narcotraficantes. Lo que si parece cierto es que han conservado el hábito, la necesidad y el gusto por correr. Por correr distancias inimaginables, por terreno de cabras, durante días.

El caso es que en este contexto, McDougall dedica una parte relevante del libro a exponer una teoría para explicar por qué el Homo Sapiens se impuso a los Neanderthales, a los que se describe como más fuertes, adaptados a la caza e inteligentes. Cita fundamentalmente los estudios de David Carrier, profesor del departamento de Biología de la Universidad de Utah, y que trabaja fundamentalmenhte en biomecánica y en los aspectos ontogénicos y evolutivos del desarrollo del sistema musculoesquelético. Según dice, en un contexto en que el bosque dejó paso a la sabana, los Neanderthales, habituados a estrategias de caza directas (te sorprendo y te apaleo con lo que tenga a mano), útiles en zonas propicias a emboscadas, tuvieron que limitar la caza a los bosques en regresión, mientras que nuestros antecesores eran más débiles pero estaban adaptados para correr largas distancias. El libro describe estudios de anatomía y fisiología comparada para explicar por qué animales como el guepardo y la liebre corren de una determinada manera, y centra la ventaja evolutiva en que el Homo Sapiens está especialmente adaptado para correr largas distancias. Y deduce que esta ventaja es lo que le permitió, en un ambiente de amplios espacios con herbívoros, cazar de forma eficiente. Describe lo que llama (o dice que llaman los antropólogos) “caza por persistencia”. Se trata de correr, a ritmo de maratón, detrás de, por ejemplo, un antílope, hasta que éste, extenuado,  cae de puro agotamiento. Esta estrategia implica correr detrás de la presa sin dejarle opción a descansar, comer ni beber hasta que cae exhausto, a menudo durante decenas de kilómetros. Se ha descrito este hábito de caza, además de ocasionalmente en los propios Tarahumaras, en los Bosquimanos. Atribuye la superioridad humana también al mecanismo de sudoración, que permite evacuar el calor de una forma mucho más eficiente que los animales en tiempos de ejercicio prolongados, y que sería un importante factor limitante para los animales en las largas distancias.

En mi opinión, estos argumentos son altamente especulativos, pero a la vez atractivos. La idea general presenta al Homo Sapiens como un animal torpe, poco dotado físicamente, superviviente por su inteligencia, capacidad para cooperar, elaborar herramientas, etc. Imaginarlo corriendo por la sabana, ligero, incansable, hasta agotar a la presa de turno, tiene su punto. Y quizás explique el gusto por correr sin parar de un montón de gente, que quizás, sin saberlo, siguen persiguiendo antílopes, aunque ahora lleven sus Nike estratosféricas, el ipod, la botella con líquido de color parecido al Pato WC y esas apestosas barritas con sabor a serrín.

La Teoría del Sociómetro de la Autoestima

Probablemente una de las nociones más queridas de la mentalidad occidental es la de la separación entre nuestros “yos”, encapsulados por la piel, la creencia de que somos como máquinas aisladas e independientes. Nuestra Psicología clásica ( conductismo, terapia cognitiva, psicoanálisis...) ha sido también una psicología individualista que se ha centrado en el sujeto de piel para adentro, como un ser autónomo. Hay que matizar esta afirmación porque también existen otras escuelas, como la Teoría de Sistemas que se aplica en Terapia de Familia, o la Psicología Social, que han hecho énfasis en las relaciones sociales, yendo más allá del individuo. Pero creo que es real el hecho de que la cultura occidental se centra de forma exagerada en el individuo. La Biología evolucionista nos dice, sin embargo, que somos seres ultrasociales, que venimos al mundo en un grupo, y que no podemos existir individualmente. El ancestro común del hombre y el chimpancé ya era social y las especies de australopitecos y de homo anteriores al homo sapiens ya eran sociales. Fuimos sociales antes de ser humanos. Y tal es el error del pensamiento occidental que en la filosofía y la política occidental han existido teorías, como la del Contrato Social de Rousseau, según la cual los individuos se unieron y cedieron sus derechos individuales para vivir en sociedad. Es evidente que esto no ha existido nunca, y como prueba nos podemos remitir a los niños salvajes, individuos criados aisladamente fuera del grupo, para darnos cuenta de que carecen de la mayoría de las cualidades, o capacidades, que consideramos fundamentalmente humanas, como el lenguaje, y probablemente la noción de un yo, o una identidad propia. Parece claro que los buenos salvajes no están en condiciones de firmar contratos. Esto nos sugiere que para entender muchas cualidades humanas ( yo, identidad, conciencia...) igual tenemos que partir del grupo y no del individuo. Aquí ya hemos hablado en un post anterior de la función social que cumplen las emociones.

Mark Leary

Partir del grupo es lo que hace la hipótesis llamada del sociómetro de la autoestima, de Mark Leary, que concibe la autoestima de una manera totalmente diferente a la tradicional, precisamente teniendo en cuenta nuestra naturaleza social. Se ha esgrimido la autoestima para explicar muchos fenómenos y patologías psicológicas, pero nadie se había preguntado qué función cumple la autoestima, por qué existe. Leary dice que el sistema de autoestima funciona como una especie de termostato, un sociómetro, que monitoriza el grado en el que el individuo es incluido o excluido por otras personas, es decir su aceptación social. Este sistema de sociómetro motiva a la persona para comportarse de maneras que  minimicen la probabilidad de ser rechazado o excluido por el grupo.

Dado que el ser humano en su estado primitivo es prácticamente incapaz de sobrevivir y de reproducirse, evolucionaron sistemas psicológicos que motivan a las personas para desarrollar y mantener un nivel mínimo de inclusión en las relaciones sociales y grupos. Mantener con éxito nuestras relaciones con los demás requiere un sistema que monitorice las reacciones de los demás, especialmente todo lo que signifique rechazo, exclusión o desaprobación. Este sistema debe alertar al individuo de cambios en su estatus de inclusión ( especialmente descensos de la aceptación social) y motivarle para realizar conductas que reparen o restauren la situación. Los sucesos que disminuyen la autoestima son sucesos que pueden llevar a la exclusión social, todo lo que pueda poner en peligro los vínculos sociales de la persona.

Por lo tanto, la gente no tiene que mantener la autoestima per se. La autoestima es simplemente un indicador de la calidad de las relaciones sociales de la persona. Si la persona realiza actividades que aumentan su aceptación social ( ayudar, ser cariñoso, logros importantes...) su autoestima aumentará. Si muestra conductas que le llevan a ser rechazado por el grupo ( violaciones morales, poseer características que son rechazadas socialmente, fracasos...), su autoestima sufrirá y se hundirá. Es muy interesante en este sentido notar que la autoestima está unida a procesos afectivos, es decir, que tiene un fuerte componente emocional. La alta autoestima hace sentirse bien y la baja autoestima es una sensación dolorosa. Como ya hemos aprendido en entradas anteriores -sin ir más lejos en la del sesgo de negatividad-, la naturaleza suele marcar con placer las cosas que quiere que repitamos y con dolor las que quiere que evitemos. Las amenazas al organismo ( o en general  estados en los que las necesidades no están cubiertas) se asocian a una sensación aversiva, precisamente para que el organismo actúe y resuelva la situación. Experimentamos sensaciones no placenteras con la sed, el hambre, el sueño o los peligros, pero nos sentimos bien cuando estamos saciados, hidratados, seguros y descansados. En el caso de la autoestima las emociones negativas aparecen cuando detectamos desaprobación o rechazo (puede ser real o imaginaria), porque esa situación es un peligro para nuestra supervivencia. Por contra, cuanta más aprobación y apoyo reciba una persona, más alta será su autoestima.

Leary y colaboradores, así como otros autores, han llevado a cabo varios trabajos con resultados compatibles con sus teorías, pero no los analizaremos aquí y remito al lector a la bibliografía. Es curioso, sin embargo, porque se trata de un ejemplo más del sesgo de negatividad, que los datos sugieren - aunque es un matiz difícil de precisar- que la función principal de la autoestima es evitar la exclusión, más que promover la inclusión. Sería parecido a lo que ocurre con el hambre: la motivación de la gente es evitar el hambre más que mantenerse lleno. Lo mismo que no tiene mucho sentido un sistema que lleve a la persona a tener el estómago siempre lleno, tampoco hay mucha razón ( hasta la llegada de Twitter y Facebook, por lo menos ), para empujar a la persona hacia una inclusión cada vez mayor y a una aceptación por un número cada vez mayor de personas. No hay que olvidar que hemos vivido el 99% de nuestra historia en pequeñas comunidades de alrededor de 150 individuos, el famoso número de Dunbar,(y en sociedades de cazadores-recolectores, hiciéramos lo que hiciéramos, nunca llegaríamos a tener más de 150 seguidores)

Pero todo esto que parece muy teórico tiene repercusiones prácticas importantes. Si es verdad lo que dice Leary, y la autoestima es un indicador, no tiene sentido actuar directamente sobre ella, como se propone en cantidad de libros y se hace en muchos talleres y clases ( se puede decir que hay toda una industria de la autoestima). En una persona con baja autoestima intentar reforzar o elevar la autoestima, per se, es como querer subir la aguja del marcador de gasolina para tener más gasolina en el coche. Si quiero más gasolina tendré que llenar el depósito, y no trucar el marcador. La linea de actuación para que una persona mejore su autoestima será ayudarle a desarrollar  capacidades que le conduzcan a ser aceptado socialmente: ayudar a los demás, habilidades sociales, aprender a tocar la guitarra o cualquier otro logro, colaborar en ONGs, ayudarle a expresar sus emociones, su cariño y amor a los demás adecuadamente, etc. Es decir, promover todo lo que conduzca a una mayor  inclusión social, llenar el depósito para que así suba la aguja. Lo contrario ( “quiérete a ti mismo”...) sería empezar la casa por el tejado ( si nadie te quiere es muy difícil que te quieras a ti mismo).

Puede haber un grano de verdad en la visión de la autoestima por la psicología popular, que tengas fe en ti mismo y seas optimista te va a ayudar a triunfar, pero tiene que haber realidades debajo de ello. Un caso extremo es lo que ocurre en el Trastorno Bipolar en la fase de manía en la que el sujeto se encuentra eufórico, contento y muy optimista. En ocasiones el sujeto consigue contagiar , arrastrar, y triunfar ante los demás porque todos preferimos estar con una persona alegre y optimista antes que con una triste. Pero esto suele tener un límite. El paciente se vuelve irritable y agresivo cuando se le contradice, y normalmente hay que contradecirle porque no presenta unos logros acordes con sus afirmaciones. Por ello la mayoría acaban ingresados. Este comportamiento de los maníacos respalda la afirmación de Baumeister -que veíamos en el post sobre el mal- de que una de las causas de la violencia es una autoestima artificialmente exagerada, una autoestima que no se apoya en hechos reales, porque ese individuo narcisista  reacciona agresivamente al ser desvalorizado. 

Dentro de la Biología Evolucionista hay una rama que se llama Teoría de las Señales dedicada a la comunicación entre individuos, al tema de la honestidad en las señales. Es verdad que a nosotros nos interesa autoinflarnos y presentarnos ante los demás como más importantes y mejores de lo que somos. Pero los demás han sido diseñados para no dejarse engañar, y “comprar”, como se dice ahora, lo primero que se les ofrece. Los otros individuos buscarán señales honestas que de verdad reflejen nuestra calidad.Si yo soy cocinero no vale simplemente con que me repita a mí mismo que soy muy guapo y el mejor del mundo. Tendré que hacer buena cocina y buenos platos. Y si me devuelven los platos sin tocar, o no viene nadie a mi restaurante, mi autoestima se hundirá. Si, por el contrario, escucho halagos: “¡qué rico está esto!” o tengo el comedor a rebosar, mi autoestima subirá como la espuma. En definitiva, al final los demás nos ponen en nuestro sitio.

Referencias

Leary, M. R., & Baumeister, R. F. (2000). The nature and function of self-esteem: Sociometer theory. In M.P. Zanna (Ed.), Advances in experimental social psychology (Vol. 32, pp. 1-62). San Diego, CA: Academic Press.

Leary, M. R., Tambor, E. S., Terdal, S. K., & Downs, D. L. (1995). Self-esteem as an interpersonal monitor: The sociometer hypothesis. Journal of Personality and Social Psychology, 68 , 518-530.

David Healy y Pharmageddon

Colaboración de Juan Medrano

Pocos autores habrá más adecuados que David Healy (Dublín, 1957) y con una mayor base para sostener la crítica del enfoque psicofarmacológico y de las empresas del sector. En particular, nuestro autor, que ejerce desde hace años en Gales y ha desempeñado diversos cargos en entidades y asociaciones relacionadas con la Psicofarmacología, es un erudito de la historia de esta disciplina, después de haber entrevistado a los más destacados de sus iniciales profesionales en un triple volumen –“The Psychopharmacologists”- que junto con la investigación y recopilación que ha realizado a lo largo de los años en diversas fuentes daría pie después a dos textos imprescindibles para comprender la preponderancia del abordaje farmacológico de los trastornos mentales: “The antidepressant era” y “The creation of Psychopharmacology”. Además, Healy ha sido un documentado perito en demandas contra laboratorios fabricantes de ISRS por homicidios o suicidios cometidos por pacientes tratados con este grupo de antidepresivos. Se da la circunstancia de que a finales de 2000, después de exponer en una conferencia sus planteamientos críticos contra estos medicamentos, vio cómo se le retiraba una oferta firme para ser profesor en un departamento de la Universidad de Toronto que contaba con una generosa subvención para investigación por parte de al menos un fabricante de ISRS. Las tribulaciones y dificultades por las que atravesó Healy en esa ocasión y su razonado alegato contra los ISRS pueden leerse en otro libro: “Let Them Eat Prozac”. También Healy se ha destacado por argumentar que el espectacular auge del diagnóstico de trastorno bipolar tiene mucho que ver con la promoción de medicamentos autorizados tratarlo, como se plasma en “Mania: A Short History of Bipolar Disorder”. Por último, Healy alerta en toda su obra crítica contra los engaños de la industria de los ensayos clínicos, a partir de la reforma de 1962 de la FDA que constituía a estos procedimientos como herramienta de valoración y validación de los nuevos fármacos, y ha sido un pionero en la denuncia de la ignominiosa práctica del ghostwriting, en virtud del cual señeras figuras de la Medicina académica firman, a cambio de sustanciosos honorarios, artículos acerca de medicamentos y de sus virtudes sin fin, que en realidad han sido redactados por escritores especializados en tan específica actividad.  

Toda la carrera de Healy como investigador y crítico puede seguirse en su página web (http://davidhealy.org), en la que existe un amplio repositorio de sus artículos, entre los que encontramos algunos clásicos, como “The marketing of 5-hydroxytryptamine: depression or anxiety?” (traducido al castellano como “El marketing de la serotonina: ¿ansiedad o depresión?”) o “The psychopharmacological era:  notes toward a history” (que torpemente tradujimos como “La era de la psicofarmacología: Algunas notas para una futura historia”). Además, Healy es el asiduo y prolífico redactor de un blog en el que recoge no solo sus opiniones y críticas, sino también el testimonio de pacientes, es un destacado colaborador de Rxisk.org, una web que recoge, analiza y divulga secundarismos de fármacos, y recientísimamente ha iniciado la edición de un boletín mensual sobre riesgos de los medicamentos.

Pharmageddon, en último libro de Healy, es esencialmente un compendio y una actualización de la denuncia del autor contra las farmacéuticas, centrada en especial en los ensayos clínicos y necesariamente polarizada en los psicofármacos, por la especialidad del autor. La tesis de Healy es que las farmacéuticas han hackeado lo que pretendía ser el sistema de seguridad ideado en 1962 por el senador demócrata Kefauver y lo han pervertido. Primero, han conseguido mantener las patentes (con las que precisamente quería acabar Kefauver, cuando puso en marcha su reforma; ver a este respecto un reciente artículo de Greene y Podolsky en el New England Journal of Medicine). Después han hecho suyos y han modelado a su conveniencia los ensayos clínicos aleatorizados, con lo que en la práctica durante años han sido los fabricantes de la llamada Medicina Basada en la Evidencia. Entre las afirmaciones, documentadas, de Healy, hay algunas que son tan inquietantes como vergonzantes para quienes practicamos la Medicina.

Por ejemplo, nadie tiene acceso a los datos “crudos” de los ensayos promovidos por la industria. Los laboratorios los guardan y no dejan que nadie los vea, aunque recientemente GSK, uno de los gigantes del sector ha anunciado que a partir de enero permitirá el acceso a sus datos de profesionales debidamente acreditados y que obtengan un permiso especial de un panel de expertos. Esta política coincidiría con el giro que una de las grandes revistas médicas, el British Medical Journal, quiere dar a la publicación de ensayos, al anunciar que solo aceptará los originales cuyos autores se comprometan a facilitar datos anonimizados de los pacientes cuando se formule una solicitud razonable al respecto. Asimismo, gozaría del apoyo de los investigadores que realizan ensayos, a juzgar por una reciente encuesta publicada por la misma revista. Pero hasta la fecha, los datos de los ensayos son reservados, propiedad del promotor, e incluso quien participa como investigador en un ensayo solo puede ver los datos derivados de su actuación, pero no los generales, lo que, como señala Healy, no es precisamente una práctica muy respetable. También nos cuenta que la industria maquilla esos datos y convierte intentos de suicidios en conceptos relacionados (por ser consecuencias de ellos) como hospitalización o abandono del ensayo, por ejemplo. Asimismo, sesgan la selección de pacientes, variables, etc., y dan muestras de un dominio de las artes estadísticas.

Healy explica hechos sorprendentes, como que con las técnicas de Fisher, el hecho de que se registren 6 suicidios con el fármaco a estudio frente a ninguno con placebo no representa un hallazgo estadísticamente significativo. En general, asegura, en la valoración estadística los secundarismos pesan mucho menos que los (supuestos) efectos terapéuticos, gracias a que los enormes N de participantes que manejan estos ensayos y que supuestamente aumentan la potencia del estudio pero sirven en realidad para sobredimensionar la efectividad y diluir la toxicidad. Llegado el caso, los fabricantes no dudan en maquillar los resultados de los ensayos, nos cuenta Healy, que aporta datos apabullantes sobre el llamado "estudio 329", en el que se valoraba la paroxetina en niños. Los resultados, muy desfavorables para el fármaco, fueron hábilmente maquillados por una ghostwriter y plasmados en artículos firmados por académicos de relumbrón. A partir de ahí, el laboratorio promocionó fuera de indicación el producto, una actuación por la que recientemente se le ha impuesto en EEUU una multa por una cantidad mareante.

Asegura Healy que los laboratorios configuran un auténtico poder; controlan toda la investigación por su potestad de conservar los datos y por la torpeza y falta de cintura de las agencias nacionales sobre fármacos. Y su actitud, llegado el caso, es de presión y amenaza. El autor cuenta su propia experiencia personal con artículos rechazados por los servicios jurídicos de revistas (incluido nada menos que el British Medical Journal) por miedo a demandas de los fabricantes. Más tarde, nos informa, ha conseguido publicarlos en otros medios de menor “impacto” sin ningún problema. Pero parece que las grandes revistas hacen bien en ser cautas y evitar publicar trabajos que incomoden a los laboratorios, a juzgar por el caso, de este mismo año, del danés Perner, que ha sido amenazado con acciones legales y una demanda millonaria por el fabricante de hidroexietil almidón (HES), un producto utilizado para la reposición de volumen sanguíneo sobre el que publicó en el New England Journal of Medicine un estudio en el que encontraba una asociación con fracaso renal y hemorragias potencialmente letales cuando se emplea en pacientes con sepsis grave. Este comportamiento del fabricante, tildado abiertamente de “bullying” en algunos medios, puede contribuir a que el HES s popularice entre la población general como algo más que un producto cuya aparición en la orina de deportistas sugiere que ha sido utilizado para camuflar la toma de EPO.

A un nivel más directo, Healy describe como ejemplo de actitud chulesca una reunión en el Royal College of Psychiatrists, destinada a fijar actuaciones para intentar despegarse de la industria, a la que entre otros acudió el autor. Estuvieron presentes también representantes de laboratorios. Uno de ellos advirtió a los distinguidos psiquiatras asistentes de la necesidad de ser realistas y de no olvidar que a buen seguro sus planes de pensiones estarían invertidos en acciones de farmacéuticas (no perdamos de vista que durante años han sido un valor seguro). Bien pensado, este es un argumento muy interesante, y que remarca la complicidad de los médicos en esta cuestión. La industria farmacéutica es el malo necesario de toda esta historia, el personaje cuya perversidad permite ocultar los rasgos menos favorables de los otros dramatis personae –los prescriptores- que olvidando sus complicidades viven cómodos en una supuesta virtud. Y no solo se trata de que quienes extendemos recetas seamos más o menos perpetradores de injusticias financieras por los contenidos de nuestras peculiares y particulares inversiones para el día de mañana. Pocos están realmente limpios de culpa, después de años de recepción de pichigüilis, asistencia a congresos, cursos, jornadas y saraos diversos (con la administración sanitaria haciendo la vista gorda, en el mejor de los casos). O de retribuida participación en ensayos observacionales.

El éxito de la promoción de los fármacos y de la idea de que la actitud terapéutica ante cualquier enfermedad o factor de riesgo es necesariamente farmacológica ha conducido a un gasto en la partida medicamentosa escandaloso no solo por su cuantía, sino por la falta de rigor en cuanto al uso de los fármacos. El reciente éxito editorial en Francia de Debré y Even con su “Guide des 4000 médicaments utiles, inútiles ou dangereux”, sobre el que se ha hecho eco la prensa española (ver por ejemplo una reseña de El Mundo), ha servido para revelar la influencia de la industria farmacéutica y lo desordenado de la prescripción su país, donde se consumen más antibióticos que en cualquier otro de la UE, salvo Grecia, y cuyo gasto porcentual en fármacos supera al de Alemania o el Reino Unido (aunque queda por debajo del de Irlanda o Hungría. Dado que la reseña del British Medical Journal de donde se extraen estos datos no menciona a España, habrá que deducir que nuestro gasto es menor que el de estas naciones y podremos por ello consolarnos con el mal de muchos).

Conocemos también de la mano de Healy algunas cuestiones curiosas, como que una de las ventajas que supuestamente aportaba la olanzapina cuando fue presentada ante la FDA es que provocaba una menor dislipemia que otros antipsicóticos, algo que es más que dudoso y que Healy considera una manipulación de los datos. Otra anécdota es que la duloxetina fue concebida y comercializada inicialmente para la incontinencia urinaria y solo después de comprobado el riesgo arritmogénico de d-fluoxetina (que era la verdadera apuesta de futuro del fabricante en el mercado de la farmacoterapia para la depresión) se optó por “rescatar” a la duloxetina para que llegara a ser el antidepresivo comercialmente exitoso que es en la actualidad.

Pero además de criticar las andanzas y artes de las farmacéuticas, las ventajas que les depara el sistema de patentes y la complicidad gustosa de los prescriptores, que mantienen el privilegio de ser los intermediarios necesarios en el mercado de los fármacos, Healy se ataca al modelo actual de la Medicina Occidental, que parece aspirar a tratar factores de riesgo más que enfermedades. Una Medicina normativa que entiende de números (resultados de análisis, por ejemplo) más que de los problemas de las personas. Evoca así las reflexiones de Petr Skrabanek, otro irlandés (de adopción en este caso) que denunció hace unos 15 años “La muerte de la Medicina con rostro humano”. La actual Medicina, que entiende de concentraciones séricas, de valores normales, de factores de riesgo, deja al sufrimiento humano en un segundo plano y el médico, en una práctica sustentada por esa filosofía, puede ser perfectamente reemplazable por un ordenador. La quintaesencia son, precisamente, los ensayos clínicos, en los que el investigador vive una relación clínica con el paciente presidida por los cuestionarios, las escalas, lo normativizado, y deja de lado por completo a la persona de su paciente. A este respecto cuenta Healy la anécdota de un galeno que seguía en un ensayo clínico a un paciente al que entre dos visitas se le amputaron ambas piernas, sin que el médico, más atento a formularios y pantallas, se diera cuenta de ello hasta que el paciente se lo hizo notar.

Cualquier reflexión crítica sobre la práctica sanitaria acostumbrada debe ser bienvenida, y Healy es asiduo a la hora de sacudir la conciencia profesional de los psiquiatras. Uno siente por ello una especial simpatía por el autor irlandés. Sin embargo, algunos contenidos de Pharmaggedon incomodan. Hay algún gazapo aislado que defrauda al lector por cuanto resta peso y trascendencia a las afirmaciones del autor. Por otra parte, la crítica del generoso uso de las estatinas no aporta, ni de lejos, datos tan suculentos, como se ofrecen acerca de antidepresivos o antipsicóticos. Tal vez ello se deba a que las estatinas no forman parte –hoy por hoy- del arsenal terapéutico de la Psiquiatría, aunque hay que decir que se ha sugerido que las estatinas, que como fármacos panacea tendrán pocos rivales, podrían tener una acción antidepresiva. Pero el uso extremo de las estatinas, apoyado en la teoría colesterolémica de los infartos de miocardio y en los hallazgos numéricos de los estudios epidemiológicos, es más que discutible. Este mismo año, JAMA recogía una editorial de Redberg and Katz que concluía que no existe una base científica para el uso de estos medicamentos en varones de 55 años con hipercolesterolemia que no tengan otros factores de riesgo como hipertensión o antecedentes familiares, en especial teniendo en cuenta que estos productos, como cualquier otro fármaco, tienen efectos secundarios, entre los que mencionan los cognitivos y la diabetes (citan también de pasada los musculares, a veces erróneamente identificados como anergia depresiva). Para estos autores, “por cada 100 pacientes con hipercolesterolemia que tomen estatinas durante cinco años, se prevendrá un infarto de miocardio en uno o dos pacientes”, lo que a pesar de ser “un resultado significativo” supone también que “un paciente desarrollará diabetes y que al menos un 20% experimentarán síntomas discapacitantes como debilidad muscular, fatiga o pérdida de memoria”.

También echa uno en falta alguna reflexión sobre la sobreprescripción de metformina, un medicamento que ha pasado de ser considerado peligroso por el riesgo de acidosis láctica a ser prescrito con una frecuencia que apabulla, a pesar de que un reciente metaanálisis de Boussageon y colaboradores llega a la sorprendente conclusión de que no puede excluirse que el fármaco se relacione con una reducción del 25% o un incremento del 31% en la mortalidad por cualquier causa o con una reducción del 33% o un incremento del 64% de la mortalidad cardiovascular. Vamos, que la tendencia actual a desenfundar, casi automáticamente, metformina, no está precisamente sustentada por la llamada Medicina Basada en la Evidencia.

Volviendo a Pharmaggedon, las lagunas que citamos y el tono partisano con que se expresa el autor, desvirtúan un tanto el valor del libro. En particular resulta chocante que Healy asegure que los fármacos nuevos son más tóxicos que los antiguos, sin aportar datos concluyentes (o al menos los que facilita no se lo parecen a quien suscribe). En el grupo de los antidepresivos los ISRS son menos eficaces que los tricíclicos, y los antipsicóticos "atípicos" no han mejorado sustancialmente los resultados de los "típicos", como revelan estudios ya clásicos como el CATIE o el CuTLASS, pero de ahí a decir que además de relativamente decepcionantes son más tóxicos o peligrosos hay un largo trecho. A este respecto, por cierto, un reciente preprint compara antipsicóticos típicos y atípicos para terminar concluyendo que no se pueden alcanzar conclusiones válidas por cuestiones estadísticas, metodológicas e incluso relacionadas con las escalas utilizadas en los estudios. Parece que el haloperidol es, efectivamente, más incisivo y que la olanzapina produce más síndrome metabólico y es más activa (o menos perjudicial) sobre los síntomas negativos, pero los autores no pueden afirmar mucho más. Otro ejemplo de que o bien falla la metodología de investigación o bien falla síntesis ulterior de los resultados.

A pesar de sus fallos, Pharmaggedon, como toda la obra crítica de Healy, es un aldabonazo para que las conciencias de los psiquiatras (y en esta ocasión, de todos los médicos) revisen sus prácticas, sus complicidades explícitas o implícitas e incluso la filosofía asistencial que subyace a su actividad cotidiana. Aunque solo sea por eso merece nuestro aplauso.

David Healy: Pharmageddon. Berkeley: University of California Press, 2012

ISBN: 9780520270985