miércoles, 29 de junio de 2016

Joanna Moncrieff y los psicofármacos

Esta entrada es un comentario del libro de Joanna Moncrieff Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos, de la Editorial Herder. Joanna Moncrieff es una psiquiatra británica fundadora y copresidente de Critical Psychiatry Network, una agrupación de psiquiatras opuesta al modelo biologista y al ejercicio de la coacción sobre el paciente. Es, por tanto, una de las voces críticas con la psiquiatría del panorama actual.

Comparando con las críticas de Gøtzsche a los psicofármacos hay que decir que la crítica de Moncrieff tiene mucho más fundamento. En general, en cada uno de los apartados que revisa acepta el uso de los psicofármacos en las fases agudas y en los casos graves (lo cual es un progreso respecto a que hay que tirar todos los psicofármacos al mar). A lo que está más opuesta es al uso de los psicofármacos de forma crónica, luego hablaré de ello. Por otro lado también acepta que existen trastornos mentales y que son graves, dice por ejemplo del Trastorno Bipolar: “el trastorno maníaco-depresivo es una condición terrible que puede hacer naufragar la vida familiar de las personas que lo padecen, llevarles a perder su trabajo y dejarlas con deudas ruinosas y otros graves problemas”. Esto también es un progreso con respecto a Gøtzsche en cuanto significa reconocer la existencia y gravedad del sufrimiento mental.

El eje del libro de Moncrieff y de su pensamiento es la distinción entre el modelo centrado en la enfermedad (que sería el de la psiquiatría ortodoxa) y el modelo centrado en el fármaco, que es el que defiende ella (y tiene toda la razón). El modelo centrado en la enfermedad supone que existe un proceso anormal en el cerebro y que los efectos beneficiosos de los fármacos se derivan de sus efectos sobre ese presunto proceso de la enfermedad (por ejemplo, una supuesta deficiencia de serotonina en la depresión). El modelo centrado en el fármaco, que defiende Moncrieff, plantea que los fármacos producen un estado alterado en el cerebro, un estado de intoxicación, y puede resultar que los efectos inducidos por el fármaco pueden venir bien a una persona que tiene un problema psiquiátrico. Un ejemplo que pone siempre Moncrieff es el del alcohol en la ansiedad social: el alcohol es usado por personas con fobia social porque les desinhibe para poder hablar y relacionarse mejor pero nadie diría que el alcohol es un “tratamiento” de la fobia social. Estoy totalmente de acuerdo con este planteamiento que hace Moncrieff pero voy a decir varias cosas sobre él porque no extraigo a partir de él las mismas conclusiones que deriva Moncrieff:

1- Esta idea no es una idea que se le haya ocurrido a Moncrieff y ella misma reconocen que era la idea que había en la Psiquiatría al principio de la era de la psicofarmacología. La mayoría de los descubrimientos en Psicofarmacología se produjeron por serendipia en los años 50 y 60 del siglo pasado. Ninguno de los primeros psicofármacos se descubrieron o se empezaron a utilizar para lo que se utilizarían luego y los descubrimientos los hicieron clínicos, no directamente las farmacéuticas. La clorpromacina se usó como potenciador de anestesia general y fue un cirujano, Laborit el que observó que producía tranquilización manteniendo una conciencia clara y pensó que podría usarse en psiquiatría. Los primeros IMAOS, la isoniacida, eran antituberculosos y se observó que mejoraban el ánimo. Y otro caso es el descubrimiento de la imipramina por Kuhn. Kuhn buscaba un neuroléptico (lo de llamarlos antipsicóticos es muy posterior) y vio que mejoraba el ánimo. Pero el laboratorio propietario de la molécula, Geigy, no veía mercado para un “antidepresivo”. Entonces en Europa se pensaba que la depresión era algo psicológico, la reacción a una pérdida de algún tipo, y no se pensaba que una medicación pudiera mejorarla. Que se llegara a comercializar la imipramina fue por una casualidad. Robert Boehringer, que era un accionista importante de Geigy había oído de la molécula y su mujer sufría depresión y pidió utilizarla en ella. Cuando su mujer mejoró presionó a Geigy para que siguiera desarrollando la molécula y lo comercializara. Lo que quiero señalar es que los psicofármacos se empezaron a utilizar, y se utilizan, por sus efectos como fármacos y no en base a teorías sobre su mecanismo de acción en enfermedades. Luego diré algo más sobre la creación de las enfermedades, proceso que no se debe exclusivamente a la Big Pharma.

2- Lo que Moncrieff critica en la Psiquiatría ocurre exactamente igual en toda la Medicina. Como dice Jorge L Tizón en la introducción del libro de Moncrieff: “en la medicina actual, en realidad son pocos los fármacos que actúan sobre la etiología de una enfermedad, sobre su causa última. En primer lugar, porque esta a menudo no es una causa única, sino una composición compleja de factores de riesgo y vulnerabilidades, muchos de ellos inaccesibles al fármaco, más aún cuando la enfermedad ya se ha declarado. En segundo lugar, porque la mayor parte de los fármacos actúan tan sólo revirtiendo total o parcialmente un segmento del proceso patobiológico que produce los síntomas de la enfermedad, no sus causas “últimas”. Efectivamente, si exceptuamos los antibióticos no hay probablemente en medicina ningún tratamiento de la causa última. Cuando yo uso un diurético en la hipertensión estoy actuando de forma inespecífica, exactamente igual que cuando uso un ansiolítico en un trastorno de ansiedad.

3- Lo que Moncrieff critica en la Psiquiatría ocurre exactamente igual con la Psicoterapia. Las psicoterapias no actúan tampoco curando ningún “proceso psicológico anormal” específico o último de cada problema en el que se emplean. Cuando se propone la terapia cognitiva como tratamiento en las psicosis no es porque solucione la “causa psicológica última” de las psicosis ya que no existe tal cosa. La psicoterapia se utiliza, igual que los diuréticos, como una tratamiento inespecífico, pero eso no parece importarle a nadie y sólo se critica este hecho cuando hablamos de psicofármacos.

4- Por último, creo que la diferenciación que hace Moncrieff no afecta a la clínica. Voy a poner un ejemplo. Pongamos una mujer que ha sufrido una ruptura de pareja y no supera el trauma. Está acudiendo a una psicóloga pero no mejora. Han pasado meses y no deja de pensar en ello y ha tenido que renunciar incluso a una oferta de trabajo porque no se encuentra en condiciones de trabajar. Entonces acude a la consulta del psiquiatra. Pues el psiquiatra puede usar perfectamente el modelo centrado en el fármaco para ayudarla. Los antidepresivos, además de su efecto sobre el ánimo, tienen un efecto que podemos llamar “antiobsesivo” de “inducir pasotismo” o de “desconexion emocional”. Este efecto consiste en que si una persona está preocupada o dando vueltas a un asunto el fármaco ayuda a quitar esa preocupación del primer plano mental, a que no tenga tanta repercusión afectiva y en definitiva a que la persona pueda seguir con su vida. El psiquiatra puede explicar este efecto a la mujer y ésta puede decidir ensayar la medicación durante 6-8 semanas para ver si le resulta de utilidad. No hay ningún conflicto entre el modelo de Moncrieff, que ya digo que es básicamente correcto, y la utilización de los psicofármacos. 

Vuelvo ahora al tema de los tratamientos a largo plazo sobre los que Moncrieff es muy escéptica, y también con razón, porque los psicofármacos tienen efectos secundarios, graves algunas veces. Quiero decir algo simplemente para que se entienda la complejidad del problema. En el tratamiento de las depresiones, por ejemplo, se recomienda una duración del tratamiento mínima de 6 meses. Este criterio cambia según el número de episodios depresivos previos. Si la persona ha sufrido depresiones previas la duración del tratamiento se alarga. Bien, la postura de los pacientes, y de los psiquiatras aunque se crea lo contrario, es utilizar la medicación el menor tiempo posible, pero esto hay que individualizarlo según el tipo de depresiones que sufre la personas y según sus deseos. El problema es que si una persona sufre un nuevo episodio depresivo las consecuencias pueden ser muy graves. Jonathan Rottenberg cuenta en su libro The Depths cómo una depresión le robó 4 años de su vida; en casos más desafortunados la depresión puede acabar con la vida del paciente. Si tuviéramos buenos antidepresivos y eficaces al 100% podríamos esperar y tratar la depresión cuando aparezca, lo mismo que tratamos una infección urinaria cuando se presenta. Así que siempre es una decisión difícil hacer un balance entre los pros y los contras de la medicación y la decisión puede ser diferente en cada caso. Evidentemente es una decisión que corresponde básicamente al paciente y su familia, aconsejados por el psiquiatra.

En el caso de las psicosis y del Trastorno Bipolar ocurre lo mismo. Como reconoce Moncrieff, en la cita que he puesto más arriba, un nuevo episodio maniaco puede suponer la ruptura del matrimonio o acabar en la ruina. Así que se trata de hacer una valoración muy difícil entre ventajas e inconvenientes. Para acabar este apartado comento algo sobre las psicosis y la esquizofrenia. En este trastorno una recaída puede tener consecuencias demoledoras a nivel social y familiar, como en el Trastorno Bipolar, pero aquí se añade el problema de que una nueva recaída puede suponer un deterioro tal vez definitivo de la propia enfermedad. La mayoría de las veces los primeros episodios psicóticos revierten fácilmente con muy poca medicación y la persona vuelve a ser la que era y a llevar una vida normal. Pero cuando estas psicosis evolucionan a una esquizofrenia ocurre muchas veces que tras un nuevo episodio psicótico la persona no recupera su nivel de funcionamiento previo y es incapaz de estudiar, trabajar o llevar una vida normal. Aparece lo que se llama sintomatología defectual o negativa, un deterioro de funciones psicológicas, y esta sintomatología puede ser crónica o durar mucho tiempo. Por lo tanto, la decisión de evitar medicación y esperar a ver si aparecen nuevos episodios psicóticos puede conllevar un riesgo muy alto. 

Moncrieff señala que probablemente un 30-40% de psicosis pueden tratarse sin fármacos y evolucionan bien. Esto es algo que sabemos los psiquiatras desde el primer año de carrera. Antiguamente se hablaba de la regla de los tres tercios: un tercio de las psicosis se curan, un tercio se hacen crónicas y un tercio lleva un curso intermitente con fases de mejoría y empeoramiento. En líneas generales esta regla sigue siendo válida hoy en día. Así que Moncrieff tiene razón, el problema es que no sabemos qué pacientes son quién, es decir, qué pacientes son los que van a estar en cada uno de estos tercios. Si lo superamos podríamos tomar decisiones más individualizadas. 

Me gustaría señalar una cosa con respecto a  la esquizofrenia, porque suele olvidarse. Se suele olvidar la parte negativa, defectual, o de deterioro de la esquizofrenia y se suele decir que la esquizofrenia es una psicosis, dando mucha importancia a la presencia de alucinaciones y delirios.  Sin embargo, Kraepelin la llamó “demencia precoz” y las que se consideran las primeras descripciones de la esquizofrenia (las de Haslam y Pinel de 1809) también enfatizan la demencia en edad juvenil como lo característico de la esquizofrenia. En mi opinión, y esto es mi criterio personal, creo que la  esquizofrenia es una enfermedad cerebral que en algunos momentos de su evolución cursa con psicosis.

Quería señalar algunas cosas sobre la visión de Moncrieff de los medicamentos y de la enfermedad mental. Con respecto a la enfermedad mental parece, porque dice cosas algo contradictorias a veces, que Moncrieff acepta en el fondo la posibilidad de que los trastornos mentales puedan ser debidos a anomalías cerebrales. En la página 162 dice algo que sugiere que esto no es así: “el meollo de esta forma de pensar (la ortodoxa centradas en la enfermedad) es la idea de que el “sufriente” tiene una enfermedad, o una clase de anomalía biológica, que sólo puede ser descrita debidamente mediante una indagación científica”. Pero en la página 168: Entender la actividad de los fármacos psiquiátricos según un modelo centrado en el fármaco no contradice la idea de que las condiciones psiquiátricas pueden ser causadas por anormalidades cerebrales o desequilibrios químicos”…”el modelo centrado en el fármaco no implica que los trastornos psiquiátricos sean del todo independientes de las contingencias cerebrales. Por supuesto que la conducta de las personas está reflejada en la química de sus cerebros. Tampoco implica que no haya alteraciones sutiles en los cerebros de algunas personas que requieran cuidados psiquiátricos. De hecho, el modelo centrado en el fármaco es del todo compatible con la perspectiva de que los trastornos mentales puedan ser enfermedades del cerebro”…”Hoy por hoy, todo lo que el modelo centrado en el fármaco plantea es que los medicamentos  que tenemos en la actualidad no parecen actuar revirtiendo un efecto biológico”.

Deduzco de ello y de lo que dice a continuación en la página  siguiente que sí acepta un origen cerebral de las enfermedades mentales pero que no está demostrado y que no puede basarse exclusivamente en que los medicamentos actuales solucionan una causa o proceso subyacente de enfermedad. Si es así, estoy de acuerdo con ella. 

Sobre los medicamentos es ilustrativo este párrafo:

“Un importante aspecto que hay que señalar aquí es que la experiencia de estar bajo la influencia de un fármaco es algo totalmente diferente a nuestras emociones y experiencias normales. Los fármacos no provocan verdadera felicidad, tristeza, confianza, orgullo o envidia, por ejemplo. Algunas personas han hablado de fármacos , como el Prozac, como si fueran medicamentos para cierto estilo de vida, o “fármacos inteligentes” que pueden hacer a la gente normal más feliz, más segur de sí misma y que obtenga más éxito. Pero no hay razón alguna para creer que los fármacos puedan hacer algo tan sofisticado como eso”

Siento decirle a Moncrieff que esto tan sofisticado es lo que nos dicen precisamente que les ocurre algunos pacientes (no todos por supuesto) que toman antidepresivos: que se sienten más  seguros de sí mismos y más confiados, que se sienten mejor consigo mismos que estando rumiando y anticipando peligros todo el día. Creo que aquí Moncrieff deja traslucir un dualismo mente/cuerpo según el que lo biológico no puede afectar a lo mental.  Asímismo, merece la pena señalar que estar bajo la influencia de un trastorno mental también es algo totalmente diferente a nuestras emociones y experiencia normales y no es nada agradable la mayoría de las veces. El problema es elegir entre ambas cosas. Esto lo refleja muy bien en este pasaje:

“Los efectos útiles de los fármacos surgen y son parte de un estado inducido por el medicamento, un estado de intoxicación, que no es el estado normal del cuerpo. Tomar drogas psiquiátricas es como entorpecer o suprimir aspectos de nuestra vida mental o emocional. La cuestión es si esta discapacidad es preferible al sufrimiento psiquiátrico que está siendo experimentado. Algunas veces el sufrimiento es tan severo que un nivel de supresión inducido pro el fármaco será bienvenido y aliviará. En otras situaciones los efectos de los fármacos pueden ser tan desagradables que algunas personas preferirán continuar en una estado mental turbulento”.

Para concluir, quería decir algo sobre la idea de Moncrieff de que los responsables de que se adoptara en la Psiquiatría el modelo centrado en la enfermedad, en lugar del inicial modelo centrado en el fármaco, son los laboratorios farmacéuticos, la Big Pharma. Hay que decir que esto es verdad pero que no es toda la verdad. Como casi siempre en la vida, las cosas suelen ser más complicadas. Para empezar, como ya he dicho más arriba, los descubrimientos de los psicofárnacos los realizaron clínicos y la Big Pharma se sube al vagón con posterioridad, en algunos casos a regañadientes, como ilustra el caso de Kuhn y la imipramina. Claro que la Big Pharma intenta por todos los medios aumentar su mercado y convencernos de que tomemos sus medicamentos, pero la Big Pharma no es todopoderosa y se inventa las cosas de la nada. 

Una explicación del tránsito a una visión más centrada en la enfermedad la tiene la FDA. Como señala David Healy, otro psiquiatra crítico nada sospechoso de defender a la Big Pharma, en 1962 la FDA, por medio de la llamada enmienda Kefauver-Harris ( Kefauver-Harris amendments), realizó los cambios probablemente más importantes de su historia. Esto ocurrió a raíz de los efectos teratogénicos de la talidomida (en Europa porque la FDA no la aprobó gracias a Frances Kelsey) y las principales decisiones fueron que para aprobar un medicamento los laboratorios debían demostrar tanto su eficacia como su seguridad. Previamente a esta legislación, los laboratorios registraban el nuevo medicamento para lo que fuera y en 60 días el medicamento salía al mercado si la FDA no objetaba. La demostración de la eficacia se concretó en la realización de ensayos clínicos aleatorizados y controlados y esto llevó a que los fármacos se estudiaran y promocionaran para enfermedades concretas. Según Healy, esto impulsó el que es en el fondo el sistema actual donde los medicamentos se aprueban para enfermedades o indicaciones concretas.

La Big Pharma nos ha intentado vender medicamentos para muchas cosas y unas veces lo ha conseguido y otras no. Nos ha querido vender la depresión, los ataques de pánico pero también  “la timidez”, el “trastorno de compra compulsiva”, el trastorno obsesivo compulsivo, y en los últimos años el trastorno bipolar. Y  algunas cosas se las hemos comprado y otras no. Y lo que ha ocurrido recientemente es que la Big Pharma se ha ido de la Psiquiatria, ha abandonado la Psiquiatría porque no ve manera de sacar nuevos psicofármacos. Si fuera tan poderosa seguiría inventando enfermedades y medicamentos y vendiéndolos como gominolas pero, de momento, parece que se les ha acabado su poder en el campo de la Psiquiatría (y de la neurología que no está mucho mejor). Si, por ejemplo, tenemos una epidemia de “depresión” (sea esto lo que sea, enfermedad o no) quizás tenemos que mirar a nuestra sociedad y a nuestro estilo de vida para ver de donde salen todas esas personas que llenan las consultas de los psiquiatras y psicólogos en vez de mirar sólo al mismo malo de la película de siempre, la Big Pharma. Y que conste que este malo es malo, muy malo, malo de verdad, pero dividir el mundo en malos y buenos está muy bien para las películas de Hollywood pero es bastante simplista si lo que queremos es entender la realidad.

@pitiklinov

Referencia:







9 comentarios:

Daniel dijo...

Los psicoanalistas no dirían en punto 3 que ael análisis no es un tratamiento sintomático?

Pitiklinov dijo...

Hola Daniel,
habrá de todo pero seguro que muchos sí pretenden que saben cuál es la etiología de la psicosis y de otros problemas mentales y suponen que su terapia resuelve la supuesta causa subyacente
saludos

Daniel dijo...

Sí, esa idea de que se pueden descubrir las causas ya no me convence mucho.

Lo curioso es que hay algo como moralista en psicología cuando se pretende ir a las causas subyacentes o verdaderas, como que suprimir el síntoma o el sufrimiento sin saber las causas es deshumanizante, pero nadie le dice al odontólogo que no le ponga anestesia.
Debería haber un balance.

Matilde Matarredona Martinez dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Matilde Matarredona Martinez dijo...

Me ha encantado la entrada. Pero una cosa que a mi entender no se tiene en cuenta es "la juventud o más bien la adolescencia de los psicofármacos". Las moléculas activas que tienen el suficiente "poder" como para alterar los mecanismos subyacentes neuronales.
Me ha encantado el ejemplo del "alcohol social", así es, durante milenios el alcohol etílico, en sus diferentes recetas espiritosas, se ha usado en el amor y en la guerra, en la enfermedad y la salud.Ya sabemos que el alcohol etílico no es un buen aliado "para casi nada", pero los mecanismos subyacentes de los procesos mentales, en su mayoría biológicos, están por desentrañar. Espero que se revelen algún día próximo.
Saludos majoreros.
Mati

Lluisa De souza dijo...

Para mí no existen las enfermedades mentales, son todas cerebrales..... Otra cosa serían los errores conductuales aprendidos!

J. Camilo dijo...

El acertado tono de estas entradas es el que abunda (mucho más de lo que se cree) entre los compañeros de profesión. El problema es que para muchas personas valorar la complejidad que entraña este trabajo con calma y sensatez no es tan atractivo como escoger bando y paladines. Para mí lo mejor del libro de Moncrieff es algo que resulta muy necesario: acuñar expresiones sencillas para explicar cómo funciona lo que hacemos y qué es lo que pretendemos. Si no tomamos la iniciativa en este discurso sobre nuestro propio trabajo, lo hará la Big Pharma, la publicidad, los deseos/temores de los pacientes o todo ello entremezclado. La mala prensa de la psiquiatría, en mi opinión, nos la tenemos ganada por indolencia y pereza a la hora de explicar.

Pitiklinov dijo...

estoy muy de acuerdo contigo en que ese es uno de los factores que influye en el estigma que tiene la psiquiatría y que no hacemos lo suficiente por explicar lo que es la Psiquiatria

ΣAnxj dijo...

Como médico es un político esprexo. Un técnico de la "salud" social por supuesto q no no.
Att, saludos