jueves, 24 de septiembre de 2015

Crítica a Gøtzsche. Mitos 2 y 3

Mito 2: No hay ningún problema para dejar el tratamiento con antidepresivos

Peter Gøtzsche: “Un profesor de psiquiatría de Dinamarca dijo esto mismo en una reciente reunión de psiquiatras justo después de que yo acabara de explicar lo difícil que era para los pacientes dejarlos. Afortunadamente, fue rectificado por dos profesores extranjeros que también estaban en la reunión. Uno de ellos había hecho un ensayo clínico con pacientes que sufrían de trastorno de pánico y agorafobia y la mitad de ellos encontraron difícil dejarlo aun con una disminución de las dosis muy progresiva. No se debe a que la depresión haya regresado, con pacientes que no estaban deprimidos, para empezar. Los síntomas de abstinencia se deben principalmente a los propios antidepresivos y no a que la enfermedad haya recurrido.

Hace mucho tiempo que los psiquiatras sabemos que los antidepresivos dan problemas cuando son retirados. Es feo citarse a sí mismo pero ya que viene al caso diré que nosotros (así como otros psiquiatras) ya informábamos de casos en el British Journal of Psychiatry en 1996, hace casi 20 años, aunque Gøtzsche se entere ahora. No es cierto que la mitad de los pacientes tengan problemas para retirar los antidepresivos, depende del fármaco. Con fármacos como Fluoxetina el problema casi nunca se presenta, pero con otros como Paroxetina o Venlafaxina es más frecuente. Algunos de los síntomas debidos a la retirada de la medicación se solapan con los de la depresión -por ejemplo la ansiedad o el insomnio- pero otros son muy típicos del síndrome de retirada, como inestabilidad o sensaciones eléctricas por el cuerpo. Por ello, es posible la mayoría de las veces distinguir lo que es debido a la retirada de la medicación de lo que es debido a una  recidiva del cuadro depresivo. En cualquier caso, los síntomas son auto-recortados en el tiempo y duran como mucho una semana o dos. Si en un paciente la depresión reaparece a los cuatro meses de dejar la medicación podemos estar prácticamente seguros de que no se debe a un síndrome de retirada por abandono de la medicación.

En definitiva, una cuestión más de manejo clínico de unos fármacos en la práctica de la profesión médica.

Mito 3: Los fármacos psicotrópicos para las enfermedades mentales son como la insulina para la diabetes

Peter Gøtzsche: La mayoría de los pacientes con depresión o falsa esquizofrenia han escuchado esto una y otra vez, casi como un mantra, en televisión, radio y periódicos. Cuando le das insulina a un paciente con diabetes, usted da al paciente algo de lo que carece llamado insulina. Ya que nunca hemos sido capaces de demostrar que a un paciente con un trastorno mental le falte algo o que a una persona que no esté enferma es porque no le falta nada, es incorrecto utilizar esta analogía.

De entrada esto no se lo cree ningún psiquiatra pero es extraño que un internista se crea que en Medicina la mayoría de los fármacos funcionan como la insulina. Aquí Gøtzsche sigue a Joanna Moncrieff , una psiquiatra crítica amiga suya, que sostiene que los antidepresivos (o los psicofármacos en general) no actúan sobre anomalías biológicas propias de la depresión (“modelo centrado en la enfermedad”, lo llama Joanna) sino que generan un estado anormal en el cerebro que casualmente alivia los síntomas psiquiátricos (“modelo centrado en el fármaco”). Joanna pone el ejemplo del alcohol cuyo efecto desinhibidor alivia los síntomas de la Fobia social pero no corrige ninguna anomalía subyacente propia dela Fobia Social.
Estoy totalmente de acuerdo con Joanna, pero es que ocurre lo mismo en muchas otras disciplinas de la Medicina lo que Gøtzsche debe conocer por su formación de internista. Tratar la hipertensión esencial es producir a día de hoy un estado excretor anormal con diuréticos, un estado de tuberías anómalo con vasodilatadores, una alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona con aliskireno, IECAs o ARA-2, o una anomalía cronotrópica e inotrópica con betabloqueantes. Todo ello es anómalo, artificial y genera efectos secundarios de los fármacos y compensatorios del organismo. Tratar el dolor supone modificar artificialmente el sistema de las prostaglandinas  o el opiáceo con la particularidad de que el rebote producido al suspender algunos medicamentos, en especial opiáceos, demuestra palmariamente que el organismo trata de contrarrestar la intervención farmacológica. Tratar el asma entraña generar una broncodilatación artificialmente. Tratar la inflamación supone alterar un mecanismo fisiológico evolutivamente seleccionado, con medicamentos que no son selectivos y dan lugar a múltiples alteraciones a distancia del foco o de la patología que se desea aliviar. 

Una crítica centrada exclusivamente en los psicofármacos como si fueran los únicos productos que generan estados fisiológicamente anormales es un sesgo que podría disculparse en un lego o en un médico tonto poco familiarizado con la farmacopea general (al fin y al cabo, Moncrieff, psiquiatra de formación, participará de las taras que Gøtzsche atribuye a la profesión), pero nunca en un internista. Pero también entraña valorar de forma diferente el cerebro (o el SNC) y el resto del organismo. Algo de nuevo cercano a un dualismo que hoy en día no tiene sentido.


@pitiklinov

14 comentarios:

  1. Qué problema hay en aliviar los síntomas?
    A los oftalmólogos no los critican por recetar lentes y no "curar" la miopía. Eso de que se debe ir a las "causas" y una vez descubiertas se obtiene la solución es un exceso.

    Ahora bien, no es que los antidepresivos tienen varias funciones, hasta antiinflamatorios, incrementadores del BDNF, etc? Si es así no estaría actuando sobre las anomalías biológicas de la depresión?

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  2. Al comentario de Daniel: las lentes de los oftalmólogos no causan millones de muertos, los fármacos sí. Entonces cualquier mejoría sintomática sí es aceptable porque no impone daño. Con los psicofármacos en cambio se impone un daño colateral enorme para... ¿un par de puntos en Hamilton por ejemplo? Eso no es aliviar los síntomas.

    Respecto al BDNF, el te verde también lo aumenta y también es antiinflamatorio. ¿Y?

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24508265

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3401676/



    Queremos vender un fármaco que justifique nuestra razón de ser, y hacemos un fishing expedition de hipótesis hasta que encontremos cualquier cosa que queramos ver. Como variaciones moleculares va a haber a cascoporro, alguna encajará. Correlación no implica causa.

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  3. Muscleblog,
    supongo que en lo de millones de muertes por fármacos te refieres a toda la medicina.

    Quería decir algo sobre tu comentario en el foro de Muscleblog pero, aunque me he registrado, no consigo entrar.
    Resumiendo, que acepto las críticas de corporativismo porque ya ves que en Twitter hablo mucho de sesgos y la posibilidad de autoengañarnos y eso me incluye por supuesto.
    Y también acepto lo de corporativismo porque, aunque me considero un psiquiatra crítico no considero que el mundo estaría mejor sin la Psiquiatria. Aunque desaparezca la Psiquiatría no van a desaparecer los enfermos mentales y sus necesidades y las de sus familias. Y habría que hacer algo con ellos. Y , dados los conocimientos actuales y los recursos actuales, lo que se hiciera no sería muy diferente de lo que estamos haciendo ahora.

    Acepto que existen muchas de las cosas que reflejáis ahí, sin duda (y me alegro de que no os centráis en la Psiquiatría exclusivamente, sino en toda la Medicina y en la calidad de la ciencia en general) pero mi postura es que el cuadro que pintáis no está completo y que hay también otras cosas que no estáis considerando.

    Os animo a todos (Marc, Pako...) a leer mi crítica al Mito 4 que acabo de publicar

    Un saludo

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  4. Artículo que me ha sorprendido.

    Sí, los fármacos alteran de manera artificial los mecanismos orgánicos que causan problemas al paciente ¿y qué pasa?

    ¿Se ha de dejar que la selección natural actúe y acabe con aquellos cuyo organismo no se puede adoptar al medio? ¿pero qué narices pretendes decir con este artículo? ¿acaso tú sabes DE PRIMERA MANO lo que es una crisis de angustia, una depresión o una enfermedad renal?

    Estudiante de 4º de medicina en la UAB, y consumidor orgulloso de ISRSs para tratar la depresión y la ansiedad.

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  5. Aaron, no sé si te refieres a mí, si es así creo que me has entendido mal, yo estoy a favor del uso de fármacos, sea cual sea su mecanismo de acción, si ayudan a evitar el sufrimiento de las personas. Mira lo que digo en la entrada anterior sobre el mito 1
    Un saludo

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  6. Daniel,
    estoy de acuerdo con lo que comentas. El tema de la inflamación y la depresión es un tema muy interesante en el que todavía tenemos que esperar nuevas investigaciones.
    Un saludo

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  7. El problema no es conceptual, en mi opinión (en este caso). Qué más da si los medicamentos "arreglan" o "cambian". Como dices, "ayudan" cuando son utilizados de manera juiciosa. Pero esta utilización juiciosa es la excepción y no la regla. El problema es el daño no identificado asociado a los psicotropos debido a una mala ciencia, no solo en sus fases de generación sino también en las de evaluación (agencias reguladoras), difusión (sociedades científicas y líderes de opinión) y aplicación (influencia directa sobre prescriptores y "consumidores"). Como opinan Whitaker y Cosgrove en su libro Psychiatry Under the Influence: A Case Study of Institutional Corruption,a día de hoy, es muy difícil realizar una adecuado consentimiento informado con los pacientes debido a que la información equilibrada es prácticamente invisible. Muchos de los psiquiatras críticos son (sois) escépticos francotiradores con escasa voz pública y fuera de las instituciones. El mensaje de la mala ciencia predomina y finalmente es evidente el abuso que se ha realizado en la utilización de estos, sin duda, peligrosos fármacos. Desde NoGracias hemos dado caña a toda la cadena. La crítica de Gøtzsche también es multiproceso pero incide (o al menos su voz es especialmente apreciada por nosotros en sus libros) en la manipulación de la evidencia. El artículo de "los mitos" que criticas pretende equilibrar la intoxicación pública y al público y, quizá, a los médicos de a pie va dirigido el texto (por tanto, me parece que no es del todo justo utilizar criterios "científicos críticos" o tu propia experiencia como psiquiatra crítico para impugnar un mensaje que simplifica deliberadamente o, utilizando un concepto que conoces bien, "va a por el meme"). Whitaker y Cosgrove enfatizan su crítica más a la fase de difusión del conocimiento y apuntan a la APA y a los líderes académicos norteamericanos como voces públicas e influencias profesionales sesgadas; los médicos asistenciales serían también, como los pacientes y los ciudadanos, víctimas de este contexto de desinformación construido ¿Construido por una mente maléfica? No. Es una institutional corruption (nosotros la hemos traducido como "deriva de la institución") donde el daño más grave no se debe a casos de corrupción (que seguro los hay) sino a una "economía de la influencia" (gremial y económica) que, aunque legítima en muchos aspectos (ganar dinero es legítimo; querer tener más influencia social y poder también pueden serlo) es muy dañina en relación con su capacidad de afectar profundamente a los fines de la medicina.
    Saludos y muy agradecido por la calidad de los argumentos y el tono (poco usual en estas cosas) del debate
    PD1: Me ha gustado mucho tu siguiente entrada que espero poder comentar pronto.
    PD2: Por cierto,¿te importaría si reproducimos en NoGracias estos textos?

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  8. Abel, comparto muchas de las cosas que dices y te agradezco tus palabras. Por supuesto que podéis reproducir los textos de mi blog.
    Disiento en la valoración que hacéis de Gøtzsche. A la hora de criticar a la Psiquiatria yo considero que no tiene la autoridad ni la estatura de un David Healy, por decir algo, ya que no tiene ni la formación ni la experiencia adecuada. Para criticar otras cosas en Medicina me callo.
    Procuraré leer Under the Influence y ya tengo Deadly Psychiatry y las comentaré en su día.
    Yo te estoy también muy agradecido por tu tono y en general de todos los que habéis comentado estas entradas.
    Un saludo

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  9. Pablo,

    Comparto un artículo sobre antidepresivos de un autor diferente a Gøtzsche.

    Ioannidis JP. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philosophy, ethics, and humanities in medicine : PEHM. 2008;3:14. doi:10.1186/1747-5341-3-14.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2412901/

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  10. chaoticpharmacology,
    que acepto que los antidepresivos no son más eficaces que el placebo. No sé si conoces la trayectoria de la THMA y un boletín que hicimos durante años que se llamaba THMNews. Mira este enlace y verás que nos hacíamos eco de eso nada menos que en el año 1998!:
    http://www.txoriherri.org/thmnews15.htm
    así que no me estás descubriendo la rueda

    Pero la psicoterapia tampoco es más eficaz que el placebo (mira mi entrada sobre por qué no existe la antipsicología) y no veo que Gotzsche ni Kirsch insistan en eso. Al contrario, Gotzsche recomienda la psicoterapia y Kirsch defiende la terapia cognitiva en la depresión.
    Eso no es coherencia
    Un saludo

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  11. chaoticpharmacology,
    a ver qué dicen Gotzsche y Kirsch de esto:
    http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864

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  12. Pablo, sacar la carte del tema de psicoterapia es un claro 'red herring' https://en.wikipedia.org/wiki/Red_herring

    Las críticas de Peter y otros autores (ej. Ioannidis) a las drogas psiquiatricas son legitimas y bien argumentadas, esto es una conclusión de la investigación independiente que he realizado de registros clínicos y estudios publicados/no publicados de drogas psiquiatricas.

    http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1888/rr/762419
    http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6754/rr/816737

    Saludos,

    Jorge

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  13. Jorge, sacar la carta de la psicoterapia no creo que sea un red herring, creo que es muy pertinente, porque si alguien me dice que no utilice antidepresivos me tendrá que dar una alternativa (a no ser que no crea que es necesario hacer nada, de lo cual te quería hablar luego)
    Si miras este estudio http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864
    verás que el sesgo de publicación ocurre también en psicoterapia y en ese estudio se ve que la psicoterapia no es superior a los antidepresivos. Por lo tanto si los antidepresivos son un placebo la psicoterapia también. Entonces no me parece que sea muy riguroso decir que cambies un placebo por otro
    Pero tal vez piensen esos críticos que no son necesarias alternativas porque la enfermedad mental no existe. Cada vez veo más claro que lo que diferencia a los dos bandos en este debate no es negar o aceptar la Psiquiatria sino negar o aceptar la enfermedad mental (no en vano el primer libro de Szasz se titulaba el mito de la enfermedad mental).A Gotzsche y otros les cuesta ver que los psiquiatras tenemos unas razones para hacer las cosas y eso sólo puede entenderse desde la negación de la enfermedad mental. Si aceptas que existe la enfermedad mental, y que es grave, es más difícil rechazar la Psiquiatría.

    La gente entiende que se le quiten los dos pechos y los dos ovarios a una mujer para prevenir el desarrollo del cáncer, nadie protesta porque se trata de una enfermedad física grave. Pero si se aplica terapia electroconvulsiva a un paciente depresivo eso se ve por algunos como una salvajada. Claramente, tiene que ser porque no se aprecian unos beneficios que justifiquen los costes como ocurre en el caso del cáncer. Varias de mis pacientes han sido tratadas por cáncer de mama y me impresionó el testimonio de dos de ellas (que habían pasado depresiones de las de verdad, de las endógenas), cuando me decían que preferían enfrentarse al cáncer de mama que volver a sufrir una depresión.

    Si, por el contrario, piensas que la enfermedad mental ”no es nada”, como una inspectora del INSS que le decía a una paciente mía: “píntate los labios,píntate los ojos, apúntate a un gimnasio y cómprate un perro” entonces está claro que no vas a justificar los costes de los tratamientos psiquiátricos ni nada de lo que hacen los psiquiatras (incluido el ingreso involuntario). Si negamos la enfermedad mental todo lo que hacen los psiquiatras sólo puede ser fruto de la estupidez o de la maldad.
    Yo sí creo que existe la enfermedad mental, la tengo delante de mis narices todos los días y me parece un desprecio a los pacientes y sus familias subestimar su sufrimiento

    me gustaría añadir algo más en otro comentario

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  14. continúo, Jorge,
    Las críticas a las medicaciones psiquiátricas están muy bien fundamentadas, más las de Ioannidis que las de Gøtzsche. En eso tienes razón. Pero yo no puedo decirles a mis pacientes que se vayan a casa y se tomen una tila.
    Vamos a hilar más fino. Si miras este estudio de Joanna Le Noury, David Healy y demás, una revisión del famoso estudio 329, http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4320, verás que la paroxetina sí es eficaz. Redondeando, baja las puntuaciones de la escala Hamilton desde 18 hasta prácticamente 8, que no se considera ya depresión. Lo que ocurre es que no es más eficaz que el placebo. Esto es importante entenderlo.
    A la vista de este estudio a mí me gustaría disponer de placebo antidepresivo para mis pacientes. Pero no puedo recetarlo porque no está comercializado. No existe. Y además el placebo tiene un montón de problemas éticos que no están resueltos (es engañar al paciente) así que el placebo no es una opción para los médicos.
    Por lo tanto, estoy usando algo que es eficaz. Por los datos actuales el tamaño del efecto de los antidepresivos es de 0,30, similar al de otros tratamientos para enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o asma:
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20241/abstract

    Saludos,

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