viernes, 25 de septiembre de 2015

Crítica a Gøtzsche. Mito 4

Mito 4: Los fármacos psicotrópicos reducen el número de pacientes con enfermedades crónicas
Peter Gøtzsche: Este es probablemente el peor mito de todos ellos. El periodista científico de EE.UU. Robert Whitaker demuestra convincentemente en “Anatomía de una epidemia” que el aumento del uso de medicamentos no sólo mantiene a los pacientes atrapados en el papel de enfermos sino que también convierte muchos de los problemas que habrían sido transitorios en enfermedades crónicas.

El libro de Whitaker es un libro muy recomendable que me gustó mucho pero Whitaker no demuestra convincentemente que el aumento del uso de fármacos convierte los problemas transitorios en crónicos. El razonamiento de Whitaker, resumido, es el siguiente:

A) Las prescripciones de psicofármacos han aumentado una barbaridad
B) Las incapacidades laborales han aumentado una barbaridad
C) Luego los psicofármacos son la causa de las incapacidades laborales

No hace falta ser filósofo para ver que este razonamiento falla. Como es bien sabido correlación no implica causalidad. Este razonamiento es similar al siguiente:

A)   Las ventas de helados en la playa  han aumentado
B)   Los ahogamientos en la playa han aumentado
C)   Luego los helados son la causa de los ahogamientos

La flecha de causalidad puede ir en los dos sentidos o puede haber un tercer factor que sea la causa de las dos cosas, del aumento del consumo de helados y de los ahogamientos en la playa: el calor y el buen tiempo.
Bien, ¿puede haber un tercer factor que explique que hayan aumentado tanto las recetas de psicofármacos como las incapacidades laborales? A mí se me ocurre uno: el estilo de vida que llevamos.

Lo voy a ilustrar con un caso clínico. Yo trabajo en un centro de salud mental, hago psiquiatría ambulatoria y veo muchos “problemas de la vida” (todo lo que voy a hablar ahora tiene mucho que ver con el mito 8). Se trata de un hombre joven, casado y con hijos pequeños, empleado de una empresa radicada en una comunidad autónoma muy distante al que trasladan a Bilbao. La empresa le traslada para ponerle unas duras condiciones de vida y forzarle a que pida la cuenta ya que necesitan reducir plantilla. El hombre tiene una hipoteca y su mujer trabaja de una forma precaria. Este paciente se ve atrapado entre pedir la cuenta y volver a una comunidad que tiene un elevado índice de paro o vivir separado de su familia, o traer su familia con él lo que implica perder el trabajo de su mujer y con un sueldo no podrían pagar la casa…Lleva unos años trabajando en Bilbao yendo y viniendo esperando a ver cómo salir de su encrucijada y su estado mental se deteriora: angustia, bajo ánimo, llanto, duerme mal  y un día conduciendo piensa en estrellarse contra un árbol y resolver su dilema…¿Qué es esto? ¿Una depresión o un problema de la vida? No vamos a entrar ahora en ello pero lo importante es lo siguiente: este hombre no se encuentra en condiciones de trabajar y por un problema de la vida no te puedes quedar en casa sin trabajar, pero si tienes una enfermedad tienes derecho a baja y te puedes quedar. 

Yo le hago un diagnóstico psiquiátrico (Trastorno adaptativo) y le dan la baja. ¿Qué se supone que debo hacer? ¿decir que es un problema de la vida y le despidan o que desesperado vaya un día a la empresa y tire a su jefe por la ventana? En cuanto coges la baja te empiezan a llamar de las Mutuas y de la Seguridad social para revisar la baja. Y no parece lógico que alguien que tiene un  trastorno mental no tenga tratamiento. El paciente recibe tratamiento con ansiolítico, antidepresivo e hipnótico. Pongo hipnóticos porque el paciente no duerme. Pongo ansiolíticos porque el paciente tiene una angustia enorme. Y pongo antidepresivos porque inducen un “estado anormal”, como muy bien dice Moncrieff, en el que la persona que tiene una preocupación se puede desconectar emocionalmente de ella y de esta manera  la repercusión emocional  del problema es menor. Digamos que se la borra del primer plano y el paciente puede no estar tan obsesionado. Es un efecto más de tipo antiobsesivo y de inducir un cierto ¨pasotismo¨ que puramente antidepresivo. Este efecto creo que es muy beneficioso para muchos pacientes¿Somos los psiquiatras los que hemos convertido el problema de este paciente en una enfermedad?

Porque los que critican la Psiquiatría tienen una visión miope y descontextualizada de la Psiquiatria. Parece que los psiquiatras vivimos en una torre maquinando maldades como el Dr. Frankestein estaba en la suya construyendo su criatura. No es así. La realidad es que la Psiquiatría no la hacen los psiquiatras, la hace la sociedad; la educación no la hacen los maestros, la hace la sociedad; la ciencia no la hacen los científicos, la hace la sociedad (si la sociedad deja de invertir en ciencia a ver quién hace ciencia…); el fútbol no lo hacen los futbolistas, lo hace la sociedad (si los futbolistas cobran lo que cobran es porque la sociedad lo consiente, no son ellos los que se ponen los sueldos). Yo pertenezco a un Sistema Nacional de Salud y hay agencias del medicamento que aprueban los medicamentos y hay planes de atención en Salud Mental que aprueba el Parlamento, etc. Si una agencia del medicamento aprueba un fármaco carísimo que no aporta nada habrá que pedirle cuentas a la Agencia.

En una sociedad justa a la empresa de mi paciente se le aplicaría un castigo ejemplar pero mi paciente sigue sin una solución a su problema. Y no es un caso aislado. Tengo la consulta llena de gente agobiada en el trabajo por sus jefes o por sus empresas, o asfixiada por problemas económicos y vitales que no tienen solución. Si miráis más allá de los psiquiatras veréis una sociedad que cada vez crea más desigualdades y que impone un ritmo de vida que cada vez más gente no puede seguir. Y a esos que se quedan en la cuneta es a los que les damos antidepresivos e incapacidades laborales. A muchas personas esta sociedad no les deja otro rol que el de pacientes. Y cada vez son más. Para el 2030 la OMS prevé que la depresión va a ser la mayor causa de incapacidad. ¿Pero son depresiones reales? No lo sé, pero es gente que no aguanta este ritmo loco que llevamos y no puede trabajar. Para muchos de ellos no hay una salida a sus circunstancias vitales y sus “enfermedades” se cronifican. ¿Tenemos la culpa los psiquiatras? ¿Y qué hay de las cada vez más duras condiciones de vida de las personas?

Tengo que decir que los psicólogos (con los que trabajamos codo con codo) tampoco pueden hacer mucho por estos pacientes en los que existe una realidad objetiva de tipo económico, social o laboral que no tiene solución. Hacen lo mismo que nosotros: acompañar, aliviar, apoyar, aconsejar…Envejecemos juntos pacientes, psicólogos y psiquiatras sobrellevando situaciones que muchas veces no tienen otra salida que intentar conseguir una incapacidad. No tengo datos pero supongo que el número de personas que realiza psicoterapias de diferentes tipos habrá aumentado de forma importante en las últimas décadas. ¿Resultados? Pues si juzgamos por el número de incapacidades laborales no parece que sea para llamar a casa y contarlo.

 En vez - o además- de meternos con los psiquiatras, igual hay que luchar por cambiar esta sociedad que estamos construyendo. La psiquiatría tiene un papel de control social, del que hablaré en alguna entrada en el futuro, pero, como estoy explicando, tiene también un rol de colchón o de amortiguador de problemas sociales. Recuerdo  la crisis de la reconversión en el Pais Vasco. Los trabajadores de empresas grandes consiguieron prejubilaciones muy dignas pero muchos obreros de empresas pequeñas se quedaron en la calle a los cincuenta y tantos años con hijos estudiando. ¿Sabéis cuál fue la solución para muchos de ellos? No lo arregló el Gobierno o los sindicatos, no, por lo menos no de forma directa, lo arregló un diagnóstico de depresión crónica y una incapacidad.

¿La culpa de todo esto la tienen los psicofármacos? Lo dudo. Hay mucho que criticar en la Psiquiatría y debemos seguir haciéndolo, pero ¿qué tal si miramos un poco más allá y más arriba de la Psiquiatría? Reconozco que Gøtzsche en “Medicamentos que Matan” lo hace y ataca a la FDA, a gobiernos, agencias reguladoras, revistas médicas, etc, pero parece que esa parte de su mensaje no ha calado.


@pitiklinov


24 comentarios:

  1. En primer lugar me gustaría felicitarte por el blog y agradecerte el tiempo que dedicas a compartir tus reflexiones y conocimientos con la comunidad. Gracias al blog (y desde hace poco twitter) he descubierto libros y lecturas muy interesantes tanto a nivel profesional (ámbito social) como personal.
    Respecto al artículo, estoy totalmente de acuerdo con lo que planteas. Desde el ámbito de menores y exclusión social, te encuentras aún con profesionales que tienen la creencia que el psiquiatra “arreglará” el trastorno mental del menor. Que el trastorno mental es un ente claro y bien delimitado que el psiquiatra va a arreglar con unas pastillas. Cuesta entender que es un trabajo conjunto de todos los profesionales que están al lado del menor, donde la medicación (cuando es necesaria) solo es un elemento más en el proceso de ayuda.

    Un saludo.

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  2. Totalmente de acuderdo, Sebastia
    Un saludo

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  3. En verdad no entiendo cuando Gotzché dice que los psicofármacos crean más pacientes crónicos...no se si alguna vez en su formación como médico habrá visto a pacientes bipolares en fase maniaca que hayan quedado divagando por las calles, desnudos y gritando improperios, etc y luego que hayan ingresado ha dichos paciente en una sala psiquiatrica y le hayan aplicado medicamentos como el litio y benzodiazepinas más una rehabilitación psicosocial y los paciente vuelven a estabilizarse, algunas veces con gran éxito en su esfera social y laboral yo no soy médico y he visto esto...que dice Gotzché sobre esto? Es efecto placebo? pacientes que muchas veces ni siquiera reconocen que estan en un estado anormal y alterado y no quieren recibir medicación? o ¿Debemos creer que la neurobiología de la conducta de esos pacientes cambio de repente de un estado exaltado a otro estable simplemente porque -si- donde los medicamentos que fueron aplicado en esos precisos momentos no tuvieron ninguna ingerencia? O quizás llego a la conclusión de la -estupida- idea ( no hay otra palabra, lo siento) que la enfermedad mental es un "mito" y solo es una conducta que demuestra la "bella" e interesante diversidad de nuestro comportamiento ( Ese argumento me enfurece tanto; es como si lo dijera una persona que nunca ha visto la angustia de una persona en un estado de pánico, la desesperación de un obsesivo compulsivo al no poder controlar sus compulsiones, a un depresivo que pierde hasta el apetito y una cantidad de peso enorme en menos de unos meses, a un paciente delirante que cree que un extraño que acaba de conocer la/lo violo sin nunca antes verse visto.¿ No será simplemente que más pacientes estan aceptando tratarse condiciones crónicas con médicamentos que decadas atrás era algo más -estimagtizante- y motivo de burla o miedo?¿No puede ser eso simplemente?

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  4. Creo que pones el dedo en la llaga, Gilberto. Detrás de este rechazo a la Psiquiatria se esconde una negación de la enfermedad mental y como señalas un desprecio del sufrimiento psíquico y mental comparado con el físico. Pretender que una persona con T. Bipolar, esquizofrenia, una depresión gave, un TOC grave, etc., se controle a sí mismo y ponga de su parte y lo solucione sin fármacos tiene tanto sentido como pedir a un diabético que se baje el nivel de glucosa concentrándose con su mente.
    Y efectivamente toda esa corriente romántica de ver la esquizofrenia o el autismo como una variedad de lo normal e igual de válida, de neurodiversidad, creo que es en gran medida wishful thinking y negación del sufrimiento que provocan.
    Un saludo

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    1. Gøtzsche que yo sepa nunca ha dicho eso y está en contra de la anti-psiquiatría. Pero para estos casos (y más que hay) donde la medicación sí es necesaria, no necesitamos (según él) tanto fármaco ni tanta medicalización de cualquier problema cuotidiano (nadie se pregunta si alguien con ataques de ira necesita tratamiento, pero sí algunas personas que a veces en su senectud se sienten apáticas). Tomar a Peter como crítica totalitaria a la psiquiatría lo veo un error. Lo que quizás sus maneras (no es políticamente correcto) dan pie a ello.

      Que yo sepa (y he leído y visto mucho de él) nunca ha negado ninguna enfermedad mental. Sólo la tortura de datos y el disease mongering (que ha tratado pablo en su blog). Eso (curiosamente) lo entienden los médicos de familia (que también tienen parte de culpa al prescribir el 85-90% de psicofármacos) y otras personas de cualquier formación, pero TODOS los psiquiatras lo ven como un ataque personal a todos ellos y a toda su profesión. Para mí, cuando entendáis eso, lo veréis de otra forma. Y no entiendo por qué yo puedo discernir de ataques a la nutrición (tanto a sus profesionales como a la profesión) y el colectivo de salud mental lo lleva muy mal eso.


      No veo a Alberto Ortiz llorando por las palabras de Peter Gøtzsche, y si tiene que contraargumentar algo lo hace en su justa medida (por poneros un ejemplo).

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  5. Marc,
    Gøtzsche dice en algún sitio, creo que en la introducción del Deadly Psychiatry, que había que abolir el ingreso involuntario. Y Gilberto hablaba de eso.
    Si quieres no lo llamamos antipsiquiatria pero eso es estar fuera de la realidad. Cuando oigo eso no me vienen argumentos filosóficos a la cabeza, me vienen pacientes y situaciones concretas y familias angustiadas.
    Como suele decirse, la libertad de una persona termina donde empieza la de los demás y los pacientes psiquiátricos algunas veces, pocas, pero algunas veces, pasan esa raya y el ingreso involuntario es necesario en esos casos.
    Cualquiera que niegue eso está fuera de la realidad desde mi punto de vista

    Un saludo

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    1. Aquí podemos discutir. Yo estoy en contra del ingreso involuntario por sus extensiones al uso:
      http://chaoticpharmacology.com/

      El autor de este blog fue ingresado sin su consentimiento para que la universidad tuviera una excusa para echarle de allí porque tocaba temas... "candentes" por usar un eufemismo. Explica la historia en su blog. Ergo, creo que los falsos positivos > ciertos positivos (cuando alguien necesita que le ingresen para tratarlo). Pero no sé darte la respuesta a los casos donde no hay ni familiar ni nadie cercano para firmar por esa persona (la cual no está en posesión de sus facultades) dado que la conoce y realmente ve que necesita eso. Pero creo que hablándolo encontraríamos algo mejor que no diera pie a poder usar ese método de forma errónea y coercitiva en sitios con menos libertades democráticas.

      También pienso que no tener en cuenta eso (el mal uso de la institucionalización forzada) es estar fuera de una realidad que quizás en el primer mundo no se da tanto pero en otros sitios es un problema vital.


      Sobre lo de medicalizar en situaciones que lo requieran:
      http://www.deadlymedicines.dk/drug-consumption-in-psychiatry-is-harmful/

      "[...] In his book “Deadly psychiatry and organised denial,” which will be released tomorrow, he argues that the use of drugs to treat mental disorders should be reduced by 98 per cent.

      Instead, there should be a greater focus on psychotherapy, and all forced treatment must be stopped. Medication should only be used in acute, severe psychosis, and only in short-term treatment."

      Creo que "acute, severe psychosis" entra en el 2% que ha visto mediante análisis empírico (puede estar bien o mal OJO) que es necesario mantener (los que describís). De ahí a extrapolar que:
      -Peter quiere quitar todos los psicofármacos
      -Tiene el wishful thinking de que quitándolos desaparecerán todos los problemas mentales

      Es patinar. Pero sólo es mi opinión.


      Saludos.

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    2. Sobre la hospitalización psiquiatrica forzada: es para mí (y muchos más) un acto de tortura.(1)

      ¿Por qué continuamos justificando las ordenes de tratamiento comunitario? (2)

      Referencias

      1. https://www.madinamerica.com/2015/04/forced-psychiatry-torture/

      2. http://joannamoncrieff.com/2013/12/03/how-can-community-treatment-orders-still-be-justified/

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  6. Marc,
    no sé qué experiencia tienes tú en salud mental , si trabajas con enfermo mentales o si tienes algún familiar o amigo directo con una enfermedad mental grave.
    Que me pongas como razón para que no exista el ingreso involuntario que al autor de ese blog le ingresaron sin motivo no es un buen argumento. Tendría que saber más cosas del caso y habría que conocer la opinión de sus familiares y amigos.
    Yo te puedo poner muchos ejemplos de pacientes ingresados involuntariamente que nos han dado las gracias a los psiquiatras por haberlos ingresado en su momento.

    En cuanto a las alternativas te diré que se habla mucho de que los antidepresivos no son mejores que el placebo pero no se dice nada de que la psicoterapia tampoco es superior al placebo y no oigo a nadie que ponga el grito en el cielo y se meta con los psicólogos…

    He visto que Gøtzsche dedica un capítulo en su libro al deporte. No lo he leído todavía, y tal vez no lo plantea como alternativa a los medicamentos y me paso de listo, pero desafío a Gøtzsche a que venga a mi consulta y consiga que mis pacientes esquizofrénicos hagan ejercicio…

    Y en cuanto a usar la menor medicación posible y por el menor tiempo posible te diré que he trabajado en la atención a primeros episodios psicóticos. Estos programas que empezaron en Australia tenían en principio una duración de un año y actualmente duran 5. ¿Por qué? porque se ha visto que es necesario, no porque queramos cronificar a la gente, porque la filosofía de los programas de primeros episodios es precisamente evitar la cronificación. Se pensó que atendiendo rápido los episodios psicóticos y de forma breve se evitaría el curso a la esquizofrenia crónica y se ha visto que algunos se cronifican hagas lo que hagas. La realidad es terca…

    Yo me harto de decirles a mis pacientes más leves que se quejan por ejemplo de insomnio que utilicen alternativas como valeriana, melatonina, etc…y no les funciona…Y al final me veo obligado a poner un hipnótico o un ansiolítico. Gøtzsche dice en Medicamentos que Matan que no hay que usar hipnóticos, que no sirven de nada y sólo te dan tontera al día siguiente. Me pregunto qué haría él cuando un paciente se queja de insomnio, ¿decirle que no tomen nada y mandarle para su casa? Pero claro, él no tiene ese problema porque sólo hace metaanálisis y luego nos dice a los demás lo malos que somos.

    El problema es que Gøtzsche, y otros, parten de la base de que los psiquiatras queremos fastidiar a la gente. Donde yo vivo los psiquiatras queremos ayudar a la gente y la gente está contenta, hablamos con los pacientes, ponemos los tratamientos conjuntamente, atendemos a los efectos secundarios, escuchamos sus quejas y el índice de satisfacción es muy alto.

    Por supuesto, hay errores como en todo en la vida, y más en medicina, donde estás tomando decisiones continuamente en medio de la incertidumbre

    Un saludo

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    1. "Tendría que saber más cosas del caso y habría que conocer la opinión de sus familiares y amigos."

      Re:

      - http://chaoticpharmacology.com/2015/06/01/la-liga-de-usuarios-de-caprecom-regional-valle-del-cauca-respalda-al-profesor-jorge-h-ramirez-en-sus-denuncias-en-contra-de-la-industria-farmaceutica/

      - http://chaoticpharmacology.com/2015/06/03/donde-estan-los-profesores-de-etica-de-univalle_fsalud/

      - http://chaoticpharmacology.com/2015/06/01/re-oficina-de-quejas-y-reclamos-univallecol-fsalud_univalle/

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      Lecturas recomendadas: http://www.bmartin.cc/dissent/documents/

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  7. No creo que el medio sea el hombre. Y es innegable, que la psiquiatría, a veces es un implacable ejercicio de poder que impone al sujeto esta concepción por supuesto social, o mejor dicho, socialista. Si la persona no es autónoma, y por tanto es un individuo enfermo, no tratamos de hacerlo más libre u optimizado, como sistema o parte separada del universo que es, sino que le forzamos (integrar es algo muy diferente) una dependencia implacable al medio, que por supuesto son los hombres pero no el hombre. No sé si me explico...

    Es esta concepción de poder, aquella laxa e interesada con la justificación del empleo de la coacción, lo realmente cuestionable de la psiquiatría como disciplina, no su alineación reduccionista con un práctico e instrumental modelo biomédico. El uso totalmente normalizado (y no excepcional) en hospitales de agudos, geriátricos o hasta centros de menores de la sujeción mecánica es por ejemplo algo bien claro de esto que planteo. Puede sonar tb panfletario, pero veo muy lógico que esta desacomplejada condescendencia de la psiquiatría con la involuntariedad hierva la sangre de tantos (desde luego yo soy uno de ellos).

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  8. ancr,
    el poder de la Psiquiatria es delegado, es un mandato de la sociedad. Cuando algún paciente psicótico mata a alguien la gente protesta y dice que cómo anda suelto ese sujeto. Pero cuando le preguntas a la gente en abstracto te dicen que a los pacientes mentales no hay que ingresarlos, que son como todos los demás.
    La sociedad nos pone a los psiquiatras un rol y nos da dos mensajes opuestos: respetar la libertada individual y proteger al grupo. Es imposible y ese es nuestro sino, buscar la cuadratura del círculo.
    De esto hablaré en un próximo post
    Un saludo

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  9. Pablo, no me puedes decir "el ejemplo del autor de ese blog no vale como experiencia personal" y después decirme "hay mucha gente institucionalizada en contra de su voluntad que después nos han dado las gracias". Si no valen ejemplos personales no valen ejemplos personales. Y como te he dicho en mi anterior post, falsos positivos (gente que se la coaccionó y estaba sana mentalmente) > ciertos positivos. Sí, he conocido a gente que la han ingresado en contra de su voluntad tanto sin necesitarlo (no sólo a Jorge por internet) y necesitándolo. ¿Qué pesa más, el marcar a alguien que necesita ese ingreso de por vida o marcar de por vida a alguien que no lo necesitaba? Para mí los falsos positivos duelen más, y ese problema que se crea no lo veo justificable con los verdaderos positivos (casos que les ha ido bien el aislamiento forzado). No creo que sea algo intocable en psiquiatría, dado que muchos psiquiatras (con pacientes y con consulta) están en contra de ello. Y por ello animo al debate dado que entre todos opino que podríamos encontrar otras soluciones y ponerlas a prueba en la sociedad.

    Lo de los hipnóticos que "los pacientes probaron de todo y con eso consiguen dormir" no veo diferente discusión a "estatinas en prevención primaria" o "gente que le funcionó la homeopatía". Si la segunda con datos se ve que no es efectiva, ¿por qué hacemos menos crítica a algo que por datos no sirve? ¿Los datos son diferentes dependiendo de qué analicemos? Si alguien quiere hipnóticos y en consulta se llega al acuerdo de recetarlos con datos sobre la mesa no veo problema. ¡Aclarando su efectividad! Dado que la gente se puede "curar" con muchas cosas sin evidencia.

    El deporte y la psicoterapia lo pone Peter (opino) como primera barrera para eliminar los falsos positivos (gente que realmente no está afectado por un problema de salud mental, sobrediagnosticados, ya que opino que una depresión no se va haciendo yoga ni jugando al padel). Soy muy crítico con la terapia cognitivo-conductual y pienso que sus resultados se basan en sesgos también. Los que son más permisivos creo que o son psicólogos o tienen tendencia a usar "algo natural" (como el deporte u opciones con "auras de salud") para tratar psicopatologías, y los datos son muy heterogéneos (eligiendo un eufemismo al uso).


    Claramente no veo a gente muy enferma haciendo deporte. Pero en mi ámbito se dice hacer dieta y deporte como pautas generales, sé que alguien con 80 años pluripatológico no podrá hacer deportes de fuerza (o cierta gente en oncología). No es una imposición de acción al 100% de las personas.


    Lo del programa y que haciendo lo que sea algunos crónicos se cronifican ahí está el kid. Intentar identificar los que se cronificarán hagas lo que hagas y sólo usar tratamiento farmacológico el mínimo y necesario. ¡Pero eso no es un ataque a ti Pablo! Es un intento de debate para atraer a los que no hacen un uso racional de esa aproximación terapéutica. Con los ejemplos personales que me das muchas veces tengo la sensación que crees que es una crítica personalizada. En nutrición por ejemplo hay gente obesa crónica que haga lo que haga también se mantiene así hasta la tumba. ¡Y no por eso hay que dejar de hacer autocrítica! Y sé que los psiquiatras tendéis a ello, pero en muchas ocasiones (declaraciones, prácticas, metodología...) se da justamente el efecto contrario.

    Y sí, como dices eso pasa en medicina y en cualquier otro sitio que mires. No por eso nadie tiene que callar. Aunque todo funcionara bien en cierto sector la crítica tendría que seguir (para mí) de forma perpetua para no perder esa excelencia (mantenerla).

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  10. Marc,
    si lees lo que pone verás que digo que poner un caso del autor de un blog no es un "argumento" y que puestos a poner casos concretos yo te puedo poner muchos de lo contrario. Ni los tuyos ni los míos son argumentos.
    Y tampoco me lo tomo como algo personal. Si te pongo ejemplos concretos ,como lo de los primeros episodios, es porque Gøttzsche se cree que los psiquiatrras nos chupamos el dedo y para que veas que estamos preocupados por mejorar la calidad de vida de los pacientes.
    Y pongo esos ejemplos clínicos como el de un simple insomnio para que veas que yo hago las cosas porque tengo que dar respuesta a una demanda del paciente, y no por capricho. Pacientes que vienen libremente a mi consulta y pueden decidir libremente si toman el hipnótico o no.
    Un saludo


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  11. Pablo,

    He leído con interés esta y algunas otras entradas publicadas en tu blog.

    Marc comentó hace poco que no tener en cuenta el mal uso de la institucionalización forzada es también estar fuera de una realidad y yo estoy de acuerdo con él. El abuso político de la psiquiatría no solo es un problema en países con regímenes totalitarios como la antigua Unión Soviética y la China, también se han reportado varios casos en países con sistemas democráticos establecidos (ej. Australia, EEUU, Reino Unido, entre otros).(1) Estoy de acuerdo en que la historia de un solo caso no corresponde a un alto nivel de evidencia según la pirámide de la medicina de la evidencia (que entre otras cosas no esta soportada por la evidencia).(2) Pero por otro lado, no se puede desconocer la existencia de varios casos de supresión con características similares (abuso político de la psiquiatría con el fin de reprimir disidentes/whistleblowers) ocurridos en diferentes países durante el transcurso de las últimas décadas.(1,3-5)

    "Thirteen subjects (10 men, three women) were forced by their employer to see a psychiatrist, under threat of disciplinary action." (3)

    Continuaré leyendo las críticas a Peter Gøtzsche y espero poder comentar más adelante sobre este y otros temas (ej. ¿Por qué existe la Antipsiquiatría y no existe la Antipsicología?).

    Cordialmente,

    Jorge Ramírez.

    ---

    Referencias

    1. http://www.bmartin.cc/dissent/documents/#psychiatry

    2. http://chaoticpharmacology.com/?s=evidence+live

    3. http://www.bmj.com/content/307/6905/667

    4. https://iatroskalos.wordpress.com/2013/07/10/repeated-allegations-about-my-mental-health-at-walsall/

    5. http://www.uow.edu.au/~bmartin/pubs/99tpp/gosden.html#fn0

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  12. Muy interesante la entrada y el debate. El número de personas cobrando una ayuda por incapacidad mental no son las personas que alguna vez han estado de baja por enfermedad mental. El caso que pones, es poco probable que llegue a constituirse en un caso de incapacidad permanente, un indicador de daño grave y limitante en el largo plazo y, por tanto, algo más que una variable subrogada. Estoy de acuerdo contigo en que el número de personas con una incapacidad permanente por enfermedad mental tiene diversas etiologías; tú has apuntado una de ellas: las condiciones de vida. Pero seguro que hay más, entre otras, cambios legales que facilitan el cobro de estas ayudas en relación con décadas anteriores, el incremento del diagnóstico de enfermedades mentales debido a la relajación de los criterios que las definen y, probablemente, el efecto de algunos psicofármacos, especialmente los antipsicóticos (capaces de producir atrofia cerebral) , utilizados de manera masiva, como bien sabes. Hace falta más investigación para saber cómo afecta uno u otro factor a algo que es lo importante y evidente: el incremento del daño social debido a la enfermedad mental.

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  13. Estoy totalmente de acuerdo con tu comentario, claro que puede haber muchos factores más además del que yo señalaba. Lo importante es señalar que el encuadre de Whitaker es simplista y correlacional y no funciona.
    También mi caso es sólo un ejemplo pero insisto en que tengo muchos en los que los factores sociolaborales y económicos son centrales (paro, emigración...).
    Lo importante del ejemplo es que si a este hombre le dan un puesto de trabajo en su tierra yo le podría quitar la medicación, pero ahora no puedo. Y eso no ocurre por un empeño del psiquiatra y tampoco lo puede solucionar un psicólogo. Simplemente estamos intentando ayudar a una persona. ¡Ojalá tuviera un talonario de cheques en vez de recetas!

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    1. Existe una correlación y, por tanto, es una hipótesis plausible que merece la pena explorar. Así avanza la ciencia. Aunque el "contexto de descubrimiento" no es muy favorable a esta línea de investigación. Además, no creo que sea una inferencia simplista. Whitaker, como Gøtzsche, no solo considera el incremento de la medicación como factor asociado sino también tiene en cuenta algunos de los efectos demostrados de los psicofármacos (como el incremento de episodios de manía tras tratamientos antidepresivos, o con estimulantes en los niños, o la comentada atrofia cerebral de los antipsicóticos) así como estudios de cohortes pre-era psicofarmacológica en la que las enfermedades -como la depresión o la misma esquizofrenia- parecían tener unas trayectorias bien diferentes. Pero, lo que no entiendo es por qué no se le puede quitar la medicación a tu ejemplo, si consideras que no va a ayudarle. ¿Para contentar al inspector? Quizá haya que resistirse a la inercia del sistema ¿no? Es una forma de activismo profesional que podría ser muy productiva: defender una baja laboral en un paciente con un importante distres emocional sin etiquetarlo con un diagnóstico o tratarlo con un psicofármaco. Entiendo las dificultades prácticas de lo que te comento Pablo pero si no hacemos un poco de pensamiento lateral acabamos racionalizando todas nuestras decisiones y nuestro escepticismo acaba siendo profundamente conformista

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    2. No se puede quitar la medicación al paciente porque tiene un sufrimiento: no duerme, una angustia continua y un pensamiento rumiativo centrado en su problema. ¿Le digo que se tome una tila?
      Los antipsicóticos producen atrofia pero hay estudios donde se ve atrofia en los pacientes antes de presentar psicosis. The jury is still out en ese tema.
      Y en estudios anteriores a los psicofármacos ya se observó la cronicidad de la Esquizofrenia o el T. Bipolar.
      Existe una teoría de que la Esquizofrenia como enfermedad crónica con deterioro aparece precisamente en el siglo XIX cuando la describen Haslam y Pinel (la describen hacia 1808). Parece que se puede asociar a algo inherente a la civilización. En pueblos primitivos hay psicosis agudas, reactivas pero no un deterioro intelectual típico de la esquizofrenia. A medida que avanza la civilización avanza la esquizofrenia. Ver libro Esquizofrenia y Civilización, de Fuller Torrey. Pero la esquizofrenia como demencia (deterioro de facultades previas) está ya descrita en el siglo XIX, mucho antes de los psicofármacos

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  14. Jorge,
    en tu caso personal no puedo entrar a pesar de los enlaces que envías. En cuanto a los otros enlaces no estoy por supuesto de acuerdo con equiparar ingreso involuntario a torturas (no cumple los criterios que ahí mismo se señalan), aunque sí puede ser un suceso muy traumático para la persona que lo sufre. Por contra, sí estoy de acuerdo con Joanna Moncrief en que el tratamiento ambulatorio obligatorio no ha demostrado ventajas respecto al tratamiento habitual, lo que pone totalmente en cuestionamiento su utilización.

    Analizando el ingreso involuntario en general reconozco el problema que señalas de que se produzca un abuso. Seguro que se dan casos y es más seguro todavía que se han dado históricamente en el pasado. El problema de abusar de cualquier poder es algo que debe preocupar en cualquier sociedad democrática. Por ello existen unas leyes que regulan este ingreso involuntario con un control judicial al que nos sometemos los psiquiatras. Te concedo ese punto y lo vamos a poner en un lado de la balanza. En el otro lado de la balanza me gustaría que pusieras las siguientes consideraciones:

    Como acabo de añadir en una postdata a la entrada del blog, que los psiquiatras no intervengan para ingresar a un paciente no soluciona el problema. Si nosotros no intervenimos , y la conducta del paciente lo requiere, acabará interviniendo la policía y el sistema judicial y es posible que el paciente acabe en la cárcel. En las cárceles de USA hay más enfermo mentales que en los hospitales. No creo que sea mejor para un paciente la cárcel que el hospital. http://actualidad.rt.com/actualidad/view/124741-eeuu-carceles-enfermos-mentales-hospitales
    Los ejemplos históricos que comentas (Nazismo, URSS, etc) no afectan solamente a los psiquiatras. En esos regímenes totalitarios la sociedad en su totalidad se plegó a las imposiciones de los dictadores, desde la medicina, la educación, las universidades, la policía y hasta los ferroviarios que utilizaron los trenes para llevar judíos a los campos de exterminio. Creo que nadie plantea acabar con el sistema ferroviario por eso. Sencillamente no se pueden extrapolar esas situaciones a una sociedad democrática en tiempos de paz (un deplorable ejemplo de algo parecido lo hemos vivido recientemente con la Psicología y su colaboración con las torturas de la CIA)
    Los médicos tenemos que tomar decisiones en medio de la incertidumbre y en esas circunstancias tendemos a escoger la opción más prudente. El coste de los dos tipos de errores que se pueden producir no es el mismo: Ante un cuadro gastrointestinal con dolor puedo diagnosticar gastroenteritis y luego resulta que era una apendicitis con peritonitis. Por eso es mejor que me pase, que mande al niño al hospital para que le hagan pruebas y si no era apendicitis se irá para casa. Pero si no le mando al hospital puede empeorar el cuadro y necesitar luego ser intervenido demasiado tarde o en un peor estado físico. Es decir, entre un error tipo I (ver algo que no existe) y un error tipo II (no ver algo que sí existe) es preferible escoger el error tipo I. Ahora imagínate un paciente con ideas delirantes de persecución y alucinaciones auditivas que te dice que ha cogido un arma para defenderse (un cuchillo o una pistola…). ¿Qué crees que es mejor hacer? ¿pensar que no va a pasar nada o pensar que igual puede defenderse de las amenazas que percibe tal vez agrediendo a alguien?

    Habría muchísimas más cosas que tratar pero creo que con esto es suficiente para hacernos una idea de la complejidad del problema.

    Un saludo

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    1. El ingreso involuntario si cumple con los criterios de tortura.

      "Definition of torture and other forms of ill-treatment Under international humanitarian law (IHL) and international human rights law (IHRL), the definition of torture comprises three main aspects:

      1. Any act by which severe pain or suffering, whether physical or mental, is inflicted on a person;

      2. The act must be intentionally inflicted;

      3. The act must be instrumental for such purposes as:

      (a) obtaining from the individual or a third person information or a confession, or

      (b) punishing him/her for an act he/she or a third person has committed or is suspected of having committed, or

      (c) intimidating him/her or a third person, or

      (d) coercing him/her or a third person, or

      (e) for any reason based on discrimination of any kind.

      What distinguishes torture from other forms of ill-treatment, which include other cruel, inhuman or degrading treatment and outrages upon personal dignity, is the third – purposive – aspect.

      Inhuman and cruel treatment is defined as the infliction of severe physical or mental pain or suffering, which goes beyond mere degradation or humiliation. Outrages upon personal dignity are acts that humiliate, degrade or otherwise violate the dignity of the person to such a degree as to be generally recognized as an outrage upon personal dignity. Unlike torture, there is no requirement that these acts be inflicted for a specific purpose. IHL applies to all parties to an armed conflict. In contrast IHRL treaties, including the 1984 Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CAT), apply exclusively to States. As such, Article 1 of the CAT contains the additional requirement that the prohibited acts be “inflicted by or at the instigation of or with the consent or acquiescence of a public official or other person acting in an official capacity.”

      https://www.icrc.org/en/download/file/1025/prohibition-and-punishment-of-torture-icrc-eng.pdf

      El ingreso involuntario viola además los principios de ética médica (especialmente el de autonomía).

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    2. Entiendo que el ingreso involuntario pueda ser vivido como una tortura por el paciente, pero no lo es en términos jurídicos ni bioéticos. Partiendo de la asunción de que lo que se pretende con esa medida coercitiva es buscar el bien del paciente, la medida se rige por los principios de no maleficiencia y de beneficiencia, que están jerárquicamente por encima del principio de autonomía. No obstante, el psiquiatra no es quien para suprimir derechos del paciente sino que eso es responsabilidad del juez. El psiquiatra debe notificar al juzgado su decisión en menos de 24 horas y la autoridad judicial tendría un plazo de 72 horas para examinar al paciente y ratificar la decisión del médico. De no ser así, si el profesional decide seguir con el ingreso involuntario podría enfrentarse a un delito de detención ilegal con el agravante de ser funcionario publico (inhabilitación absoluta de hasta 12 años). Pero si por el contrario el psiquiatra decide no ingresar al paciente y ocurre una desgracia podría ser acusado de mala praxis y podría ser igualmente inhabilitado. Además, si tras la ratificación judicial el paciente no está conforme, le asiste el derecho a solicitar ser valorado por un perito médico de su elección, que se encargaría de intentar demostrar ante el juez que la decisión del psiquiatra no cumple con los criterios de excepcionalidad que exige la ley.

      A donde intento llegar es a que no saquemos las cosas de quicio. Hablar de tortura, invocando los principios bioéticos y la carta de derechos humanos me parece exagerado, aunque repito que me hago cargo del enorme sufrimiento que puede suponer para el paciente y soy consciente de que decidir imponer medidas coercitivas puede ser perjudicial en algunos casos (errores médicos). Creo que es un error pensar que la abolición de esta práctica supondría en un mayor bienestar del paciente. En algún caso, seguramente, pero muchos otros tendrían consecuencias negativas en forma de suicidios, días en el calabozo o cosas peores. Los que planteáis acabar con estas prácticas ¿qué alternativa propondriais? ¿dejar al paciente a su suerte o prestarle otro tipo de ayuda? ¿y si se niega?

      Por cierto, yo soy psicólogo, no psiquiatra, por lo que nunca he tenido que tomar una decisión semejante, pero entiendo perfectamente que excepcionalmente se tengan adoptar estas medidas. Y como dice Pablo, en muchos casos el paciente acaba agradeciéndolo.

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    3. Raul,

      Interesante análisis, es sin duda un tema abstruso.

      Por favor leer: http://davidhealy.org/pharmaceutical-rape/

      Mi respuesta aquí: http://davidhealy.org/pharmaceutical-rape/#comment-2780

      Gracias

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  15. Sobre "Los ejemplos históricos que comentas (Nazismo, URSS, etc) no afectan solamente a los psiquiatras." (...)

    Favor leer:

    http://psychnews.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2015.7a6

    (...) In 2010, Schneider, then president of the DGPPN, formally asked the victims of the Nazi era and their families for “forgiveness for the pain and injustice [they] suffered in the name of German psychiatry and at the hands of German psychiatrists under National Socialism, and for the silence, trivialization, and denial that for far too long characterized psychiatry in post-war Germany.”

    Saludos

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