miércoles, 23 de septiembre de 2015

Crítica a Gøtzsche. Mito 1

Inicio con esta entrada una serie de posts en los que voy a criticar o rebatir las opiniones de  Peter Gøtzsche, director del Centro Nórdico de Cochrane Collaboration, un autor que ya tiene un libro publicado en castellano (Medicamentos que matan y crimen organizado) cuyo título resume bien el tema, y que acaba de publicar otro, Deadly Psychiatry and organised denial, donde ataca específicamente a la Psiquiatria. Voy a centrarme fundamentalmente en su afirmaciones acerca de la Psiquiatría porque no parece haber en Internet una refutación on-line de sus ideas y porque creo que el debate sobre estas cuestiones es de interés general. Contestar a todas sus  afirmaciones requeriría escribir un libro así que iré publicando las entradas sin un orden o concierto preestablecido y criticaré en su momento su libro sobre la Psiquiatría Mortal, por partes, pero voy a empezar respondiendo a una de serie de mitos que comenta en este artículo, La Psiquiatría se hunde.(tenéis en esta web el enlace al capitulo de Introducción de Deadly Psychiatry)

Voy a empezar por el mito 1 pero antes voy a hacer algunas consideraciones generales. En primer lugar voy a empezar con un ataque ad hominem porque él también lo hace en la contestación al mito 3 cuando dice que ningún especialista en asma sería tan tonto como lo son muchos psiquiatras. Muchas de las cosas que dice Gøtzsche son indudablemente ciertas, muchas otras son parcialmente ciertas, pero las conclusiones no se siguen. Los psiquiatras somos idiotas y/o malos, gentuza que damos a sabiendas venenos inútiles y tóxicos a nuestros pacientes. Y , claro, así es fácil presentarse como el listo y el bueno. 

Es importante señalar que Gøtzsche no ve pacientes. En su vasto currículum lo que menos aparece es eso: experiencia clínica. De hecho, casi trabajó tantos años en la industria farmacéutica (8) como en la clínica (11) y lleva 20 años en la Cochrane haciendo cuentas y analizando ensayos y metaanálisis. No voy a decir que de clínica sólo sabemos los clínicos pero sí que muchas de sus ideas no sobrevivirían a una semana atendiendo a pacientes psiquiátricos y a sus familias en una consulta. La realidad se las rebatiría inmediatamente. Pero vamos con los argumentos.

En su artículo Psychiatry gone astray, Gøtzsche habla de 10 mitos que por lo visto nos creemos los psiquiatras y engañamos con ellos a la gente. En esta entrada voy a contestar a su mito número 1

Mito 1: La enfermedad mental está causada por un desequilibrio químico en el cerebro

“Peter Gøtzsche: “A la mayoría de los pacientes se les dice esto pero es totalmente erróneo. No tenemos ni idea acerca de cómo interaccionan las condiciones psicosociales con los procesos bioquímicos, los receptores y las vías nerviosas que conducen a trastornos mentales, y las teorías de que a los pacientes con depresión les falta serotonina y que a los pacientes con esquizofrenia les sobra, han sido siempre refutadas. La verdad es todo lo contrario. No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar”.

Aquí Gøtzsche se está refiriendo a la “hipótesis dopaminérgica” y a la “hipótesis monoaminérgica”. Los antipsicóticos y antidepresivos se descubrieron por casualidad, por serendipia, y posteriormente se supo que los antipsicóticos bloqueaban los receptores de dopamina en las neuronas post-sinápticas. Es decir, disminuían la acción de la dopamina, que es uno de los neurotransmisores que pasan el impulso nervioso desde una neurona a la siguiente. Esto llevó a pensar que tal vez existía un exceso de dopamina o de función dopaminérgica en la esquizofrenia; datos de otro tipo, como que medicamentos agonistas dopaminérgicos producían psicosis apoyaban esta idea. De la misma manera, se descubrió que los antidepresivos aumentaban la disponibilidad de estos neurotransmisores (serotonina, adrenalina, dopamina…) en el espacio sináptico y esto llevó a pensar que podría haber un déficit de estos neurotransmisores en la depresión.

La realidad es que nunca se han encontrado alteraciones, como las que se suponían, de neurotransmisores en la depresión y la esquizofrenia y estas hipótesis se han descartado. Por lo tanto, Gøtzsche tiene razón si se refiere a esto. Pero no tiene razón si supone que los psiquiatras consideramos esto artículo de fe. Conocemos perfectamente lo que dice Gøtzsche. Sencillamente, unas hipótesis que tenían los investigadores no se han confirmado y tendremos que buscar otras. Nada por lo que haya que crucificar a nadie, es sencillamente la forma en que se hace ciencia. Que busque en el diccionario el significado de hipótesis. Ha sido una herramienta para buscar, hemos encontrado cosas interesantes, pero no la causa de la depresión y la esquizofrenia. Hasta aquí correcto.

Pero Gøtzsche dice también esto: “No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar”. Bien, esto es falso de toda falsedad. Voy a poner un ejemplo muy sencillo que es muy conocido: el Síndrome de estrés y el Síndrome de Adaptación General. (y cualquier paciente psiquiátrico tiene estrés). Ante un estrés agudo, por la causa que sea, el organismo reacciona con una alteración del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con secreción de las llamadas hormonas del estrés (cortisol y adrenalina). Esta respuesta pasa por 3 fases, de alarma, de resistencia y de agotamiento. Si el estrés no se resuelve, los trastornos fisiológicos, psicológicos o psicosociales tienden a ser crónicos o irreversibles. Es decir, que vemos aquí una reacción adaptativa natural del organismo que puede terminar en un estado crónico, sin que utilicemos ningún medicamento. 

Claro que existen las enfermedades crónicas y en Psiquiatría también; y el curso clínico de estas enfermedades, y su cronicidad, se estudió mucho antes de que existieran los psicofármacos. Esto son cosas básicas. También es básico comprender que cualquier trastornos psiquiátrico desde una crisis de ansiedad, a una depresión, o a un insomnio implican una biología diferente a la de un estado “normal” (aunque no sepamos por completo cuál es). Creo que utilizar medicamentos en un Estrés Agudo que alivien la sintomatología y el sufrimiento del paciente no está reñido  con intentar cambiar las circunstancias ambientales que le generan el estrés y que es un enfoque perfectamente racional y lógico para ayudar al paciente. Sabemos que en un estado de ansiedad, por ejemplo por hablar en público, se produce una activación del sistema vegetativo simpático y que tomar un betabloqueante puede ayudar a un conferenciante o a un músico a no temblar  y a desenvolverse mejor. Sea cual sea el origen del “desequilibrio químico”, hay una alteración biológica y tratarla es legítimo. La argumentación de Gøtzsche es endeble y cae en el dualismo de considerar que la psicología va por un lado y la biología por otro, algo totalmente superado.

Para acabar, es verdad que a nivel popular y de medios de comunicación se ha simplificado lo de los desajustes químicos en el cerebro, pero eso pasa en cualquier tema médico o científico. Una cosa es lo que dice un estudio científico y otra la interpretación que hace la prensa , o la cultura popular, de él. Y puestos a hablar de mitos podríamos hablar horas de otros mitos y narrativas para explicar la enfermedad mental que se les dan a los pacientes desde otras instancias, como que los trastornos mentales se deben a abusos sexuales por parte de los padres, ocultos en el inconsciente y que hay que sacarlos a la luz con hipnosis

@pitiklinov



14 comentarios:

  1. Gracias Pablo por el debate. Creo que la hipótesis neurobioquímica no es solo una mala interpretación por parte de la prensa o la cultura popular. En este caso, ha habido un interés, por parte de, al menos la APA, por mantener este mito, dado que apoyaba perfectamente la estrategia del DSM y reforzaba la publicidad de la industria, que vendía y vende los psicofármacos como medicamentos que solucionan desequilibrios neuroquímicos. Es muy recomendable completar la lectura de este texto de Gøtzsche con el de Cosgrove y Whitaker, "Psychiatry Under the Influence: Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reforms" que analiza de manera más global como "la economía de la influencia" en la que la psiquiatría ha aceptado participar ha acabado por corromper el conocimiento básico de la disciplina. Saludos

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  2. Abel, no he leído Psychiatry under the influence, espero hacerlo, pero sí he leído Anatomía de una Epidemia de Whitaker y el primero de Gøetzsche. No me cabe ninguna duda de que la Big Pharma tiene intereses, la APA los tiene, los psicoanalistas que estaban antes del DSM los tienen, los psicólogos cognitivos los tienen y los que vengan después del DSM los tendrán también. Sólo tienes que leer Medicamentos que matan para ver que el dinero de la industria ha corrompido a médicos, a administraciones, a agencias gubernamentales, a revistas médicas y ¡hasta a asociaciones de pacientes!
    Pero siempre se dispara contra los mismos, los psiquiatras...pregúntate si no hay intereses también detrás de eso...
    Para mí son más responsable de esta situación los que tienen que poner las reglas del juego con las que cada uno va a defender sus legítimos intereses y no lo hacen.
    Esto no ha hecho más que empezar, tendremos ocasión de discutir mucho y espero que bien
    Un saludo y gracias

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  3. Hola Pablo, me han puesto tu crítica en mi foro, te contesto ahi porque es un texto largo. Saludos.

    http://muscleblog.es/forum/viewtopic.php?f=17&t=2867

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  4. Yo leí este escrito de Peter Gøtzsche antes de seguir este blog...realmente si me abrio los ojos referente a los intereses de la "Big pharma", sobre que tanto se había vendido la hípotesis serotoninergica y dopaminergica sin una base realmente sólida,etc... y sinceramente creo que sumado a que como usted ha planteado aqui en su blog y otros cólegas suyos con suficiente autocrítica y conscientes de las limitaciones de la psiquiatría se percatan que su gremio y otras áreas de la salud mental (Psicología por ejemplo) no son especialmente rigurosos, objetivos, proactivos y en ciertos casos (ojala no varios) honestos a la hora de defender la base de sus conocimientos con hechos validados en un asunto que en verdad lo requiere ya que la idea de -Salud Mental- y -Trastorno mental- es en sí bastante confusa para la persona común (aun cuando viva con una persona que padece una patología psiquica) esto puede hacer que mucha gente desestime la psiquiatría y las ciencias de la salud mental por completo especialmente aquellas personas que lastimosamente no se han beneficiado cuando lo han necesitado ya sea por malos prácticantes o por un buen tratamiento que quizás no dio resultado o el resultado no fue el que el paciente y su familia tenían en mente; y si esas personas buscan esclarecer sus dudas en la web pues...es un arma de doble filo... Pues si bien Gotzché si muestra antipatía hacia los médicos psiquiatras ( el por lo menos trata de dar sus razones, puede que airadas pero lo intenta) no es nada comparado al resentimiento y desprecio que otras personas muestran por esta especialidad médica y ciencias afines y si una persona en un estado depresivo o de agitación de repente lee este tipo de árticulos antipsiquiatricos y no hay ningúna replica coherente, racional, objetiva y fidedigna pues puede terminar de hundirse y no seguir buscando la ayuda adecuada para su problema y esto seguir demostrandole a las personas que la psiquiatría "no sirve" ( creo que la psiquiatría y la psicología actual tienen muchas cosas salvables y útiles que se pueden y van a tener que mejorar).

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  5. Muscleblog, Gilberto,
    Es imposible contestarte a todo lo que planteas en tu blog. En la próxima entrada, el mito 4, que espero que sea mañana, contesto a algunas de ellas. A partir de ahí sería mejor centrarnos en temas muy concretos para no dispersarnos.
    Estoy de acuerdo con Gilberto y con Abel en lo condenable de la actuación de la Big Pharma, por supuesto, la condeno sin paliativos, pero no sólo en Psiquiatría, en todo. Yo con esta crítica que he iniciado a Gøtzsche me gustaría conseguir una cosa: convenceros de que hay que mirar más allá y “más arriba” que la Psiquiatría. No es suficiente con condenar la psiquiatría. En esta entrada explicaba mi postura sobre este loco sistema de investigación y comercialización de fármacos que tenemos. La Psiquiatría forma parte de un sistema y muchas de las cosas que hacemos los psiquiatras forman parte tienen un contexto que no estáis viendo. Intento explicarlo mañana. Sólo intento mostrar que el cuadro es más amplio que lo que me estás señalando. Lo que decís es verdad, pero hay más cosas que tener en cuenta y valorar.
    Seguimos en ello.

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  6. Este es el enlace a la entrada:
    http://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2013/04/los-medicamentos-la-big-pharma-y-los.html

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  7. Descuide Dr Pablo, leyendo su blog me ha dado la impresión que usted no es igual a ciertos cólegas de su gremio así que no se sienta aludido y es verdad que esto de la Big pharma con los médicamentos no es algo que precisamente hace la psiquiatría sin embargo lastimosamente como dije anteriormente la idea de salud y enfermedad mental son de por si conceptos muy ambiguos para la gente, no esta del todo claro la idea de que tan profunda y compleja puede ser una psicopatología a la par con una patología física debido a estas cirscunstancias la psiquiatría y la psicología siento yo no pueden darse TANTO lujo para la cantidad de malos prácticantes e investigaciones poco rigurosas y constante teorías pseudocientíficas que se arrojan, ya que las manifestaciones de signos y sintomas o un concepto de salud mental en sí pueden parecer muy subjetivos para personas a quiénes estos temas no les afecta directamente por lo cual es muy recomendable que la psiquiatría, la psicología, etc hagan lo posible por caer lo menos posible que las demás especialidaes (las que también caen), quizás no es justo pero un Psiquiatra, pienso yo, tiene que tener lo más claro posible que es una depresión y tener bases lo suficientemente fuertes para explicarla y ser lo más exacto posible en su tratamiento a diferencia quizás de un médico ortopeda (no es falta de respeto a los ortopedas) que también tiene la responsabilidad de ser exacto pero quizás no tiene que preocuparse de ser tan minucioso en una explicación y ensayos clínicos ya que una fráctura del húmero que es algo más concreto; la radiografía y el mismo exámen físico del paciente va a demostrar enseguida de forma objetiva que és y el tratamiento va a proceder con más facilidad y será más clara la mejoría, no es así el caso de la enfermedad mental.

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  8. Pablo, es un duro golpe a la psiquiatría institucional que tiene, inevitablemente, repercusión en los profesionales de buena fe con capacidad reflexiva (psiquiatras o no). El contexto sociológico de la medicina es cada vez más complejo y la ciencia, tal como la teníamos concebida, se ha mostrado una ilusión: ahora sabemos que, como cualquier otro fenómeno humano, no está libre de sesgos, simplificaciones o ideología. ¡Cuánto más la medicina que pretende aplicar la ciencia a la realidad! No creo que podamos negar que los medicamentos, utilizados sensatamente, han ayudado y ayudan a muchas personas. Pero también parece claro que "nos hemos pasado tres pueblos" en la utilización de medicinas psicoactivas que nos vendían como eficaces y seguras cuando no lo eran. En una reciente entrada de Nogracias terminábamos así: "Sin embargo, es importante decirlo, no hay alternativa al juicio profesional en la toma de decisiones clínicas. La sociedad necesita a los profesionales de la psiquiatría para que sigan aplicando el cada vez más complejo conocimiento médico en la ayuda de pacientes y poblaciones. Por eso, no quedará otro remedio que re-institucionalizar la psiquiatría, contando con los cada vez más influyentes activos críticos profesionales (re-institucionalización desde dentro) y la ayuda de la sociedad (re-institucionalización desde fuera) que deberá realizar importantes esfuerzos (legislativos y normativos) para proteger el juicio de los profesionales de la influencia estructural que el mercado tiene sobre la medicina: su salud y bienestar está en juego" http://www.nogracias.eu/2015/08/31/la-captura-de-la-psiquiatria-por-los-intereses-comerciales-y-corporativos-antidepresivos-y-antipsicoticos/

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  9. Abel,
    me gusta ese párrafo que extraes porque , como digo en la contestación al mito 4, tiene en cuenta que la psiquiatría forma parte de un sistema. Veo también que denunciáis el sistema de comercialización de fármacos en su conjunto (FDA, etc). Estoy muy de acuerdo con eso y creo que tenemos que insistir en esa vía y apuntar más arriba, a los gobiernos. La situación de la industria farmacéutica la podríamos comparar a la de un ladrón que te roba mientras hay un policía delante y el policía no hace nada. El policía sería el estado, o los estados, porque la regulación del sistema de aprobación, comercialización y distribución de fármacos debería ser internacional. Los gobiernos son los que tienen el poder y están poniendo los intereses económicos de industrias que mueven millones de euros por encima de los de los ciudadanos.
    ¿Por qué permitimos que los fármacos contra el cáncer cuesten más de 100.00 $ al año y siguen subiendo? http://www.lifeextension.com/magazine/2014/4/Unsustainable-Cancer-Drug-Prices/Page-01
    Que yo sepa no se ha hecho nada con respecto a la denuncia firmada por más de 100 oncólogos de que eso era inmoral ¿Por qué no crean los gobiernos, la OMS, laboratorios públicos para hacerse cargo de fármacos útiles que ya no son rentables o para investigar en enfermedades raras? Los psiquiatras no hemos aprobado el escitalopram, los médicos no han aprobado todos los fármacos “me too” que no aportan nada, los médicos no han retirado del mercado fármacos veteranos que eran baratos y eficaces (o tan eficaces como los nuevos) y ahora tenemos que sustituirlos por fármacos mucho más caros…

    Creo que tenemos que presionar a los gobiernos para que aten en corto a la industria, para que le pongan límites, ellos son los que tienen las leyes y los boletines oficiales del estado para hacerles cumplir las normas y hoy por hoy miran para otro lado. Y mientras no se sientan presionados no van a mover un dedo.

    Un saludo

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  10. ¿Como que no producen desequilibrios los psicofármacos? ¿Cómo se explican, si no, los síndromes de abstinencia y la peligrosidad asociada a los cambios de dosis en antidepresivos? ¿En qué mundo vive usted?

    - Andrews et al. 2011. Blue again: Perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major
    depression. Front. Psychology 2:159. doi:10.3389/fpsyg.2011.00159

    - El-Mallakh et al. Tardive dysphoria: the role of long term antidepressant use in inducing chronic depression. Medical
    Hypotheses (2011) 769-773.

    https://www.youtube.com/watch?v=WX-wmacqgWk

    Y para el que no crea en la teoría del trauma, dejo el siguiente documental, que da fe de la teoría de los complejos de Jung y la sique divisible, en su versión más 'hardcore'. Se puede ver cómo afecta la conciencialización del trauma al sujeto, cómo se defiende, y los afectos que emergen.

    https://www.youtube.com/watch?v=GHIsTU2zr0o

    Es bueno saber que Novoa cuestiona lo aquí expuesto, porque vengo de No Gracias. Criticar a Gotzsche no tiene sentido. Tiene más razón que un santo. Y, tristemente, lo digo por experiencia.

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    1. Avenger,
      Aprovecho para mencionar sobre lo que dices en No, gracias sobre el post de Abel sobre el riesgo cero que sí conozco a Healy. Nosotros hablábamos de él y de Moncrieff en 1998 como puedes ver aquí:
      http://www.txoriherri.org/thmnews15.htm
      Y criticar a Gøtzsche creo que tiene todo el sentido del mundo mientras se haga con argumentos como creo que he hecho yo en varias entradas, como por ejemplo en la que critico su visión de la psicoterapia
      Gracias por tu comentario y las referencias

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  11. Que haya alteraciones bioquímicas en el cerebro debido a estados de estrés no significa que ello deba tratarse. Cuando uno está enamorado, también hay alteraciones bioquímicas. Todo es bioquímica, y ello no tiene por qué patologizarse. Es absurdo pensar que situaciones de estrés debieran tratarse atacando la bioquímica. Absurdo. Pensar eso sólo es rendirse al modelo biomecanicista de la industria.

    Desconozco la visión de la psicoterapia de Gotzsche, pero que yo sepa se alinea con los modelos psicosociales promovidos por Whitaker, por ejemplo, o el finlandés 'Open Dialogue'. ¿Conoce a Mosher?

    Quizás algún día los fármacos puedan servir de apoyo, por haberse identificado mejor las respuestas bioquímicas, pero nunca deberán ser la primera línea de tratamiento. Además que el modelo actual es un mojón hipersimplificado, plagado de eslóganes y mitos. Es absurdo defender el modelo actual de pastillas para todos.

    Defender el estudio de la bioquímica en estados extremos, perfecto. Inundar el mercado con fármacos apenas testados basados en axiomas pseudocientíficos, para mí es experimentar con la población civil, que es lo que ustedes llevan haciendo 50 años. En plan nazi, se lo digo así.

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    1. Cuando se cumple la ley de Godwin es el momento de dejar la conversación
      No espere más diálogo por mi parte

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    2. Escurra el bulto. http://healthcareplan.co/doctors-tell-sinead-oconnor-youre-not-bipolar/#st_refDomain=&st_refQuery=

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