sábado, 14 de abril de 2018

Sobre la historia de la esquizofrenia

En esta entrada voy a hablar de dos debates abiertos en la historia de la esquizofrenia - y que no están cerrados todavía- que probablemente están relacionados: el gran aumento de ingresos en los manicomios en el siglo XIX y la posibilidad de que la esquizofrenia sea una enfermedad reciente, entendiendo por reciente posterior a 1.800.

A lo largo del siglo XIX se produjo un enorme aumento del ingresos en todo Occidente de pacientes en las instituciones psiquiátricas de la época, los manicomios. El promedio anual de ingresos en un manicomio norteamericano típico pasó de 31 en 1820 a 182 en 1870 y el promedio de pacientes por manicomio de 57 a 473. Es interesante que este incremento de los números y la necesidad de más asilos fue apreciado por los ciudadanos de la época. Decía un banquero de Nueva York a un psiquiatra inglés en 1875: “no sé por qué es así. Cuestan mucho dinero pero nunca sabemos cómo se escapa el dinero. Siempre hay un grifo que gotea en alguna parte”. En Alemania el índice de confinamiento pasó de un paciente por cada 5.300 personas en 1852 a uno por cada 500 en 1911. Tan pronto como era construido un manicomio se necesitaba otro. La falta de camas era la preocupación constante de las autoridades. Decía un doctor en 1911: “es preocupante cómo aumentan las necesidades de cuidados de pacientes en instituciones, sin guardar relación con un aumento de la población”. En la alta Bavaria un bromista dijo en 1907 que si el aumento persistía en aquella proporción, en 222 años la población completa de la provincia estaría en un manicomio. Y lo mismo ocurría en Francia e Inglaterra aunque no voy a dar cifras.

El por qué ocurrió el aumento de los pacientes constituye una gran controversia dentro de la historia de la psiquiatría. Hay diversas hipótesis pero, siguiendo a Edward Shorter en su libro de Historia de la Psiquiatría, las causas serían dos: una redistribución de los pacientes y un aumento real de las enfermedades psiquiátricas. Algo del incremento en los ingresos en los manicomios pudo deberse a la redistribución de los pacientes que pasaron de ser cuidados por sus familias a ser internados. Las causas de esta redistribución probablemente hay que buscarlas en la industrialización y en el cambio en el estilo de vida que llevó acarreado. Llegó un momento en que las familias no podían atenderlos en casa. La otra explicación es que realmente aumentaron algunas enfermedades psiquiátricas. Hay datos de que esto ocurrió efectivamente con la neurosífilis que era el diagnóstico de una buena proporción de los pacientes ingresados en los manicomios, aunque es un misterio también por qué aumento tanto la neurosífilis precisamente en esa época porque la sífilis está documentada desde la Edad Media, y hubo un gran aumento especialmente en el cuarto final del siglo XIX. 

Otra causa del tremendo aumento de ingresos en los manicomios fueron las enfermedades relacionadas con el alcohol: psicosis, delirium tremens, etc. El aumento de la bebida fue muy sustancial en lo que un historiador ha llamado “la edad de oro de los borrachos”. En Inglaterra, el consumo de alcohol por persona aumentó un 57% entre 1801 y 1901, desde menos de medio galón por persona y año a más de tres cuartos. Mientras el adulto norteamericano bebía de promedio 1,8 galones de alcohol absoluto en 1845, esta cifra había crecido a 2,6 en 1910. Entre finales del siglo XVIII  y principios del XIX en Francia la producción total de alcohol se multiplicó por catorce. El consumo cerveza en las décadas centrales del siglo XIX en Baviera se duplicó. El aumento del nivel de vida y la producción barata de alcohol mediante el azúcar de remolacha fue lo que produjo ese aumento; el campesino francés medio empezó a beber vino a diario en las comidas y el artesano alemán cerveza, o lo que tuviera más a mano. Tanto en Francia como en Alemania o en Inglaterra un 20% de las admisiones (10% en mujeres) se debían a alcoholismo.

Así que juntando la neurosífilis, el alcoholismo y el cambio social debido a la industrialización explicamos una buena parte del aumento de los ingresos en el siglo XIX en los manicomios. Pero hay razones también para creer que hubo un aumento significativo de la esquizofrenia durante ese siglo. Las primeras descripciones de lo que ahora reconocemos como esquizofrenia aparecieron en 1809 con Pinel en Francia y Haslam en Inglaterra. Es entonces cuando se describe una enfermedad de aparición en jóvenes que cursa con psicosis y con un deterioro (Morel y luego Kraepelin la llamaron demencia precoz) de facultades mentales e intelectuales. Algunos lo llamaron “idiotismo” en jóvenes o “locura adolescente”, pero el caso es que estos autores describen una aparentemente nueva enfermedad que se presentaba como psicosis en adultos jóvenes y que progresaba a locura crónica. Antes de 1.800 no existe prácticamente ninguna descripción de este tipo de presentación de la enfermedad ni en la literatura médica ni en la literatura en general, es decir ni en novelas, biografías ni en otro tipo de textos. Esto es lo que llevó a Edward Hare a lanzar la “hipótesis reciente” de la esquizofrenia y a plantear que la principal causa del aumento de ingresos en asilos en el siglo XIX fue la esquizofrenia.

Otro autor partidario de la hipótesis reciente es Edwin Fuller Torrey que la defiende en su libro Schizophrenia and Civilization, de 1980. Describe Torrey en su libro cómo los primeros psiquiatras que se trasladaron a Africa encontraron psicosis reactivas breves que no se cronificaban pero que a medida que fue llegando la civilización empezaron a aparecer cuadros crónicos. Lo mismo describe en Nueva Guinea donde la colonización empezó por la costa  y empezaron a aparecer allí esquizofrenias mientras que en el interior de la isla la esquizofrenia era rara predominando cuadros psicóticos agudos. Tanto Hare como Torrey han defendido la hipótesis infecciosa de la esquizofrenia pensando que la causa de la misma podría ser algún parásito como el toxoplasma o algún virus, pero también podría ser cualquier otro factor ligado a la civilización: el consumo de azúcar, desinfectantes o tóxicos, componentes de la dieta, insecticidas, etc.

Puede ser interesante comentar que un factor de riesgo asociado a la esquizofrenia es la urbanicidad que, según algunos, podría explicar un tercio de las esquizofrenias. Es decir, la exposición a un ambiente urbano durante la infancia aumenta el riesgo de padecer esquizofrenia. Este factor es compatible con el infeccioso que proponen Hare y Torrey (es sabido que la urbanicidad favorece la difusión de enfermedades y la probabilidad de que los parásitos tengan un reservorio en el que acantonarse) y es también compatible con hipótesis sociales como la que proponen Cooper y Sartorius que plantean que la industrialización alteró la estructura de las comunidades y las familias. Estos autores sugieren que bien la enfermedad es nueva o que se hizo crónica con la industrialización. 

Hay que decir que hay autores opuestos a la hipótesis reciente de la esquizofrenia como Bark o Jeste y cols., que han rastreado en la literatura universal de todas las épocas y defienden que hay descripciones compatibles con lo que actualmente conocemos como esquizofrenia. Revisan textos babilónicos, hindúes y medievales y apuntan a descripciones creíbles de algo similar a la esquizofrenia. Señalan, por ejemplo, que Enrique VI de Inglaterra pudo ser esquizofrénico o el personaje Poor Mad Tom del rey Lear, de Shakespeare. Estos autores proponen que lo que ahora conocemos como esquizofrenia se corresponde con parte de los cuadros que en otros tiempos se catalogaban como mania o melancolía. Es imposible dar una respuesta definitiva pero es llamativo que siendo la esquizofrenia una enfermedad que afecta al uno por ciento de la población no existan descripciones de la esquizofrenia en textos psiquiátricos anteriores a 1.800 y que en la literatura laica haya que buscar con empeño para encontrar descripciones compatibles cuando sí las encontramos de la epilepsia, la meningitis o la difteria en textos babilonios, por ejemplo. 

Lo último que acabo de leer sobre este tema está en esta entrada de David Healy en su blog. Dice David Healy que la esquizofrenia está despareciendo actualmente. Comenta que en Gales los casos han disminuido y que desde 2005 apenas han visto casos nuevos y que lo que ahora se encuentran son psicosis inducidas por tóxicos, trastornos de personalidad, etc., pero no la esquizofrenia clásica. Hace referencia Healy al gran aumento que estamos comentando en el siglo XIX y él sugiere el papel que haya podido jugar el plomo en la etiología de la esquizofrenia.

¿Cómo podemos resumir todo lo tratado en esta entrada? Pues un relato de los hechos creíble con respecto a la historia de la esquizofrenia podría ser el siguiente. O bien la esquizofrenia es reciente o bien existían casos reales de esquizofrenia (psicosis de aparición en la adolescencia con deterioro) pero no eran muy frecuentes en la antigüedad. Por algún factor desconocido que aparece en el siglo XIX ligado a la industrialización, ese curso crónico de las psicosis -que antes solían ser breves- aumenta. Estos factores desconocidos se han mantenido durante el siglo XX y parece que ahora están dejando de actuar y la esquizofrenia está empezando a desaparecer. 

Una última cosa: ¿qué pasa con los factores genéticos -que sabemos que están implicados en la esquizofrenia- cuando estamos hablando todo el rato de factores ambientales como virus, urbanicidad o cambios sociales? Creo que no hay ninguna incompatibilidad. Lo ilustro con un ejemplo especulativo. Entre los genes que se han encontrado relacionados con la esquizofrenia algunos están en el cromosoma 6 y tienen que ver con la inmunidad y sabemos también que la exposición a influenza durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer esquizofrenia. Sería teóricamente posible que sólo algunas personas que tuvieran una configuración genética determinada presentaran una reacción autoinmune a un virus (la gripe u otro)  y que la mayoría de las personas no tuviera problemas. Sabemos también que reaccione autoinmunes como las que se producen en las encefalitis límbicas dan cuadros psicóticos. Lo más probable es que la causa de la esquizofrenia haya que buscarla en una interacción gen-ambiente porque sea cual sea el factor relacionado con la industrialización implicado en la esquizofrenia (si es que existe) es probable que nos esté afectando a todos (por ejemplo, un virus, un insecticida o el plomo) pero que solo el uno por ciento de los afectados desarrolle la enfermedad.

@pitiklinov

Referencias:

Edward Shorter. Historia de la Psiquiatría. Desde la época del manicomio a la era de la fluoxetina. J&C Ediciones Médicas. 1997

Hare E (1979) Schizophrenia as an infectious disease. Br J Psychiatry 135: 468-470








3 comentarios:

  1. Y por postular... Realmente era tan infrecuente antes del siglo XIX o simplemente un medio rural es mucho más contenedor? Que siempre es la duda... Y por otro lado en medios especialmente hostiles (guerras...) los esquizofrénicos funcionan especialmente bien (no tanto los pacientes afectivos...), lo que también apoyaría que pasarán más desapercibidos (tuvimos un incendio en la planta en Madrid y fue alucinante lo bien que funcionaron - muertos del susto, eso sí- hasta los pacientes más desorganizados...). Aún así ahí tenemos al Quijote, que en realidad parece un psicótico crónico, que no parece un paciente afectivo a priori, ni tampoco un cuadro infeccioso u otros (no hay síntomas neurológicos aparentes, mosquean un poco las alucinaciones visuales, pero son interpretativas, el cuadro es muy bizarro - una parafrenia?-), eso sí, no es un jovenzuelo... y estábamos a principios de 1600... Estaría fenomenal que desapareciera la esquizofrenia, pero no lo veo... (Oye, que ojalá me equivoque...)

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    1. Hola Alicia,
      están muy bien las cuestiones que planteas. Mi impresión después de leer los artículos de Jeste y de Bark es que probablemente algunos de los cuadros que se llamaban mania o melancolía (términos que no tienen nada que ver con como los usamos ahora) sí podrían ser esquizofrenias. Incluso algunas descripciones del Ayurveda y demás…Pero sí me quedo con la sensación de que debería haber muchas más descripciones y debería ser mucho más evidente la aparición de una psicosis con síntomas negativos y deterioro posterior en jóvenes en la literatura universal. Los escritores, la mayoría de ellos, son muy buenos psicólogos y es muy sospechoso que no haya casos claramente descritos y seguro que un Proust o un Dostoiewsky lo habrían bordado…los habrían descrito mejor que los psiquiatras :) . Así que mi opinión es que me inclino porque probablemente existía pero que no era muy frecuente, pero es solo mi opinión.
      Lo de la diferencia de estilo de vida rural/ urbano es algo clásico y es claro que la exigencia no es la misma. Pero ahora estamos viendo que el nivel de vida es cada vez más exigente pero la gente esta reaccionando con depresión, fibromialgia, etc y no con psicosis…la esquizofrenia no está aumentando.
      En fin, un asunto interesante y controvertido (pero decididamente a Don Quijote no le podemos contar , demasiado talludito :) ).
      muchísimas gracias por comentar

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  2. Y es verdad que tienes toda la razón, tendría que haber más en la literatura... Por otro lado, en cuanto a la psicosis, hay algunos autores que hablan de tasas recientes de prevalencia de psicosis esquizofreniformes (generalmente con cannabis implicado) por encima del 3%... Nuestra salud mental de urbanitas hace aguas por todos los lados! ;)

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