domingo, 22 de enero de 2017

Homicidio de pareja íntima. La salud mental de los homicidas de pareja.

La violencia de pareja íntima es un enorme problema en nuestra sociedad y el caso extremo de esta violencia es el homicidio. Una tarea esencial en este campo es identificar a las mujeres que están en riesgo de padecer esta violencia y desarrollar estrategias para reducirlo. Esto implica, entre otras cosas, que hay que estudiar a los perpetradores de esta violencia ¿quiénes son? ¿qué características tienen? ¿podemos identificar tipos de agresores o todos son iguales?…A pesar de las elevadas cifras de violencia de pareja íntima, el número de mujeres que son asesinadas por sus parejas es comparativamente pequeño. En USA la tasa de homicidio de pareja es de 9 por 100.000 mientras que la violencia de pareja es de 16.000 por 100.000; en Suecia hay 0,36 homicidios por 100.000 frente a 356 casos de violencia de pareja por 100.000 (Belfrage y Rying). 

La consecuencia estadística de este número pequeño de homicidios comparado con el de maltrato en la pareja es que la predicción del homicidio de pareja basándose solamente en la existencia previa de maltrato -a pesar de que el principal factor de riesgo para predecir el homicidio es la violencia de pareja ya que en 65-70% de los casos de homicidio existe previamente  (Campbell y cols 2007)- no es mejor que lo que conseguiríamos haciendo la predicción al azar, lo cual es desmoralizador.

En esta entrada, y en algunas posteriores, yo me voy a centrar en el homicidio cometido en el contexto de una relación de pareja íntima y dentro de ello voy a compartir lo que se encuentra en la bibliografía que he revisado sobre los perpetradores de estos homicidios, con especial atención a la salud mental de los mismos. El objetivo es aprender lo más posible sobre estos individuos e intentar responder a la pregunta de si los trastornos mentales juegan un papel o no en estos homicidios. Pero también hablaré de otros factores de riesgo. No me voy a centrar, por tanto, en los maltratadores o abusadores en general, tema sobre el que hay más estudios. Voy a tratar sólo el caso más grave que es el de los homicidios y hay que decir que no está claro si existe una continuidad entre los maltratadores y los homicidas, es decir, si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Gelles (1991) discute la idea de que hay un continuo desde las formas más leves de violencia a las más letales; según él, “el homicidio es una conducta distinta que requiere una explicación distinta”. 

Voy a dividir el tema en varios apartados. El guión aproximado va a ser el siguiente:

1- Homicidios de pareja
2- Homicidios seguidos de suicidio ya que, según la literatura, es un grupo con características diferenciadas
3- Homicidios de pareja íntima en las parejas de homosexuales. Este tipo de homicidios ha sido muy poco estudiado. En muchos de los artículos que he revisado se insiste en que es un área que necesita de forma especial más investigación (Campbell y cols 2007)
4- Conclusiones e implicaciones para la investigación y para la prevención de estos homicidios.

Voy a seguir para mi entrada el esquema de la revisión de Kivisto que es relativamente reciente (2015) y la mayoría de los datos que voy a dar proceden de este artículo así que aunque se refieran a otros autores, por simplicidad, no voy a dar la referencia de cada uno de ellos ya que se puede encontrar en Kivisto. Sí daré la referencia cuando el dato proceda de otro artículo. 

Como siempre, para empezar hay que definir el objeto de estudio. Kivisto define el homicidio de pareja íntima (HPI de ahora en adelante) siguiendo a Carch y James como: “el homicidio que implica a esposos, ex-esposos, a los que están en una relación de hecho, novios, novias o en relaciones entre personas del mismo sexo: en otras palabras, todas las relaciones donde las dinámicas subyacentes son similares”.

Epidemiología

En USA los HPI son el 10% aproximadamente de todos los homicidios y esa tasa parece que se mantiene estable (9,4% de todos los homicidios en 2008 y 10,3% en 2010). Mientras que los hombres son el 78% de todas las víctimas de homicidios entre 2008-2012, lo que hace que sea 3,48 veces más probable que un hombre sea víctima de un homicidio por cualquier tipo de perpetrador que una mujer, las mujeres tienen una probabilidad 4 veces mayor de ser las víctimas de un HPI. Las mujeres son el 80% de todas las víctimas de HPI. Estos datos son en general consistentes con los datos del resto del mundo, aunque hay variaciones, donde se estima que los HPI representan 1 de cada 7 homicidios (el 13,54%).

Wilson y Daly han desarrollado lo que llaman la SROK (sex ratio of killing) con lo que se refieren al cociente entre los homicidios consumados por hombres y los realizados por mujeres. Por ejemplo, Inglaterra y Gales tienen una SROK de 23, es decir, por cada 100 hombres que matan a sus mujeres hay 23 mujeres que matan a sus maridos. En Canadá la SROK es 31 pero en USA es 75 y nadie ha dado una explicación de este fenómeno (Estos son datos de 2003, del artículo de Aldridge y Browne). 

Pasamos ahora a ver algunas características de los perpetradores de HPI

Experiencias tempranas

Aproximadamente un cuarto de los causantes de homicidio sufrieron abusos de niños. Stout encuentra 17% de abuso físico y 9% de abuso sexual. Casi toda la muestra de Daniel y Holcomb presentó trastornos de conducta ya desde la infancia, mientras que un 65% se crió en familias intactas. Daniel y Holcomb encuentran que 50% creció sin padre y 12% sin madre. Aproximadamente la mitad de los homicidas no se llega a graduar en el instituto (high school), aunque las cifras varían.

Hay que tener en cuenta al hablar de la influencia de estas experiencias ambientales que los padres pasan a sus hijos un ambiente y unos genes, así que no hay que olvidarse de los genes (es decir, si el padre tiene un trastorno de personalidad el hijo tiene un riesgo mayor de padecerlo debido a la herencia). En este sentido, hay evidencia de agregación familiar de los delitos sexuales. Según Langstrom y cols la influencia genética sería de un 40%Barnes y cols. también señalan que la violencia de pareja íntima corre en familias y encuentran que factores genéticos explican 24% de la varianza en golpear a una pareja, 54% de la varianza en herir a la pareja y 51% de la varianza en forzar a una actividad sexual a la pareja.

Empleo

Las tasas de paro en HPI varían mucho, desde el 13 al 58%. Según los estudios más fiables los causantes de HPI tienen menos paro que los homicidas que matan a otros miembros de la familia (39% frente a 55%, Oram y cols) pero tienen más paro que los maltratadores no homicidas (49% frente a 20%, Campbell y cols). Según otra muestra de Massachusetts de los años 2005-2007 el 45% estaba en paro en el momento del homicidio. Pero Stout encuentra un 13% de paro en Missouri mientras que Liem y Koenraadt en Holanda encuentran 58% de paro.

Trastornos Mentales Severos

En general, la investigación sobre la psicopatología de los HPI los sitúa en el centro de un continuo de psicopatología que iría desde los homicidas generales, que muestran la menor psicopatología, hasta los homicidas de otros miembros de la familia que presentan mayor psicopatología. Hay que tener también en cuenta que la calidad de los estudios a la hora de objetivar la presencia de enfermedad mental es muy variable. En algunos casos hay exámenes forenses tanto psicológicos como psiquiátricos y buen acceso a historiales clínicos mientras que en otros se basan en informaciones de personas cercanas.

En estudios basados en población general se estima que uno de cada 10 hombres que mata a su pareja está psicótico en el momento de cometer el acto. En cuanto a la prevalencia de un trastorno afectivo (depresión), las cifras van de 17-56%. En muestras forenses la cifra de sujetos psicóticos sube a 1 de cada 3. 

Oram y cols. en una muestra poblacional encuentran 32% de prevalencia de enfermedad mental, excluyendo abuso de alcohol y drogas. Los que matan a otros miembros de la familia que no es la pareja tenían un 45%. Los responsables de HPI era menos probable que estuvieran recibiendo tratamiento (23% frente a 34%). Más en concreto encuentran síntomas de psicosis (es decir, trastorno mental severo) en un 20% de los HPI, 7% debido a una psicosis y 13% debido a una depresión psicótica. 

Bourger y Gagné  en una muestra en Quebec de los años 1991-2010 encuentran cifras más altas que Oram. Sólo 10,6% no sufrían un trastorno mental. 56,7% sufrían depresión mayor, 15,6% intoxicación aguda, 6,3% otras psicosis, 3,5% esquizofrenia, 3,5% otros trastornos, 2,1% trastorno adaptativo, 0,7% disociación y 0,7 drogadicción. Daniel y Holcomb en una muestra forense de sujetos pendientes de juicio encuentran 34% de psicosis y 25% de abuso de sustancias.

Belfrage y Rying en un estudio de todos los HPI cometidos en Suecia entre los años entre 1990 y 1999 con muy buenos registros y exploraciones encuentra que el 95% cumple criterios para por lo menos un trastorno psiquiátrico. Hay que decir que esto no es muy difícil y cualquiera de nosotros podríamos cumplir criterios para algún diagnostico del DSM o la CIE si hablamos de un trastorno adaptativo o de ansiedad. Pero en la muestra de Belfrage y Ring hablamos de un 36% de psicosis. En concreto, el 34% de los sujetos fue condenado a ingreso en hospital psiquiátrico y no en prisión porque se consideró que no eran imputables, que no eran responsables debido a la enfermedad mental. En esta muestra el 80% se pueden caracterizar de trastornados mentalmente.

Barnard y cols. encuentran que 26% de los HPI tenían historia de tratamiento psiquiátrico previo y 17% habían sido hospitalizados por causa psiquiátrica. Liem y Koenraadt encuentran 12% de psicosis, 8% de trastorno afectivo (depresión), 19% de abuso de sustancias y 8% de discapacidad intelectual.

Trastornos de Personalidad

Aquí las cifras van desde 7% de presencia de trastornos de personalidad en un estudio en Inglaterra y Gales a 33% de Liem y Koenraadt, a 44% en Belfrage y Rying, a 83%, según Rosenbaum hasta llegar a Dutton y Kerry que dicen que pasando el MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) todos los hombres que matan a su esposa que pasan esta escala muestran invariablemente que tienen un trastorno de personalidad. Para no complicar la exposición no voy a entrar en tipos de personalidad ya que hay mucha variación y unos autores encuentran muchos trastornos psicopáticos, por ejemplo, mientras que otros más de tipo borderline. 

El Trastorno Borderline ha recibido bastante atención. Hart , Dutton y Newlove (ver Aldridge y Browne, 2003) han investigado en concreto la relación entre una organización borderline de personalidad y la violencia intima de pareja y encuentran una relación directa de manera que a medida que aumenta la puntuación en rasgos borderline aumenta la gravedad del abuso. Hay que tener en cuenta que este diagnóstico incluye como criterios la impulsividad, el miedo al abandono, la inestabilidad , intentos o amenazas de suicidio o la ira inapropiada. 

Dentro de la clasificación de violencia instrumental y reactiva los sujetos con personalidad borderline utilizarían una violencia reactiva. Cuando la mujer amenaza con dejar la relación los sujetos con personalidad borderline estarían más predispuestos a la violencia. Parece que en estos sujetos la violencia es más errática e impredecible (para ampliar este punto ver este estudio de Haggstrom  y Petersson). En general, hay planificaciónn en el 13% de los HPI siendo el 87% no planificados (Dutton y Kerry)

En cualquier caso, la conclusión que se desprende viendo todos los estudios es que la presencia de trastorno de personalidad en HPI es muy elevada.

Abuso de Drogas

Según un estudio en Inglaterra y Gales 1 de cada 10 HPI tiene una dependencia a drogas, el 80% de ellos al alcohol y el 20% a otras drogas. Campbell y cols. encuentran que el 52% de los HPI son “bebedores problemáticos” y el 65% usan drogas ilegales. Stout encuentra 22% de problemas de alcohol y 17% de otras drogas. Rosenbaum encuentra que los homicidios seguidos de suicidio usaban menos drogas (17%) que los que sólo comenten homicidio (50%). 

Farooque examinando 28 casos de HPI encuentra que 43% estaba intoxicado en el momento de la ofensa. Stout encuentra que 48% habían consumido alcohol alrededor del momento del homicidio. Otros estudios encuentran que uno de cada tres estaban intoxicados en el momento del crimen. Kraanen y Schoolong encuentran un 30% de intoxicación en el momento del homicidio. Otros estudios encuentran solo un 4% de intoxicación en el momento del acto lo cual es inconsistente con la mayoría de los estudios. 

En general el abuso de tóxicos es bastante frecuente. Sharps y cols. señalan que el uso de alcohol por el maltratador multiplica por 8 el riesgo de violencia de pareja y dobla el riesgo de feminicidio.

Un dato interesante también a investigar es el consumo de alcohol en la víctima. En USA parece que no se suelen encontrar niveles elevados en la víctima pero Matthews y cols., en Sudáfrica, encuentran que el 62% de las mujeres asesinadas tenían niveles elevados de alcohol en sangre en el momento de la muerte. La media era 0,11% (110 mg/100ml)

Suicidio

En una entrada posterior trataré en concreto el homicidio seguido de suicidio pero conviene señalar que la presencia de ideas de suicidio y de amenazas de suicidio es un factor de riesgo para la existencia de un HPI en general.

Historia de violencia doméstica

Como decía más arriba, hay dos conceptualizaciones del HPI. Una perspectiva lo ve cono el extremo de un continuo de violencia doméstica mientras que otros como Gelles lo consideran  una conducta cualitativamente diferente. La investigación sugiere que no se puede aplicar ninguno de los dos modelos en todos los casos. Las estimaciones de antecedentes de violencia doméstica previa van de 22% a 77%. La explicación puede ser que en determinados contextos estaría sobre representada esta violencia y en otros infraestimada. Dutton y Kerry encuentran que en dos tercios de su muestra hay violencia de pareja intima (VPI) previamente mientras que Belfrage y Rying sólo la encuentran en un 36%.

Dutton y Kerry, a pesar de que ellos encuentran tasas relativamente altas de VPI previa señalan que parece haber un subgrupo diferenciado de HPI  que se caracteriza por ausencia de violencia previa. En estos casos no se trata de ninguna escalada y los autores creen que sigue otra psicodinámica. Ellos hablan de una “crisis catatímica” con tres etapas de incubación, explosión violenta y alivio. Que otras muchas muestras hayan identificado un subgrupo consistente de HPI en las que no hay violencia previa sugiere que la presencia de este grupo es real y que no se trata de un artefacto.

Separación y abandono

Los investigadores encuentran una asociación robusta entre separación y HPI. El 20-30 % de los HPI son precipitados por la separación o la amenaza de separación. En cuanto a la asociación temporal un 50% ocurren dentro de los dos primeros meses de la separación y el 90% dentro del primer año.

Acoso (Stalking)

Diversos investigadores han señalado la gravedad del acoso como factor de riesgo de HPI. McFarlane y cols encuentran una prevalencia de acoso del 67% en víctima de feminicidio y un 71 en la de intentos de feminicidio. Por ello plantea que el acoso debe ser considerado un factor de riesgo de primera magnitud y hay que avisar de ellos a las mujeres. El acoso consiste en seguir o espiar a la mujer, en observarla desde un coche aparcado, en mandar comunicaciones (llamadas, mensajes, etc) no deseadas o con amenazas. Desgraciadamente, en muchas legislaciones no se considera al acoso por si mismo como suficiente para tomar medidas protectoras de la mujer, a pesar de la gravedad que aquí comentamos.

Historia de Violencia previa

Aproximadamente entre un cuarto y la mitad de todos los causantes de HPI han sido arrestados por delitos previos. Campbell y cols. encuentran que un 22% han sido arrestados por delitos violentos con anterioridad. En la muestra de Daniel y Holcomb son el 41% y en la de HPI de Massachusetts entre 2005-2007 la cifra es de 45%

Muertes asociadas

En un 30-40% de los casos hay alguna muerte adicional a la de la mujer, la más frecuente es el suicidio del propio homicida y más raramente algún hijo biológico o la pareja actual de la mujer. 

Celos y Envidia

Los celos han sido implicados en el HPI y Belfrage los mencionan en el 20% y Campbell y cols en el 39%. Kivisto habla de que se le ha dado poca importancia a la envidia y entra en valoraciones psicológicas más profundas en relación a la destrucción del objeto que se envidia que no voy a detallar. En cualquier caso, la presencia de los celos es muy frecuente y Rosenbaum lo considera el factor más importante en los HPI.

Ensañamiento (Overkill)

Se ha sugerido que en los homicidios  motivados por rabia o venganza existe mayor violencia que en otros homicidios (ver Aldridge y Browne, 2003). Cazenave y Zahn examinaron 83 uxoricidios (asesinato de una mujer a manos de su marido) y encontraron ensañamiento en el 46% comparado con 12% cuando la mujer mata al marido. Crawford y Garner encuentran un 60% de ensañamiento, es decir, un empleo de fuerza y una duración del acto más allá de la necesaria para causar la muerte.

Conclusiones

Sumando trastornos mentales severos más trastornos de personalidad y dependencias a tóxicos la presencia de psicopatología en los HPI es elevada. También otros factores de riesgo como la separación, los celos, el acoso o el suicidio hemos visto que son muy importantes. Kivisto concluye que la literatura apoya que existe una heterogeneidad entre los sujetos que cometen un HPI y propone una tipología con cuatro subtipos: enfermos mentales, infracontrolados/disregulados, maltratador crónico y el sobrecontrolado/catatímico. No voy a entrar a detallarla porque ya es bastante larga la entrada pero tenéis las características definitorias de la tipología en la imagen.

@pitiklinov

Bibliografía:

Aldridge Mari y  Browne Kevin(2003). Perpetrators of spousal homicide. A review. Trauma Violence and Abuse vol 4 nº3 265-276 

Barnes y cols(2012). Indicators of domestic/intimate partner violence are structured by genetic and non-shared environmental influences. Journal of Psychiatric Research 47(3)DOI: 10.1016/j.jpsychires.2012.10.016 

Belfrage H y Ring M.(2004) Characteristics of spousal homicide in Sweden 1990-1999. Criminal Behavior and Mental Health 14,121-133

Campbell J y cols.(2007) Intimate Partner Homicide. Review and implications of research and policy. Trauma violence and abuse vol 8 nº3 246-269

Gelles R(1991) Physical violence, child abuse, and child homicide: a continuum of violence or distinct behaviors? Human Nature, 2 (1), 59-72



Langstrom Niklas y cols. Sexual offending runs in families: a 37 years nationwide study. Int J Epidemiol (2015) doi: 10.1093/ije/dyv029

Matthews S y cols(2009). Alcohol use and its role in female homicides in the Western Cape, South Africa. Journal of studies on alcohol and drugs 70(3) 321-7

Sharps PW, Campbell JC y Campbell DW et al.(2001) The role of alcohol use in intimate partner homicide. American Journal on Addictions 10: 122-135


1 comentario:

  1. Muchas gracias, colega Pablo Malo. Este material tan interesante habría que publicarlo en forma de libro y difundirlo por todo el ámbito hispanohablante. Si te interesara ese proyecto, no dejes de contactarnos: psimatica@psimatica.com
    Un abrazo, Manuel Esbert

    ResponderEliminar