domingo, 28 de febrero de 2016

Enseñando al cerebro a responder al placebo

Fabrizio Benedetti lleva décadas estudiando el efecto placebo y, junto con su equipo, acaba de publicar un estudio que creo que merece la pena comentar ya que encuentra que se puede enseñar a las neuronas a responder al placebo. También es interesante su propuesta de utilizar placebos en el manejo clínico de los pacientes de Parkinson. Lo diferente de este estudio es que se ha medido la respuesta de neuronas individuales en el cerebro de pacientes con enfermedad de Parkinson, lo que garantiza que los cambios clínicos no se deben a un posible sesgo por parte  del paciente o del investigador.

Lo que Benedetti ha hecho es lo siguiente. Ha estudiado a 42 pacientes a los que se les implantó electrodos en el tálamo para realizar Estimulación Cerebral Profunda (Deep Brain Stimulation), es decir, que aprovechó pacientes que iban a recibir el procedimiento como parte de su tratamiento de Parkinson y no solamente para este estudio del placebo. Los dividió en varios grupos y a uno de ellos no le hizo nada para actuar como control. A los otros les administró 1,2,3 o 4 inyecciones subcutáneas diarias de apomorfina (un fármaco antiparkinson), informándoles de que en algún momento recibirían también placebo (una solución salina). La valoración clínica de la respuesta (disminución rigidez y temblor, etc) era realizada por un neurólogo ciego por completo al resto del procedimiento.

Lo que Benedetti ha encontrado es lo siguiente:

  • Cuando se administra un placebo por primera vez no se observan cambios clínicos ni respuesta en las neuronas individuales. Es decir, la sugerencias verbales de que el paciente va a mejorar no producen cambios biológicos en el cerebro de los pacientes
  • A medida que se expone previamente a los sujetos a más inyecciones de apomorfina aumenta su respuesta clínica y neuronal al placebo, lo que demuestra el papel clave del aprendizaje en la respuesta clínica y biológica del placebo
  • Sólo 4 exposiciones previas a apomorfina fueron capaces de conseguir que la respuesta al placebo ocurriera 24 horas después (pero no ya a las 48 horas). Es decir, que cuantas más exposiciones mayor respuesta y por más tiempo. Tras 4 exposiciones la respuesta al placebo era igual de eficaz que la de la apomorfina. Queda por ver si dando más inyecciones de apomorfina durante más tiempo la respuesta placebo podría ser más duradera.
  • Estos hallazgos sugieren que pacientes que no responden al placebo pueden convertirse en pacientes respondedores al mismo si se realiza un procedimiento de aprendizaje.

En cuanto al mecanismo por el que ocurre todo esto la verdad es que el trabajo no nos saca de dudas. El efecto placebo se ha intentado explicar básicamente en base a un condicionamiento clásico pavloviano o al efecto de las expectativas. Está claro que este trabajo tiene toda la pinta de un condicionamiento pavloviano clásico donde tenemos un estímulo no condicionado (la apomorfina), un estímulo condicionado (la inyección de placebo) y una respuesta condicionada en la que el placebo consigue el mismo efecto de reducción de la rigidez muscular que la apomorfina. Sin embargo hay interpretaciones cognitiva más modernas del condicionamiento clásico que no se pueden resolver con este estudio por lo que son necesarios nuevos estudios. Tampoco aclara este experimento por qué se pierde la respuesta al de 48 horas.

Hay estudios en respuestas inmunes y en dolor que muestran que el efecto placebo aprendido persiste aún sabiendo los pacientes que lo que se les da es un placebo pero Benedetti no tiene claro si esto funcionaría en Parkinson ya que en este estudio no se les decía cuándo se aplicaba el placebo.

Desde el punto de vista clínico, lo que Benedetti propone es que se podría intercalar el uso de fármacos “reales” antiparkinson con placebo. Esto tendría dos ventajas. La primera disminuir el coste económico del tratamiento y la segunda prolongar el tiempo en el que los fármacos son eficaces porque en el Parkinson se acaba produciendo a la larga una perdida de la respuesta a los fármacos antiparkinsonianos. Pero este planteamiento nos sitúa ante el problema de aprobar el uso de los placebos en la clínica, lo que tiene connotaciones éticas complicadas. Lo que sí está claro es que es una cuestión que merece ser estudiada y debatida.

@pitiklinov

Referencias:



1 comentario:

Unknown dijo...

Muy interesante la entrada. Cada vez más asistimos a los inicios de la medicina enfocada en incrementar los procesos de curación intrínsecos al organismo. Por ejemplo, en oncología cada vez resultan más eficaces las inmunoterapias, por las que se potencia la actividad del sistema inmune frente a determinadas cepas tumorales. Y en farmacología general y no solo en psicofarmacología (como con apormorfina o antidepresivos) cada vez serán una opción más estudiada. Los estudios recientes que relacionan el efecto placebo con el sistema opioide endógeno son un área muy interesante. Por ejemplo, el grupo de Marta Peciña y Zubieta en USA con su reciente artículo "Effects of the Mu Opioid Receptor Polymorphism (OPRM1 A118G) on Pain Regulation, Placebo Effects and Associated Personality Trait Measures" (disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4330509/)
Quizá en poco tiempo añadamos al principio activo determinado (antihipertensivo, antidiabético, antidepresivo, antiparkinsoniano...) una parte de "placebo enhancer" o potenciador del efecto placebo. Probablemente con cierto efecto en vías opioides, induciendo una mayor sensación de bienestar y disminución de síntomas, por la que secundariamente también se daría un proceso de aprendizaje y condicionamiento, por lo tanto, sería doblemente potenciado.
Quizá el hecho de que no se mantuviera el efecto pasadas 48 horas tenga que ver con la semivida de ciertos mediadores del efecto placebo, como endorfinas del sistema opioide endógeno, que son degradadas de la hendidura sináptica transcurridas 24 horas.