sábado, 14 de febrero de 2015

¿Es la Psicoterapia para la depresión más eficaz que el placebo?

Sabemos actualmente que las estimaciones de la eficacia de los antidepresivos habían sido exageradas porque se basaban sólo en estudios publicados y las farmacéuticas habían ocultado los estudios con resultados negativos. Una perspectiva más equilibrada se podía sacar estudiando los estudios remitidos a la FDA para la aprobación de los medicamentos, y esos paquetes están disponibles para que cualquiera se los pueda bajar desde 1997. El primero que se los bajó y utilizó esos datos fue Erick Turner, que estudió 12 antidepresivos. Turner encontró que los estudios positivos tenían 12 veces más probabilidades de ser publicados que los negativos. Sumando todos los datos encontró que el tamaño del efecto de los antidepresivos bajaba de 0.41 a 0.31.

Turner es un hombre bastante moderado y no afirmó que los antidepresivos no eran mejores que el placebo aunque sí que su eficacia había sido sobreestimada. Pero luego llegó Irving Kirsch, que realizó análisis de 12 antidepresivos y llegó a la misma conclusión que Turner, un tamaño del efecto de 0.32. Y Kirsch sí que consiguió la atención de la prensa y la afirmación de que los antidepresivos no eran mejores que el placebo llegó a todos los hogares. Kirsch basó su afirmación en que el tamaño de efecto para que un resultado fuera clínicamente significativo debía ser de 0.50, que era el criterio que durante un tiempo había seguido el NICE (National Institute for Clinical Exclence) del Reino Unido. Hay que decir que este criterio ya había sido abandonado por el NICE y que está sacado de Jacob Cohen, que lo puso de una manera arbitraria y se había distanciado del mismo.

Mucha gente pensó automáticamente que si los antidepresivos no son más que un placebo la alternativa es utilizar psicoterapia. Pero Turner en una entrevista a la CBS comentó que no existe el equivalente a los datos de la FDA para la psicoterapia y que, por lo tanto no podemos estar seguros de que no existe un sesgo de publicación en psicoterapias, es decir, que sólo se publican los resultados positivos (James Coyne, en el artículo que tenéis en la referencia afirma que existe). 

El caso es que James Coyne deicidio recoger el guante y analizar los estudios de psicoterapia con el mismo criterio de Kirsch, el tamaño del efecto de 0.50. Donde las dan las toman. Reclutó al propio Erick Turner y a Pim Cuijpers, que dispone de una excelente base de datos de estudios de psicoterapia,  y formó un equipo con unos cuantos autores más. El fruto de este trabajo es este artículo del Psychological Medicine, publicado en 2013. Coyne pensaba que era importante hacer este metaanálisis, porque al ver que la diferencia entre antidepresivos y placebo era escasa se podía saltar a la conclusión de que la psicoterapia era un tratamiento más eficaz y había que comprobar eso.

¿Y qué encontraron? Pues encontraron que el tamaño del efecto de la psicoterapia comparada con una pastilla placebo fue de g= 0.25. Traducido esto a números de pacientes que es necesario tratar (NNT) significa que hay que tratar 7,14 pacientes para que a uno le vaya mejor con la psicoterapia que con el placebo. Los pacientes tratados con psicoterapia puntuaron 2,66 puntos más bajo en la escala de Hamilton que los tratados con una pastilla placebo. Estas diferencias son similares a las encontradas entre antidepresivos y placebos.

En esencia, comparada con una píldora placebo, la psicoterapia funcionó igual de bien, o, si queréis, igual de mal que los antidepresivos. Por lo tanto deducir de las pequeñas diferencias de efecto entre antidepresivos y placebos que el tratamiento preferido es la psicoterapia es un error.

Tenemos que añadir a esto que no hay un registro de estudios de eficacia de psicoterapia y que puede haber estudios escondidos, simplemente los que no salen positivo no se publican. Pero, además, la mayoría de los estudios de eficacia de la psicoterapia los realizan personas que se benefician de los resultados positivos, tanto a nivel clínico como académico. Es el llamado sesgo de filiación o fidelidad (allegiance). Es decir, que el estudio de James Coyne puede haber sobreestimado la eficacia de la psicoterapia.

@pitiklinov

Referencia:



13 comentarios:

  1. Como psicólogo, y posiblemente sesgado por ello, incluiría la misma matización que hacen los autores del trabajo en el que te apoyas:

    "A final limitation is that we considered psychotherapy for depression as a monolithic treatment whereas in fact several different treatments were used in the included studies, such as CBT and IPT, among others. We did find a significant effect for CBT compared to placebo (p<0.01)"

    Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: A meta-analysis. Available from: https://www.researchgate.net/publication/236103634_Comparison_of_psychotherapies_for_adult_depression_to_pill_placebo_control_groups_A_meta-analysis [accessed Sep 30, 2015].

    Vamos, que hablar de la psicoterapia en general es una simplificación que los autores advierten. No todas las intervenciones son de la misma calidad en psicología, y me imagino que pasará lo mismo en psiquiatría, porque pasa todas partes.

    ResponderEliminar
  2. Jesús, lo de las diferencias entre psicoterapias no está demostrado. Mira la bibliografía que cito aquí:
    http://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2015/09/por-que-existe-la-antipsiquiatria-y-no.html
    Pero, aunque lo fuera, nos queda el sesgo de filiación ¿quién ha hecho esos estudios de psicoterapia cognitiva? Pues psicólogos cognitivos. ¿Y me tengo que creer que ellos son más legales que la Big Pharma?:
    http://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2014/06/psicoterapias-no-solo-la-big-pharma.html
    Con los fraudes que estamos viendo en ciencia y la crisis de replicación en Psicología, etc., no hay base para creer eso. También está en juego sus alubias en esos estudios.
    Mira este estudio que acaba de salir que dice que el sesgo de publicación en psicoterapias es similar al que se da con fármacos:
    http://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2014/06/psicoterapias-no-solo-la-big-pharma.html
    los estudios que no convienen se quedan en el cajón...
    creo que todos los datos confluyen en que antidepresivos y psicoterapias van de la mano y que no son más eficaces que el placebo.
    Gracias por comentar

    ResponderEliminar
  3. Interesantes vínculos, gracias.
    Hay mucho que cortar ahí, y honestamente no soy experto. Comparto contigo que la existencia de los sesgos de parte es igual en psicología que en psiquiatría: al final, se reduce a seres humanos con una motivación.
    Lo que sí me da la impresión es que la magnitud de los incentivos (económicos, al menos) es mayor y de más trayectoria en el campo de la medicina en general.

    Pero lo que quería señalar con el comentario anterior es que, independientemente de eso, es tan injusto comparar "todas las psicoterapias" con el placebo como sería comparar "todas las pastillas" con el placebo. Imagina que hacemos ese estudio incluyendo como "fármacos" lo mismo antidepresivos probados en ensayos clínicos controlados y con un mecanismo de acción conocido que homeopatía o flores de bach. Seguramente me reconocerías que no sería una comparación justa.

    Sin duda hay mucho que mejorar en la investigación sobre la efectividad de los tratamientos psicológicos, pero a estas alturas tampoco se puede ignorar que hay diferencias entre tratamientos. Sin meterme en la efectividad (de eso seguro que tienes bibliografía más actualizada y precisa que yo), al menos sí que se puede distinguir entre tratamientos basados en principios teóricos y experimentales validados en la investigación básica y... bueno, otras.

    Aunque comente poco, te sigo leyendo.
    Un saludo

    ResponderEliminar
  4. aunque te parezca extraño por lo que sabemos ahora mismo el efecto Dodo es cierto. Cuando se han comparado psicoterapias entre ellas (es decir, humanista con cognitiva o con psicoanalítica breve, etc) todas han resultado ser igual de eficaces.
    En el artículo que te ponía al final -acaba de salir- sobre que el sesgo de publicación existe también en psicoterapias y que los ensayos que no "salen bien" se dejan en el cajón, una de las cosas que encuentran los investigadores es precisamente esa, que no aparecen las diferencias entre unas psicoterapias y otras que los investigadores esperaban.
    Mientras no salgan otros estudios que digan otra cosa la interpretación de estos datos es que las psicoterapias no funcionan por lo que cada una de ellas dice que funcionan (es decir, por esos presupuestos teóricos que dices) sino por factores inespecíficos comunes como atender a una persona, escucharla, que sienta que queremos ayudarla etc.
    La narrativa que tú emplees como terapeuta (psicoanalítica, cognitiva,etc) no puede ser la causa del efecto porque entonces una de las psicoterapias funcionaría y las otras no...
    Esto mismo ocurre con los antidepresivos, que resulta que todos son igual de eficaces cuando cada uno tiene un supuesto mecanismo de acción diferente ( unos son sólo serotoninérgicos, otros duales que actúan sobre serotonina y noradrenalina, otros múltiples, otros más sobre dopamina....Tampoco tiene lógica...)
    No sabemos el mecanismo de acción real de los antidepresivos. Una explicación sería que todos ellos actúan por un mecanismo común (como activar la neurogénesis en el hipocampo, por decir algo...)
    Otra explicación es que son en realidad placebos y liberan opioides endógenos...
    En fin que no sabemos muchas cosas...
    Muchas gracias por seguir el blog

    ResponderEliminar
  5. Dr Pitiklinov cuando se habla que los medicamentos antidepresivos no son mejor que el placebo,¿Solo se refieren a la depresión? Aparte de esta ¿Las propiedades antiobsesivas y ansioliticas sobre psicopatologías como el TOC y los trastornos de ansiedad si se deberían a componentes reales contra estas condiciones ? o ¿el paciente que tiene una mejoría sustancial con compulsiones y obsesiones también se debería a la sugestión que tiene al ingerir un placebo? El efecto "pasotismo" en el que quedan los paciente el cual usted menciona en la entrada del neuroticismo con antidepresivos SSRI no será el responsable de la mejoría en la depresión? Osea a ver si me explico, ...debido a que en la depresión los pacientes suelen rumiar mucho sobre su supuesta minusvalía, el sinsentido de las cosas, los problemas, etc...el efecto antiobsesivo que se le atribuye al Prozac no hará que estos pacientes se "desconecten" emocionalmente de los problemas lo cual mejoraría su depresión?

    ResponderEliminar
  6. Otra pregunta Dr Pitiklinov, cuando a un paciente depresivo se le da una combinación de antidepresivo con un antipsicotico atipico, ¿Que bases fármacologicas hay para hacer dicha combinación? ¿Da resultado esta combinación en su experiencia clínica? Si el paciente no es psicótico porque el neuroleptico? Esta combinación es criticada por muchos antipsiquiatras y quisiera leer un contraargumento departe de alguien...

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

      Eliminar
    2. O porque son los antidepresivos ISRS combinados con antipsicoticos atipicos para trastornos de ansiedad o TOC?

      Eliminar
  7. Hola Gilberto,
    respondo primero a tu primera cuestión. Te va a interesar leer este comentario de Joanna Moncrief http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20243/full
    porque creo que responde bastante directamente a lo que tú planteas.
    Yo estoy de cuerdo con Joanna en que los fármacos no actúan por un mecanismo específico sobre una alteración biológica propia de la depresión o del TOC, sino por un mecanismo que ella llama ahí "desconexión" y yo llamé pasotismo y algunos han llegado a llamar lobotomía química...
    ese efecto puede ser (y de hecho creo que es) útil en depresión , en TOC y en otros trastornos

    ResponderEliminar
  8. En cuanto a la combinación antidepresivos-antipsicóticos también lo menciona de pasada Joanna que los antipsicóticos tienen ese efecto de desconexión de los antidepresivos. De hecho, los primeros antipsicóticos se les dio el nombre de atarácticos (ataraxia) que se refiere a esa desconexión afectiva.
    Los antipsicóticos se suelen añadir en depresiones resistentes o en depresiones psicóticas. En depresiones psicóticas es fácil de entender y en depresiones resistentes hay que señalar que prácticamente todos los atípicos tienen demostrado efecto antidepresivo y entonces se añaden como potenciadores. En mi experiencia el fármaco con el que he visto mejores respuestas es con Aripiprazol. Con 2,5 mg el paciente se levanta temprano, se activa, tiene ganas de hacer cosas...El efecto ocurre en días y es espectacular cuando ocurre, aunque hay que decir que muchas veces se pierde luego el efecto.
    En el TOC el fundamento de su utilización es también similar, el de la desconexión, pero también si hay un trastorno de personalidad esquizotípico y también porque los TOC graves están muy cercanos ala psicosis. Algunos hablan de psicosis obsesiva para referirse a algunos cuadros graves de TOC que causan un sufrimiento terrible al paciente.

    Un saludo

    ResponderEliminar
  9. Gracias por sus respuestas Dr Pitikllinov, he empezado a leer a Joanna Moncrieff y me ha sorprendido la osadía y sinceridad de la misma para poner en mesa los errores y teorías obsoletas sobre la enfermedad mental que quizás muchos profesionales de la salud siguen creyendo, claro esta que la sinceridad de Joanna tiene un precio no solo económico y social para ella y sus colegas sino que también presenta obstáculos grandes, limitaciones, desafíos y posibles decepciones especialmente para pacientes y psiquiatras con intención genuina de ayudar...hago otra pregunta abusando de su amabilidad y basándome en las investigaciones de Moncrieff...si un paciente con sintomatología como las anteriores expuestas TOC severo, depresión resistente con intentos auto líticos y un trastorno de ansiedad tiene una mejoría inmensa en un periodo de años con psicofármacos con recaídas esporadicas ¿Qué tan prudente es retirar los fármacos para evitar los efectos colaterales a los que Moncrieff se refiere? Al parecer ella no es fan de la idea de la medicación psiquiátrica a largo plazo y opta por métodos alternos parecidos a los de Gotzche: Ejercicio, dieta saludable, socializar, terapia ( Cosas que son válidas y muy útiles pero por alguna razón como he expuesto anteriormente siento que hay animadversión hacia la idea de medicar una condición mental, nunca he visto tanta preocupación por los efectos adversos de usar ( y abusar) del viagra incluso cuando no hay disfunción eréctil que amerite que alguien lo use y no he visto los mitos del viagra como que te convertirás en una máquina sexual,, que tus problemas de pareja se solucionarán, etc...) y una pregunta hipotética si usted tuviera un paciente con las características ya mencionadas y este paciente se ha informado de las críticas de los psicofármacos como las de Moncrieff y esto deja al paciente escéptico y temeroso sobre que tan beneficioso sería continuar con el tratamiento psicofarmacológico a largo plazo ¿Qué argumento consideraría usted adecuado para la adhesión al tratamiento,¿Hay motivos para el tratamiento a largo plazo?.Gracias y Saludos!

    ResponderEliminar
  10. Hola Gilberto,
    Esa decisión hay que tomarla en cada caso y es en definitiva el paciente el que tiene que tomarla. Y verdaderamente no es nada fácil. Depende del trastorno del que hablemos. Si es un T. de ansiedad (que es relativamente "leve") lo más lógico sería probar a retirar la mediación
    En la depresión depende del número de episodios depresivos previos y de su gravedad. Si tuviéramos antidepresivos eficaces y rápidos se podría retirar el tratamiento y ponerlo cuando fuera necesario pero no los tenemos. Si el paciente hace cuadros graves con ideas de suicidio cada vez que se deprime sería mejor no retirar la medicación. Si ha habido más de 3 episodios previos el riesgo de recaída es altísimo y también sería lógico no retirar el tratamiento.
    Pero en última instancia nosotros podemos hablar de los riesgos pero es el paciente el que decide. En el fondo vivir es asumir riesgos continuamente.
    Un saludo

    ResponderEliminar
  11. Gracias por sus respuestas Dr Pitiklinov, a lo que se refiere en los tipos de psicoterapia estoy parcialmente de acuerdo con el Dodo. Si bien pienso que el éxito terapeutico se debe en gran medida a la relación terapeuta y paciente me inclino a pensar que hay metodos que hacen más fácil la mejoría del paciente que otros, una paciente con agorafobia se beneficiaría más de una desensibilización sistematica motivada por el terapeuta y en posible combinación con medicación que amortigue su ansiedad algo práctico y sencillo y hecho por un buen profeional menos costoso que otras terapias como las de insight y las sistemicas entre otras que ofrecen explicaciones muy fascinantes pero que carecen de pruebas válidas lo cual puede hacer que se gaste mucho tiempo y dinero cuando la "cura" es más ortodoxa y más acorde a la realidad que vivimos; claro esta la terapia Cognitiva Conductual no tiene estudios de eficacia altamente especializados y puede ser que su metodo no sea tanto lo que motive ciertas modificaciones de conducta pero por ejemplo es más lógico pensar que tienes fobia a los aviones por un miedo irracional y una distorsión cognitiva de las probabilidades de morir en avión que decir que el miedo es debido al parecido del avión con un falo que exacerba la incomodidad con la sexualidad masculina (Yo escuche esto y me quede anodado de la certitud con la que se decía) o que si eres el hermano del medio ya tienes garantizadas ciertas patologías y beneficios, Hay teorías que van en contra del sentido común que pueden ser respaldadas y a la larga ayudar por la innovación pero que permitamos ciertas curas sin un sentido común y sin pruebas no siento que es el camino adecuado ya que se puede sesgar la realidad más practica por una descabellada.

    ResponderEliminar