Esta entrada es un comentario de una idea bastante radical sobre el diagnóstico psiquiátrico que circula desde hace un tiempo en la literatura y que vuelve a ser centro de atención por la publicación de algunos artículos al respecto. Me refiero al concepto de que una sola dimensión es capaz de medir, o incluso de explicar, la propensión de una persona a sufrir trastornos mentales, la comorbilidad entre trastornos psiquiátricos, la persistencia de los trastornos en el tiempo y la gravedad de los síntomas. A este factor se le ha llamado “factor p de psicopatología general” y vamos a ver un poco en qué consiste siguiendo un artículo de revisión de los que podemos considerar los padres de la idea, Avshalom Caspi y Terrie Moffitt.
Los sistemas diagnósticos actuales en psiquiatría tienen muchos problemas. Lo que se está usando es un sistema que ve los trastornos como independientes, como categorías distintas (un sistema categorial) pero hay datos de que los síntomas son continuos tanto entre lo normal y lo patológico como entre las distintas categorías o enfermedades. La comorbilidad, es decir, que los síntomas de unas enfermedades se solapan con los de otros y los pacientes cumplen criterios para varios trastornos psiquiátricos, es más la norma que la excepción. Esto ha dado lugar a que se planteen sistemas diagnósticos dimensionales. Autores como Moffitt y Caspi ya habían propuesto en la clasificación de las psicopatologías infantiles que los trastornos convergían en dos dimensiones principales que se llamaron internalización (incluyendo síntomas depresivos y ansiosos) y externalización (agresividad, delincuencia y síntomas de hiperactividad e impulsividad).
Pero estos autores no veían razón para que esta estructura bidimensional, que ha sido muy replicada, se desvaneciera cuando los pacientes cumplían 18 años, y los datos sugerían que la estructura podía explicar la comorbilidad de los trastornos adultos. Así que estos hallazgos llevaron a proponer una hipótesis inicial de que los trastornos mentales comunes del adulto se podían caracterizar por dos procesos psicopatológicos subyacentes: una dimensión internalizante que indicaba predisposición a experimentar trastornos de ansiedad y de ánimo como la depresión mayor, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, y una dimensión externalizante que indicaba propensión a trastornos por el uso de sustancias y a los trastornos antisociales.
Pero en este esquema faltaban las experiencias psicóticas así que se añadió una tercera dimensión que indicaba predisposición a experimentar disociación, pensamientos desorganizados, creencias inusuales, fantasías y alucinaciones, con dudas acerca de si incluir aquí la manía, las obsesiones y las compulsiones. Sin embargo, nuevas líneas de investigación encontraban que incluso estas tres dimensiones se solapaban en un grado considerable, la correlación entre ellas llegaba a ser de 0,5. Por otro lado, se observaba que cuando los padres tienen trastornos mentales sus hijos tienen un riesgo mayor de padecerlos pero la herencia no es específica, es decir que la enfermedad de los hijos no es en muchos casos la misma que la de los padres. Así que todo este conocimiento dio lugar a la idea de que podía haber un único factor subyacente que resumiera la propensión a desarrollar cualquiera, y todas, las formas de psicopatología (internalizante, externalizante y experiencias psicóticas).
Así fue tomando forma la idea del factor p de psicopatología por analogía al factor g de la inteligencia. Las capacidades cognitivas se pueden separar en habilidades verbales, visuoespaciales, memoria de trabajo o velocidad de procesamiento y se pueden medir por tests específicos. Pero se ha observado que los individuos que realizan bien y puntúan alto en unos tests o capacidades suelen también puntuar alto en las demás. Esto dio lugar a la idea de un factor general de inteligencia, llamado g, que daría cuenta de la correlación positiva entre todas estas puntuaciones. Para el caso de la psicopatología, Lahey en 2012 fue el primero en aportar evidencia para este modelo y luego Moffit y Caspi lo llamaron factor p en 2014. Como pasa siempre, estos autores no fueron los primeros a los que se les ocurrió la idea y Moffitt y Caspi reconocen que ya la tuvo Ernest Jones el psicoanalista y neurólogo biógrafo de Freud.
¿Y qué sería en realidad p? Pues la cosa no está nada clara. Hay hipótesis de que puede ser un estado afectivo difuso no placentero (neuroticismo), un pobre control a nivel de impulsos y emociones, déficits de funcionamiento intelectual o unos procesos de pensamiento distorsionados. Un problema gordo para los que proponen esta hipótesis es que el factor p no se puede medir, en el momento actual es una abstracción estadística, una predisposición a desarrollar múltiples trastornos psiquiátricos que se encuentra analizando datos. Tal vez se pudiera generar una medida válida sumando mecidas de neuroticismo, distorsión de pensamiento, desregulación emocional y capacidad intelectual pero, de momento, no es algo que se pueda medir.
Sin embargo, hay datos y pruebas que apoyan la idea. Una evidencia muy clara a su favor son los resultados de los nuevos descubrimientos genéticos de los estudios de asociación del genoma completo (GWAS). En los últimos años han aparecido varios estudios que encuentran que las variantes genéticas que confieren riesgo para unos trastornos también lo confieren para otros. Por ejemplo, este estudio de Pettersson y cols. encuentra un mismo origen genético para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión, ansiedad, trastorno de atención/hiperactividad, trastornos de uso de drogas y alcohol y criminalidad. Esto apoya claramente la existencia de un factor general genético de psicopatología.
Los propios Moffitt y Caspi se han asociado con el pope de los estudios de genética de conducta, Robert Plomin, y acaban de sacar un artículo donde someten a prueba la hipótesis de este factor genético general por cuatro métodos distintos. El artículo es muy técnico y no vamos a entrar en detalles pero los resultados apoyan que existe ese factor genético general. Entre un 20-60% de la varianza se puede explicar por este factor general. Encuentran que la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión son los trastornos más correlacionados mientras que los otros trastornos lo están en menor medida. ¿Y qué es lo que causa este factor genético p? Pues no lo sabemos. Puede ser que las variantes genéticas estén causalmente implicadas en el desarrollo de rasgos que se asocian a psicopatología (pleiotropía biológica). Puede que las variantes de ADN den lugar al aumento de riesgo para una enfermedad y que esta cause los otros trastornos, puede que las variantes de ADN causen un daño general que constituya el núcleo de diversos trastornos… Conviene darse cuenta también de que el factor genético p no explica toda la varianza genética, de hecho no explica la mayoría de esa varianza (por ahora, es posible que su capacidad predictiva vaya mejorando), así que quedan muchas cosas por aclarar.
Hay un punto muy interesante en el que el factor g de psicopatología nos puede aportar una nueva visión y es en lo referente al trauma infantil. Es mucho más difícil encontrar un trastorno psiquiátrico que no esté vinculado al maltrato infantil que buscar trastornos que sí estén relacionados. Se ha encontrado que el maltrato infantil es un factor de riesgo para los trastornos de ánimo, de ansiedad, trastornos de conducta, de uso de sustancias, trastornos de personalidad como el borderline, y la esquizofrenia y las psicosis. Esta falta de especificidad del abuso infantil la podemos explicar muy bien con el concepto del factor p. El maltrato actuaría sobre este factor p aumentando la predisposición general y luego, dependiendo de factores genéticos y de otro tipo que todavía desconocemos, daría lugar a la patología concreta.
¿Qué implicaciones prácticas tiene esta idea del factor p a nivel del tratamiento o de la prevención? De momento, muy pocas. La aplicación más radical es que los clínicos podrían usar el mismo tratamiento, sea de psicoterapia o de farmacoterapia, para todos los trastornos mentales. Si los trastornos psiquiátricos comparten unos factores de riesgo comunes, todos los trastornos responderían a los mismos tratamientos. La idea sería disminuir por ambos medios los niveles de p en vez de tratar las enfermedades concretas. Esto resulta realmente contraintuitivo precisamente en una época en que se habla de la medicina personalizada pero es lo que sugiere esta hipótesis. A nivel de prevención también se tomarían medidas no pensadas para patologías concretas sino también en medidas para disminuir p, aunque esto no está reñido con tomar otras medidas para trastornos determinados si es que se conocen.
En resumen, hay datos clínicos y genéticos de que existe una predisposición general a desarrollar cualquier tipo de trastorno mental que se ha formulado con el concepto del factor p de psicopatología. Se trata de una hipótesis prometedora pero para que sea útil en contextos clínicos y de investigación es muy importante que se desarrolle algún método de medida fiable y válido.
@pitiklinov
PS- Un reciente artículo en el Journal of Clinical Psychiatry encuentra que varios trastornos psiquiátricos tienen una fuerte asociación con el riesgo de intentos de suicidio y que el efecto de estos trastornos en el riesgo de suicidio se produce por medio de una dimensión general de psicopatología representada por los efectos compartidos por todos los trastornos psiquiátricos. Es decir, el riesgo no es específico para cada trastorno sino mediado por factores compartidos por todos
Rachel Pascal de Raykeer y cols. Effects of psychiatric disorders on suicide attempt: similarities and differences between older and younger adults in a national cohort study
J Clin Psychiatry 79:6 November/December 2018
Referencias:
5 comentarios:
Es una pena que no haya comentarios...
Se me ocurre decir que Griesinger ya había dicho algo de esto y que cabría hablar de la einhetipsychose.
Leía hace unos días, en la página web de John Horgan, unos comentarios que hacía sobre el problema mente-cerebro (de paso, su nuevo libro, The Mind'body problems es buenísimo) y en particular sobre las vicisitudes que tuvo al tratar de publicar su libro. De acuerdo con Horgan si hubiera tratado de publicar el libro convencionalmente se hubiera tenido que enfrentar con una serie de preguntas del tipo "So what?", que viene a ser la pregunta que me hago yo al respecto de este factor general de psicopatología: So what?, en español, bueno ¿Y qué? ¿de qué manera me ofrece esto una aspectos inéditos o nuevos acerca de la mi paciente con trastorno paranoide, o de un paciente maníaco? Aquí hay algo de tautológico, y parece un poco triste que después de 150 años o más desde Griensinger, hayamos concluido que la enfermedad mental es única - algo así como el Anillo de Saurón, un anillo para unirlas a todas... En fin, no me tomen muy en serio, que con la edad me vuelvo un grumpy old man!
Y añado, este artículo de JAMA psychiatry... que vendría a ser la explicación del factor de psicopatología en forma de red o "network" : https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2108651
Bla bla bla, charlatanería y autobombo en estado puro.
http://postpsiquiatria.blogspot.com/2018/10/el-fin-de-la-psicopatologia-o-de-como.html
La enfermedad del VIH durante los últimos 3 años y el dolor que le resultó difícil de comer y la tos son pesadillas, especialmente durante el primer año. En esta etapa, el sistema inmunológico está muy debilitado y el riesgo de contraer infecciones oportunistas es mucho mayor. Sin embargo, no todas las personas con VIH desarrollarán el SIDA. Cuanto antes reciba tratamiento, mejor será su resultado. Comencé a tomar tratamiento antirretroviral para evitar la muerte prematura, pero tenía fe en Dios de que algún día me curarían. Como patente de VIH, se recomienda que tome tratamientos antirretrovirales para reducir nuestra probabilidad. de transmitir el virus a otras personas, hace unas semanas entré a buscar en Internet si podía obtener información sobre el tratamiento del Vih con medicamentos a base de hierbas, en mi búsqueda vi un testimonio de alguien que se había curado del VIH, su nombre era Achima Abelard y otra patente del virus del herpes, Tasha Moore, también brindó testimonio sobre este mismo hombre, llamado Dr. Itua Herbal Center. Me conmovió el testimonio y me contacté con él a través de su correo electrónico.drituaherbalcenter@gmail.com. Charlamos y él me envió una botella de hierbas. medicina lo tomé como él me indicó. Después de beberlo, me pidió que me hiciera una prueba de cómo terminé mi vida de sufrimiento de patente de VIH, estoy curado y libre de Arv Pills. Estoy siempre agradecido con él Drituaherbalcenter .Aquí su número de contacto +234. 8149277967 ... Me aseguró que puede curar la siguiente enfermedad ... VIH, cáncer, virus del herpes, enfermedad de Lyme, epilepsia, cáncer de vejiga, cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer de riñón, leucemia, cáncer de pulmón, linfoma no hodgkin, piel Cáncer, cáncer uterino, cáncer de próstata, fibromialgia, ELA, hepatitis, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Parkinson. Enfermedad genética, enfermedad de fibrodisplasia, fibrodisplasia osificante progresiva, síndrome de toxicidad de fluoroquinolonas, enfermedad infecciosa del hígado / riñón, enfermedad de Diabetes, ..
El factor p puede ser un endofenotipo en el sentido de Cloninger, es decir algo a medio camino entre el genotipo y el fenotipo. El mejor colocado para esta función es lo que los filosofos llaman ipseidad;https://pacotraver.wordpress.com/2021/01/14/la-ipseidad-xxxvii/
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