miércoles, 1 de abril de 2015

El Suicidio Impulsivo

Introducción
El suicidio se entiende la mayoría de las veces como un proceso que va progresando en intensidad desde deseos de muerte hasta ideación suicida, luego planificación y posteriormente el intento suicida (Baumeister, 1990). Este modelo continuo del suicidio es muy importante porque es el que se utiliza como base para la mayoría de los enfoques preventivos del suicidio ya que  da la oportunidad de interrumpir el proceso a diferentes niveles. Sin embargo, la hipótesis de un continuo parece aplicarse sólo a ciertos casos con un escenario psicopatológico especifico (la depresión crónica) y no es representativa de la mayoría de los sujetos suicidas. Muchos suicidios parecen ser muy impulsivos en el sentido de que pasa poco tiempo desde el inicio de la ideación suicida hasta la realización del intento, y de que no han sido objeto de mucha planificación. El estudio del suicidio impulsivo es un tópico que, probablemente, no ha recibido en la literatura psiquiátrica toda la atención que merece.
Prevalencia del Suicidio Impulsivo
Los resultados de un gran número de estudios no son consistentes con el punto de vista del continuo en la suicidalidad,  indicando que en muchos casos el riesgo de intentar el suicido se desarrolla rápidamente con poca planificación previa o premeditación (Simon y cols 2001; Sveticic y de Leo, 2012; Wyder y de Leo, 2007). Aunque el empleo del término “intento de suicidio impulsivo” fue ya mencionado por Durkheim en 1897 (Durkheim, 1897,2005), el proceso  se ha estudiado poco en la literatura psiquiátrica siendo, sorprendentemente, la primera revisión al respecto del año 2015, (Rimkeviciene y cols, 2015)-. 
Las estimaciones de la proporción de intentos de suicido que se hacen impulsivamente varía dependiendo de la definición y la muestra estudiada siendo tan alta como del 80% en algunos estudios (Cornelius y cols, 1996; Gore-Jones y O´Callaghan, 2012; Kleespies y cols. 2011). Un estudio de la Universidad de Houston (Simon y cols. 2001) define suicidio impulsivo como el ocurrido en menos de 5 minutos desde el inicio de la ideación suicida y  encuentra que el 24% de la muestra pensó en el suicidio sólo 5 minutos antes del acto, el 70% dentro de la hora previa, y en cerca del 90% las ideas suicidas sólo estuvieron presentes durante las 8 horas previas o menos. Williams y cols. (1980), utilizando el mismo criterio de 5 minutos, encuentran un 40% de intentos de suicidio impulsivos. Otro estudio de Deisenhammer y cols (2009) sobre la duración del proceso suicida encuentra que en casi la mitad de los pacientes (47,6%) el tiempo que transcurre desde el primer pensamiento suicida hasta el intento de suicidio es de 10 minutos o inferior.
Un estudio de las crisis suicidas en estudiantes universitarios (Drum y cols., 2009) encuentra que el 56% de los estudiantes y el 58% de los graduados dijeron que la ideación duró menos de un día, el 31% menos de una hora. Es evidente que con estos plazos de tiempo la posibilidad de identificar los casos es baja y que para cuando busquen ayuda haya pasado ya el periodo de riesgo.
La mayoría de los estudios (58%) encuentra que los suicidios impulsivos constituyen más de la mitad de todos los intentos de suicidio. Los estudios de más calidad revisados por Rimkeviciene y cols. dan una frecuencia de 51% de suicidios impulsivos y los de menos calidad del 65%. Los estudios que estudian la planificación de los intentos concluyen que la planificación está ausente en dos tercios de los suicidios, lo que indica que la mayoría de los intentos muestran poca planificación previa. 
Impulsividad y Letalidad
Quizás se encuentra bastante extendida la idea de que la impulsividad se asocia a baja letalidad (y a problemas interpersonales, de los que luego hablaremos) y que los suicidios de alta letalidad son más planificados. Los datos no apoyan esta concepción sino que muestran que existe un subgrupo de suicidios impulsivos altamente letales por la gravedad del método elegido. Según Rimkeviciene y cols., “estudios cualitativos y cuantitativos indican que métodos violentos, como saltar desde un puente, utilizar armas de fuego, o el ahorcamiento pueden ser usados en algunos intentos de suicidio con poca premeditación y planificación”… “Estos hallazgos apoyan la existencia de un subgrupo de suicidios impulsivos altamente letales donde se usan métodos violentos”. ..”para este grupo existe una pequeña ventana (temporal) para intervenir antes del intento y hay poca oportunidad para salvar la vida del sujeto porque los métodos violentos tienen alta letalidad (Misson y cols. 2010). El desarrollo de estrategias preventivas eficaces en este caso resulta especialmente difícil”. 
Un intento de suicidio de alta letalidad, sin ninguna duda, es el que se realiza con armas de fuego y hay datos que lo relacionan con impulsividad. Existe una relación entre tener un arma de fuego en casa y el riesgo de suicidio y existe una relación dosis-respuesta en el sentido de que si el arma está cargada y abierta ocurren más suicidios que si está descargada y cerrada. Esto demuestra un claro componente impulsivo porque si el suicidio fuera premeditado no habría ningún problema en tomarse el tiempo necesario para buscar, abrir y cargar el arma.
En un estudio australiano (deMoore, 1994) de supervivientes a intentos por arma de fuego, 64% dicen que fue debido a un conflicto interpersonal. La mayoría de los supervivientes eran hombres jóvenes que no sufrían depresión o psicosis y el acto casi siempre se describe como impulsivo. En otro estudio en Texas (Peterson, 1985) 60% ha sufrido una crisis interpersonal en las 24 horas previas.
Otro método de alta letalidad que se usa en muchos lugares de Asia es la ingesta de pesticidas. También tiene un componente impulsivo e interpersonal y las medidas de control de los mismos y de reducción de su toxicidad han conseguido disminuir la tasa de suicidio en países como Sri Lanka (Gunnell y cols, 2007)
Restricción de Medios e Impulsividad
Existe un amplio consenso en que las medidas de restricción de medios están entre las más eficaces para la prevención del suicidio. Lo que no es tan claramente apreciado es la relación entre la eficacia de la restricción de medios y la impulsividad: la restricción de medios implica asumir que el suicidio es impulsivo; es decir, la restricción de medios es eficaz porque los suicidios son impulsivos, si no lo fueran estas medidas no resultarían eficaces. Por ejemplo, la reducción de pastillas por envase hace  que cuando una persona se encuentra en una crisis suicida, soportando un sufrimiento inaguantable, y decida tomar unas pastillas para acabar con el sufrimiento las consecuencias de la sobredosis sean menos graves. Pero si todos los suicidios fueran planificados y premeditados esta medida no resultaría eficaz porque la persona se dedicaría con calma a recopilar envases y al final de ese periodo realizar una sobreingesta letal.
Otro ejemplo que podemos poner es el suicidio por salto desde un puente. Existe un amplio consenso acerca de que las barreras en los puentes son eficaces (Pirkis y cols.,2013). En este metaanálisis se encuentra un 86% de reducción de suicidios por salto en los sitios donde se colocaron barreras frente a un 44% de aumento en otros lugares lo que arroja una reducción global del 28% en los suicidios por salto. Estos datos sólo pueden explicarse reconociendo la impulsividad asociada al suicido por salto desde un puente, porque si fueran planificados el sujeto sustituiría un lugar por otro en todos los casos. Hay que decir que existen hallazgos contradictorios en este tema. Por ejemplo, un estudio de buena calidad realizado en el Bloor Street Viaduct de Toronto (Synior y Lewitt, 2010)  no encontró ningún cambio en la tasa de suicidio por salto en Toronto cuando se colocaron barreras en dicho puente (el segundo del mundo en número de suicidios por salto desde un puente tras el Golden Gate) porque la gente se suicidó desde otros puentes y edificios de Toronto.
En este sentido dice Keith Hawton, experto en restricción de medios (Hawton,2005): “para la mayoría de la gente con riesgo de suicidio, el periodo real de riesgo es relativamente breve, durando en algunos individuos incluso unos pocos minutos u horas. En otros puede durar días, pero rara vez más tiempo”. También es una realidad clínica la superposición de un riesgo de suicidio agudo sobre un riesgo crónico. Hay personas con un riesgo latente de suicidio sobre el que actúan factores de riesgo como un conflicto personal o una ruptura y en ese momento sobreviene la crisis aguda.
Conflictos Interpersonales
Otro hecho importante es que los estudios de suicido impulsivo señalan la importancia de algún tipo de factor estresante, principalmente factores interpersonales, en relación estrecha temporal con el acto. Muchas veces los suicidios impulsivos son una respuesta a estos conflictos interpersonales que han ocurrido en las horas previas al acto. En el estudio que hemos comentado en Australia de intentos de suicidio por armas de fuego (de Moore, 1994), el 64% dijo que el intento fue debido a un conflicto interpersonal con la pareja o la familia. En otro estudio de intentos de suicidio por envenenamiento en Sri Lanka (Eddelston, 2006) algo más de la mitad tomó el veneno dentro de los 30 minutos de que les viniera la idea y a menudo tras una discusión. El intento de suicidio podría ser una respuesta a estos conflictos más que un verdadero deseo de morir. El dato de que la mayoría de los intentos de suicido impulsivos ocurren durante la noche reflejan probablemente el hecho de que  ese tiempo es en el que ocurren con mayor probabilidad esos conflictos personales.
Neurobiología del Suicidio
Sin entrar en profundidad en la neurobiológica del suicidio merece la pena mencionar que existen hallazgos que también apoyan la hipótesis de que existen dos tipos de suicidios -el premeditado y el impulsivo- y que su perfil neurobiológico puede ser diferente.  Cremitter y cols., por ejemplo, miden niveles de 5-HIAA en LCR de sujetos que han realizado un intento de suicidio violento y encuentran que los niveles son más bajos en suicidio impulsivo que en suicidio no impulsivo y sujetos control. Distinguen un subgrupo de pacientes  con trastorno de personalidad y alta impulsividad y otro subgrupo de pacientes con depresión severa no impulsivo.
Bernanke y cols. proponen un modelo más desarrollado con dos subtipos de suicidio con sus propios factores de riesgo y fisiopatología así como diferentes patrones de pensamiento y conducta suicida: un subtipo que responde al estrés y un subtipo que no responde al estrés. En el subtipo que responde al estrés los sujetos informan de aumento de pensamientos suicidas en relación a sucesos estresantes y tienen más riesgo de llevar a cabo suicidios no planeados siendo eficaces con ellos las medidas de restricción de medios. Los autores hipotetizan que este patrón tiene su raíz en sucesos traumáticos infantiles y hay datos de alteración del eje Hipotalámico-Hipofisario-Adrenal (HHA) y de la respuesta de la serotonina y el cortisol en relación a traumas infantiles. Todo ello se asociaría a una mayor reactividad emocional y a un peor control cognitivo. El resultado final serían el aumento de ideas suicidas ante conflictos estresantes y el riesgo de suicidios impulsivos no premeditados. En el subtipo no respondedor al estrés, por contra, los individuos informan de pensamientos persistentes de suicidio. Este patrón se relaciona con afecto depresivo y con el riesgo de intentos de suicidio más premeditados.

Conclusiones:
  • Una conclusión provisional bastante segura es que el intento de suicido no es un único proceso, que hay por lo menos dos procesos (el suicidio premeditado y el impulsivo) y que las estrategias y posibilidades preventivas son diferentes para cada uno. El 50% o más de los suicidios podrían ser impulsivos
  • Los modelos de previsión actuales necesitan revisión porque se basan fundamentalmente en el modelo continuo. Hay casos para los que sí son válidos en líneas generales (posiblemente depresión crónica/larga duración), pero no para la mayoría de sujetos. Es necesario ampliar el modelo al suicido impulsivo y en ese terreno nuestros conocimientos  tienen muchas carencias por lo que hay que reconocer nuestra propia ignorancia.

@pitiklinov

Bibliografía:
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4 comentarios:

Ivan de Entusiasmado.com dijo...

Extremadamente interesante entrada. Ha cambiado la idea que tenía sobre el suicidio.

Pitiklinov dijo...

Gracias, Ivan, creo que efectivamente es un tema poco estudiado, poco conocido incluso entre profesionales, y en el que necesitamos actualizarnos y seguir investigando

Samu dijo...

Pitiklinov, ¿podría este suicidio impulsivo tener una base evolutiva? Es decir, ¿podría ser una respuesta seleccionada por ser beneficiosa de algún modo para la sociedad o algo así? No lo tengo claro, pero se me ocurre que podría ser alguna especie de capacidad autodestructiva que podría impedir que un individuo produjese daño a sus semejantes (e incluso a su progenie) por un "malfuncionamiento" en sus capacidades sociales: ¿hay precedente de algo parecido en otras especies sociales como las hormigas?

Un saludo, y gracias por el esfuerzo. Este artículo también muy interesante, y toca un tema que personalmente creo que está poco estudiado por el tabu que supone.

Pitiklinov dijo...

Gracias por el comentario, Samu, porque no se me había ocurrido pensar en una posible explicación evolucionista para ese suicidio impulsivo...La única hipótesis evolucionista sobre el suicidio en general que conozco es la de De Catanzaro http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1525/aa.1982.84.3.02a00150/abstract
que lo explica con la kin selection: un sujeto con pocas posibilidades de hacer copias de sus genes se sacrificaría por su familia (cuando un paciente se siente una carga para los demás es de hecho un grave factor de riesgo)
pero lo de la impulsividad no sé si encajaría aquí...muy interesante lo que planteas.