Michael Shermer y los marcianos

El 8 de Agosto de 1983, mientras andaba en bicicleta por la Nebraska rural, Michael Shermer fue abducido por extraterrestres. Aterrizó una gran nave que obligó a Shermer a salirse de la carretera y descendieron unos marcianos que se lo llevaron durante 90 minutos, tras lo cual a Shermer no le quedó ningún recuerdo de lo sucedido en ese tiempo. Esto mismo le ocurrió a millones de norteamericanos que creían haber tenido algún tipo de encuentro con platillos volantes, aliens o marcianos. A muchos les ocurrió mientras hacían largos trayectos en coche, aburridos kilómetros y kilómetros, y normalmente de noche. En la mayoría de ellos el suceso ocurrió cuando estaban en un estado de duermevela, justo en esa fase entre la vigilia y el sueño. A menudo se sintieron paralizados e incapaces de moverse.

Todas estas personas se alarmaron muchísimo, algo misterioso había ocurrido y no sabían qué era. Podemos vivir sin saber por qué nos levantamos de mal humor por la mañana pero no podemos vivir sin saber por qué me despierto y hay un duende en mi cama. La explicación científica de estas experiencias es la parálisis del sueño. Se trata de la irrupción de una fase de sueño REM en un estado de vigilia. Durante la fase REM se bloquean los movimientos corporales (para que si estamos soñando con cazar tigres no nos vayamos por ahí tras ellos dormidos) y si te despiertas durante esta fase, tu cuerpo sigue paralizado y no te puedes mover. Como el cerebro puede estar generando todavía imágenes oníricas pues durante unos segundos puedes estar soñando pero con los ojos abiertos y despierto. Por eso, las figuras que la gente ve tienen esa cualidad onírica. La parálisis del sueño es muy frecuente, hasta el 30% de la población la ha sufrido alguna vez y un 5% tienen alucinaciones también. Situaciones como el jet lag, los trabajos a turnos o la fatiga favorecen que aparezca.

Esto es lo que le había ocurrido a Michale Shermer. Shermer estaba participando en una carrera ciclista, la Transcontinental y llevaba pedaleando 83 horas y 1.529 millas. Se estaba quedando dormido dando curvas por la carretera y su coche de apoyo le dio las luces y le quería apartar a un lado para que descansara. En ese momento tenía en su cabeza un recuerdo de una serie de TV de los años 60, Los Invasores, y confundió a los miembros de su equipo con marcianos. Como todos sabéis, Michael Shermer es un escéptico, fundador de la revista Skeptic y de la Skeptics Society, columnista y autor de libros en defensa de la ciencia y combatiente de lo paranormal. La reacción de Shermer fue: “¡Madre mía, vaya sueño flipante que he tenido despierto, el cerebro es fascinante!

Pero otros muchos norteamericanos no tuvieron esa misma reacción. Susan Clancy entrevistó a muchos de ellos y todos siguieron la misma trayectoria: una vez que empezaron a sospechar que habían sido abducidos por marcianos ya no hubo vuelta atrás. Una vez que la semilla de la creencia quedó implantada, los abducidos empezaron a buscar evidencia que confirmara sus creencias. La causa de todo es la atemorizante experiencia (si miráis la entrada de Wikipedia de la parálisis del sueño veréis que en ella ocurre con frecuencia una sensación de presencia y amenaza e incluso alucinaciones táctiles -la sensación de ser tocado-, es decir que la experiencia es muy vívida, muy intensa y muy real). Testimonio típico: “Una vez me desperté en medio de la noche y no me podía mover, estaba aterrorizado y pensé que había un intruso en la casa. Quise gritar y no pude. Todo duró apenas un instante pero fue suficiente para asustarme y no poder volverme a dormir”. Lógicamente la persona busca una explicación. 

¿Pero por qué elegir precisamente a los marcianos como explicación? ¿Por qué no pensar que igual tenía algo de fiebre, o estaba estresado, o deprimido, o que tal vez necesitaba ir al psicólogo o cualquier otra cosa? La respuesta se debe en parte a la cultura norteamericana y en parte a las necesidades del sujeto que vive la experiencia. Por un lado, las historias de abducción por extraterrestres estaban en todas partes en aquellos años: libros, películas, series de TV…y esa histeria de masas pudo favorecer el contagio (el mismo Shermer reconoció su historia como relacionada con la serie los Invasores). Por otro lado, la explicación tiene que estar a la altura del acontecimiento. La explicación de la abducción por extraterrestres contiene la intensidad emocional y el dramatismo adecuado para explicar unos sueños tan aterradores. Otras explicaciones más “científicas” se quedan cortas…

El caso es que Michael Shermer se deslizó por una vertiente de la pirámide (ver la entrada sobre la pirámide de la elección) mientras que millones de norteamericanos bajaron por el otro lado y al llegar a la base de la pirámide ambos estaban en polos puestos a la hora de explicar su experiencia. Este mismo problema lo tenemos los psiquiatras con los enfermos psicóticos: que sus experiencias son tan intensas y tan reales que nuestra explicación de que lo que les ocurre es una enfermedad y tiene su explicación en el cerebro no les vale. Y así están las cosas, unos a un lado de la pirámide y otros al otro.

@pitiklinov

Post-data: aquí se puede ver el momento exacto en el que Shermer decía haber sido abducido: https://www.youtube.com/watch?v=X2_1DofIVqg&feature=channel
Gracias a Javier Bilbao que me lo remitió vía Twitter

Referencia:

Tavris, Carol, and Elliot Aronson. Mistakes Were Made (But Not by Me): Why We Justify Foolish Beliefs, Bad Decisions, and Hurtful Acts. Orlando, FL: Harcourt, 2007.

La metáfora de la Pirámide de la Elección

Del libro Mistakes were made (but not by me) ya hablamos en la entrada sobre el efecto Benjamin Franklin. Como decíamos, el libro gira alrededor del fenómeno de la Disonancia Cognitiva y del gran poder de la auto-justificación. Creo que es un libro muy recomendable para psicólogos y psiquiatras, médicos, policías y jueces, sociólogos e incluso para cualquiera que esté interesado en la psicología de los errores y en su prevención. En esta entrada voy a explicar una metáfora que los autores, Carol Tavris y Elliot Aronson utilizan continuamente a lo largo del libro y que puede ser aplicada a muchas cosas en la vida, es la Pirámide de la elección.

Imaginad dos jóvenes que son idénticos en términos de actitudes, capacidades y salud psicológica. Son razonablemente honestos y tienen la misma actitud media hacia el tema de engañar: piensan que no es una cosa buena pero que hay cosas mucho peores en el mundo. Ahora resulta que ambos tienen que pasar un examen importante (entrar en la Universidad o conseguir un título) y tienen la posibilidad de copiar leyendo las respuestas de otro estudiante. Los dos luchan contra la tentación. Tras un largo momento de angustia uno copia y el otro resiste. Sus decisiones son diferentes por el canto de un duro, es decir que podría muy bien haber sido al revés. El caso es que los dos ganan algo importante, pero con un coste: uno pierde su integridad a cambio de un buen título y el otro pierde un buen título a cambio de preservar su integridad.

La cuestión ahora es: ¿Cómo consideran el hecho de engañar o hacer trampa una semana después? (decíamos que al principio eran muy parecidos en eso). Pues ahora resulta que cada estudiante ha tendido tiempo para justificar la acción que tomó. El que hizo trampa decidirá que engañar no es un crimen, se dirá a sí mismo: “hey, todo el mundo engaña, tampoco es para tanto. Y necesitaba hacer eso para mi carrera futura”. Pero el que resistió la tentación decidirá que hacer trampa es más inmoral de lo que creía al principio: “realmente la gente que hace trampa son una vergüenza y deberían ser expulsados de la escuela, tenemos que darles un escarmiento”. 

Cuando los estudiantes han tenido tiempo de llegar a un alto nivel de auto-justificación han ocurrido dos cosas. Una, que ahora están el uno muy lejos del otro; y dos, que han internalizado sus creencias y están convencidos de que siempre han pensado así. Es como si hubieran comenzado ambos en la punta de la pirámide, separados sólo por un milímetro, pero para el momento en que han acabado de justificar sus acciones, se han ido deslizando hacia la base y ahora se encuentran en esquinas opuestas de la pirámide. El que no hizo trampa considera al otro inmoral y el que hizo trampa cree que el otro es un puritano sin remedio. Este proceso ilustra cómo la gente que ha sido tentada y ha luchado contra la tentación y casi cede (pero al final resiste) llega a despreciar a los que no tuvieron éxito en ese mismo esfuerzo. Es la gente que casi decide vivir en casas de cristal la que tira la primera piedra, los que estuvieron a punto de cometer el “pecado” los que menos lo disculpan.

La metáfora de la pirámide se aplica a las decisiones más importantes que implican elecciones morales u opciones en la vida. Podemos sustituir lo de engañar en un examen por cualquier otra cosa: decidir empezar una aventura extramatrimonial (o no), probar una droga (o no), tomar esteroides para mejorar el rendimiento atlético (o no), seguir en un matrimonio tormentoso (o no), tener hijos (o no), mentir para mantener el trabajo (o no), seguir con una carrera exigente (o quedarse en casa con los hijos). Cuando la persona en el vértice de la pirámide tiene dudas, cuando hay beneficios y costes para ambas elecciones, entonces sentirá la urgencia de justificar la elección realizada. Para el momento en que la persona llega a la base de la pirámide, la ambivalencia se ha transformado en certeza y, en ese momento, esa persona está ya a kilómetros de distancia de la que tomó la otra ruta.

Este proceso borra la distinción entre “buenos” y “malos”. A menudo, en la cima de la pirámide nos enfrentamos a decisiones que no son blanco-y-negro hazlo/no lo hagas, sino con una elección gris cuyas consecuencias no son claras o no conocemos del todo. Los primeros pasos  por el camino son moralmente ambiguos y la decisión correcta no está siempre clara. Entonces realizamos una primera y aparentemente inconsecuente decisión y entonces la justificamos para reducir la ambigüedad. Esto inicia un proceso de atrapamiento -acción, justificación, nueva acción- que aumenta nuestra intensidad y nuestro compromiso, y acaba llevándonos muy lejos de nuestros principios e intenciones originales.

¿Cómo se comete el mal o se cae en la corrupción? Pues paso a paso. El famoso experimento de Milgram ha sido descrito como un estudio sobre la obediencia, pero también es un estudio sobre el poder de la auto-justificación. Si nos viene un científico con una bata y nos dice que le demos una corriente dolorosa de 500 volt a una persona para estudiar el poder del castigo en el aprendizaje lo más probable es que digamos que no. Pero si nos lo plantea gradualmente, que le demos una leve corriente de 10 volt a cambio de 20 dólares para estudiar el poder del castigo en el aprendizaje, pues igual aceptamos y empezamos el descenso de la pirámide. Como has dado 10 y no ha pasado nada no ves problema para dar 20 y así sucesivamente. Para cuando los choques son graves es difícil encontrar una razón para dejarlo si lo has hecho antes. Es más fácil no quedar atrapado si cuestionas todo el procedimiento al principio.

Otro ejemplo. Eres un policía y estás persiguiendo a sujetos que trafican con cocaína en un local determinado. Tras meses de investigación y esfuerzo sigues a un tipo hasta el baño y cuando llegas el hombre le ha dado a la cadena y la droga ha desparecido. Allí estás tú con la adrenalina a tope y el “bastardo” ese se va a ir de rositas. Todo el trabajo, todo el riesgo, todo el peligro…¿para nada? ¿Por qué no coger un poco de cocaína del bolsillo y ponerla por el suelo y decir que el tipo tiró de la cadena pero que no pudo hacer desaparecer toda la droga? Sabes que es ilegal pero es justificable. La primera vez que lo haces te dices “el tipo es culpable”. Pero esta experiencia hará más posible que lo repitas. De hecho, estás fuertemente motivado para repetirlo porque si no, sería admitir que estabas equivocado cuando lo hiciste la primera vez. Dentro de poco estarás rompiendo la ley en situaciones más ambiguas, descendiendo por la pirámide, y acabarás mandando a un inocente a la cárcel.

El experimento de Milgram demuestra cómo gente normal puede acabar haciendo cosas inmorales y crueles a través de una reacción en cadena de conducta y subsiguiente auto-justificación. Jeb Stuart Magruder, implicado en el caso Watergate, era una persona decente cuando entró en la Casa Blanca. Cuando se le sentenció reconoció ante el juez John Sirica: “sé lo que he hecho y su señoría sabe lo que he hecho. En algún lugar entre mi ambición y mis ideales perdí mi brújula moral”. ¿Y cómo puede un hombre honrado perder su brújula moral? Haz que de un pasito cada vez, y la auto-justificación hará del resto.

@pitiklinov

Referencia:

Tavris, Carol, and Elliot Aronson. Mistakes Were Made (But Not by Me): Why We Justify Foolish Beliefs, Bad Decisions, and Hurtful Acts. Orlando, FL: Harcourt, 2007.

Prevención del Suicidio. La realidad clínica

La acción del copiloto Andreas Lubitz en el siniestro de Germanwings ha conmocionado a la sociedad en su conjunto. Se está diciendo de todo, entre otras cosas que hay que aumentar las medidas de control por parte de psicólogos y psiquiatras. Lo que yo voy a decir en esta entrada es probablemente algo impopular y políticamente no muy correcto: no tenemos conocimientos científicos suficientes para predecir y evitar el suicidio u otros trastornos de conducta de nuestros pacientes. Voy a intentar explicar algunas cuestiones que tienen que ver con la prevención del suicidio en general desde la realidad clínica.

Si uno busca prevención de suicidio en Google nos salen muchos planes y guías de prevención del suicidio, como esta para familiares de pacientes con enfermedad mental o esta web de la propia OMS. Yo entiendo que cuando se toca un tema tan grave, tanto políticos como gestores y profesionales quieran transmitir una visión lo más positiva posible. También es verdad que había antes con respecto al suicidio una serie de mitos falsos como que hablar del suicidio lo desencadenaba. La intención muy loable de estas guías era combatir esos errores previos pero el resultado es que el péndulo se ha ido al otro lado y hemos creado unos nuevos mitos falsos que sustituyen a los antiguos y se repiten como mantras. De alguno de esos nuevos mitos falsos quería hablar. Repito lo que dicen las guías y luego cuál es la realidad:

No se pueden prevenir todos los suicidios, pero sí la mayoría. Tanto a nivel comunitario como nacional, se pueden tomar varias medidas para reducir el riesgo, entre ellas las siguientes:

reducir el acceso a los medios para suicidarse (pesticidas, medicamentos, armas de fuego, etc.);

tratar a las personas con trastornos mentales, y en particular a quienes padecen depresión, alcoholismo o esquizofrenia;

seguimiento de los pacientes que han cometido intentos de suicidio;

fomentar un tratamiento responsable del tema en los medios de comunicación;

formar a los profesionales de la atención primaria de salud.

Salvo la primera frase acerca de que se pueden prevenir la mayoría de los suicidios este párrafo es esencialmente correcto. Podemos tomar medidas de prevención primaria y secundaria en la población que los estudios dicen que son eficaces, como disminuir el número de armas, poner barreras en los puentes, mejorar el conocimiento de las enfermedades mentales entre los médicos de atención primaria para realizar un diagnóstico precoz, evitar que ciertos medicamentos se den sin receta, etc. Efectivamente, con esas medidas estamos previniendo en el sentido de evitar que se llegue al suicidio. En base a lo anterior podemos decir que el suicidio se puede prevenir. Pero si nos centramos en la realidad clínica en la que un psicólogo/psiquiatra se encuentra ya delante de un paciente con una enfermedad que puede llevar a ideas de suicidio, habría que añadir que el suicidio en la realidad clínica, en muchos casos, no es predecible ni previsible. En el lenguaje coloquial prevenir es evitar que ocurra algo y, en ese sentido, en la relación con el paciente, el suicidio no se puede prevenir siempre, ni siquiera la mayoría de las veces.

Esa primera frase que dice que la mayoría de los suicidios se puede prevenir  no es cierta por razones que voy a comentar a continuación y porque muchos suicidios son impulsivos como vimos en el post anterior y dejan muy poco margen (minutos u horas) de tiempo para la intervención. Los modelos de prevención actuales se basan en la conceptualización del suicidio como un continuo y ya vimos en el post anterior que ese modelo no da cuenta de la mitad o más de los suicidios.

Veamos otro mito de los modernos con respecto al suicidio. La web de la OMS dice: A un nivel más personal, es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones. La otra web que he tomado como ejemplo dice más o menos lo mismo: 

Mito 3: La persona que se quiere suicidar no lo dice.

Evidencia: De cada diez personas que se suicidan, nueve expresan claramente sus propósitos y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida. Es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones.

Esto es claramente erróneo. No hay garantía de que un individuo va a compartir su plan suicida con  otra persona antes de realizarlo (Smith y cols, 2008). Por ejemplo, un estudio en sujetos encarcelados encuentra que el 40% de los presos que se suicidaron a lo largo de un periodo de 10 años no comunicaron sus intenciones suicidas a nadie (Daniel y Fleming, 2006). Isometsa y cols.,1995, en un estudio de sujetos que habían fallecido dentro de las cuatro semanas de interactuar con un profesional de la salud, encuentran que la mayoría, (más del 75%) no habían comentado sus intenciones. En el estudio de Simon y cols, 2001, que citaba en la entrada anterior sobre suicidio impulsivo, sólo un tercio de los pacientes avisó de sus intenciones suicidas. Lo curioso es que el porcentaje es igual en los suicidios impulsivos y en los planificados, solo un tercio de ellos lo comunican. En cualquier caso, la realidad parece ser que no es cierto que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso, podemos discutir la cifra pero es muy sustancial desde luego el número de suicidios que no avisan.

Y esto nos lleva a un punto que puede resultar desconocido para muchos ciudadanos: que los psicólogos y psiquiatras sabemos lo que los pacientes nos cuentan, que no tenemos máquinas ni aparatos ni otras técnicas para leer la mente de los pacientes. Como dice acertadamente la Dra. López Arribas en la noticia de el País que he citado al principio: “Pero hay que tener en cuenta que hay que fiarse de su palabra, de lo que te diga y de la información previa sobre sus condiciones de salud que quiera aportar. Y no olvidemos que muchos de estos trastornos no son fáciles de identificar”. Es decir, los pacientes pueden ocultar la verdad y pueden mentir a los psicólogos y psiquiatras. Pueden abandonar la medicación y no contarlo y pueden tener síntomas y no comunicarlos.

Pero hay otro problema aún mayor: no sólo se trata de identificar, sino de valorar el riesgo de lo que he identificado, algo tremendamente difícil porque las realidades clínicas son ambiguas y no aparecen ante nosotros con un cartel que diga: riesgo seguro: SI o riesgo seguro: NO, la realidad no es blanco o negro sino gris. Y esto es así porque las estrategias de prevención que estoy comentando cometen un error muy claro: el error de pensar que el paciente sabe lo que va a hacer y nos lo puede decir. La realidad es que la persona que contempla el suicido muestra una gran ambivalencia al respecto porque por un lado quiere vivir y por otro no quiere vivir con ese sufrimiento. En diferentes momentos la balanza puede inclinarse a un lado u otro y cualquier acontecimiento, a veces banal, puede alterar el equilibrio. Por eso, al explorar el riesgo de suicidio nunca obtendremos seguridades sino que la propia ambivalencia del paciente nos dejará con un alto nivel de incertidumbre.

Imaginaos que nos encontramos con el suicido consumado de una paciente que aglutina una serie de factores de riesgo: tiene una personalidad borderline (es un tipo de personalidad que se caracteriza por inestabilidad e impulsividad), consume a veces alcohol y otros tóxicos, se ha realizado cortes o ha realizado sobreingestas medicamentosas u otros intentos autolíticos previos,etc. Podríamos pensar que era fácil haber previsto ese suicidio porque tenía muchos factores de riesgo. Pues no, que los pacientes que se suicidan tengan factores de riesgo no quiere decir que los pacientes que tienen factores de riesgo se suicidan, porque la mayoría de los que tienen factores de riesgo no lo hacen. 

Esta paradoja se explica porque el suicido es un hecho muy raro (10 cada 100.000, es decir, 0,010%). Por ejemplo, en el caso de la paciente borderline sólo el 10% de los borderlines acaban suicidándose a lo largo de la vida (Baron-Cohen, 2011). Entre borderlines ingresados el 70 % ha realizado un intento de suicidio previo  y, de media, los borderlines intentan el suicido 3 veces en su vida (Soloff y cols, 1994; Zisook y cols, 1994; Isomesta y cols, 1996). A esto hay que añadir las fluctuaciones en su estado anímico, es decir, que pueden estar bien al mañana, tener un disgusto con el novio a la tarde y amenazar con tirarse por la ventana a continuación. En este tipo de pacientes la predicción es especialmente difícil. El mejor predictor que tenemos los psiquiatras/psicólogos del intento de suicido son los intentos de suicido previos pero es que, incluso con este predictor tan claro, más del 90% de las personas que han sobrevivido a un intento de suicidio (incluidos los graves como intentos por armas de fuego) no se suicidarán (Miller y Hemenway, 2008). 

Y la Dra. López Arribas pone sobre la mesa otro debate clásico, el de la dimensión libertad-seguridad: es muy difícil conseguir las dos cosas. No hay que perder de vista que el paciente necesita saber que el profesional de la salud está para ayudarle, para defender sus intereses. Si convertimos a los psicólogos/psiquiatras en agentes de control social que limitan, castigan y van en contra de los intereses de los pacientes lo que podemos conseguir es que los pacientes confíen cada vez menos en ellos y compartan menos sus ideas y sentimientos, con lo que estaremos empeorando la situación. Por otro lado, no sé si querríamos realmente vivir en un mundo en el que un psiquiatra o psicólogo pudiera saber lo que hay en la mente de un paciente, sus intenciones, deseos y lo que va a hacer o dejar de hacer al día siguiente. Una consulta llena de detectores de voz y de mentiras como este software de origen israelí que ya se está utilizando no creo que fuera muy atractiva para los pacientes. Todo ello permitiría probablemente, además de conocer, un grado de manipulación y control cercano al de Gran Hermano y otros escenarios de ciencia-ficción.

También quería decir algo que creo que es muy importante, aunque seguramente polémico: cada persona es la que tiene que decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todo suicidio es necesariamente patológico o producto de una psicopatología. Hay muchos tipo de suicidios según las diferentes patologías y pacientes. Por ejemplo, en la esquizofrenia hay un tipo de suicidio que ocurre cuando el paciente se encuentra mal, “psicótico”, es decir, cuando sufre una distorsión de la realidad. Puede ser que tenga alucinaciones que le dan órdenes o que le insultan, o ideas de que le persiguen, etc. Como defensa, o como escape de esa situación, el paciente puede contemplar el suicidio y, evidentemente, es algo que debemos tratar de evitar que ocurra con todos los medios a nuestro alcance. Pero hay otro tipo de suicido en estos pacientes que ocurre cuando están bien, cuando son conscientes de sus limitaciones, de que no van a poder trabajar, formar una familia, llevar una vida normal…Hablo sólo de algunos casos pero, desgraciadamente, hay pacientes que no evolucionan bien, que no responden a los tratamientos ni a ingresos repetidos y que deben soportar un sufrimiento enorme. En estos casos considero que, lo mismo que en enfermedades físicas se acepta en algunos casos (y países) el suicidio asistido, algunos pacientes psiquiátricos tienen tanto derecho como ellos a decidir si quieren vivir su vida y que tenemos que respetar lo que decidan.¿Quién está en condiciones de decir dónde radica el punto de corte entre el suicidio que debemos prevenir y el que debemos (nos guste o no) tolerar? Es hipócrita que la sociedad, por una parte, hable del derecho a la muerte digna o ponga en los altares a Ramón Sampedro y por otra parte exija a los profesionales que no se suicide un solo paciente.

En definitiva, los modelos de prevención actuales necesitan revisión. Hay casos para los que sí son válidos en líneas generales (posiblemente depresión crónica/larga duración), pero no para la mayoría de sujetos suicidas (además de que el modelo actual centrado en la idea de un continuo hace una subestimación del riesgo). Hay que ampliar el modelo al suicido impulsivo y en ese terreno nuestros conocimientos  tienen muchas carencias por lo que hay que reconocer nuestra propia ignorancia y no actuar como que lo sabemos todo. No es que el emperador esté desnudo pero sí en paños menores.  Las autoridades tratan muchas veces a la población como si fuéramos niños a los que no se nos pueden contar las cosas como son y, a la vez, a todos nos gusta tener la ilusión de que controlamos, de que el mundo es previsible. Queremos creer, por ejemplo, que si comemos sano y hacemos ejercicio  no sufriremos un infarto y no nos aparecerá un cáncer, queremos seguridades. Pero el mundo no es justo y los psiquiatras y psicólogos dialogamos a diario con lo irracional, lo imprevisible y lo desconocido. Pretender que todo está controlado - o lo puede estar- es engañar a la gente.

@pitiklinov

Referencias:

Baron-Cohen Simon. Zero degrees of empathy. A new theory of human cruelty. Allen Lane 2011

Daniel AE, Fleming J (2006) Suicides in a correctional system, 1992-2002: a review. Journal of Correctional Health Care, 12:24-35

Isometsa ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Henriksson MM (1995). The last appointment before suicide: is suicide intent communicated? American Journal of Psychiatry, 152:919-922

Isometsa ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Aro HM, Marttunen MJ, Kuoppasalmi KI, Lonnqvist JK (1996). Suicide among subjects with personality disorders. American Journal of Psychiatry 153, 667-673

Miller M, Hemenway D (2008) Guns and suicide in the United States. N Engl J Med 359, 989-991

Simon TR, Swann AC, Powell KE, Potter LB,( 2001) Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide Life Threat. Beahv. 32, 49-59

Soloff PH, Lis J, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R ( 1994) Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 151, 1316-1323

Smith PN, Witte TK, Teale NE, King SL, Bender TW, Joiner TE (2008) Revisiting impulsivity in suicide: implications for cibil liability of third parties. Behav Sci. Law 26, 779-797

Zisook S, Goff A, Sledge P, Shuchter SR (1994) Reported suicidal behavior and cirrent suicidal ideation in a psychiatric outpatient clinic. Annals of Clinical Psychiatry 6, 27-31

El Suicidio Impulsivo

Introducción

El suicidio se entiende la mayoría de las veces como un proceso que va progresando en intensidad desde deseos de muerte hasta ideación suicida, luego planificación y posteriormente el intento suicida (Baumeister, 1990). Este modelo continuo del suicidio es muy importante porque es el que se utiliza como base para la mayoría de los enfoques preventivos del suicidio ya que  da la oportunidad de interrumpir el proceso a diferentes niveles. Sin embargo, la hipótesis de un continuo parece aplicarse sólo a ciertos casos con un escenario psicopatológico especifico (la depresión crónica) y no es representativa de la mayoría de los sujetos suicidas. Muchos suicidios parecen ser muy impulsivos en el sentido de que pasa poco tiempo desde el inicio de la ideación suicida hasta la realización del intento, y de que no han sido objeto de mucha planificación. El estudio del suicidio impulsivo es un tópico que, probablemente, no ha recibido en la literatura psiquiátrica toda la atención que merece.

Prevalencia del Suicidio Impulsivo

Los resultados de un gran número de estudios no son consistentes con el punto de vista del continuo en la suicidalidad,  indicando que en muchos casos el riesgo de intentar el suicido se desarrolla rápidamente con poca planificación previa o premeditación (Simon y cols 2001; Sveticic y de Leo, 2012; Wyder y de Leo, 2007). Aunque el empleo del término “intento de suicidio impulsivo” fue ya mencionado por Durkheim en 1897 (Durkheim, 1897,2005), el proceso  se ha estudiado poco en la literatura psiquiátrica siendo, sorprendentemente, la primera revisión al respecto del año 2015, (Rimkeviciene y cols, 2015)-. 

Las estimaciones de la proporción de intentos de suicido que se hacen impulsivamente varía dependiendo de la definición y la muestra estudiada siendo tan alta como del 80% en algunos estudios (Cornelius y cols, 1996; Gore-Jones y O´Callaghan, 2012; Kleespies y cols. 2011). Un estudio de la Universidad de Houston (Simon y cols. 2001) define suicidio impulsivo como el ocurrido en menos de 5 minutos desde el inicio de la ideación suicida y  encuentra que el 24% de la muestra pensó en el suicidio sólo 5 minutos antes del acto, el 70% dentro de la hora previa, y en cerca del 90% las ideas suicidas sólo estuvieron presentes durante las 8 horas previas o menos. Williams y cols. (1980), utilizando el mismo criterio de 5 minutos, encuentran un 40% de intentos de suicidio impulsivos. Otro estudio de Deisenhammer y cols (2009) sobre la duración del proceso suicida encuentra que en casi la mitad de los pacientes (47,6%) el tiempo que transcurre desde el primer pensamiento suicida hasta el intento de suicidio es de 10 minutos o inferior.

Un estudio de las crisis suicidas en estudiantes universitarios (Drum y cols., 2009) encuentra que el 56% de los estudiantes y el 58% de los graduados dijeron que la ideación duró menos de un día, el 31% menos de una hora. Es evidente que con estos plazos de tiempo la posibilidad de identificar los casos es baja y que para cuando busquen ayuda haya pasado ya el periodo de riesgo.

La mayoría de los estudios (58%) encuentra que los suicidios impulsivos constituyen más de la mitad de todos los intentos de suicidio. Los estudios de más calidad revisados por Rimkeviciene y cols. dan una frecuencia de 51% de suicidios impulsivos y los de menos calidad del 65%. Los estudios que estudian la planificación de los intentos concluyen que la planificación está ausente en dos tercios de los suicidios, lo que indica que la mayoría de los intentos muestran poca planificación previa. 

Impulsividad y Letalidad

Quizás se encuentra bastante extendida la idea de que la impulsividad se asocia a baja letalidad (y a problemas interpersonales, de los que luego hablaremos) y que los suicidios de alta letalidad son más planificados. Los datos no apoyan esta concepción sino que muestran que existe un subgrupo de suicidios impulsivos altamente letales por la gravedad del método elegido. Según Rimkeviciene y cols., “estudios cualitativos y cuantitativos indican que métodos violentos, como saltar desde un puente, utilizar armas de fuego, o el ahorcamiento pueden ser usados en algunos intentos de suicidio con poca premeditación y planificación”… “Estos hallazgos apoyan la existencia de un subgrupo de suicidios impulsivos altamente letales donde se usan métodos violentos”. ..”para este grupo existe una pequeña ventana (temporal) para intervenir antes del intento y hay poca oportunidad para salvar la vida del sujeto porque los métodos violentos tienen alta letalidad (Misson y cols. 2010). El desarrollo de estrategias preventivas eficaces en este caso resulta especialmente difícil”. 

Un intento de suicidio de alta letalidad, sin ninguna duda, es el que se realiza con armas de fuego y hay datos que lo relacionan con impulsividad. Existe una relación entre tener un arma de fuego en casa y el riesgo de suicidio y existe una relación dosis-respuesta en el sentido de que si el arma está cargada y abierta ocurren más suicidios que si está descargada y cerrada. Esto demuestra un claro componente impulsivo porque si el suicidio fuera premeditado no habría ningún problema en tomarse el tiempo necesario para buscar, abrir y cargar el arma.

En un estudio australiano (deMoore, 1994) de supervivientes a intentos por arma de fuego, 64% dicen que fue debido a un conflicto interpersonal. La mayoría de los supervivientes eran hombres jóvenes que no sufrían depresión o psicosis y el acto casi siempre se describe como impulsivo. En otro estudio en Texas (Peterson, 1985) 60% ha sufrido una crisis interpersonal en las 24 horas previas.

Otro método de alta letalidad que se usa en muchos lugares de Asia es la ingesta de pesticidas. También tiene un componente impulsivo e interpersonal y las medidas de control de los mismos y de reducción de su toxicidad han conseguido disminuir la tasa de suicidio en países como Sri Lanka (Gunnell y cols, 2007)

Restricción de Medios e Impulsividad

Existe un amplio consenso en que las medidas de restricción de medios están entre las más eficaces para la prevención del suicidio. Lo que no es tan claramente apreciado es la relación entre la eficacia de la restricción de medios y la impulsividad: la restricción de medios implica asumir que el suicidio es impulsivo; es decir, la restricción de medios es eficaz porque los suicidios son impulsivos, si no lo fueran estas medidas no resultarían eficaces. Por ejemplo, la reducción de pastillas por envase hace  que cuando una persona se encuentra en una crisis suicida, soportando un sufrimiento inaguantable, y decida tomar unas pastillas para acabar con el sufrimiento las consecuencias de la sobredosis sean menos graves. Pero si todos los suicidios fueran planificados y premeditados esta medida no resultaría eficaz porque la persona se dedicaría con calma a recopilar envases y al final de ese periodo realizar una sobreingesta letal.

Otro ejemplo que podemos poner es el suicidio por salto desde un puente. Existe un amplio consenso acerca de que las barreras en los puentes son eficaces (Pirkis y cols.,2013). En este metaanálisis se encuentra un 86% de reducción de suicidios por salto en los sitios donde se colocaron barreras frente a un 44% de aumento en otros lugares lo que arroja una reducción global del 28% en los suicidios por salto. Estos datos sólo pueden explicarse reconociendo la impulsividad asociada al suicido por salto desde un puente, porque si fueran planificados el sujeto sustituiría un lugar por otro en todos los casos. Hay que decir que existen hallazgos contradictorios en este tema. Por ejemplo, un estudio de buena calidad realizado en el Bloor Street Viaduct de Toronto (Synior y Lewitt, 2010)  no encontró ningún cambio en la tasa de suicidio por salto en Toronto cuando se colocaron barreras en dicho puente (el segundo del mundo en número de suicidios por salto desde un puente tras el Golden Gate) porque la gente se suicidó desde otros puentes y edificios de Toronto.

En este sentido dice Keith Hawton, experto en restricción de medios (Hawton,2005): “para la mayoría de la gente con riesgo de suicidio, el periodo real de riesgo es relativamente breve, durando en algunos individuos incluso unos pocos minutos u horas. En otros puede durar días, pero rara vez más tiempo”. También es una realidad clínica la superposición de un riesgo de suicidio agudo sobre un riesgo crónico. Hay personas con un riesgo latente de suicidio sobre el que actúan factores de riesgo como un conflicto personal o una ruptura y en ese momento sobreviene la crisis aguda.

Conflictos Interpersonales

Otro hecho importante es que los estudios de suicido impulsivo señalan la importancia de algún tipo de factor estresante, principalmente factores interpersonales, en relación estrecha temporal con el acto. Muchas veces los suicidios impulsivos son una respuesta a estos conflictos interpersonales que han ocurrido en las horas previas al acto. En el estudio que hemos comentado en Australia de intentos de suicidio por armas de fuego (de Moore, 1994), el 64% dijo que el intento fue debido a un conflicto interpersonal con la pareja o la familia. En otro estudio de intentos de suicidio por envenenamiento en Sri Lanka (Eddelston, 2006) algo más de la mitad tomó el veneno dentro de los 30 minutos de que les viniera la idea y a menudo tras una discusión. El intento de suicidio podría ser una respuesta a estos conflictos más que un verdadero deseo de morir. El dato de que la mayoría de los intentos de suicido impulsivos ocurren durante la noche reflejan probablemente el hecho de que  ese tiempo es en el que ocurren con mayor probabilidad esos conflictos personales.

Neurobiología del Suicidio

Sin entrar en profundidad en la neurobiológica del suicidio merece la pena mencionar que existen hallazgos que también apoyan la hipótesis de que existen dos tipos de suicidios -el premeditado y el impulsivo- y que su perfil neurobiológico puede ser diferente.  Cremitter y cols., por ejemplo, miden niveles de 5-HIAA en LCR de sujetos que han realizado un intento de suicidio violento y encuentran que los niveles son más bajos en suicidio impulsivo que en suicidio no impulsivo y sujetos control. Distinguen un subgrupo de pacientes  con trastorno de personalidad y alta impulsividad y otro subgrupo de pacientes con depresión severa no impulsivo.

Bernanke y cols. proponen un modelo más desarrollado con dos subtipos de suicidio con sus propios factores de riesgo y fisiopatología así como diferentes patrones de pensamiento y conducta suicida: un subtipo que responde al estrés y un subtipo que no responde al estrés. En el subtipo que responde al estrés los sujetos informan de aumento de pensamientos suicidas en relación a sucesos estresantes y tienen más riesgo de llevar a cabo suicidios no planeados siendo eficaces con ellos las medidas de restricción de medios. Los autores hipotetizan que este patrón tiene su raíz en sucesos traumáticos infantiles y hay datos de alteración del eje Hipotalámico-Hipofisario-Adrenal (HHA) y de la respuesta de la serotonina y el cortisol en relación a traumas infantiles. Todo ello se asociaría a una mayor reactividad emocional y a un peor control cognitivo. El resultado final serían el aumento de ideas suicidas ante conflictos estresantes y el riesgo de suicidios impulsivos no premeditados. En el subtipo no respondedor al estrés, por contra, los individuos informan de pensamientos persistentes de suicidio. Este patrón se relaciona con afecto depresivo y con el riesgo de intentos de suicidio más premeditados.

Conclusiones:

• Una conclusión provisional bastante segura es que el intento de suicido no es un único proceso, que hay por lo menos dos procesos (el suicidio premeditado y el impulsivo) y que las estrategias y posibilidades preventivas son diferentes para cada uno. El 50% o más de los suicidios podrían ser impulsivos
• Los modelos de previsión actuales necesitan revisión porque se basan fundamentalmente en el modelo continuo. Hay casos para los que sí son válidos en líneas generales (posiblemente depresión crónica/larga duración), pero no para la mayoría de sujetos. Es necesario ampliar el modelo al suicido impulsivo y en ese terreno nuestros conocimientos  tienen muchas carencias por lo que hay que reconocer nuestra propia ignorancia.

@pitiklinov

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