Prevención del Suicidio. La realidad clínica

La acción del copiloto Andreas Lubitz en el siniestro de Germanwings ha conmocionado a la sociedad en su conjunto. Se está diciendo de todo, entre otras cosas que hay que aumentar las medidas de control por parte de psicólogos y psiquiatras. Lo que yo voy a decir en esta entrada es probablemente algo impopular y políticamente no muy correcto: no tenemos conocimientos científicos suficientes para predecir y evitar el suicidio u otros trastornos de conducta de nuestros pacientes. Voy a intentar explicar algunas cuestiones que tienen que ver con la prevención del suicidio en general desde la realidad clínica.

Si uno busca prevención de suicidio en Google nos salen muchos planes y guías de prevención del suicidio, como esta para familiares de pacientes con enfermedad mental o esta web de la propia OMS. Yo entiendo que cuando se toca un tema tan grave, tanto políticos como gestores y profesionales quieran transmitir una visión lo más positiva posible. También es verdad que había antes con respecto al suicidio una serie de mitos falsos como que hablar del suicidio lo desencadenaba. La intención muy loable de estas guías era combatir esos errores previos pero el resultado es que el péndulo se ha ido al otro lado y hemos creado unos nuevos mitos falsos que sustituyen a los antiguos y se repiten como mantras. De alguno de esos nuevos mitos falsos quería hablar. Repito lo que dicen las guías y luego cuál es la realidad:

No se pueden prevenir todos los suicidios, pero sí la mayoría. Tanto a nivel comunitario como nacional, se pueden tomar varias medidas para reducir el riesgo, entre ellas las siguientes:

reducir el acceso a los medios para suicidarse (pesticidas, medicamentos, armas de fuego, etc.);

tratar a las personas con trastornos mentales, y en particular a quienes padecen depresión, alcoholismo o esquizofrenia;

seguimiento de los pacientes que han cometido intentos de suicidio;

fomentar un tratamiento responsable del tema en los medios de comunicación;

formar a los profesionales de la atención primaria de salud.

Salvo la primera frase acerca de que se pueden prevenir la mayoría de los suicidios este párrafo es esencialmente correcto. Podemos tomar medidas de prevención primaria y secundaria en la población que los estudios dicen que son eficaces, como disminuir el número de armas, poner barreras en los puentes, mejorar el conocimiento de las enfermedades mentales entre los médicos de atención primaria para realizar un diagnóstico precoz, evitar que ciertos medicamentos se den sin receta, etc. Efectivamente, con esas medidas estamos previniendo en el sentido de evitar que se llegue al suicidio. En base a lo anterior podemos decir que el suicidio se puede prevenir. Pero si nos centramos en la realidad clínica en la que un psicólogo/psiquiatra se encuentra ya delante de un paciente con una enfermedad que puede llevar a ideas de suicidio, habría que añadir que el suicidio en la realidad clínica, en muchos casos, no es predecible ni previsible. En el lenguaje coloquial prevenir es evitar que ocurra algo y, en ese sentido, en la relación con el paciente, el suicidio no se puede prevenir siempre, ni siquiera la mayoría de las veces.

Esa primera frase que dice que la mayoría de los suicidios se puede prevenir  no es cierta por razones que voy a comentar a continuación y porque muchos suicidios son impulsivos como vimos en el post anterior y dejan muy poco margen (minutos u horas) de tiempo para la intervención. Los modelos de prevención actuales se basan en la conceptualización del suicidio como un continuo y ya vimos en el post anterior que ese modelo no da cuenta de la mitad o más de los suicidios.

Veamos otro mito de los modernos con respecto al suicidio. La web de la OMS dice: A un nivel más personal, es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones. La otra web que he tomado como ejemplo dice más o menos lo mismo: 

Mito 3: La persona que se quiere suicidar no lo dice.

Evidencia: De cada diez personas que se suicidan, nueve expresan claramente sus propósitos y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida. Es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones.

Esto es claramente erróneo. No hay garantía de que un individuo va a compartir su plan suicida con  otra persona antes de realizarlo (Smith y cols, 2008). Por ejemplo, un estudio en sujetos encarcelados encuentra que el 40% de los presos que se suicidaron a lo largo de un periodo de 10 años no comunicaron sus intenciones suicidas a nadie (Daniel y Fleming, 2006). Isometsa y cols.,1995, en un estudio de sujetos que habían fallecido dentro de las cuatro semanas de interactuar con un profesional de la salud, encuentran que la mayoría, (más del 75%) no habían comentado sus intenciones. En el estudio de Simon y cols, 2001, que citaba en la entrada anterior sobre suicidio impulsivo, sólo un tercio de los pacientes avisó de sus intenciones suicidas. Lo curioso es que el porcentaje es igual en los suicidios impulsivos y en los planificados, solo un tercio de ellos lo comunican. En cualquier caso, la realidad parece ser que no es cierto que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso, podemos discutir la cifra pero es muy sustancial desde luego el número de suicidios que no avisan.

Y esto nos lleva a un punto que puede resultar desconocido para muchos ciudadanos: que los psicólogos y psiquiatras sabemos lo que los pacientes nos cuentan, que no tenemos máquinas ni aparatos ni otras técnicas para leer la mente de los pacientes. Como dice acertadamente la Dra. López Arribas en la noticia de el País que he citado al principio: “Pero hay que tener en cuenta que hay que fiarse de su palabra, de lo que te diga y de la información previa sobre sus condiciones de salud que quiera aportar. Y no olvidemos que muchos de estos trastornos no son fáciles de identificar”. Es decir, los pacientes pueden ocultar la verdad y pueden mentir a los psicólogos y psiquiatras. Pueden abandonar la medicación y no contarlo y pueden tener síntomas y no comunicarlos.

Pero hay otro problema aún mayor: no sólo se trata de identificar, sino de valorar el riesgo de lo que he identificado, algo tremendamente difícil porque las realidades clínicas son ambiguas y no aparecen ante nosotros con un cartel que diga: riesgo seguro: SI o riesgo seguro: NO, la realidad no es blanco o negro sino gris. Y esto es así porque las estrategias de prevención que estoy comentando cometen un error muy claro: el error de pensar que el paciente sabe lo que va a hacer y nos lo puede decir. La realidad es que la persona que contempla el suicido muestra una gran ambivalencia al respecto porque por un lado quiere vivir y por otro no quiere vivir con ese sufrimiento. En diferentes momentos la balanza puede inclinarse a un lado u otro y cualquier acontecimiento, a veces banal, puede alterar el equilibrio. Por eso, al explorar el riesgo de suicidio nunca obtendremos seguridades sino que la propia ambivalencia del paciente nos dejará con un alto nivel de incertidumbre.

Imaginaos que nos encontramos con el suicido consumado de una paciente que aglutina una serie de factores de riesgo: tiene una personalidad borderline (es un tipo de personalidad que se caracteriza por inestabilidad e impulsividad), consume a veces alcohol y otros tóxicos, se ha realizado cortes o ha realizado sobreingestas medicamentosas u otros intentos autolíticos previos,etc. Podríamos pensar que era fácil haber previsto ese suicidio porque tenía muchos factores de riesgo. Pues no, que los pacientes que se suicidan tengan factores de riesgo no quiere decir que los pacientes que tienen factores de riesgo se suicidan, porque la mayoría de los que tienen factores de riesgo no lo hacen. 

Esta paradoja se explica porque el suicido es un hecho muy raro (10 cada 100.000, es decir, 0,010%). Por ejemplo, en el caso de la paciente borderline sólo el 10% de los borderlines acaban suicidándose a lo largo de la vida (Baron-Cohen, 2011). Entre borderlines ingresados el 70 % ha realizado un intento de suicidio previo  y, de media, los borderlines intentan el suicido 3 veces en su vida (Soloff y cols, 1994; Zisook y cols, 1994; Isomesta y cols, 1996). A esto hay que añadir las fluctuaciones en su estado anímico, es decir, que pueden estar bien al mañana, tener un disgusto con el novio a la tarde y amenazar con tirarse por la ventana a continuación. En este tipo de pacientes la predicción es especialmente difícil. El mejor predictor que tenemos los psiquiatras/psicólogos del intento de suicido son los intentos de suicido previos pero es que, incluso con este predictor tan claro, más del 90% de las personas que han sobrevivido a un intento de suicidio (incluidos los graves como intentos por armas de fuego) no se suicidarán (Miller y Hemenway, 2008). 

Y la Dra. López Arribas pone sobre la mesa otro debate clásico, el de la dimensión libertad-seguridad: es muy difícil conseguir las dos cosas. No hay que perder de vista que el paciente necesita saber que el profesional de la salud está para ayudarle, para defender sus intereses. Si convertimos a los psicólogos/psiquiatras en agentes de control social que limitan, castigan y van en contra de los intereses de los pacientes lo que podemos conseguir es que los pacientes confíen cada vez menos en ellos y compartan menos sus ideas y sentimientos, con lo que estaremos empeorando la situación. Por otro lado, no sé si querríamos realmente vivir en un mundo en el que un psiquiatra o psicólogo pudiera saber lo que hay en la mente de un paciente, sus intenciones, deseos y lo que va a hacer o dejar de hacer al día siguiente. Una consulta llena de detectores de voz y de mentiras como este software de origen israelí que ya se está utilizando no creo que fuera muy atractiva para los pacientes. Todo ello permitiría probablemente, además de conocer, un grado de manipulación y control cercano al de Gran Hermano y otros escenarios de ciencia-ficción.

También quería decir algo que creo que es muy importante, aunque seguramente polémico: cada persona es la que tiene que decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todo suicidio es necesariamente patológico o producto de una psicopatología. Hay muchos tipo de suicidios según las diferentes patologías y pacientes. Por ejemplo, en la esquizofrenia hay un tipo de suicidio que ocurre cuando el paciente se encuentra mal, “psicótico”, es decir, cuando sufre una distorsión de la realidad. Puede ser que tenga alucinaciones que le dan órdenes o que le insultan, o ideas de que le persiguen, etc. Como defensa, o como escape de esa situación, el paciente puede contemplar el suicidio y, evidentemente, es algo que debemos tratar de evitar que ocurra con todos los medios a nuestro alcance. Pero hay otro tipo de suicido en estos pacientes que ocurre cuando están bien, cuando son conscientes de sus limitaciones, de que no van a poder trabajar, formar una familia, llevar una vida normal…Hablo sólo de algunos casos pero, desgraciadamente, hay pacientes que no evolucionan bien, que no responden a los tratamientos ni a ingresos repetidos y que deben soportar un sufrimiento enorme. En estos casos considero que, lo mismo que en enfermedades físicas se acepta en algunos casos (y países) el suicidio asistido, algunos pacientes psiquiátricos tienen tanto derecho como ellos a decidir si quieren vivir su vida y que tenemos que respetar lo que decidan.¿Quién está en condiciones de decir dónde radica el punto de corte entre el suicidio que debemos prevenir y el que debemos (nos guste o no) tolerar? Es hipócrita que la sociedad, por una parte, hable del derecho a la muerte digna o ponga en los altares a Ramón Sampedro y por otra parte exija a los profesionales que no se suicide un solo paciente.

En definitiva, los modelos de prevención actuales necesitan revisión. Hay casos para los que sí son válidos en líneas generales (posiblemente depresión crónica/larga duración), pero no para la mayoría de sujetos suicidas (además de que el modelo actual centrado en la idea de un continuo hace una subestimación del riesgo). Hay que ampliar el modelo al suicido impulsivo y en ese terreno nuestros conocimientos  tienen muchas carencias por lo que hay que reconocer nuestra propia ignorancia y no actuar como que lo sabemos todo. No es que el emperador esté desnudo pero sí en paños menores.  Las autoridades tratan muchas veces a la población como si fuéramos niños a los que no se nos pueden contar las cosas como son y, a la vez, a todos nos gusta tener la ilusión de que controlamos, de que el mundo es previsible. Queremos creer, por ejemplo, que si comemos sano y hacemos ejercicio  no sufriremos un infarto y no nos aparecerá un cáncer, queremos seguridades. Pero el mundo no es justo y los psiquiatras y psicólogos dialogamos a diario con lo irracional, lo imprevisible y lo desconocido. Pretender que todo está controlado - o lo puede estar- es engañar a la gente.

@pitiklinov

Referencias:

Baron-Cohen Simon. Zero degrees of empathy. A new theory of human cruelty. Allen Lane 2011

Daniel AE, Fleming J (2006) Suicides in a correctional system, 1992-2002: a review. Journal of Correctional Health Care, 12:24-35

Isometsa ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Henriksson MM (1995). The last appointment before suicide: is suicide intent communicated? American Journal of Psychiatry, 152:919-922

Isometsa ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Aro HM, Marttunen MJ, Kuoppasalmi KI, Lonnqvist JK (1996). Suicide among subjects with personality disorders. American Journal of Psychiatry 153, 667-673

Miller M, Hemenway D (2008) Guns and suicide in the United States. N Engl J Med 359, 989-991

Simon TR, Swann AC, Powell KE, Potter LB,( 2001) Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide Life Threat. Beahv. 32, 49-59

Soloff PH, Lis J, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R ( 1994) Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 151, 1316-1323

Smith PN, Witte TK, Teale NE, King SL, Bender TW, Joiner TE (2008) Revisiting impulsivity in suicide: implications for cibil liability of third parties. Behav Sci. Law 26, 779-797

Zisook S, Goff A, Sledge P, Shuchter SR (1994) Reported suicidal behavior and cirrent suicidal ideation in a psychiatric outpatient clinic. Annals of Clinical Psychiatry 6, 27-31