Moralización de la respuesta a la Covid. Segunda Parte

Se ha publicado un nuevo artículo (todavía no ha pasado peer review) sobre el tema de la moralización de la respuesta a la Covid -la moralización de la distancia física en este caso- y lo voy a utilizar como pretexto para seguir hablando de este fascinante asunto que ya tratamos en una entrada anterior. Me voy a centrar más en los aspectos teóricos y prácticos y no analizaré en detalle el artículo sino sus conclusiones principales.

La moralización consiste en considerar un asunto como perteneciente al campo de la moralidad (el campo de la distinción entre lo bueno y lo malo, o el bien y el mal) y como resultado hay algo que se considera malo y que se condena, en el caso de la Covid no mantener la distancia o no usar mascarilla. La moralización es el proceso por el que las preferencias se convierten en valores, por ejemplo, la preferencia de fumar o de comer carne, cuando se moraliza, se convierte en algo malo moralmente y condenable. Las convicciones morales tienen unas características determinadas y dos propiedades claves son que cuando algo se moraliza se considera universal y objetivamente verdadero. Es decir, no hay discusión ni compromiso posible.

¿Por qué moralizamos los humanos? Cada vez hay más consenso en que la moralidad es un mecanismo psicológico para resolver problemas de coordinación de los grupos humanos. En esta visión, la moralidad (en el sentido de capacidad humana, instinto o sentido moral) es una adaptación, es decir, algo que ha pasado el filtro de la selección natural porque contribuye al éxito reproductivo. Los individuos o grupos que moralizaron los problemas fueron capaces de actuar colectivamente de una manera más eficaz que los que no lo hicieron. Es difícil imaginar un problema que requiera más una conducta colectiva rápida y eficaz -una coordinación y un cambio en las reglas de cooperación importante-  que una pandemia. Así que una pandemia tiene todos los boletos para que la respuesta a la misma se moralice. Ha ocurrido a lo largo de la historia en repetidas ocasiones y esto es lo que encuentra el estudio que comentamos aquí: la gente moraliza, considera justificado condenar a los que no guardan la distancia y culpan a los ciudadanos de la severidad de la pandemia.

¿Por qué sería la moralización más eficaz para resolver los problemas que otras alternativas? Vamos a detenernos un poco en esto y para ello vamos a ver lo que dice la guía de la OMS sobre el uso de mascarillas en el contexto de la Covid (actualizada el 1 de Diciembre). En la página 8 revisa primero la evidencia que existe sobre el uso de mascarillas en contextos comunitarios y luego da sus recomendaciones. El primer párrafo, que tenéis en la imagen, dice: “actualmente existe sólo una evidencia científica limitada e inconsistente que apoya la eficacia del uso de mascarillas por personas sanas en la comunidad para prevenir la infección por virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2”. Analiza luego artículos y revisiones que no encuentran eficacia y algunos otros que sí.

Una vez que ha revisado la evidencia, pasa a dar las recomendaciones o las guías. Y dice justo antes: “A pesar de la limitada evidencia de un efecto protector de usar máscaras en contextos comunitarios, además de todas las otras medidas preventivas recomendadas, el GDG aconseja el uso de mascarillas en los siguientes casos”.

¿Qué creéis que es más eficaz decirle a la ciudadanía para que la población utilice las mascarillas?:

1- Lo que dice la ONU, es decir, la evidencia no es concluyente pero aconsejamos esto y lo otro…

2- Lo que dice este colega mío psiquiatra en este artículo del New York Times en el que afirma que hay que detener a los médicos peligrosos que siembran dudas sobre la eficacia de las mascarillas porque “de hecho, hay una evidencia científica indisputable de que ambas (mascarillas y distancia social) son eficaces para prevenir o limitar la expansión del virus”.

Vamos a empezar por los argumentos a favor de lo segundo y en contra de lo primero. Decir lo segundo es mucho más claro, elimina los grises y reduce todo a blanco y negro. No usar mascarilla se convierte en un pecado, en algo moralmente malo y se puede condenar. Las personas se van a sentir condenadas y estigmatizadas y nadie quiere ser condenado por lo que se incentiva que todos cumplan con las normas. Todo el mundo ve lo que le pasa al que no cumple (el castigo) y nadie quiere que le castiguen de la misma manera. Una pandemia es algo muy serio, mueren muchas personas y no es el momento de ser exquisito científicamente y esperar al estudio clínico randomizado controlado con placebo definitivo y perfecto que nos diga cuál es la verdad científica. Los matices los podemos dejar para más adelante. Hay que actuar, hay que actuar todos juntos y hay que actuar ya. Podemos ver que la moralización responde muy bien a nuestro problema. Si aceptamos la incertidumbre, los individuos pueden decir: “cómo me culpabilizas o me obligas a llevar mascarilla si no sabemos a ciencia cierta si las mascarillas funcionan…”. Corremos el riesgo de caer en la indolencia y la inoperancia. Así que podemos ver con mucha claridad por qué existe la moralización. La segunda opción va a batir a la primera nueve veces de cada diez. Considerar que no usar mascarilla es un crimen y un pecado es más eficaz que considerar que usar mascarilla es una medida razonablemente lógica y potencialmente útil en una situación de incertidumbre.

Pero la moralización tiene también sus costes e inconvenientes. Uno de ellos podría ser que si las instituciones transmiten a la ciudadanía como verdades científicamente comprobadas medidas que no lo son, la ciudadanía puede perder la confianza en estas instituciones y puede pensar que si le está mintiendo en estas cosas le puede estar mintiendo también en otras. Esto es un desastre para todos. Es difícil exagerar el valor de la credibilidad de las instituciones sanitarias y científicas. La credibilidad, como la reputación, es algo muy difícil de conseguir, es un proceso constante a lo largo de la vida, pero se puede perder en segundos y luego es muy difícil de recuperar. Por otro lado, la estigmatización tiene sus propios problemas. A la gente no le gusta enseñar sus pecados, a todos nos gusta aparecer ante los demás de la manera más favorable posible. Si contagiarse de una infección se convierte en algo malo y pecaminoso, la gente puede ocultarlo y también, por ejemplo, cuando les pregunten los rastreadores puede negar, ocultar o no colaborar confesando cosas que son condenables socialmente. 

Personalmente, me inclino por la primera opción. Si las autoridades me dicen que tenemos una situación de emergencia y que la información que tenemos es incompleta, pero que hay que decidir y que tenemos que decidir en un ambiente de incertidumbre; si me dicen que valorando los costes y los beneficios de usar mascarilla van a tomar la decisión de hacer obligatorio su uso en tales y tales situaciones, yo estoy totalmente dispuesto a colaborar y me sentiría tratado como una persona adulta. Porque creo que un problema que tenemos en esta sociedad en muchos ámbitos es que muchas veces nos tratan a la población como si fuéramos niños de cuatro años a los que hay que contarles que existen los Reyes Magos porque si les decimos la verdad no lo van a entender o van a quedar traumatizados. Actualmente, parece que tenemos que transmitir a la población que todo está controlado, que sabemos cuál es la verdad, que vivimos en un mundo seguro y predecible. Además, esta postura tiene un trasfondo paternalista y elitista: “nosotros, las élites, sí podemos saber o hablar de estas cosas pero no se lo podemos transmitir a la población porque son como niños”. A mí me parece, por contra, que una sociedad que trata a los individuos como niños de cuatro años no tiene mucho recorrido, y que si queremos tener un futuro digno de tal nombre es importante tener una sociedad de individuos adultos, con capacidad crítica y de raciocinio y no una sociedad cada vez más infantilizada. Los tiempos en que un Churchill dijo a la población que sólo podía prometer sangre sudor y lágrimas nos pillan ya muy lejos. Y lo peor es que igual nos tratan como niños de cuatro años porque queremos que nos traten como niños de cuatro años…

Pero bueno, hemos visto lo que es la moralización y, supuestamente, por qué ocurre. Pero este artículo que menciono contesta a otra pregunta muy interesante. ¿Quiénes son los que moralizan? ¿Quiénes son los que condenan y culpabilizan a los demás? En psicología moral hay dos perspectivas o dos contestaciones a esta pregunta. Una es que la gente moraliza por egoísmo, es decir, que cuanto más probable es que uno se beneficie del cumplimiento público de las medidas que se moralizan (distancia física, mascarillas…), más probable es que uno apoye la moralización. Robert Kurzban va un poco más allá incluso al decir que nos interesa manipular a los demás para que tengan las conductas que a nosotros nos benefician pero no vamos a entrar en ello. La segunda perspectiva es que la gente moraliza por altruismo, por el bien común o por el bien de los demás. No voy a prolongar el suspense…¿qué encuentra el estudio? que moralizamos por egoísmo. Parece que la gente moraliza más si ellos mismos se pueden beneficiar de 

la moralización.

En este sentido, sería interesante estudiar hasta qué punto la moralización de la respuesta a la Covid ha sido una respuesta de abajo- arriba o de arriba-abajo. Seguramente sea una combinación de las dos pero me parece que el componente que va de arriba hacia abajo es evidente. Creo que los gobiernos han promocionado esta narrativa de la pandemia centrada en la responsabilidad ciudadana (que la pandemia desaparece si todos practicamos las medidas recomendadas) y es obvio que es una narrativa que les beneficia. Al principio de la pandemia se cuestionaba la respuesta y gestión de los gobiernos pero luego se ha pasado a cuestionar la respuesta de la ciudadanía lo cual exonera a los dirigentes.

Para acabar, una última cuestión. Una vez que algo se moraliza el proceso de des-moralizarlo, es decir, de sacarlo del campo moral puede ser my difícil o imposible. Paul Rozin llama Amoralización a este proceso por el que algo que es un valor vuelve a ser una preferencia. Entre las dos opciones que os he dado más arriba, la primera es racional. Si surge nueva evidencia, la OMS puede corregir su guía y sus recomendaciones en el sentido que sea sin mayor problema. Pero cuando ocurre una moralización una de las opciones está prohibida y esto es incompatible con la ciencia. Una de las opciones no se puede estudiar y si se estudia, va a ser muy difícil publicarlo. Estamos viviendo ahora la petición de retractación de artículos porque los resultados no encajan con nuestros valores (ver esta caso como ejemplo). Aunque se justifiquen estas peticiones en base a problemas metodológicos de los artículos, la indignación no es científica, sino moral. Todas las investigaciones tienen problemas y el método científico es publicar criticas, datos y argumentos contrarios e ir construyendo entre todos un cuerpo de conocimiento. Si nos ponemos a retirar todos los articulo que tienen problemas y limitaciones deberíamos eliminar el 99% de los artículos científicos. 

Debido a esto, es muy probable que creencias o métodos no respaldados por la evidencia científica se perpetúen porque se necesitan para desterrarlos no sólo unos científicos capaces y competentes, sino unos científicos valientes, unos héroes que se atrevan a enfrentarse al orden establecido. 

Es muy conocida la historia de los monos, los plátanos y la escalera en la que se perpetúa una norma por obediencia y tradición aunque ya no exista un motivo para ello. Pero hay una historia real parecida. Los aztecas realizaban sacrificios humanos para que el sol saliera cada día (o por lo menos eso se cuenta). Parece que pensaban que había que realizar esos rituales y sacrificios para dar fuerza al sol y que así consiguiera salir cada mañana. Podemos escandalizarnos y pensar que cómo es posible que exista una barbaridad anticientífica y cruel como esa y que encima existiera durante largos periodos de tiempo…Pero daos cuenta de una cosa: los sacrificios funcionaban..los aztecas hacían sus sacrificios y el sol salía cada mañana…

Si naces en una cultura donde te enseñan desde pequeño unas normas que a lo mejor existen desde hace cientos o miles de años, quién es el que va a ponerlas siquiera en cuestión….¿Y si el mundo se acaba por no hacer esos sacrificios? ¿Quién se atrevería a plantear que igual no hay una relación causal entre el sol y los sacrificios y que es sólo la evolución espontánea? Enseguida nos viene Galileo a la cabeza cuando hablamos de este conflicto entre ciencia y moral pero probablemente los principales descubrimientos científicos se los debemos a héroes que combatieron moralizaciones como la que ahora estamos extendiendo.

@pitiklinov

Referencia:

Alexander Bor y cols (2020) . Moralizing physical distancing during the COVID-19 Pandemic -Personal Motivation predict moral condemnation. PsyArXiv Preprints

Sobre la Moralización de la respuesta a la COVID-19

Este artículo que voy a comentar concluye que los esfuerzos para combatir la COVID-19 han sido moralizados, es decir, combatir la COVID-19 se ha convertido en un mandato moral que tiene muchas de las cualidades de lo que se considera un valor sagrado. Debido a ello, el daño que puedan causar las medidas para luchar contra la COVID-19 (sean costes económicos, en derechos y libertades o en muertes) se perciben como más aceptables que los costes debidos a no combatir la COVID, por ejemplo costes debidos a priorizar la economía o costes que no tienen nada que ver con la COVID, como reducir accidentes de tráfico. Pero antes de resumir el artículo vamos a recordar lo que es el proceso de moralización del que ya hablamos aquí.

En cualquier cultura, en un momento determinado, existe un consenso acerca de las actividades que caen dentro del dominio de la moral y las que caen fuera. Pero esta dicotomía no es estable o inamovible, sino que el estado moral de una actividad fluye y cambia con el tiempo. La Moralización es el proceso por el que una actividad que previamente se consideraba fuera del campo moral entra dentro del mismo. Por citar un ejemplo, en los últimos años se ha ido moralizando el consumo de carne de manera que ha aumentado la creencia de que comer carne es inmoral. Al proceso inverso, es decir, que un objeto o actividad considerada moral salga del dominio moral, Paul Rozin lo denomina Amoralización. Un ejemplo podría ser el cambio en las actitudes hacia la homosexualidad. Lo que no se comprende  muy bien son las causas de este proceso de moralización, es decir, por qué en determinado momento una conducta se moraliza o se amoraliza. Parece haber, sin embargo, un consenso en que la percepción de un daño es algo esencial. Podemos verlo en el caso de la carne. Cada vez más gente considera que el sufrimiento causado a los animales de los que nos alimentamos no está justificado. Es probable que el proceso de moralización no pueda funcionar sin la existencia de un daño (real o percibido).

Volviendo al artículo, el estudio consiste en dos experimentos. El primero de ellos se realiza en USA con una muestra de sujetos de TurkPrime a la que se les presenta una serie de escenarios que describen 3 tipos de costes:

1-Coste social. En este escenario el Dr. Bloom, que es un experto en salud pública, critica las medidas que ha tomado su ciudad. En un escenario las medidas han sido priorizar la economía y en el otro escenario las medidas han sido combatir la COVID-19. Pero el escenario es exactamente el mismo, la tasa mortalidad por caso es 1% en ambos escenarios, por ejemplo.

El resultado es que al Dr. Bloom, en ambos casos, se le acosa en Twitter y se pide su dimisión, etc.

2-Coste Sanitario. En estos escenarios se presenta a los participantes unos modelos estadísticos que han cometido una serie de fallos que han llevado a una infra-estimación de la diseminación del virus y en el otro a una sobre-estimación. Las consecuencias sanitarias y en muertes son iguales en ambos casos.

3- Coste en derechos humanos. En este escenario un policía comete un abuso de poder y multa a 15 personas o incluso llega a detener a una persona (que en los videos se ven que no han quebrantado la ley) pero en un contexto lo hace porque cree que se han saltado las medidas de protección frente al virus y en el otro caso cree que se han saltado las normas de circulación.

El resultado es que los participantes muestran una asimetría en sus valoraciones de manera que aceptan los costes sociales (el acoso al experto), los costes sanitarios (las enfermedades y  muertes por el error estadístico) y los costes en derechos humanos (el abuso de poder del policía)  cuando estos costes han sido debidos a los esfuerzos para contener al virus. La aceptación del daño, cuando es debido a las medidas contra la COVID-19, viene mediada, según los autores, por la indignación moral. Los esfuerzos para eliminar el virus reducen la indignación moral y los deseos de castigar y aumenta, por contra, la aceptación del daño que resulte de los mismos. Por otro lado, las personas que más miedo tienen a contraer la infección y los que se identifican como liberales (en sentido americano, es decir, demócratas) moralizaron más los esfuerzos a  favor de reducir el daño de la COVID-19.

El segundo experimento tiene lugar en Nueva Zelanda a primeros de Octubre un momento en que no hubo ningún caso registrado en el país, es decir, se había eliminado el virus. En este segundo estudio se les presenta a los participantes dos propuestas de investigación exactamente iguales pero la primera plantea que abandonar la estrategia de eliminación del virus (la que ha seguido Nueva Zelanda) puede aumentar el sufrimiento humano, mientras que la segunda plantea que continuar la estrategia de eliminación puede aumentar el sufrimiento humano. Los datos y la información son iguales en ambas.

Los resultados son que los participantes evaluaron la propuesta que cuestionaba la estrategia de eliminación (la que ha seguido Nueva Zelanda) como de menos valor, de menos calidad y al equipo que la realizó como menos competente que la propuesta partidaria de mantener la estrategia de eliminación. La indignación moral volvía a ser el mediador de esta valoración y también resultó que los participantes que se sentían más amenazados de poder contraer el virus y los que se consideraban más de izquierdas mostraron una mayor asimetría (se supone que Nueva Zelanda no está tan polarizada como USA).

Las conclusiones globales del estudio son que ante la amenaza tan grave, urgente y visible que está suponiendo la COVID-19, los esfuerzos para reducir el daño que produce se han moralizado y se han convertido en mandatos morales, de forma que los efectos secundarios de estos esfuerzos (sean en forma de muertes, consecuencias económicas o pérdidas de libertades) se aceptan como más tolerables que idénticos daños que no se deban a esfuerzos relacionados con la COVID-19.  Estos resultados son compatibles con los resultados del conjunto de trabajos existente en psicología sobre un campo que se llama de los valores sagrados. Las asimetrías se deben  a la indignación moral y las personas con más miedo de contraer el virus y los de ideología política más de izquierdas muestran una mayor indignación moral. Como esto ocurre tanto en USA como en Nueva Zelanda, los autores deducen que no se debe a un determinado clima político sino que probablemente refleja la existencia de diferencias ideológicas o en valores profundas entre la derecha y la izquierda. La izquierda pondría el énfasis en evitar el daño y los conservadores en las libertades personales. 

Estos hallazgos ilustran una consecuencia importante de la moralización, que hemos visto en la vida real y que el segundo experimento de este estudio corrobora, a saber, que han existido desacuerdos entre científicos de prestigio pero que la moralización ha hecho imposible el debate mesurado y la valoración de los datos y los argumentos. La postura adoptada por Suecia o la que ha propuesto la Great Barrington Declaration han sido condenadas públicamente por otros científicos como inmorales o no éticas. Hemos visto cómo se ha atacado personalmente a John Ioannidis o a Sunetra Gupta y no por troles de las redes sociales sino por otros colegas. Hemos hablado en este blog con frecuencia de los peligros de la moral. Las convicciones morales se viven como objetivas y como universalmente obligatorias por lo que conducen a la intolerancia, al castigo y al silenciamiento de  los que no comparten esas mismas creencias morales. 

Hemos visto cómo la posibilidad de tener un debate científico ha saltado por los aires. Se ha creado el bando de los buenos y el bando de los malos y cualquier discusión o conversación matizada sobre los costes de las estrategias ante la COVID-19 ha resultado imposible. Esta ausencia de debate científico ha tenido probablemente unos costes por la toma de decisiones equivocadas por desconocimiento exacto de la realidad. Esfuerzos que podrían haber conducido a una mayor comprensión del coste de las medidas y estrategias adoptadas han sido desanimados, no han recibido fondos o han sido obstaculizados o rechazados, lo que supone un coste para toda la sociedad. Tal vez más adelante, en frío, pueda volver a hacerse ciencia, pero la triste realidad es que durante la pandemia ha resultado imposible.

Aparte de todo lo anterior quería hacer una reflexión sobre otro aspecto moral de esta pandemia, independiente -pero creo que complementario- del anterior. Frans de Waal habla del círculo de la moralidad de la siguiente manera (aunque en realidad prefiere la imagen de una pirámide flotante como vamos a ver). Afirma que la moralidad surgió evolutivamente para tratar primero con la propia comunidad, después con otros grupos; más tarde, con los humanos en general y finalmente, ha englobado a los animales no humanos. Al decir de De Waal, el círculo de la moralidad se extiende más y más solo si está garantizada la salud y la supervivencia de los niveles y círculos más internos. Cuando los recursos se reducen, el círculo se encoge y las conductas morales se pliegan hacia lo más íntimo, algo que está en consonancia con la afirmación de Peter Singer de que un aumento de la riqueza entraña un aumento de las obligaciones para con los necesitados. 

A diferencia de Singer, de Waal prefiere conceptualizar este círculo moral como una pirámide flotante. La fuerza que eleva la pirámide del agua -su flotabilidad- procede de los recursos disponibles. El tamaño que asoma por encima del agua refleja  la amplitud de la inclusión moral. Cuanto más se eleva la pirámide, más amplia será la red de ayuda y obligaciones. La gente que está a punto de morirse de hambre sólo puede permitirse una pequeña punta de la pirámide moral: cada uno irá a la suya. En época de necesidad prevalecen en todo caso las obligaciones para con los más cercanos, las obligaciones más básicas, las presididas por la lealtad, que para De Waal es un deber moral básico.

Y creo que esto es lo que hemos observado en esta época de pandemia, que nuestro círculo moral se ha constreñido al aquí y al ahora y nos hemos olvidado de los que están más lejos y de lo que viene después. Hemos visto gobiernos que han retenido respiradores para atender primero a su población, o peleando y pujando en el mercado para conseguir el material de protección del que carecían; no se han tenido en cuenta las repercusiones económicas para los países más pobres de detener la economía y el turismo; se han abandonado campañas de vacunación de niños en Africa y en otros lugares así como diagnósticos y tratamientos de enfermos de cáncer; las consecuencias sobre el medio ambiente del uso generalizado de mascarillas ha pasado a un segundo plano, etc.  Como dice de Waal, es lógico cuando hay una amenaza y nos atenaza el miedo y no estoy juzgando, sólo estoy describiendo este estrechamiento del círculo. 

Me parece que observando la estrategia que hemos seguido en esta pandemia a nivel global vemos efectivamente un hundimiento de la pirámide, una respuesta insolidaria, parroquiana y egoista de los países más ricos para con los países más pobres y de los ciudadanos o grupos más ricos de cada país con respecto a los más pobres. En este país hemos visto, por ejemplo, que un gobierno que se ha subido el sueldo en plena pandemia ha tomado medidas que han impedido que muchos ciudadanos puedan ganarse el suyo. Y hemos visto también a gente que tiene un sueldo seguro y la posibilidad de teletrabajar pidiendo que nos quedemos en casa, cosa que un vendedor ambulante de Mexico o Bangkok no puede hacer. Me pregunto qué habría pasado si en tiempos de pandemia la ley exigiera bloquear las cuentas de todos los ciudadanos y asignar a todos y cada uno de nosotros un sueldo de 1.000€, desde los miembros del gobierno a la cajera del supermercado pasando por los sanitarios. ¿Habrían sido las medidas las mismas cuando los que las toman tienen skin in the game, como dice Taleb?

Esta pandemia no ha sido sólo un problema sanitario, ha sido un problema económico y también un problema moral. Pero creo que no ha habido un debate o una conversación sobre los dilemas y aspectos morales asociados a la pandemia y a las decisiones para enfrentarla. Espero que en algún momento tenga lugar ese debate y que  la sociedad aprenda de lo sucedido y diseñe estrategias de afrontamiento que impidan cuando llegue la próxima pandemia, por un lado, que la ciencia se pare y, por otro, que eviten todo lo que se pueda el estrechamiento del círculo moral o el hundimiento de la pirámide moral flotante que dice de Waal.

@pitiklinov

 

Todavía no sabemos si las mascarillas funcionan

Como poner en cuestión las mascarillas es pecado mortal voy a explicar primero cómo he llegado hasta aquí y a qué me refiero. Como médico, me había parecido obvio y de perogrullo que las mascarillas deberían funcionar. Si las infecciones respiratorias se transmiten por gotitas, pues poner una barrera delante de la boca y de la nariz es evidente que tiene que funcionar. Sé que hubo debate en Twitter durante la primera ola con este tema, que si el CDC y la OMS decían que no había pruebas de que funcionara, otros que sí, ya digo que me parecía de cajón que tenían que funcionar y no seguí el tema. Pero entonces llega la segunda ola y ahí mi seguridad se vino abajo. Durante la primera ola no usábamos mascarillas pero ahora las usamos en todos los sitios y resulta que hemos llegado a una situación bastante similar a la de los meses de marzo y abril. Ahí es cuando empecé a pensar que algo no encajaba… Si estás utilizando unas medidas supuestamente eficaces no esperas que ocurra algo muy similar la segunda vez. Así que actualmente soy muy escéptico en cuanto a que las mascarillas sirvan para disminuir la transmisión comunitaria de la infección por Covid (no cuestiono su eficacia en otro tipo de actos médicos o contextos) y voy a exponer las razones por las que pienso esto:

1- Experiencia personal y el problema del mal uso

Mi experiencia personal es que en los sitios cerrados por los que me muevo (el metro, supermercados, centros comerciales, incluso la calle) la inmensa mayoría de la gente usa la mascarilla y la usa bien. Creo que podría citar un par de ocasiones en las que alguien en una tienda o en algún otro sitio cerrado se bajó la mascarilla por debajo de la nariz o de la barbilla. Igual mi experiencia no es representativa, no lo sé. Donde sí observo que la mascarilla no se utiliza según se recomienda es en las terrazas. No es lo habitual que la mayoría de la gente (hay muchos que hacen pero no son mayoría) use la mascarilla y se la retire sólo cuando va a beber; en mi experiencia, la gente está la mayor parte del tiempo sin la mascarilla mientras consume. Esto es cierto pero sabemos que en lugares abiertos el riesgo de contagio es muy bajo y tampoco creo que hay datos claros de que las terrazas sean la causa principal de los contagios. Aquí tenéis lo que ha pasado en Cataluña donde se cerraron los bares y restaurantes el 16 de Octubre: el número de casos siguió subiendo; han tenido allí 4.000 y 5.000 casos al día y esas personas no se contagiaron en las terrazas porque los bares estaban cerrados. Alemania tiene bares y restaurantes cerrados desde hace casi un mes (cerró con 14.964 casos diarios)  y ha tenido 21.965 en las últimas 24 horas. No parece que los bares y restaurantes sean precisamente el motor de la pandemia.

Continúo un poco con el tema de que los ciudadanos usamos mal las mascarillas. Vamos a hablar de Chequia. En abril se hizo viral este video sobre cómo habían parado los checos la pandemia, a diferencia de otros países. Entre las causas destacaban el uso de la mascarilla. La propia población fabricó mascarillas y no salía a la calle sin ellas. Eran el modelo a seguir, pero llega la segunda ola y Chequia pasa a ser epicentro de la pandemia. La población checa es la misma, un pueblo no se convierte en irresponsable y psicópata de la noche a la mañana. Y lo mismo ha pasado en muchos otros lugares y naciones. Sitios que se libraron en la primera ola han sido atacados en la segunda. La explicación no puede ser la  conducta de la población. ¿Cuál es la explicación? 

Creo que no sabemos casi nada de este virus y que debajo de muchas de las atribuciones que hacemos está en la mayoría de los casos el azar o la evolución espontánea. Me parece que estamos cayendo continuamente en la falacia "cum hoc ergo propter hoc”: como un suceso ocurre después de que hacemos algo, pensamos que se debe a eso que hicimos antes…Dicho de otra manera, se trataría de un ejemplo de ese refrán que dice que para el que sólo tiene un martillo todos los problemas son clavos. Como sólo tenemos las medidas no farmacológicas para explicar las cosas, intentamos explicar todo con ello: ¿que un país va peor? es que no usan las medidas…¿Que un país iba bien y ahora va mal, pues es que se han relajado, o han hecho mal el desconfinamiento…Deberíamos tal vez ser humildes y aceptar la incertidumbre, que hay muchas cosa que no sabemos todavía de este virus, y la posibilidad de que, sencillamente, igual hay poca o ninguna relación entre mucho de lo que nosotros hacemos y lo que hace este maldito bicho.

Una última cosa sobre este tema de usar mal las mascarillas y culpabilizar a la población del que hablaba en la entrada anterior. Se está imponiendo la idea de Jose Luis Jiménez y otros autores (ver este video suyo)  de que la principal vía de contagio del Covid (y de otras infecciones respiratorias) son los aerosoles y parece que las mascarillas quirúrgicas y de tela no serían eficaces para impedir el contagio por aerosoles (las N95 o FFP2 serían tal vez más eficaces pero ver más abajo). Imaginemos que esto se confirma. ¿Qué cara se nos iba a quedar a todos después de haber culpabilizado a los ciudadanos por algo de lo que no tenían el control? Les habríamos culpabilizado de usar mal unas mascarillas que en realidad no funcionan… Si vas a culpabilizar a alguien de algo, lo mínimo que se puede pedir es estar seguro de que esa culpa existe. Considero que en el caso del COVID no tenemos esa seguridad.

2- Estudios y revisiones.

No voy a entrar en profundidad en este tema. Recomiendo esta web para el que quiera revisar estudios sobre la eficacia de mascarillas, pero voy a mencionar algunos estudios que creo que son suficientes para ilustrar el tema.

Esta es una Revisión Cochrane de este mes sobre Intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de los virus respiratorios. Revisa mascarillas quirúrgicas, N95 e higiene de manos en gripe, no en la COVID. El mensaje principal es el siguiente:

“No existe seguridad acerca de si el uso de mascarillas médicas o quirúrgicas o mascarillas respiratorias N95/P2 ayuda a frenar la propagación de los virus respiratorios. Los programas de lavado de manos podrían ayudar a frenar la propagación de los virus respiratorios.”

Esta es una revisión de Julio de este año publicada en el Canadian Family Physician. En la Discusión leemos:

“En general, encontramos pruebas limitadas sobre el efecto de las mascarillas en las infecciones respiratorias virales, tanto en la comunidad como en los centros de salud, y la mayoría de nuestros análisis no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Particularmente en el entorno comunitario, queríamos ver si había alguna evidencia de beneficio del uso sistemático de mascarillas por el público en general fuera de la casa, pero no encontramos tal evidencia.”

Hay investigaciones que estudian las condiciones mecánicas de transmisión en el laboratorio. Por ejemplo, este estudio con maniquies simula tanto la transmisión por gotitas como por aerosoles (por supuesto, estos estudios tienen todas las limitaciones del mundo a la hora de extrapolarlos a la vida real). En los resultados podemos ver la botella media llena o medio vacía. La parte de la botella medio llena:

“Encontramos que las mascarillas de algodón, las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas N95 tienen un efecto protector con respecto a la transmisión de las gotitas/aerosoles infecciosos del SARS-CoV-2 y que la eficacia protectora era mayor cuando las máscaras eran usadas por un propagador de virus.”

Pero ésta es la parte de la botella medio vacía:

“Es importante que las mascarillas médicas (mascarillas quirúrgicas e incluso las mascarillas N95) no fueron capaces de bloquear completamente la transmisión de gotas de virus/aerosoles incluso cuando estaban completamente selladas.”

Hay algún estudio que ha comparado lugares que usan mascarillas con lugares que no las usan. Por ejemplo, este estudio decía en Octubre que en 1.083 condados de USA que establecieron el mandato de usar mascarilla habían disminuido las hospitalizaciones. En Noviembre lo retiraron los propios autores porque los casos se habían disparado en esos mismos condados. 

El CDC ha publicado en noviembre este estudio que no ha sido retirado pero que tiene el mismo problema que el anterior. Se compara la incidencia de COVID-19 en los 24 condados de Kansas que aplicaron el mandato del gobernador de usar mascarillas de 2 de Julio con 81 condados que no lo aplicaron. Estudian lo que ocurre hasta el 23 de Agosto. El estudio tiene sus pegas (absolutamente todos las tienen) porque más de la mitad de condados aplican otras medidas además de las mascarillas, por ejemplo, pero eso ahora no importa. Encuentran que la incidencia disminuye un 6% en los condados que usan mascarilla mientas que sigue aumentando en los otros. Es importante que los 24 condados que aplican la medida representan el 67,3% de la población de Kansas (1.960.703 personas). 

Lo que no nos dice el CDC es lo que ocurre en los condados que usan mascarillas después del 23 de Agosto, pero podéis verlo abajo así como el timeline de la pandemia en toda Kansas. Si las mascarillas eran eficaces en julio y agosto, ¿por qué no lo son en septiembre y octubre? Parece que las mascarillas funcionan…hasta que dejan de funcionar:

Esta es la evolución general de los dos tipos de condados, los que tenían obligación de mascarilla y los que no

Esta ha sido la evolución posterior de los condados que usaban mascarilla

Y esta ha sido la evolución en toda Kansas:

3-Relación (o ausencia de ella) entre obligación del uso de mascarilla e incidencia de COVID

Os pongo unas cuantas gráficas con observaciones ecológicas sobre lo que ha ocurrido con la incidencia de casos de COVID-19 después de establecer la obligatoriedad del uso de mascarillas

Momento de la obligación de uso de mascarillas en España y evolución de los contagios:

Francia

Italia

Alemania

Bélgica

Irlanda

Hawai

Tenéis más gráficas de este tipo en estos enlaces. Lo que observamos es que no se produce una reducción en la incidencia de casos tras la obligación. Al contrario, los casos acaban disparándose a pesar de estar en vigor la obligación de usar mascarilla. Si no existe ni siquiera correlación entre uso de mascarilla y disminución de casos es difícil plantear una causalidad.

Conclusiones

-¿Estoy diciendo que las mascarillas no funcionan para disminuir la transmisión comunitaria de la Covid-19? No, estoy diciendo que el tema está abierto, que el jurado sigue reunido, que los estudios son de muy baja calidad y se ve que hay poca o ninguna evidencia de que las mascarillas funcionen. Mejores estudios pueden establecer que sí funcionan. Ante la duda, creo que la relación coste/beneficio justifica pasarse en vez de quedarse corto, pero opino también que la seguridad con que se está asumiendo y afirmando que las mascarillas funcionan no está apoyada por los datos. 

-¿Estoy diciendo que no hay que usar mascarillas? De ninguna manera. Soy absolutamente partidario de utilizar mascarillas en transportes públicos y lugares cerrados. Pero considero que la obligación de usar mascarillas en exteriores no se puede defender científicamente. La obligación de usar mascarilla cuando paseas solo y no interactúas con nadie creo que debería revisarse (y también debería realizarse una evaluación de todas las medidas que se han ido tomando).

En definitiva, opino que deberíamos aceptar la incertidumbre y abordar este debate con humildad, empatía y sentido común. Sería bueno dejar trabajar a los científicos con el convencimiento de que lo que más nos va a ayudar a todos es conocer la verdad. 

@pitiklinov

La Falacia del Mundo Justo y la culpabilización de la ciudadanía en la Pandemia COVID

"El verdadero problema de la humanidad es el siguiente: tenemos emociones paleolíticas, instituciones medievales y tecnología de dioses”.

-Edward O Wilson

“Es escandaloso fingir que el terremoto fue sólo un evento natural, porque si eso es cierto, no hay necesidad de arrepentirse y tratar de evitar la ira de Dios, y ni siquiera el diablo mismo podría inventar una idea falsa más propensa a llevarnos a todos a una ruina irreparable.”

-El sacerdote jesuita Gabriel Malagrida tras el terremoto de Lisboa de 1755

Ha sido un proceso gradual, que casi nos ha pasado desapercibido pero, poco a poco, hemos llegado todos -desde los gobiernos y los medios de comunicación a los propios ciudadanos de la mayoría de las naciones- al convencimiento de que ya sabemos cuál es la causa de la persistencia de la pandemia COVID: la irresponsabilidad de la ciudadanía, y de cuál es, por tanto, la solución: la responsabilidad personal. Existen unas medidas no farmacológicas por todos conocidas (lavado de manos, distancia, mascarilla, ventilación) que son eficaces contra la pandemia y si todos las usáramos acabaríamos con ella. 

Para ilustrar lo que se está diciendo voy a usar dos ejemplos. El primero son las recientes palabras del primer ministro sueco al anunciar medidas más restrictivas para los ciudadanos de su país:

"El tiempo que tengamos que vivir con estas medidas depende de lo bien que tomes tu propia responsabilidad y muestres solidaridad con los demás.” 

El segundo es más bruto y su autor es el gobernador de Nueva York Andrew Cuomo que dice esto:

"Si te distanciaras socialmente, usaras una mascarilla y fueras inteligente, nada de esto sería un problema, es todo autoimpuesto. Es todo autoimpuesto. Si no comieras el pastel de queso, no tendrías un problema de peso. Es todo autoimpùesto”.

Por tanto, esto se acaba cuando la ciudadanía quiera y si no se acaba es porque tenemos lo que nos merecemos, porque somos malos. Este es el discurso oficial establecido y de esta culpabilización de la ciudadanía es de lo que voy a hablar en esta entrada. Me parece que es un ejemplo de lo que se conoce como hipótesis del Mundo Justo.

La Hipótesis del Mundo Justo

La llamada Hipótesis/Falacia o Creencia en un Mundo Justo consiste en creer que el mundo es un lugar justo, ordenado y predecible en el que la gente tiene lo que se merece y se merece lo que tiene. Consiste en la creencia de que vivimos en un mundo en el que las cosas buenas le pasan a la gente buena y las cosas malas le ocurren a la gente mala. El padre de la idea es Melvin Lerner que observó cómo la gente culpaba a las víctimas de su sufrimiento y realizó una serie de experimentos en los años 60 del siglo pasado.  En ellos, los participantes observaban cómo se administraban una serie de choques eléctricos a unas víctimas inocentes (en realidad eran unos actores) lo que al principio les trastornaba y disgustaba. La gente quería ayudar o compensar a la víctima. Pero si el sufrimiento continuaba, y no podían hacer nada por evitarlo, empezaban a devaluar y despreciar a la víctima. La interpretación sería que nuestra necesidad de vivir en un mundo justo y predecible es tan grande que si algo pone en duda esa creencia, reinterpretamos la situación para que se ajuste a la creencia. Y una forma de hacerlo es reinterpretar la conducta o la personalidad de la víctima.

La creencia en el mundo justo se ha visto que correlaciona con autoritarismo de derechas, religiosidad, mayor tendencia a castigar (y con mayor creencia en el libre albedrío), actitudes más negativas hacia grupos menos privilegiados…Y también se ha asociado a mayor satisfacción con la vida y a menor depresión. Es fácil comprender que la creencia en un mundo justo es buena o incluso necesaria para la salud mental. Es una ilusión positiva que nos ayuda a vivir. Sería muy difícil vivir en un mundo en el que no creyéramos que nuestras acciones van a tener recompensa y que podemos influir en nuestro futuro. Reconocer que estamos expuestos al azar y que el mundo es inseguro  podría generar incluso una parálisis de nuestra actividad en el mundo y nos impediría seguir adelante.

Lerner presentó su teoría en un libro en 1980: The Belief in a Just World: A fundamental delusion. Desde entonces, se ha seguido estudiando el fenómeno y los experimentos se han replicado en diferentes lugares, por diferentes investigadores y en diferentes campos, lo que sugiere que el concepto es bastante robusto (lo digo con todas las precauciones que debemos tener hoy en día con los experimentos de psicología social que están teniendo muchos problemas de replicación). Se ha estudiado mucho, por ejemplo, en el caso de la violación, donde se ha visto que se produce una culpabilización de la víctima (que si llevaba ropa provocativa, que si bebió demasiado…), o en el de la pobreza (los pobres son vagos y perezosos), etc. 

Pero un terreno en el que se ha observado este fenómeno de culpar a la víctima ha sido en el de la enfermedad. Repetidamente se ha observado que la gente culpa a los enfermos de sus enfermedades. Se ha encontrado un desprecio hacia personas con neumonía, cáncer de estómago, obesidad (el gobernador Cuomo hace la comparación precisamente entre la Obesidad y el Covid como cosas autoimpuestas), pacientes con cáncer de pulmón, enfermedades relacionadas con el alcohol, o el SIDA. Lo que estamos viviendo actualmente en esta pandemia por COVID-19 parece un ejemplo más de esta culpabilización de la víctima, aunque con matices propios de una pandemia. 

Cuando digo que se está culpabilizando a la ciudadanía y que eso es un ejemplo flagrante de “culpar a la víctima” y de falacia del mundo justo, estoy considerando que toda la sociedad es víctima de una pandemia, aunque no en la misma medida, lógicamente. La peor parte, evidentemente, la llevan los fallecidos y enfermos graves y con secuelas y sus familias, pero esta enfermedad está provocando consecuencias como problemas económicos, académicos, recorte de libertades como desplazamientos, cierre de hostelería, miedo, angustia, depresión, etc., que están afectando gravemente la vida de todas las personas. Y todos queremos que este sufrimiento acabe cuanto antes.

El caso es que la pandemia actual ha sumido al mundo en un estado de miedo, de inseguridad y de incertidumbre y el ser humano no tolera bien la duda y la incertidumbre, necesitamos una narrativa que nos dé seguridad. Como dice E.O. Wilson en la cita de cabecera, seguimos teniendo emociones paleolíticas y en pleno siglo XXI estamos reaccionando de la misma manera en la que ha reaccionado la humanidad desde la antigüedad, cuando las epidemias se atribuían al castigo de seres sobrenaturales o dioses. La creencia en un mundo justo nos da una explicación y siempre es mejor una explicación que ninguna.

Vale, todo esto está muy bien, pero igual me estoy pasando… ¿No es acaso verdad que las medidas no farmacológicas son eficaces para disminuir la transmisión comunitaria del virus y que si actuamos con responsabilidad la pandemia desaparecerá? Bueno, digamos que el jurado sigue reunido deliberando. En países como España estamos aplicando esas medidas desde julio y nos encontramos de nuevo en una situación de colapso sanitario similar a la de los meses de marzo-abril. “Ya, vale, pero date cuenta” - me podéis responder- “que la gente lleva la mascarilla en la barbilla, con la nariz fuera, se las quitan con familiares y amigos, etc”. “Si utilizáramos bien estas medidas sí que serían eficaces”. 

De acuerdo, en el siguiente apartado voy a responder a este punto con otra argumentación, pero quiero mencionar aquí algo -aunque sea de pasada- para señalar que hay muchas cosas que no están claras. Resulta que la gripe ha desaparecido este año en el hemisferio sur y en lo que llevamos de temporada en el hemisferio norte parece que también. Una de las hipótesis que se maneja para explicar esto es precisamente el uso de medidas no farmacológicas que impedirían la transmisión de la gripe. Pero sopas y sorber no puede ser. Se nos está culpabilizando del COVID por usar mal esas medidas: todo el mundo lleva la mascarilla en la barbilla, enseñando la nariz y eso es un desastre porque no nos libramos de la epidemia del COVID… pero mágicamente, ¿usar la mascarilla mal sí protege de la gripe?

Vamos a aceptar ahora, para los efectos de mi argumentación, que estas medidas bien utilizadas sí son eficaces. Si esto fuera cierto para la COVID-19, también debería serlo, como decíamos, para la gripe. Si cumplimos con las medidas no farmacológicas también acabaremos con la gripe. Y, por la misma regla de tres, también podríamos hacer lo mismo con la tuberculosis, o la malaria, o el resto de las enfermedades infecciosas…Es decir, si no acabamos con todas las enfermedades infecciosas es por falta de responsabilidad individual porque todas ellas se transmiten de unas personas a otras y si cortamos esa transmisión se acabó la historia. Parece lógico, ¿cómo no nos habremos dado cuenta antes de que podíamos acabar con todas las enfermedades infecciosas de un plumazo? Pero… algo nos dice dentro de nuestra cabeza que no es tan fácil, ¿no?

Supongamos una vaca esférica

Los ingenieros tienen un chiste acerca de la tendencia de los científicos teóricos a eliminar las complejidades de la realidad de sus modelos. Va más o menos así. Un granjero acude a un físico teórico para pedirle consejo sobre cómo aumentar la producción de leche de sus vacas. Después de trabajar en el problema durante semanas, el físico llama al granjero para decirle que ha encontrado la respuesta. Le dice al granjero: “¿puede venir a la universidad el próximo miércoles para escuchar la presentación de mi descubrimiento?”. El miércoles siguiente, el granjero va a la sala de conferencias, que está abarrotada, y su amigo físico está delante de una enorme pizarra dispuesto a comenzar la charla. El granjero y los asistentes se sientan y el físico va hacia el encerado y dibuja un gran círculo. “Para empezar” -dice- “supongamos una vaca esférica”…

Mal empezamos si partimos de la suposición de que una vaca es esférica… Una vaca no tiene forma de esfera, tiene forma de vaca. Si partimos de una realidad equivocada, no obtendremos los resultados que deseamos. Igual nosotros también estamos partiendo de una realidad equivocada al decir: “supongamos una ciudadanía que puede cumplir las medidas no farmacológicas correctamente”. Igual deberíamos preguntarnos: ¿se pueden cumplir correctamente esas medidas en la realidad?

Veamos un ejemplo. Según este informe de 12 de Noviembre de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica sobre la situación Covid-19 en España, “el ámbito más frecuente de exposición se da en el entorno del domicilio (31,6%)”. Bien, pongamos una familia de tres miembros. Ella es sanitaria, el marido es conductor de autobuses o tendero y su hija está en el instituto o en la universidad. Para que los miembros de la familia no se contagien entre sí deberían mantener distancia física, desinfectar los vasos, platos, toda la cubertería, mesas, los baños, etc., y usar mascarilla en casa. Además deberían hacer esto durante un año o más. ¿Es esto factible o estamos partiendo de algo como “supongamos una familia de robots sin emociones”? Remito a los lectores a la entrada Las opciones que parece que tenemos donde explicaba que a veces en la vida parece que tenemos opciones que en realidad no tenemos. O, dicho de otra manera, hay cosas que no están en nuestro Posible Adyacente.

Se me puede poner la objeción de que ciudadanos de algunos países (especialmente asiáticos) lo han conseguido y si ellos lo han hecho, nosotros también podemos. Primero, muchos países que resulta que lo habían hecho muy bien en la primera ola y eran un ejemplo de responsabilidad, educación y compromiso ciudadano han pasado a ser un ejemplo de irresponsabilidad en la segunda. Curioso. Segundo, habría que  demostrar que los resultados obtenidos en esos países se deben a la conducta de la gente, igual intervienen factores genéticos o tienen más inmunidad por epidemias previas, etc. Hay muchas cosas todavía que no sabemos de este coronavirus.

Pero aceptemos que en esa otra sociedad o cultura los buenos resultados son debidos a la conducta de la gente, porque son más disciplinados, obedientes, colectivistas, o lo que sea (lo de si tienen mejores líderes vamos a dejarlo de lado). Realmente, parece haber diferencias culturales y de comportamiento entre individuos de sociedades orientales y occidentales a muchos niveles. Pues aún así, una cultura no se improvisa, una cultura que es resultado de miles de años de evolución no se elige a voluntad y no pasa uno a tener una mentalidad japonesa esta semana y una mentalidad alemana a la siguiente. 

Resumiendo, lo que yo quería decir en esta entrada es que me parece que culpabilizar a la ciudadanía de esta pandemia es con alta probabilidad erróneo desde el punto de vista científico, injusto desde el punto de vista moral e ineficaz desde el punto de vista práctico, por lo que dejar de hacerlo sería beneficioso para el conjunto de la sociedad. No vivimos en un mundo justo y el wishful thinking no es la solución a la pandemia. “Si todos usáramos bien las medidas esto se acababa”. Ya, y si las vacas fueran esféricas hay un método muy bueno para que den más leche.

@pitiklinov