¿Cuál es el mensaje a la sociedad sobre el suicidio?

No quites nunca una valla hasta que sepas la razón por la que fue colocada

-G.K. Chesterton

Recientemente, ha habido mucho revuelo por la noticia de una chica holandesa de 17 años con una historia personal de abusos sexuales, violación, depresión, anorexia y un sufrimiento personal insoportable que se dijo en principio que había sido objeto de eutanasia. La conmoción fue muy grande, aparecía el fantasma de la “cuesta deslizante” y todo el mundo se alarmó. Pero, enseguida, se corrigió la noticia y se aclaró que no se había concedido la eutanasia en este caso sino que la chica se había negado a comer y beber y, al parecer, los médicos que la trataban y los padres habían consentido el suicidio y no intervinieron para impedirlo. Así que como no ha sido eutanasia parece que podemos estar todos tranquilos, irnos a ver la película de la noche con el resto de la familia y olvidarnos del asunto.

Bueno, yo creo que no, que al margen del desastroso papel de la prensa “seria” en este asunto,  quedan infinidad de interrogantes éticos, legales y morales con respecto a la eutanasia/ suicidio asistido por razones psiquiátricas tanto en caso de trastorno mental como en el hipotético caso de que no lo haya y lo demande cualquier persona. Hay muchas preguntas sin respuesta. La sociedad está evolucionando y nos estamos metiendo en un territorio desconocido del que nadie tiene el mapa. Yo tampoco lo tengo pero de todos los posibles ángulos desde los que podríamos abordar este complicado asunto, voy a escoger uno en concreto. Quiero hacer una reflexión sobre el contradictorio mensaje que estamos empezando a mandar a la sociedad y a la ciudadanía sobre el suicidio y el posible efecto perjudicial que pudiera tener.

Por un lado, tenemos un primer mensaje que es el tradicional por decirlo de alguna manera. Podría ser el representado por este documento de la OMS: Prevenir el Suicidio: un imperativo global. El suicidio es un problema de salud pública de enorme gravedad sobre el que hay cada vez una mayor concienciación. Las autoridades están empezando a poner en marcha planes de prevención del suicidio y hay programas a nivel internacional como el de Suicidio Cero que dice que es posible reducir los suicidios a cero aplicando una serie de medidas. Se considera malo que el número de suicidios sea tan alto, se considera que algo estamos haciendo mal y que hay que intervenir para prevenir esta trágica pérdida de vidas humanas. Unido a ello está el objetivo de combatir el estigma de las enfermedades mentales, de que se busque ayuda para ellas, que se pueden tratar, y de normalizar su diagnostico y tratamiento. Este sería el primer mensaje.

Pero ha empezado a avanzar un segundo mensaje, que sería el de que si alguien tiene un sufrimiento insoportable tiene derecho a ser ayudado para acabar con ese sufrimiento y que el suicidio es una manera legítima de ser ayudado. Este mensaje entra en contradicción con el anterior y se puede producir la siguiente paradoja. Una persona comete suicidio. Nos parecería un fracaso de la sociedad. Pero si esa misma persona se presenta en un comité de valoración para ser ayudada a suicidarse, nos dice que sufre terriblemente y que no puede soportarlo, entonces tal vez consideraríamos que lo que tenemos que hacer es ayudarla a dejar de sufrir. Nos podríamos encontrar con una hipotética situación (en algunos países ya ocurre) en la que los servicios sanitarios tendrían a la vez planes de prevención y tratamiento para reducir el suicidio y por otro lado programas de ayuda al suicidio para las personas que lo pidieran. 

Hay una forma de resolver esta contradicción entre las dos posturas o mensajes: primero vamos a aplicar la política 1 (la de prevenir e impedir el suicidio) pero en determinados casos muy graves tendremos que aplicar la política 2, la de ayudar a morir. Tiene lógica, pero tiene también muchos problemas y, además, está la duda del efecto que pudiera tener el segundo mensaje -dirigido en principio a una minoría de casos resistentes- sobre el gran número de personas que contemplan en momentos de sufrimiento el suicidio. Vamos a ver algunos de los problemas:

1- La persona con ideas de suicidio puede negarse a ser tratada, sencillamente puede desear morir y no un tratamiento para seguir viviendo. Si no desea tratamiento, ¿vamos a obligarla a recibirlo? También hay que tener en cuenta que las leyes que contemplan la eutanasia por razones psiquiátricas suelen estipular que sólo los tratamientos aceptables para la persona que busca la eutanasia o suicidio asistido serán considerados a la hora de determinar si la condición es tratable o susceptible de mejoría. Es decir, si la persona no considera aceptable por ejemplo la terapia electroconvulsiva pues se considerará que se han usado todos los tratamientos disponibles (los que acepta el paciente, no todos los que hipotéticamente podrían haber aportado una mejoría). 

2- Tenemos muchos problemas para saber si la persona que quiere ser ayudada a morir tiene unas condiciones mentales que le permitan tomar esa decisión. ¿Una persona que tiene un sufrimiento insoportable puede tomar una decisión libre e informada respecto a la muerte asistida? La depresión se asocia a desesperanza y visión negativa del futuro las cuales aumentan el malestar subjetivo y la capacidad de decisión. ¿Es voluntaria y fiable la decisión de pedir el suicidio de una persona que padece un trastorno (depresión) que incluye entre sus síntomas la suicidalidad? Es muy difícil saber si el sufrimiento intolerable y la percepción de irreversibilidad, y de que no hay mejoría posible, son síntomas del trastorno subyacente o reflejan un juicio independiente del paciente. Es decir, es muy difícil saber si el paciente está haciendo un juicio independiente del trastorno mental subyacente. 

3-Y tenemos muchos problemas también para saber cuándo un tratamiento ha fracasado y podemos pasar de la política 1 a la política 2. La ciencia no pude ayudarnos de una forma definitiva en este tema, al menos por ahora, y siempre hay juicios subjetivos de manera que diferentes profesionales podrían tener diferentes opiniones. 

Jonathan Rottenberg, psicólogo, cuenta en su libro The Depths su propia depresión, un episodio depresivo muy grave que duró más de cuatro años. Su tratamiento fue resistente a más de una docena de antidepresivos, a psicoterapias, a un ingreso de un mes en la unidad de trastornos afectivos de la John Hopkins University y Jonathan tiene también antecedentes familiares de depresión. Pero a pesar de todos esos factores negativos, al final su depresión cedió y hoy, después de más de 20 años, no ha vuelto a sufrir ninguna recaída y lleva una vida satisfactoria trabajando por el reconocimiento de este trastorno. ¿Dónde ponemos el límite? No lo sabemos y tampoco puede ser igual para todas las personas. Cada día en que una persona está deprimida, esas veinticuatro horas son muy largas y difíciles de soportar. Decirle que  incluso después de 3 o de 5 años es posible la mejoría puede no ser suficiente. Puede que la persona valore que no le compensa vivir ese infierno tanto tiempo.

El recurso al suicidio asistido puede tener también el inconveniente de permitir la “rendición” en los casos psiquiátricos graves. En estos casos la frustración que sienten los familiares y los médicos tratantes es también my grande y el suicidio asistido puede aparecer como una opción de salida para todos (no solo el paciente) a una situación muy dura de sobrellevar. El mensaje sería: “hay casos desesperados en psiquiatría y usted puede ser uno de ellos”. Con esto no quiero decir que no haya casos en los que es legítimo rendirse, el problema es saber cuándo o dónde está el límite.

4- En el futuro es cada vez más probable que personas sin ningún trastorno mental pidan la ayuda al suicidio y en esos casos, desde un punto de vista filosófico y ético hay muy pocos argumentos para negárselo. Es muy difícil rebatir el argumento de que es a la propia persona a la que le corresponde decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todas las personas que sufren depresión o un trastorno de personalidad desean morir, sólo una minoría. Esto quiere decir que el diagnóstico no es suficiente para orientar nuestra actuación. Todos conocemos el caso de Ramón Sampedro y su petición de suicidio asistido, pero un tetrapléjico con una sintomatología similar recorrió varios kilómetros por una autovía al equivocarse en un cruce cuando buscaba un club de alterne. La mayoría de pacientes con síndrome de enclaustramiento, pacientes que sólo pueden mover los ojos, no tiene ideas de suicidio. Lo que quiero decir con esto es que el criterio que nos queda al final es el sufrimiento insoportable y eso es subjetivo, lo que es soportable para una persona puede ser insoportable para otra.¿Cómo vamos a responder a las personas que nos digan que su vida no merece la pena ser vivida y quieren ayuda con el suicidio? ¿Les vamos a obligar a seguir viviendo? No hay que olvidar que estamos viviendo una época en la que la subjetividad y el sufrimiento de las personas se ha convertido en el criterio principal que guía la actuación en muchas materias.

Lo que estamos empezando a vivir nos recuerda lo dependientes que somos de las protecciones contra el suicidio transmitidas culturalmente. Tradicionalmente, la cultura ha diseñado una serie de barreras contra el suicidio: la religión lo ha considerado pecado, la ley, delito y existe todavía el estigma y el tabú del suicidio. Son estrategias muy criticables, porque pueden impedir que las personas que lo necesitan busquen ayuda pero no hay que olvidar que también son defensas contra el suicidio. Estamos empezando a derribarlas (tal vez es lo que hay que hacer) pero no sabemos lo que puede pasar.

@pitiklinov