sábado, 22 de septiembre de 2018

Los Celos y la Psicología Evolucionista


Grata es la amistad con Platón, pero aún más grata es la verdad
-Aristóteles



Esta entrada es un recorrido por una hipótesis evolucionista que ha tenido mucho éxito y se ha difundido incluso a la cultura popular pero que con el paso del tiempo se ha ido descubriendo que no es apoyada de forma concluyente por los hechos. Es la idea de Buss de que los hombres deberían verse más afectados por los celos sexuales y las mujeres por los celos emocionales. Vamos a verlo.

     I

La hipótesis original de Buss y cols de 1992 planteaba lo siguiente. En especies con fertilización y gestación interna (todos los mamíferos y entre ellos los humanos) los machos se enfrentan a un problema adaptativo que no tienen las hembras: la incertidumbre de la paternidad de sus hijos. La infidelidad de la hembra supone unos costes muy altos para el macho, todo el tiempo y esfuerzo dedicado a la crianza de sus hijos iría en realidad para sacar adelante los genes de otro macho y todo el esfuerzo de crianza de la hembra tampoco sería para su hijo sino para el de otro. En muchas especies esta falta de certeza de la paternidad no es importante porque los machos contribuyen muy poco a la crianza de los hijos, en algunos casos sólo contribuyen con sus genes y la inversión temporal que supone el acto sexual. Pero este no es el caso de los humanos donde los hombres aportan de forma considerable aunque siempre menos que las mujeres.

Estos costes tan grandes de la infidelidad deberían haber supuesto una presión evolutiva importante para que los machos se defendieran de la misma. El que no lo hiciera, quedaría fuera de la competición por dejar copias de los genes que es la vida. Y, efectivamente, la literatura está llena de ejemplos de mecanismos anti-engaño en leones, pájaros, insectos y primates no humanos. En humanos, Wilson y Daly hipotetizaron que los celos sexuales fueron la solución a este problema adaptativo. Los hombres que fueron indiferentes al contacto sexual de sus parejas con otros hombres tuvieron menos hijos que los que estuvieron motivados para buscar pistas de infidelidad y desarrollaron celos, y en tiempo evolutivo estos hombres indiferentes fueron desplazados.

Las mujeres no tienen el problema de la certeza de paternidad, porque de la maternidad no hay dudas, pero si el hombre deserta para irse con otra mujer perderían todos los recursos y esfuerzo paternal del hombre con el riesgo de no poder sacar los hijos adelante. Buss y cols hipotetizaron que las mujeres habrían desarrollado mecanismos para estar atentas a pistas que indicaran un vínculo emocional que pudiera conducir a ser abandonadas por el hombre. Que el hombre tuviera relaciones sexuales con otras mujeres debería importarles menos porque eso no pondría en riesgo  el futuro de sus hijos mientras el hombre mantuviera la inversión parental.

La definición de celos que vamos a manejar es la siguiente: “estado emocional que es suscitado por una amenaza percibida a una relación valorada, el cual motiva conducta dirigida a contrarrestar la amenaza”. Como estado emocional que es, es razonable suponer que implica una serie de reacciones fisiológicas, un estado de excitación del sistema nervioso autónomo. Hay que decir que ninguna otra teoría ni trabajo científico había planteado esta distinción de celos anteriormente. Buss y cols., así como otros, hicieron estudios en los que preguntaban a hombres y mujeres qué tipo de situaciones les afectaban más y las predicciones se confirmaron, los hombres estaban más preocupados por los celos sexuales y las mujeres por los emocionales. Resultado: éxito de la hipótesis y de la psicología evolucionista. Pero las cosas en la ciencia y en la vida nunca son tan sencillas. Empezaron a llegar las críticas.

Algunos señalaron que si a una mujer se le dice que imagine que su pareja está emocionalmente implicada con otra mujer, va a asumir que ya han tenido sexo. La mayoría de mujeres suponen, de forma bastante razonable probablemente, que los hombres son capaces de tener sexo sin implicación emocional  con distintas mujeres pero que a veces un hombre empieza a formar un vínculo con una de esas mujeres. Por lo tanto, la mujer a la que se le pregunta elegirá este escenario de relación emocional como el más perturbador porque representa en realidad un “doble disparo”, una suma de los dos tipos de celos. Por el lado de los hombres, éstos tienden a creer , de forma equivocada probablemente si esto es cierto, que las mujeres sólo tienen sexo con hombres cuando hay una relación emocional y, por lo tanto, la infidelidad sexual implica también un “doble disparo”, es decir, que ha habido infidelidad emocional también. 

Buss y cols. trataron este problema en sus siguientes estudios variando las instrucciones. Esta vez se les preguntaba: “imagina que tu pareja forma una relación emocional (pero no sexual) con otra persona…” o “imagina que tu pareja disfruta de sexo (pero sin implicación emocional) con otra persona…”. Los resultados fueron los mismos que en el estudio original: a los hombres les trastornaba más el sexo y a las mujeres más la relación emocional. En otro estudio preguntaron a hombres y mujeres que imaginaran que su pareja estaba implicada sexual y emocionalmente con otra persona y que indicaran qué era lo que les molestaba más. De nuevo, se repitieron los resultados originales.

Sin embargo, en todos estos estudios se obliga a los sujetos a elegir entre dos opciones. Cuando a hombres y mujeres se les ofrece una tercera opción -que las dos formas de infidelidad trastornan por igual- la mayoría de la gente escogía esta tercera opción. Y cuando a hombres y mujeres se les presentaban los dos escenarios de forma independiente y se les pedía que los puntuaran no hubo diferencias entre hombres y mujeres. Ambos sexos puntuaron entre 6 y 7, en una escala de 7 puntos, ambos escenarios. Parece que en el mundo real la traición emocional y la sexual están tan ligadas que su impacto es muy similar. Ningún sexo tolera ninguna infidelidad de ningún tipo.

     II

Pero hay un estudio muy completo e interesante que desmonta en buena medida la hipótesis evolucionista y que merece la pena comentar porque nos enseña también muchas cosas sobre los celos tanto de hombres como de mujeres. Es un artículo de Christine Harris de 2003 que vamos a ver con un poco de detenimiento. Harris revisa 5 tipos de datos que se han aportado para defender la hipótesis evolucionista y, a mi modo de ver, de una forma muy sólida cuestiona la evidencia que todos ellos aportan. Las áreas revisadas son: los datos de auto-informes, los datos psicofisiológicos, las estadísticas de homicidios, la violencia de pareja y los celos patológicos.

Auto-informes

Harris realiza primero un metaanálisis de los estudios de elección forzada que ya hemos comentado previamente. La mayoría se han llevado a cabo en estudiantes jóvenes y se les pregunta qué les parece más perturbador, que su pareja se enamore de otra persona o que tenga relaciones sexuales con alguien. Los resultados apoyan la hipótesis evolucionista dado que los hombres eligen las relaciones sexuales con más frecuencia y las mujeres la relación emocional.

Pero luego revisa Harris otros estudios también de elección forzada así como otros en escalas de puntuación continua y hay de todo. No voy a ir uno por uno pero hay estudios en los que tanto hombres como mujeres valoran como peor la infidelidad emocional, otros en los que valoran ambos como peor la infidelidad sexual; en estudios fuera de USA (China, Austria, Holanda, Alemania…) hasta un 70-80% de hombres valoran como peor la infidelidad emocional…Pero, lo que es peor, estudios de autoinformes sobre experiencias reales (no imaginadas) de infidelidad no encuentran diferencias entre los sexos.

Estudios Psicofisiológicos

En estos estudios se pide a los sujetos que imaginen una infidelidad emocional o sexual y se mide su frecuencia cardíaca y la actividad electrodérmica. En el estudio original de Buss y cols los hombres muestran más alteración en las medidas con la infidelidad sexual. Pero hay luego cinco replicaciones y los resultados son dispares y no confirman la hipótesis evolucionista.

Homicidios

Los datos de los estudios de papel y bolígrafo (autoinformes) y los datos psicofisiológicos no aportan una evidencia favorable a la hipótesis evolucionista pero Margo Wilson y Martin Daly plantean que lo importante son los datos de infidelidad en la vida real y que fenómenos como los homicidios, la violencia de pareja o los casos psiquiátricos de celos patológicos indican claramente que los hombres son más celosos y más violentos en su respuesta a la infidelidad. Pues bien, Harris va a revisar estas afirmaciones punto por punto y las va a refutar también.

Empezando por los homicidios, Daly y Wilson plantean que los hombres matan más por celos que las mujeres pero sus datos son erróneos porque no tienen en cuenta la tasa base, es decir, que los hombres matan más que las mujeres por todas las razones. Según las estadísticas las cifras varían pero los hombres son el 95% de los homicidas y también el 80% de las víctimas de homicidio. Para ver si los hombres matan más por celos que las mujeres habría que coger todos los asesinatos cometidos por hombres y los cometidos por mujeres y luego ver la proporción de ellos que se deben a celos en cada caso. Y esto es lo que hace precisamente Harris, realiza un metaanálisis de estudios en los que aparecen estos datos y encuentra que la proporción en la que los hombres y las mujeres matan por celos es la misma. Los datos existentes no apoyan que los  hombres están desproporcionadamente motivados a matar por los celos.

Cantidad de estudios informan de que las mujeres sienten igual ira que los hombres ante una infidelidad y algunos informan de que las mujeres sienten incluso más. En este estudio de De Weerth y Kalma de 1993 la mayoría de las mujeres (94,9%) dicen que atacarían a su pareja infiel frente a un 67,3% de los hombres. En este estudio de Mullen y Martin (1994), en Nueva Zelanda, en adultos de diversas edades, encuentran que hombres y mujeres informan de igual número de experiencias de haber sido atacados por una pareja celosa.


Violencia de Pareja

En este apartado Harris aporta los datos de múltiples estudios que encuentran que las mujeres perpetran violencia de pareja en proporciones similares a los hombres. Hemos hablado de ellos antes. Pero además de esos datos y los que acabo de comentar en el apartado anterior, hay datos claros de que cuando las mujeres matan (cosa que como hemos comentado hacen con menos frecuencia que los hombres) es más probable que maten a su pareja o a un familiar cercano, mientras que los hombres es más probable que maten a un extraño. De 60.000 homicidios cometidos por mujeres en 1976-1997(USA) un 60% fueron de la pareja/familiar. De los 400.000 cometidos por hombres un 20% fueron de pareja/familiar. 


Celos Patológicos

Daly comenta que predominan los pacientes varones en el caso de los celos patológicos. Pero también reconocen que los datos no son muy buenos. Una revisión de algunos estudios muestra que serían 64% los hombres y 36% las mujeres pero estos datos no son fiables, es posible que las mujeres sean referidas con menos frecuencia a los servicios de salud mental. Tampoco hay datos de que en los celos patológicos haya diferencias entre los sexos y a los hombres les importen más los celos sexuales y a las mujeres los emocionales.

Por otro lado, Harris pone en duda las conclusiones que pudiéramos sacar aunque los celos patológicos fueran más frecuentes en hombres. No está claro que lo patológico diga algo sobre la normalidad. En muchos trastornos mentales no hay una proporción 1:1 entre los sexos. Por ejemplo, el autismo y el consumo de sustancias es más frecuente en hombres. Hay opiniones en psiquiatría que ven los celos patológicos como un tipo de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y de hecho hay artículos que muestran una buena respuesta a inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, como en el TOC. La incidencia global en el TOC parece ser similar en hombres y mujeres pero algunos estudios indican que los hombres tienen más obsesiones sexuales. En definitiva, que si los celos patológicos son un trastorno psiquiátrico, una forma de TOC, y los hombres son más propensos a sufrir TOC con obsesiones sexuales no están muy claras las conclusiones que podemos sacar sobre la psicología masculina basándonos en la frecuencia de este trastorno.

Como resumen de estas cinco líneas de evidencia podemos decir que los resultados dan muy poco apoyo a la afirmación de que hombres y mujeres estén cableados de forma diferente de manera innata para verse más afectados por un tipo de celos que por otro.

     III

Pero en ciencia los resultados de los estudios sirven para contestar unas preguntas pero producen, a su vez, muchas otras. La historia que cuenta la psicología  evolucionista (que los hombres se tienen que enfrentar a un problema adaptativo -la incertidumbre en cuanto a su paternidad- que no afecta a las mujeres) es muy creíble y lógica y por ello cabe preguntarse por qué esa presión evolutiva no ha dado lugar a mecanismos de celos que sean específicos para cada sexo. ¿Cómo podemos explicar que los datos no apoyen la hipótesis evolucionista? Harris plantea dos posibilidades:

1- nuestro ambiente ancestral fue diferente del que la hipótesis de Buss imagina.
2- aunque el ambiente ancestral fuera como el imaginado realmente y la presión evolutiva existiera, la selección natural habría seleccionado otros mecanismos de celos más generales.

Con respecto al primer punto, han aparecido estudios con posterioridad al artículo de Harris (2013) que dicen que el porcentaje de niños que no son hijos de su supuesto padre biológico es más bajo de lo que se pensaba anteriormente. Es decir, los padres engañados habrían sido raros en las poblaciones humanas. Si esto es así, está claro que la selección natural no necesitaría seleccionar ninguna adaptación contra un problema que no existe. Según este artículo de Larmuseau y cols que combina datos genealógicos y genéticos del cromosoma Y, la tasa de paternidad fuera del matrimonio habría sido de 1-2% por generación y no de un 8-30% como se decía anteriormente. El estudio se ha hecho en Bélgica y estos datos valen para los últimos 4 siglos. Pero estos datos necesitan replicación por varias razones. 

Por un lado la tasa de relaciones extramatrimoniales en las sociedades occidentales se calcula en 15-50% y suponiendo que fueran así en tiempos ancestrales y sin medias anticonceptivas es difícil de casar con la tasa de hijos fuera del matrimonio de Larmuseau y cols. También, suponiendo que el engaño en los últimos siglos haya sido raro, tampoco sabemos si esto era así en poblaciones ancestrales. No sabemos si las medidas culturales, sociales, religiosas y legales en vigor en Europa estos últimos siglos han podido hacer que esta tasa sea tan baja cosa que no habría ocurrido en poblaciones ancestrales donde las mujeres no habrían estado sometidas a esas limitaciones. 

Harris plantea también que tal vez los hombres experimentaron un vínculo emocional más intenso con su pareja de lo que suponemos porque los hombres que se vincularon más dejaron más descendencia que los que fueron más promiscuos pero no ayudaron a la crianza de sus hijos y éstos no prosperaron. Algunos autores han propuesto que la mortalidad femenina era alta y que el hombre que fuera infiel podría perder a su pareja (un recurso escaso) por lo que la mejor estrategia era permanecer monógamo. También cabe la posibilidad de que la aportación del marido a nivel de recursos e inversión no fuera tan importante por lo que el coste de la infidelidad fuera muy bajo y así no habría necesidad de adaptación alguna. Sea como sea, es una posibilidad que la presión evolutiva no haya sido como pensábamos.

En cuanto a la segunda posibilidad, es posible que la predicción de que los hombres se iban a centrar en el acto sexual en sí mismo no sea cierta. Un hombre que espera a que haya claros signos de traición sexual se está poniendo en peligro de ser engañado. Una mejor estrategia sería estar pendiente de signos de una infidelidad inminente. La infidelidad no suele ocurrir de golpe y los signos sexuales y no sexuales se solapan como hemos visto, son muy difíciles de separar. Es posible que  la selección natural haya moldeado mecanismos de celos que contemplen una gran variedad de inputs que amenacen la relación de pareja. Por otro lado, los celos es un fenómeno muy general que no se limita a las relaciones de pareja, hay celos entre amigos y por supuesto los hay entre hermanos y familiares.

La propia Harris propone una teoría social-cognitiva sobre los celos alternativa a la de la psicología evolucionista. Muy resumida viene a decir que los celos surgen cuando se percibe una amenaza para algo que uno percibe como valioso para el yo o para la relación, o incluso en otras relaciones como las familiares o las laborales. Toda atención, recursos o privilegios que se dan a otros pueden suponer una merma para nuestros intereses. Es una teoría lógica y muy general que no asume que estos mecanismos de celos tenga que ser diferentes en hombres y en mujeres. Tanto hombres como mujeres tienen que estar pendientes de todas las amenazas a su yo y a sus relaciones, entre ellas las de pareja. Todo esto coincide con lo que hemos hablado en entradas anteriores en referencia a que toda persona es controladora de su relación de pareja y que esto no es una cuestión de sexo. 

Bueno, queda mucho por investigar y aprender pero tampoco es incompatible una visión tan general como la de Harris con mecanismos particulares más concretos y es muy probable que exista una integración entre elementos más innatos, como una tendencia a compararnos y a detectar pistas de que recibimos menos atención y recursos (algo que ocurre ya en niños de temprana edad), junto con mecanismos cognitivos culturales o aprendidos. Ha habido réplicas al artículo de Harris, como ésta de Sagarin, pero yo creo que lo esencial que plantea Harris se sostiene y que es muy robusta la argumentación que defiende en este artículo.

En definitiva, hemos visto en esta entrada que una interesante y atractiva hipótesis evolucionista no cuenta con la suficiente evidencia que la sostenga, aunque en ciencia no se puede decir la última palabra y todo queda abierto al resultado de investigaciones futuras. El caso es que ha estimulado la investigación y el debate y ha ampliado nuestro conocimiento de una emoción tan compleja e interesante como son los celos. La realidad tiene la mala costumbre de estropear las historias bonitas.  

@pitiklinov


Referencias:

Buss DM, Larsen, Westen D, Semmelroth J (1992) Sex differences in jealousy: evolution, physiology, and psychology. Psychological Science 3: 251-255



Anne Campbell. A mind of her own. (FIdelity who cares, página 247). Oxford Univesit Press 2013.




sábado, 8 de septiembre de 2018

¿A más psiquiatría peor salud mental?


Han salido un par de artículos recientemente que plantean un montón de preguntas interesantes con el eje común de por qué el aumento de servicios de salud mental no ha reducido la prevalencia del trastorno mental. Yo no tengo las respuestas a todas estas preguntas pero sí puedo hacer unas reflexiones sobre los problemas que plantean basadas en mi experiencia clínica y la realidad diaria de mi trabajo. Siento que la entrada sea tan larga porque a mí tampoco me gusta leer cosas largas pero creo que todo lo que trato aquí está mejor en un mismo sitio que repartido en entradas diferentes

                                                             I

El primero es un pequeño artículo de opinión en el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry donde Roger Mulder, Julia Rucklidge y Sam Wilkinson plantean que los países desarrollados se encuentran con un dilema: han aumentado sus recursos dirigidos a tratar problemas mentales pero las medidas de estrés psicológico están empeorando. En Nueva Zelanda, por ejemplo, la inversión en salud mental subió de 1,1 billones de dólares neozelandeses (NZD) en 2008/2009  a cerca de 4 billones de NZD en 2015/2016. El número de psiquiatras y psicólogos prácticamente se ha doblado desde 2005 a 2015 y más gente que nunca está recibiendo tratamiento para sus problemas mentales. Las recetas de antidepresivos y antipsicóticos han aumentado más del 50% y hay más gente medicada que nunca. 

Pero a pesar de ese esfuerzo, ciertas medidas objetivas de salud mental no han mejorado sino que han empeorado. Según encuestas, el número de niños que sufren trastornos psiquiátricos ha aumentado más del doble entre 2008 y 2013. El porcentaje de la población que sufre estrés psicológico ha pasado del 4,5% en 2011 a 6,8% en 2016. Las incapacidades laborales por enfermedad mental se han multiplicado por cuatro entre 1991 y 2011 y la tasa de suicidio sigue siendo alta. 

Estos datos conducen a una pregunta obvia: si los tratamientos son efectivos, aumentarlos ¿no debería disminuir estas medidas (estrés psicológico, suicidios, etc.)? Como parece que este no es el caso, ¿es razonable seguir haciendo más de lo mismo? ¿Es buena idea entrenar a más personal en salud mental, prescribir más tratamientos y aumentar los servicios? Hay tratamientos que funcionan en estudios controlados pero no parecen funcionar a nivel comunitario. ¿Se están sobrediagnosticando cosas que no son enfermedades y se están dejando sin tratar las enfermedades más graves donde parece que el tratamiento podría ser más eficaz? ¿Es el tratamiento de mala calidad? ¿Se aplican los tratamientos demasiado tarde? ¿Las cosas serían mucho peores sin esta creciente inversión en salud mental? 

Según los autores, y estoy de acuerdo con ellos, estos datos requieren que nos paremos a pensar y a reflexionar sobre el modelo de servicios que tenemos y plantearnos si no estará causando daño en ciertas áreas. Es posible que para conseguir más lo que necesitamos es hacer menos, no más. Igual el modelo biomédico se está olvidando de otros factores como desigualdad económica, desempleo, prejuicios, y unos valores competitivos y materialistas que aumentan la enfermedad mental. Según ellos, necesitaríamos una visión que vaya más allá de dar más tratamiento. Igual se necesita proveer a las necesidades básicas de la vida cotidiana y proponen modificar factores como las conductas parentales, en la escuela y en el trabajo, la dieta y el estilo de vida. 

Yo estoy bastante de acuerdo con lo que plantean los autores y voy a hacer un paralelismo con otra enfermedad médica crónica, la diabetes, para que nos ayude a entender que estos datos, que parecen paradójicos, igual no lo son tanto. Vamos a hacernos la misma pregunta: ¿ha disminuido la provisión de tratamientos antidiabéticos la prevalencia de diabetes? Esta es la evolución de las ventas de antidiabéticos en USA:



Y según la Federación Internacional de Diabetes se estima que la prevalencia de diabetes pasará desde 366 millones de personas en 2011 a 552 millones de personas en 2030. Como vemos, el tratamiento contra la diabetes no parece estar disminuyendo tampoco la prevalencia de diabetes.

¿Y cual es la explicación? Yo señalaría dos aspectos:

1- nuestro estilo de vida es diabetogéno, no hacemos ejercicio, no seguimos una dieta adecuada, etc. 
2- Los tratamientos no son curativos sino sintomáticos, es decir, tratan o mejoran la enfermedad pero no la curan. 

¿Ocurre lo mismo en los trastornos mentales? Yo creo que sí:

1- nuestro estilo de vida es depresógeno.
2- Los tratamientos psiquiátricos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos…) son eficaces mientras se están tomando pero su efecto desaparece al abandonarlos. Tratan pero no curan. 

¿Por qué es depresógeno nuestro estilo de vida? Pues porque, como dicen los autores citados, existe desigualdad económica, mucho estrés y presión en el mundo laboral y a todos los niveles. Nuestros valores son competitivos y materialistas y, por otro lado, se ha reducido el apoyo social del que disfrutaban las personas: la familia extendida, el cura del pueblo y la religión, el número de gente que vive sola aumenta a pasos agigantados en los países desarrollados, etc.

Este estilo de vida diabetógeno y depresógeno está haciendo que cada vez más gente llame a las consultas de endocrinólogos y de psiquiatras y psicólogos. Ni los tratamiento psiquiátricos ni psicológicos pueden parar esa avalancha, sí pueden aliviar y tratar síntomas pero no pueden cambiar el mundo de ahí fuera. El problema no está en la cabeza de las personas, el problema está en el mundo en el que las personas estamos viviendo (hablo de los cuadros adaptativos más leves, no opino lo mismo de las enfermedades psiquiátricas graves).

                                                           II

El segundo artículo es uno más largo de Robert Whitaker, el autor de Anatomía de una Epidemia, titulado Suicide in the Age of Prozac. El artículo se pregunta cosas como si existe una epidemia de suicidio en los Estados Unidos, si las campañas de prevención del suicidio funcionan o si los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio. La respuesta a la primera pregunta es que no hay una epidemia de suicidio en los EEUU. Si miramos una larga serie histórica el suicido en USA en 1950 era de 13,2/100.00 y en 2015 fue de 13,3/100.000, así que en líneas generales se ha mantenido estable. Parece haber una tendencia decreciente hasta el año 2000 y luego va subiendo de nuevo al mismo nivel. En cuanto a la eficacia de los programas de prevención del suicidio, se inician en el año 2.000 aproximadamente y desde entonces lo que ha habido es un aumento de la tasa de suicidio por lo que no parece haber una influencia. En cuanto a si los antidepresivos reducen el suicidio no se confirma con decir que no, cosa que creo que los datos sí apoyan sino que propone que lo aumentan, cosa que creo que los datos no avalan.




Whitaker analiza si el aumento de servicios y recursos de salud mental disminuye el suicidio. Y para ello se centra en tres tipos de indicadores:
  1. La eficacia de políticas, programas y legislaciones sanitarias: concluye en base a estudios como este de Rajklumar y cols. que los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor número de psiquiatras y camas psiquiátricas tienen mayor tasa de suicidio.
  2. El riesgo de suicidio en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico: y concluye que a mayor nivel de intensidad de tratamiento psiquiátrico, mayor riesgo de suicidio.
  3. El impacto de antidepresivos. Aquí revisa estudios controlados con placebo, estudios epidemiológicos y estudios ecológicos y concluye que hay una correlación entre el aumento de suicidios en el periodo 2000-2016 y el aumento en la prescripción de antidepresivos.

Finalmente, concluye que se necesita una nueva conceptualización del suicidio, que no sea la de la medicalización del suicidio, y de la forma de responder a él. Según Whitaker, habría que verlo como algo que surge dentro de un contexto social y hay que tener una respuesta con un mayor respeto por la autonomía de la persona que tiene sentimientos suicidas.

En conjunto, el artículo es muy interesante y las preguntas son muy válidas aunque las respuestas son más discutibles. Pero el artículo tiene sus problemas, en particular dos muy importantes. En primer lugar, todo lo que analiza Whitaker son correlaciones y a partir de ahí es imposible extraer causalidad, él mismo lo dice de pasada. Además, Whitaker selecciona determinados periodos como el 1987-2000 y el 2000-2016. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aparecen en 1987 y justo empieza un declive en la tasa de suicidio hasta el año 2000. Algunos psiquiatras lo achacaron muy ufanos a los ISRS cosa que Whitaker descarta (con razón probablemente) y lo achaca a la disminución en el número de armas y disminución del paro. Como a partir del 2000 las armas y el paro no oscilan Whitaker atribuye el aumento de suicidios a los antidepresivos. Esto es demasiado simplista y arriesgado. En un fenómeno tan complejo y en periodos tan largos influyen literalmente miles de factores muchos de ellos desconocidos. Querer explicar esos cambios con 3-4 factores es una tarea arriesgada (por ejemplo, en otros países no ha ocurrido ese aumento en suicidios en los años 2000-2016 como en USA a pesar de similares incrementos en la prescripción de antidepresivos).

El segundo problema que tiene el artículo es que cae continuamente en la confusión por la indicación o confusión por la enfermedad, como por ejemplo en el punto 2) y en parte del punto 3) cuando dice que a mayor intensidad de tratamiento mayor riesgo de suicidio. Esto es algo evidente. ¿Dónde se muere más gente, en un hospital o en una empresa cualquiera? Evidentemente en un hospital porque a él acuden los enfermos con enfermedades graves las cuales tiene mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes psiquiátricos que han sido ingresados tiene mayor riesgo de suicido, dice Whitaker, y lo achaca al trauma del ingreso…pero los pacientes no se ingresan al azar sino en base a síntomas y signos clínicos de mayor gravedad, los cuales están relacionados con un mayor riesgo de suicidio.

En cualquier caso, y aceptando que los antidepresivos pueden inducir al suicido en algunos casos, no creo que la evidencia que presenta Whitaker demuestre que los antidepresivos son la causa del aumento de la tasa de suicidio en USA pero sí creo que los datos apoyan que los antidepresivos no reducen el riesgo de suicidio de manera global, a nivel comunitario. Con el gran aumento de la prescripción y ventas de antidepresivos, si se están recetando a las personas adecuadas, a los que padecen cuadros relacionados con el riesgo de suicidio, la tasa de suicidio creo que tendría que haber disminuido. También estoy de acuerdo con Whitaker en la necesidad de reconceptualizar el suicidio y los trastornos mentales comunes de otra manera y que la medicalización tal vez no sea la respuesta adecuada.

Pero me parecía que el estudio de Whitaker quedaba un poco cojo, centrándose solo en la psiquiatría y los antidepresivos. Al leerlo me preguntaba: ¿Y qué pasa con las psicoterapias? Mucha gente, tome o no tome medicaciones, hace también algún tipo de psicoterapia. ¿Podemos hacer correlaciones entre el número de gente que hace psicoterapias y las tasas de suicidio o medidas de salud mental en general?

Me puse a buscar en Internet y no he encontrado absolutamente nada sobre el número de personas que realizan psicoterapias y la evolución histórica de este número, es decir, lo que ha pasado en las últimas décadas, si han aumentado o no. Mi intuición es que probablemente han aumentado, tanto las psicoterapias “formales”, como la terapia cognitivo conductual, (supongo que han disminuido las de orientación psicoanalítica) como otras más informales como el mindfulness, EMDR, coaching, etc. y probablemente también muchas otras “alternativas”. En cualquier caso no he encontrado datos.

Pero sí he encontrado datos de un programa muy interesante que puso en marcha el NHS británico en Inglaterra en 2008, Improving Acces to Psychological Therapies -mejorando el acceso a las terapias psicológicas- (IAPT). En 2010 el programa se amplió a niños y adolescentes.

                                                         III

El IAPT es un programa para ofrecer psicoterapia (principalmente cognitiva) en atención primaria puesto en marcha en 2008 por el economista laborista Richard Layard y el psicólogo clínico David Clark que consiguieron apoyo político para llevarlo adelante. En los 10 años que lleva en funcionamiento se calcula que ha invertido un billón de libras (billón anglosajón). El programa ha ido atendiendo cada vez a más gente. En 2014-2015 se refirieron al programa 1,3 millones de personas de los que entraron en tratamiento 815.665. En 2017 el IAPT vio a 960.000 personas pero trató a unos 560.000. El objetivo era enrolar a 10.500 terapeutas para el año 2021 aunque parece que no se han llegado a esas cifras y que los terapeutas del programa están sobrecargados de trabajo, luego hablaremos de ello.

El programa tiene dos tipos de intervenciones, una de baja intensidad y otra de alta intensidad:







Actualmente hay mucha polémica sobre la eficacia real de este programa y sobre su coste real que, según algunos es mayor del que se declara oficialmente. La línea oficial dice que mejoran el 50% de los pacientes tratados pero han salido estudios, como el de Michael Scott, que entrevistó de forma estructurada a 90 pacientes y encuentra que mejoran el 9,2%. Los interesados en el tema pueden leer este artículo de David Marks, IAPT bajo el microscopio, y tirar de la bibliografía para ver el debate.

Pero, más allá de la dudas sobre su eficacia, hay un par de datos interesantes: las ventas de antidepresivos han seguido aumentando en Inglaterra, (aquí también) y las incapacidades por depresión -o trastornos mentales en general- también. En cuanto a la tasa de suicidio os pongo la gráfica. No parece haber ningún cambio apreciable desde 2008. Venía descendiendo previamente y se estanca o repunta un poco:
     


                                                                 IV

Quiero volver, a la idea que expresaba más arriba de que nuestro estilo de vida es depresógeno o estresante o como queramos llamarlo, una idea que creo que explica buena parte de todo lo que hemos ido hablando en esta entrada. Estoy muy de acuerdo con la postura de Sami Timimi en este editorial de 2015 a propósito de la ampliación del programa IAPT a niños y adolescentes. Nuestro modelo actual asume que los trastornos mentales comunes se deben a mecanismos o procesos defectuosos de algún tipo que ocurren dentro del individuo. En esto coinciden tanto el modelo médico/psiquiátrico como el de la Terapia Cognitivo-Conductual, el más usado en el IAPT. En el modelo médico es un fallo en los transmisores y en el modelo cognitivo es un fallo en las cogniciones del individuo. Según este modelo, hay tratamientos correctos para estos trastornos -que se describen en guías como las NICE- se aplican y se solucionan los trastornos. Pero, como hemos visto, las recetas de antidepresivos no disminuyen ni lo hacen tampoco las incapacidades por enfermedad mental. Nuestro modelo actual dice que el problema está en la cabeza de la gente y no en el contexto en el que vive la gente, en el mundo de ahí afuera.

Mi experiencia personal no coincide con este modelo. Buena parte de las consultas que atendemos en un centro de salud mental son trastornos adaptativos a problemas que tiene la gente en su entorno, prioritariamente el laboral. Por ilustrarlo con un ejemplo somero sin muchos detalles, una persona que trabaja como teleoperador, en un supermercado, en la administración de un servicio de urgencias, como informático, etc. A esta persona en un determinado momento le cambian de jefe y éste (o ésta) empieza a apretarle con exigencias, cambios, presiones, etc. La angustia de la persona va en aumento y empieza a tener miedo a ir al trabajo, duerme mal, no deja de dar vueltas a su situación y en un momento dado acaba sufriendo una crisis de pánico en su puesto de trabajo con angustia, llanto, palpitaciones y el médico de primaria le da la baja.

Podemos discutir si este tipo de casos constituyen un trastorno mental o son problemas de la vida. Pero me gustaría decir dos cosas. La primera es que estos casos no son banales. En más de una ocasión la persona tiene ideas de suicidio y acaba en Internet buscando maneras de acabar con su vida. Por lo tanto, hablamos de personas atrapadas, que tienen hipotecas, hijos, y que no encuentran salida a su situación porque ven que no pueden trabajar y a la vez ven que no pueden no-trabajar…no son cosas menores sin importancia. En segundo lugar, no hay alternativas de abordaje para estos problemas “sociales”. Si acaban en psicólogos y psiquiatras es porque el sistema no tiene otras soluciones.

Voy a usar un ejemplo del propio IATP para apoyar lo que estoy diciendo. Resulta que los terapeutas del programa IAPT tienen un elevado nivel de desgaste profesional o de Síndrome del quemado (burnout). Como hemos comentado más arriba, el tratamiento del IAPT se administra en dos niveles: un nivel de baja intensidad y otro de alta intensidad. Los que administran el nivel de baja intensidad se llaman PWP (psychological wellbeing practitioners) mientras que los que administran el nivel de mayor intensidad suelen ser terapeutas cognitivos. Pues bien, los PWP tienen unas tasas de desgaste del 68,6% y los terapeutas cognitivos del 50%. Las causas son las cargas de trabajo y parece que en concreto el uso del teléfono. Los PWP usan más el teléfono para atención terapéutica que los terapeuta de alta intensidad, que sólo lo usan para dar citas.

Pero lo que me interesa de este artículo son las soluciones que proponen:
1- reducción de la carga de trabajo (menos horas) y, especialmente, reducción del uso del teléfono 
2- aumento de la supervisión clínica recibida, es decir, ofrecerles más apoyo

¿Qué tienen en común estas dos medidas? Que son medidas que afectan al mundo exterior, al entorno laboral de la persona, no a su cabeza…No se propone darles antidepresivos o que ellos mismos hagan terapia cognitiva…¿curioso, no? A mí también me gustaría disponer de este tipo de medidas con mis pacientes, poder afectar a sus condiciones laborales o a sus condiciones de vida en general. Pero esto no es posible. Y a los psicólogos les ocurre otro tanto de lo mismo. Yo puedo darles sedantes para dormir mejor, ansiolíticos y antidepresivos para que estén menos ansiosos, le den menos vueltas a sus problemas y lo lleven lo mejor posible, pero no puedo cambiar el mundo al que tiene que enfrentarse. Creo que esto explica muchos de los datos que hemos manejado en esta entrada: hemos creado una cultura competitiva que avanza a un ritmo endiablado y cada vez más gente se queda descolgada y no puede seguirlo. Los psiquiatras y psicólogos lo que hacemos en el fondo es ayudar a que la gente vuelva a ajustarse a ese mundo exterior que ha agotado sus fuerzas y tal vez lo que necesitaríamos es cambiar ese mundo exterior.

Whitaker mencionaba el artículo de Rajkumar que encuentra una relación entre los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor tasa de suicidio. Pero los países con mejores servicios psiquiátricos son también los más ricos y, por lo tanto, los más afectados por un estilo de vida estresante. El caso es que a los centros de salud mental sigue acudiendo más gente todos los días y los datos que hemos manejado parecen indicar que más psiquiatras, psicólogos y camas no es la solución. Igual va a resultar que hay un problema ahí fuera y no en la cabeza de las personas.

@pitiklinov