Todavía no sabemos si las mascarillas funcionan

Como poner en cuestión las mascarillas es pecado mortal voy a explicar primero cómo he llegado hasta aquí y a qué me refiero. Como médico, me había parecido obvio y de perogrullo que las mascarillas deberían funcionar. Si las infecciones respiratorias se transmiten por gotitas, pues poner una barrera delante de la boca y de la nariz es evidente que tiene que funcionar. Sé que hubo debate en Twitter durante la primera ola con este tema, que si el CDC y la OMS decían que no había pruebas de que funcionara, otros que sí, ya digo que me parecía de cajón que tenían que funcionar y no seguí el tema. Pero entonces llega la segunda ola y ahí mi seguridad se vino abajo. Durante la primera ola no usábamos mascarillas pero ahora las usamos en todos los sitios y resulta que hemos llegado a una situación bastante similar a la de los meses de marzo y abril. Ahí es cuando empecé a pensar que algo no encajaba… Si estás utilizando unas medidas supuestamente eficaces no esperas que ocurra algo muy similar la segunda vez. Así que actualmente soy muy escéptico en cuanto a que las mascarillas sirvan para disminuir la transmisión comunitaria de la infección por Covid (no cuestiono su eficacia en otro tipo de actos médicos o contextos) y voy a exponer las razones por las que pienso esto:

1- Experiencia personal y el problema del mal uso

Mi experiencia personal es que en los sitios cerrados por los que me muevo (el metro, supermercados, centros comerciales, incluso la calle) la inmensa mayoría de la gente usa la mascarilla y la usa bien. Creo que podría citar un par de ocasiones en las que alguien en una tienda o en algún otro sitio cerrado se bajó la mascarilla por debajo de la nariz o de la barbilla. Igual mi experiencia no es representativa, no lo sé. Donde sí observo que la mascarilla no se utiliza según se recomienda es en las terrazas. No es lo habitual que la mayoría de la gente (hay muchos que hacen pero no son mayoría) use la mascarilla y se la retire sólo cuando va a beber; en mi experiencia, la gente está la mayor parte del tiempo sin la mascarilla mientras consume. Esto es cierto pero sabemos que en lugares abiertos el riesgo de contagio es muy bajo y tampoco creo que hay datos claros de que las terrazas sean la causa principal de los contagios. Aquí tenéis lo que ha pasado en Cataluña donde se cerraron los bares y restaurantes el 16 de Octubre: el número de casos siguió subiendo; han tenido allí 4.000 y 5.000 casos al día y esas personas no se contagiaron en las terrazas porque los bares estaban cerrados. Alemania tiene bares y restaurantes cerrados desde hace casi un mes (cerró con 14.964 casos diarios)  y ha tenido 21.965 en las últimas 24 horas. No parece que los bares y restaurantes sean precisamente el motor de la pandemia.

Continúo un poco con el tema de que los ciudadanos usamos mal las mascarillas. Vamos a hablar de Chequia. En abril se hizo viral este video sobre cómo habían parado los checos la pandemia, a diferencia de otros países. Entre las causas destacaban el uso de la mascarilla. La propia población fabricó mascarillas y no salía a la calle sin ellas. Eran el modelo a seguir, pero llega la segunda ola y Chequia pasa a ser epicentro de la pandemia. La población checa es la misma, un pueblo no se convierte en irresponsable y psicópata de la noche a la mañana. Y lo mismo ha pasado en muchos otros lugares y naciones. Sitios que se libraron en la primera ola han sido atacados en la segunda. La explicación no puede ser la  conducta de la población. ¿Cuál es la explicación? 

Creo que no sabemos casi nada de este virus y que debajo de muchas de las atribuciones que hacemos está en la mayoría de los casos el azar o la evolución espontánea. Me parece que estamos cayendo continuamente en la falacia "cum hoc ergo propter hoc”: como un suceso ocurre después de que hacemos algo, pensamos que se debe a eso que hicimos antes…Dicho de otra manera, se trataría de un ejemplo de ese refrán que dice que para el que sólo tiene un martillo todos los problemas son clavos. Como sólo tenemos las medidas no farmacológicas para explicar las cosas, intentamos explicar todo con ello: ¿que un país va peor? es que no usan las medidas…¿Que un país iba bien y ahora va mal, pues es que se han relajado, o han hecho mal el desconfinamiento…Deberíamos tal vez ser humildes y aceptar la incertidumbre, que hay muchas cosa que no sabemos todavía de este virus, y la posibilidad de que, sencillamente, igual hay poca o ninguna relación entre mucho de lo que nosotros hacemos y lo que hace este maldito bicho.

Una última cosa sobre este tema de usar mal las mascarillas y culpabilizar a la población del que hablaba en la entrada anterior. Se está imponiendo la idea de Jose Luis Jiménez y otros autores (ver este video suyo)  de que la principal vía de contagio del Covid (y de otras infecciones respiratorias) son los aerosoles y parece que las mascarillas quirúrgicas y de tela no serían eficaces para impedir el contagio por aerosoles (las N95 o FFP2 serían tal vez más eficaces pero ver más abajo). Imaginemos que esto se confirma. ¿Qué cara se nos iba a quedar a todos después de haber culpabilizado a los ciudadanos por algo de lo que no tenían el control? Les habríamos culpabilizado de usar mal unas mascarillas que en realidad no funcionan… Si vas a culpabilizar a alguien de algo, lo mínimo que se puede pedir es estar seguro de que esa culpa existe. Considero que en el caso del COVID no tenemos esa seguridad.

2- Estudios y revisiones.

No voy a entrar en profundidad en este tema. Recomiendo esta web para el que quiera revisar estudios sobre la eficacia de mascarillas, pero voy a mencionar algunos estudios que creo que son suficientes para ilustrar el tema.

Esta es una Revisión Cochrane de este mes sobre Intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de los virus respiratorios. Revisa mascarillas quirúrgicas, N95 e higiene de manos en gripe, no en la COVID. El mensaje principal es el siguiente:

“No existe seguridad acerca de si el uso de mascarillas médicas o quirúrgicas o mascarillas respiratorias N95/P2 ayuda a frenar la propagación de los virus respiratorios. Los programas de lavado de manos podrían ayudar a frenar la propagación de los virus respiratorios.”

Esta es una revisión de Julio de este año publicada en el Canadian Family Physician. En la Discusión leemos:

“En general, encontramos pruebas limitadas sobre el efecto de las mascarillas en las infecciones respiratorias virales, tanto en la comunidad como en los centros de salud, y la mayoría de nuestros análisis no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Particularmente en el entorno comunitario, queríamos ver si había alguna evidencia de beneficio del uso sistemático de mascarillas por el público en general fuera de la casa, pero no encontramos tal evidencia.”

Hay investigaciones que estudian las condiciones mecánicas de transmisión en el laboratorio. Por ejemplo, este estudio con maniquies simula tanto la transmisión por gotitas como por aerosoles (por supuesto, estos estudios tienen todas las limitaciones del mundo a la hora de extrapolarlos a la vida real). En los resultados podemos ver la botella media llena o medio vacía. La parte de la botella medio llena:

“Encontramos que las mascarillas de algodón, las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas N95 tienen un efecto protector con respecto a la transmisión de las gotitas/aerosoles infecciosos del SARS-CoV-2 y que la eficacia protectora era mayor cuando las máscaras eran usadas por un propagador de virus.”

Pero ésta es la parte de la botella medio vacía:

“Es importante que las mascarillas médicas (mascarillas quirúrgicas e incluso las mascarillas N95) no fueron capaces de bloquear completamente la transmisión de gotas de virus/aerosoles incluso cuando estaban completamente selladas.”

Hay algún estudio que ha comparado lugares que usan mascarillas con lugares que no las usan. Por ejemplo, este estudio decía en Octubre que en 1.083 condados de USA que establecieron el mandato de usar mascarilla habían disminuido las hospitalizaciones. En Noviembre lo retiraron los propios autores porque los casos se habían disparado en esos mismos condados. 

El CDC ha publicado en noviembre este estudio que no ha sido retirado pero que tiene el mismo problema que el anterior. Se compara la incidencia de COVID-19 en los 24 condados de Kansas que aplicaron el mandato del gobernador de usar mascarillas de 2 de Julio con 81 condados que no lo aplicaron. Estudian lo que ocurre hasta el 23 de Agosto. El estudio tiene sus pegas (absolutamente todos las tienen) porque más de la mitad de condados aplican otras medidas además de las mascarillas, por ejemplo, pero eso ahora no importa. Encuentran que la incidencia disminuye un 6% en los condados que usan mascarilla mientas que sigue aumentando en los otros. Es importante que los 24 condados que aplican la medida representan el 67,3% de la población de Kansas (1.960.703 personas). 

Lo que no nos dice el CDC es lo que ocurre en los condados que usan mascarillas después del 23 de Agosto, pero podéis verlo abajo así como el timeline de la pandemia en toda Kansas. Si las mascarillas eran eficaces en julio y agosto, ¿por qué no lo son en septiembre y octubre? Parece que las mascarillas funcionan…hasta que dejan de funcionar:

Esta es la evolución general de los dos tipos de condados, los que tenían obligación de mascarilla y los que no

Esta ha sido la evolución posterior de los condados que usaban mascarilla

Y esta ha sido la evolución en toda Kansas:

3-Relación (o ausencia de ella) entre obligación del uso de mascarilla e incidencia de COVID

Os pongo unas cuantas gráficas con observaciones ecológicas sobre lo que ha ocurrido con la incidencia de casos de COVID-19 después de establecer la obligatoriedad del uso de mascarillas

Momento de la obligación de uso de mascarillas en España y evolución de los contagios:

Francia

Italia

Alemania

Bélgica

Irlanda

Hawai

Tenéis más gráficas de este tipo en estos enlaces. Lo que observamos es que no se produce una reducción en la incidencia de casos tras la obligación. Al contrario, los casos acaban disparándose a pesar de estar en vigor la obligación de usar mascarilla. Si no existe ni siquiera correlación entre uso de mascarilla y disminución de casos es difícil plantear una causalidad.

Conclusiones

-¿Estoy diciendo que las mascarillas no funcionan para disminuir la transmisión comunitaria de la Covid-19? No, estoy diciendo que el tema está abierto, que el jurado sigue reunido, que los estudios son de muy baja calidad y se ve que hay poca o ninguna evidencia de que las mascarillas funcionen. Mejores estudios pueden establecer que sí funcionan. Ante la duda, creo que la relación coste/beneficio justifica pasarse en vez de quedarse corto, pero opino también que la seguridad con que se está asumiendo y afirmando que las mascarillas funcionan no está apoyada por los datos. 

-¿Estoy diciendo que no hay que usar mascarillas? De ninguna manera. Soy absolutamente partidario de utilizar mascarillas en transportes públicos y lugares cerrados. Pero considero que la obligación de usar mascarillas en exteriores no se puede defender científicamente. La obligación de usar mascarilla cuando paseas solo y no interactúas con nadie creo que debería revisarse (y también debería realizarse una evaluación de todas las medidas que se han ido tomando).

En definitiva, opino que deberíamos aceptar la incertidumbre y abordar este debate con humildad, empatía y sentido común. Sería bueno dejar trabajar a los científicos con el convencimiento de que lo que más nos va a ayudar a todos es conocer la verdad. 

@pitiklinov

La Falacia del Mundo Justo y la culpabilización de la ciudadanía en la Pandemia COVID

"El verdadero problema de la humanidad es el siguiente: tenemos emociones paleolíticas, instituciones medievales y tecnología de dioses”.

-Edward O Wilson

“Es escandaloso fingir que el terremoto fue sólo un evento natural, porque si eso es cierto, no hay necesidad de arrepentirse y tratar de evitar la ira de Dios, y ni siquiera el diablo mismo podría inventar una idea falsa más propensa a llevarnos a todos a una ruina irreparable.”

-El sacerdote jesuita Gabriel Malagrida tras el terremoto de Lisboa de 1755

Ha sido un proceso gradual, que casi nos ha pasado desapercibido pero, poco a poco, hemos llegado todos -desde los gobiernos y los medios de comunicación a los propios ciudadanos de la mayoría de las naciones- al convencimiento de que ya sabemos cuál es la causa de la persistencia de la pandemia COVID: la irresponsabilidad de la ciudadanía, y de cuál es, por tanto, la solución: la responsabilidad personal. Existen unas medidas no farmacológicas por todos conocidas (lavado de manos, distancia, mascarilla, ventilación) que son eficaces contra la pandemia y si todos las usáramos acabaríamos con ella. 

Para ilustrar lo que se está diciendo voy a usar dos ejemplos. El primero son las recientes palabras del primer ministro sueco al anunciar medidas más restrictivas para los ciudadanos de su país:

"El tiempo que tengamos que vivir con estas medidas depende de lo bien que tomes tu propia responsabilidad y muestres solidaridad con los demás.” 

El segundo es más bruto y su autor es el gobernador de Nueva York Andrew Cuomo que dice esto:

"Si te distanciaras socialmente, usaras una mascarilla y fueras inteligente, nada de esto sería un problema, es todo autoimpuesto. Es todo autoimpuesto. Si no comieras el pastel de queso, no tendrías un problema de peso. Es todo autoimpùesto”.

Por tanto, esto se acaba cuando la ciudadanía quiera y si no se acaba es porque tenemos lo que nos merecemos, porque somos malos. Este es el discurso oficial establecido y de esta culpabilización de la ciudadanía es de lo que voy a hablar en esta entrada. Me parece que es un ejemplo de lo que se conoce como hipótesis del Mundo Justo.

La Hipótesis del Mundo Justo

La llamada Hipótesis/Falacia o Creencia en un Mundo Justo consiste en creer que el mundo es un lugar justo, ordenado y predecible en el que la gente tiene lo que se merece y se merece lo que tiene. Consiste en la creencia de que vivimos en un mundo en el que las cosas buenas le pasan a la gente buena y las cosas malas le ocurren a la gente mala. El padre de la idea es Melvin Lerner que observó cómo la gente culpaba a las víctimas de su sufrimiento y realizó una serie de experimentos en los años 60 del siglo pasado.  En ellos, los participantes observaban cómo se administraban una serie de choques eléctricos a unas víctimas inocentes (en realidad eran unos actores) lo que al principio les trastornaba y disgustaba. La gente quería ayudar o compensar a la víctima. Pero si el sufrimiento continuaba, y no podían hacer nada por evitarlo, empezaban a devaluar y despreciar a la víctima. La interpretación sería que nuestra necesidad de vivir en un mundo justo y predecible es tan grande que si algo pone en duda esa creencia, reinterpretamos la situación para que se ajuste a la creencia. Y una forma de hacerlo es reinterpretar la conducta o la personalidad de la víctima.

La creencia en el mundo justo se ha visto que correlaciona con autoritarismo de derechas, religiosidad, mayor tendencia a castigar (y con mayor creencia en el libre albedrío), actitudes más negativas hacia grupos menos privilegiados…Y también se ha asociado a mayor satisfacción con la vida y a menor depresión. Es fácil comprender que la creencia en un mundo justo es buena o incluso necesaria para la salud mental. Es una ilusión positiva que nos ayuda a vivir. Sería muy difícil vivir en un mundo en el que no creyéramos que nuestras acciones van a tener recompensa y que podemos influir en nuestro futuro. Reconocer que estamos expuestos al azar y que el mundo es inseguro  podría generar incluso una parálisis de nuestra actividad en el mundo y nos impediría seguir adelante.

Lerner presentó su teoría en un libro en 1980: The Belief in a Just World: A fundamental delusion. Desde entonces, se ha seguido estudiando el fenómeno y los experimentos se han replicado en diferentes lugares, por diferentes investigadores y en diferentes campos, lo que sugiere que el concepto es bastante robusto (lo digo con todas las precauciones que debemos tener hoy en día con los experimentos de psicología social que están teniendo muchos problemas de replicación). Se ha estudiado mucho, por ejemplo, en el caso de la violación, donde se ha visto que se produce una culpabilización de la víctima (que si llevaba ropa provocativa, que si bebió demasiado…), o en el de la pobreza (los pobres son vagos y perezosos), etc. 

Pero un terreno en el que se ha observado este fenómeno de culpar a la víctima ha sido en el de la enfermedad. Repetidamente se ha observado que la gente culpa a los enfermos de sus enfermedades. Se ha encontrado un desprecio hacia personas con neumonía, cáncer de estómago, obesidad (el gobernador Cuomo hace la comparación precisamente entre la Obesidad y el Covid como cosas autoimpuestas), pacientes con cáncer de pulmón, enfermedades relacionadas con el alcohol, o el SIDA. Lo que estamos viviendo actualmente en esta pandemia por COVID-19 parece un ejemplo más de esta culpabilización de la víctima, aunque con matices propios de una pandemia. 

Cuando digo que se está culpabilizando a la ciudadanía y que eso es un ejemplo flagrante de “culpar a la víctima” y de falacia del mundo justo, estoy considerando que toda la sociedad es víctima de una pandemia, aunque no en la misma medida, lógicamente. La peor parte, evidentemente, la llevan los fallecidos y enfermos graves y con secuelas y sus familias, pero esta enfermedad está provocando consecuencias como problemas económicos, académicos, recorte de libertades como desplazamientos, cierre de hostelería, miedo, angustia, depresión, etc., que están afectando gravemente la vida de todas las personas. Y todos queremos que este sufrimiento acabe cuanto antes.

El caso es que la pandemia actual ha sumido al mundo en un estado de miedo, de inseguridad y de incertidumbre y el ser humano no tolera bien la duda y la incertidumbre, necesitamos una narrativa que nos dé seguridad. Como dice E.O. Wilson en la cita de cabecera, seguimos teniendo emociones paleolíticas y en pleno siglo XXI estamos reaccionando de la misma manera en la que ha reaccionado la humanidad desde la antigüedad, cuando las epidemias se atribuían al castigo de seres sobrenaturales o dioses. La creencia en un mundo justo nos da una explicación y siempre es mejor una explicación que ninguna.

Vale, todo esto está muy bien, pero igual me estoy pasando… ¿No es acaso verdad que las medidas no farmacológicas son eficaces para disminuir la transmisión comunitaria del virus y que si actuamos con responsabilidad la pandemia desaparecerá? Bueno, digamos que el jurado sigue reunido deliberando. En países como España estamos aplicando esas medidas desde julio y nos encontramos de nuevo en una situación de colapso sanitario similar a la de los meses de marzo-abril. “Ya, vale, pero date cuenta” - me podéis responder- “que la gente lleva la mascarilla en la barbilla, con la nariz fuera, se las quitan con familiares y amigos, etc”. “Si utilizáramos bien estas medidas sí que serían eficaces”. 

De acuerdo, en el siguiente apartado voy a responder a este punto con otra argumentación, pero quiero mencionar aquí algo -aunque sea de pasada- para señalar que hay muchas cosas que no están claras. Resulta que la gripe ha desaparecido este año en el hemisferio sur y en lo que llevamos de temporada en el hemisferio norte parece que también. Una de las hipótesis que se maneja para explicar esto es precisamente el uso de medidas no farmacológicas que impedirían la transmisión de la gripe. Pero sopas y sorber no puede ser. Se nos está culpabilizando del COVID por usar mal esas medidas: todo el mundo lleva la mascarilla en la barbilla, enseñando la nariz y eso es un desastre porque no nos libramos de la epidemia del COVID… pero mágicamente, ¿usar la mascarilla mal sí protege de la gripe?

Vamos a aceptar ahora, para los efectos de mi argumentación, que estas medidas bien utilizadas sí son eficaces. Si esto fuera cierto para la COVID-19, también debería serlo, como decíamos, para la gripe. Si cumplimos con las medidas no farmacológicas también acabaremos con la gripe. Y, por la misma regla de tres, también podríamos hacer lo mismo con la tuberculosis, o la malaria, o el resto de las enfermedades infecciosas…Es decir, si no acabamos con todas las enfermedades infecciosas es por falta de responsabilidad individual porque todas ellas se transmiten de unas personas a otras y si cortamos esa transmisión se acabó la historia. Parece lógico, ¿cómo no nos habremos dado cuenta antes de que podíamos acabar con todas las enfermedades infecciosas de un plumazo? Pero… algo nos dice dentro de nuestra cabeza que no es tan fácil, ¿no?

Supongamos una vaca esférica

Los ingenieros tienen un chiste acerca de la tendencia de los científicos teóricos a eliminar las complejidades de la realidad de sus modelos. Va más o menos así. Un granjero acude a un físico teórico para pedirle consejo sobre cómo aumentar la producción de leche de sus vacas. Después de trabajar en el problema durante semanas, el físico llama al granjero para decirle que ha encontrado la respuesta. Le dice al granjero: “¿puede venir a la universidad el próximo miércoles para escuchar la presentación de mi descubrimiento?”. El miércoles siguiente, el granjero va a la sala de conferencias, que está abarrotada, y su amigo físico está delante de una enorme pizarra dispuesto a comenzar la charla. El granjero y los asistentes se sientan y el físico va hacia el encerado y dibuja un gran círculo. “Para empezar” -dice- “supongamos una vaca esférica”…

Mal empezamos si partimos de la suposición de que una vaca es esférica… Una vaca no tiene forma de esfera, tiene forma de vaca. Si partimos de una realidad equivocada, no obtendremos los resultados que deseamos. Igual nosotros también estamos partiendo de una realidad equivocada al decir: “supongamos una ciudadanía que puede cumplir las medidas no farmacológicas correctamente”. Igual deberíamos preguntarnos: ¿se pueden cumplir correctamente esas medidas en la realidad?

Veamos un ejemplo. Según este informe de 12 de Noviembre de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica sobre la situación Covid-19 en España, “el ámbito más frecuente de exposición se da en el entorno del domicilio (31,6%)”. Bien, pongamos una familia de tres miembros. Ella es sanitaria, el marido es conductor de autobuses o tendero y su hija está en el instituto o en la universidad. Para que los miembros de la familia no se contagien entre sí deberían mantener distancia física, desinfectar los vasos, platos, toda la cubertería, mesas, los baños, etc., y usar mascarilla en casa. Además deberían hacer esto durante un año o más. ¿Es esto factible o estamos partiendo de algo como “supongamos una familia de robots sin emociones”? Remito a los lectores a la entrada Las opciones que parece que tenemos donde explicaba que a veces en la vida parece que tenemos opciones que en realidad no tenemos. O, dicho de otra manera, hay cosas que no están en nuestro Posible Adyacente.

Se me puede poner la objeción de que ciudadanos de algunos países (especialmente asiáticos) lo han conseguido y si ellos lo han hecho, nosotros también podemos. Primero, muchos países que resulta que lo habían hecho muy bien en la primera ola y eran un ejemplo de responsabilidad, educación y compromiso ciudadano han pasado a ser un ejemplo de irresponsabilidad en la segunda. Curioso. Segundo, habría que  demostrar que los resultados obtenidos en esos países se deben a la conducta de la gente, igual intervienen factores genéticos o tienen más inmunidad por epidemias previas, etc. Hay muchas cosas todavía que no sabemos de este coronavirus.

Pero aceptemos que en esa otra sociedad o cultura los buenos resultados son debidos a la conducta de la gente, porque son más disciplinados, obedientes, colectivistas, o lo que sea (lo de si tienen mejores líderes vamos a dejarlo de lado). Realmente, parece haber diferencias culturales y de comportamiento entre individuos de sociedades orientales y occidentales a muchos niveles. Pues aún así, una cultura no se improvisa, una cultura que es resultado de miles de años de evolución no se elige a voluntad y no pasa uno a tener una mentalidad japonesa esta semana y una mentalidad alemana a la siguiente. 

Resumiendo, lo que yo quería decir en esta entrada es que me parece que culpabilizar a la ciudadanía de esta pandemia es con alta probabilidad erróneo desde el punto de vista científico, injusto desde el punto de vista moral e ineficaz desde el punto de vista práctico, por lo que dejar de hacerlo sería beneficioso para el conjunto de la sociedad. No vivimos en un mundo justo y el wishful thinking no es la solución a la pandemia. “Si todos usáramos bien las medidas esto se acababa”. Ya, y si las vacas fueran esféricas hay un método muy bueno para que den más leche.

@pitiklinov