viernes, 19 de julio de 2019

¿Cuál es el mensaje a la sociedad sobre el suicidio?


No quites nunca una valla hasta que sepas la razón por la que fue colocada
-G.K. Chesterton

Recientemente, ha habido mucho revuelo por la noticia de una chica holandesa de 17 años con una historia personal de abusos sexuales, violación, depresión, anorexia y un sufrimiento personal insoportable que se dijo en principio que había sido objeto de eutanasia. La conmoción fue muy grande, aparecía el fantasma de la “cuesta deslizante” y todo el mundo se alarmó. Pero, enseguida, se corrigió la noticia y se aclaró que no se había concedido la eutanasia en este caso sino que la chica se había negado a comer y beber y, al parecer, los médicos que la trataban y los padres habían consentido el suicidio y no intervinieron para impedirlo. Así que como no ha sido eutanasia parece que podemos estar todos tranquilos, irnos a ver la película de la noche con el resto de la familia y olvidarnos del asunto.

Bueno, yo creo que no, que al margen del desastroso papel de la prensa “seria” en este asunto,  quedan infinidad de interrogantes éticos, legales y morales con respecto a la eutanasia/ suicidio asistido por razones psiquiátricas tanto en caso de trastorno mental como en el hipotético caso de que no lo haya y lo demande cualquier persona. Hay muchas preguntas sin respuesta. La sociedad está evolucionando y nos estamos metiendo en un territorio desconocido del que nadie tiene el mapa. Yo tampoco lo tengo pero de todos los posibles ángulos desde los que podríamos abordar este complicado asunto, voy a escoger uno en concreto. Quiero hacer una reflexión sobre el contradictorio mensaje que estamos empezando a mandar a la sociedad y a la ciudadanía sobre el suicidio y el posible efecto perjudicial que pudiera tener.

Por un lado, tenemos un primer mensaje que es el tradicional por decirlo de alguna manera. Podría ser el representado por este documento de la OMS: Prevenir el Suicidio: un imperativo global. El suicidio es un problema de salud pública de enorme gravedad sobre el que hay cada vez una mayor concienciación. Las autoridades están empezando a poner en marcha planes de prevención del suicidio y hay programas a nivel internacional como el de Suicidio Cero que dice que es posible reducir los suicidios a cero aplicando una serie de medidas. Se considera malo que el número de suicidios sea tan alto, se considera que algo estamos haciendo mal y que hay que intervenir para prevenir esta trágica pérdida de vidas humanas. Unido a ello está el objetivo de combatir el estigma de las enfermedades mentales, de que se busque ayuda para ellas, que se pueden tratar, y de normalizar su diagnostico y tratamiento. Este sería el primer mensaje.

Pero ha empezado a avanzar un segundo mensaje, que sería el de que si alguien tiene un sufrimiento insoportable tiene derecho a ser ayudado para acabar con ese sufrimiento y que el suicidio es una manera legítima de ser ayudado. Este mensaje entra en contradicción con el anterior y se puede producir la siguiente paradoja. Una persona comete suicidio. Nos parecería un fracaso de la sociedad. Pero si esa misma persona se presenta en un comité de valoración para ser ayudada a suicidarse, nos dice que sufre terriblemente y que no puede soportarlo, entonces tal vez consideraríamos que lo que tenemos que hacer es ayudarla a dejar de sufrir. Nos podríamos encontrar con una hipotética situación (en algunos países ya ocurre) en la que los servicios sanitarios tendrían a la vez planes de prevención y tratamiento para reducir el suicidio y por otro lado programas de ayuda al suicidio para las personas que lo pidieran. 

Hay una forma de resolver esta contradicción entre las dos posturas o mensajes: primero vamos a aplicar la política 1 (la de prevenir e impedir el suicidio) pero en determinados casos muy graves tendremos que aplicar la política 2, la de ayudar a morir. Tiene lógica, pero tiene también muchos problemas y, además, está la duda del efecto que pudiera tener el segundo mensaje -dirigido en principio a una minoría de casos resistentes- sobre el gran número de personas que contemplan en momentos de sufrimiento el suicidio. Vamos a ver algunos de los problemas:

1- La persona con ideas de suicidio puede negarse a ser tratada, sencillamente puede desear morir y no un tratamiento para seguir viviendo. Si no desea tratamiento, ¿vamos a obligarla a recibirlo? También hay que tener en cuenta que las leyes que contemplan la eutanasia por razones psiquiátricas suelen estipular que sólo los tratamientos aceptables para la persona que busca la eutanasia o suicidio asistido serán considerados a la hora de determinar si la condición es tratable o susceptible de mejoría. Es decir, si la persona no considera aceptable por ejemplo la terapia electroconvulsiva pues se considerará que se han usado todos los tratamientos disponibles (los que acepta el paciente, no todos los que hipotéticamente podrían haber aportado una mejoría). 

2- Tenemos muchos problemas para saber si la persona que quiere ser ayudada a morir tiene unas condiciones mentales que le permitan tomar esa decisión. ¿Una persona que tiene un sufrimiento insoportable puede tomar una decisión libre e informada respecto a la muerte asistida? La depresión se asocia a desesperanza y visión negativa del futuro las cuales aumentan el malestar subjetivo y la capacidad de decisión. ¿Es voluntaria y fiable la decisión de pedir el suicidio de una persona que padece un trastorno (depresión) que incluye entre sus síntomas la suicidalidad? Es muy difícil saber si el sufrimiento intolerable y la percepción de irreversibilidad, y de que no hay mejoría posible, son síntomas del trastorno subyacente o reflejan un juicio independiente del paciente. Es decir, es muy difícil saber si el paciente está haciendo un juicio independiente del trastorno mental subyacente. 

3-Y tenemos muchos problemas también para saber cuándo un tratamiento ha fracasado y podemos pasar de la política 1 a la política 2. La ciencia no pude ayudarnos de una forma definitiva en este tema, al menos por ahora, y siempre hay juicios subjetivos de manera que diferentes profesionales podrían tener diferentes opiniones. 

Jonathan Rottenberg, psicólogo, cuenta en su libro The Depths su propia depresión, un episodio depresivo muy grave que duró más de cuatro años. Su tratamiento fue resistente a más de una docena de antidepresivos, a psicoterapias, a un ingreso de un mes en la unidad de trastornos afectivos de la John Hopkins University y Jonathan tiene también antecedentes familiares de depresión. Pero a pesar de todos esos factores negativos, al final su depresión cedió y hoy, después de más de 20 años, no ha vuelto a sufrir ninguna recaída y lleva una vida satisfactoria trabajando por el reconocimiento de este trastorno. ¿Dónde ponemos el límite? No lo sabemos y tampoco puede ser igual para todas las personas. Cada día en que una persona está deprimida, esas veinticuatro horas son muy largas y difíciles de soportar. Decirle que  incluso después de 3 o de 5 años es posible la mejoría puede no ser suficiente. Puede que la persona valore que no le compensa vivir ese infierno tanto tiempo.

El recurso al suicidio asistido puede tener también el inconveniente de permitir la “rendición” en los casos psiquiátricos graves. En estos casos la frustración que sienten los familiares y los médicos tratantes es también my grande y el suicidio asistido puede aparecer como una opción de salida para todos (no solo el paciente) a una situación muy dura de sobrellevar. El mensaje sería: “hay casos desesperados en psiquiatría y usted puede ser uno de ellos”. Con esto no quiero decir que no haya casos en los que es legítimo rendirse, el problema es saber cuándo o dónde está el límite.

4- En el futuro es cada vez más probable que personas sin ningún trastorno mental pidan la ayuda al suicidio y en esos casos, desde un punto de vista filosófico y ético hay muy pocos argumentos para negárselo. Es muy difícil rebatir el argumento de que es a la propia persona a la que le corresponde decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todas las personas que sufren depresión o un trastorno de personalidad desean morir, sólo una minoría. Esto quiere decir que el diagnóstico no es suficiente para orientar nuestra actuación. Todos conocemos el caso de Ramón Sampedro y su petición de suicidio asistido, pero un tetrapléjico con una sintomatología similar recorrió varios kilómetros por una autovía al equivocarse en un cruce cuando buscaba un club de alterne. La mayoría de pacientes con síndrome de enclaustramiento, pacientes que sólo pueden mover los ojos, no tiene ideas de suicidio. Lo que quiero decir con esto es que el criterio que nos queda al final es el sufrimiento insoportable y eso es subjetivo, lo que es soportable para una persona puede ser insoportable para otra.¿Cómo vamos a responder a las personas que nos digan que su vida no merece la pena ser vivida y quieren ayuda con el suicidio? ¿Les vamos a obligar a seguir viviendo? No hay que olvidar que estamos viviendo una época en la que la subjetividad y el sufrimiento de las personas se ha convertido en el criterio principal que guía la actuación en muchas materias.

Lo que estamos empezando a vivir nos recuerda lo dependientes que somos de las protecciones contra el suicidio transmitidas culturalmente. Tradicionalmente, la cultura ha diseñado una serie de barreras contra el suicidio: la religión lo ha considerado pecado, la ley, delito y existe todavía el estigma y el tabú del suicidio. Son estrategias muy criticables, porque pueden impedir que las personas que lo necesitan busquen ayuda pero no hay que olvidar que también son defensas contra el suicidio. Estamos empezando a derribarlas (tal vez es lo que hay que hacer) pero no sabemos lo que puede pasar.

@pitiklinov













5 comentarios:

Clodoveo11 dijo...

Pues no lo sé, pero si tenemos libre albedrío para todo salvo para lo que interfiera el propio de los demás (que lo regula la ley), también deberíamos tenerlo para suicidarnos aun estando más sanos que una pera. Antes se estigmatizaba por razones religiosas y sociales, pero en nuestra era individualista y mientras se asista regulada y consentidamente no veo porqué no.

Félix Maocho dijo...

Tema muy delicado como todos los que enfrentan el derecho a la vida con el derecho de suprimirla, de la eutanasia, a las penas capitales.

Escribes un párrafo que dice:

"Nos podríamos encontrar con una hipotética situación (en algunos países ya ocurre) en la que los servicios sanitarios tendrían a la vez planes de prevención y tratamiento para reducir el suicidio y por otro lado programas de ayuda al suicidio para las personas que lo pidieran."

Cuando leía este párrafo me vino a la mente que la misma paradoja se da hoy en los hospitales, donde hay un servicio de neonatos sacando adelante prematuros y un servicio de abortos. Igual pasa en el otro extremo, mientras se lucha para recuperar un anciano de un infarto, en otra parte se palían los síntomas pero no se ataca la enfermedad, de un ser al que se ha decidido que muera.

En cada caso, el médico tiene que decidir una forma de actuación y sólo tiene como guía, su propia conciencia y quizá el miedo a enfrentarse al Código Penal.

El problema está en que en estos campos es difícil marcar una frontera o una pautas, cada caso es un caso particular y en muchos casos ocurren en una zona fronteriza y difusa, entre el derecho a la vida y el derecho a una muerte digna.

Unknown dijo...

Por qué estoy en contra del derecho a la muerte ( eutanasia, sedación terminal, suicidio asistido) o bien, los casos serían tan extraordinarios, que de facto no existiría tal derecho:

1) Las normas éticas no solo tienen como fin proteger la voluntad presente de la persona, también limitar nuestros impulsos más antisociales, miopes y primitivos como: asociar la dignidad de la vida humana a un estado físico o mental (¡hola nazismo!); adoptar soluciones ciertas, irreversibles e irreparables ante un futuro incierto o sacrificar a los más vulnerables en el altar de la compasión interesada por el coste que acarrean.
2) Los libertarios proclaman que el derecho a la vida no es la obligación a vivir. Es un derecho negativo. Esto es correcto. Pero los derechos están supeditados a los principios rectores de justicia que informan sobre su ejercicio. Así pues, si elegimos la presunción de vida ( ante la duda fallar en favor de la vida ) como meta-regla, estaremos limitando las decisiones irreversibles, irreparables, irrenunciables que suponen la aniquilación cierta del sujeto ético y, por tanto, de todo posible arrepentimiento, hallazgo o curso de acción futuro alternativo. La presunción de libertad (in dubio pro libertae) protege la voluntad presente. La presunción de vida (in dubio pro vita) la autonomía intertemporal del individuo.

A esto se puede poner dos objeciones:

2.1) Con esta superregla no es posible ninguna acción actual porque siempre existirá una posibilidad de arrepentimiento.
Esta meta-regla no significa que no pueda tomar decisiones incluidas aquellas que suponen un gran riesgo para mi vida (escalada sin cuerda, consumo de drogas etc). De hecho, cualquier actividad cotidiana no se libra de cierto riesgo mortal. En cambio, este principio general se circunscribe a aquellas decisiones que implican la CERTEZA (no probabilidad) de muerte del individuo (aborto, eutanasia, pena capital etc).

(continua)

Unknown dijo...

2.2) Solo la personalidad presente es sujeto moral. Este argumento es más interesante.

-El rasgo psicobiológico distintivo de la naturaleza humana es nuestra capacidad para viajar mentalmente en el tiempo. Valoramos nuestras acciones pasadas (autocrítica) y anticipamos el futuro más allá del día presente. Nuestra concepción del tiempo no es discreta. Esto constituye la base de la autoconciencia, el ahorro, la cooperación social pacífica y, en definitiva, de la civilización y de la la vida como fin valioso en sí mismo.
https://www.amazon.com/Social-Leap-Evolutionary-Science-Where-ebook/dp/B076ZDHQ33
-Una consecuencia lógica del consentimiento presente es la legitimidad de la ayuda al suicidio sin restricciones legales. No sólo sería perfectamente legal animar a saltar y empujar a alguien que quiere arrojarse a las vías del tren sino que incluso sería percibido como moralmente bueno. No muchos liberales y progresistas apoyan esto y suelen defender, entre otras salvaguardas, el permiso reiterado; así pues, NO niegan completamente el valor de la voluntad futura.
-¿Tiene personalidad efectiva un nonacido, un neonato, un comatoso, un drogado o alguien dormido? ¿A qué vinculamos la personalidad? ¿Acaso no les otorgamos el estatus de sujeto ético por su ESPERABLE autonomía moral; esto es, su potencialidad (capacidad constante y sustancial) de reclamar, argumentar, respetar y reconocer principios de coexistencia y cooperación pacífica?
-Se puede trasladar vía contractual nuestra personalidad presente al futuro (si me comprometo a transportar una mercancía, por mucho que desee abandonar a mitad del trayecto, me exigirán una reparación por el perjuicio causado) e incluso sin necesidad de contrato y sin la posibilidad de dar un consentimiento explícito (El marido de una mujer en estado vigil pudo aplicarle la sedación terminal porque, supuestamente, le dijo años atrás que era lo que hubiese deseado. Sus padres, en cambio, querían cuidarla).
Así pues, ¿por qué no se puede actualizar el futuro mediante una superregla bajo unos supuestos extraordinarios? La regla, como digo, sería la presunción de vida y los supuestos básicamente dos: 1) Aniquilación del sujeto moral 2) Privación extrema de la capacidad de agencia como resultado del ejercicio del derecho de propiedad (imposibilidad de que una propiedad quede aislada y cercada por otras) y de la autonomía contractual (imposibilidad de firmar contratos irrescindibles).
3) La guía ética mencionada es además consistente con la evidencia empírica e intuitiva:
-Más del 90% de personas que sobreviven a un intento de suicidio no se suicidarán y el 70% no volverá a intentarlo.
https://www.hsph.harvard.edu/means-matter/means-matter/survival
-La paradoja de la discapacidad. Un porcentaje elevado de personas con discapacidades muy graves informan llevar una vida plena. Y el apoyo del entorno es fundamental. ¿Una sociedad más permisiva con el suicidio no socavará su autoimagen y a ojos de la sociedad, de su familia y de él mismo se sentirá prescindible?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10390038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3528470/

(continua)

Unknown dijo...

-El problema de la pendiente resbaladiza. En Holanda, la eutanasia solo se aplicaba a enfermos adultos terminales y ahora hay propuestas de ley para permitir a personas mayores de 70 años acabar con su vida, independientemente de su salud, mediante una "píldora de vida completa" (sic). Yo la llamaría "píldora de no hay más días después" (no me maten por este chascarrillo). Algunos datos sobre los mataderos, perdón, hospitales holandeses:
https://www.nationalreview.com/corner/doctors-induce-twenty-five-percent-of-dutch-deaths/
-La finalidad eugenésica y utilitarista del aborto o del suicidio asistido para ahorrar gastos de atención sanitaria y de dependencia. Recuerden lo que dijo aquel ministro de finanzas japonés a los ancianos: "Dense prisa y muéranse ya"
-Lo comentado en este artículo: ¿la suicibilidad refleja el juicio independiente del paciente o es un síntoma de su enfermedad subyacente? ¿El consentimiento de un suicida es lúcido y en cambio el de un borracho está viciado?

4)Toda meta-regla admite excepciones pero los principios rectores e informadores deben ser lo suficientemente prudentes, consistentes y estrictos. No se me ocurre otra excepción que aquellas enfermedades terminales e intratables que provocan un dolor físico insoportable en el paciente y que no se puede aliviar mediante métodos ordinarios. Sé que esto no está exento de arbitrariedad y los conceptos "terminal", "dolor", "físico" o "insoportable" pueden ser enormemente elásticos.
Ahora bien, tengo claro que un marco ético-institucional debe facilitar la vida antes que la muerte. Queda mucho camino por recorrer en materia de ayuda a la dependencia, cuidados paliativos, sociedades de ayuda mutua etc. ¿Será demasiado tarde? En Occidente hay un "apetito por la muerte", síntoma de nuestra decadencia, apatía existencial y atomismo social.

Fin.