sábado, 12 de marzo de 2016

¿Deberíamos legalizar el Placebo?

Para los objetivos de esta entrada voy a dar por supuesto que el efecto placebo existe. Hay una revisión Cochrane sobre las intervenciones con placebo en todo tipo de condiciones clínicas, en la que participa un conocido de este blog, Peter Gøtzsche, que no encuentra que las intervenciones con placebo tengan efectos clínicos significativos. Y no descarto que tenga razón. A fin de cuentas, cuando examinamos el efecto Hawthorne vimos que es muy dudoso que exista y bien pudiera ocurrir que el efecto placebo también sea un mito. 

Entendemos el efecto placebo como un fenómeno psicobiológico  que ocurre en el cerebro del paciente tras la administración de una sustancia inerte, o de un tratamiento físico fingido, junto con sugestiones verbales (o de otro tipo) de beneficio clínico. Es decir, que el efecto placebo no se debe  a la sustancia o procedimiento utilizado sino al contexto psicosocial que rodea al paciente y al procedimiento utilizado. Es importante no confundir el efecto placebo con el no-tratamiento: la evolución espontánea de la enfermedad, la regresión a la media, etc. Una mejoría espontánea no tiene por qué ser debida a un efecto placebo. Si yo tomo gominolas y al de una semana se me cura la gripe eso no es efecto placebo sino evolución espontánea de la enfermedad. En buena lógica para atribuir la mejoría de un grupo de pacientes que tomen una sustancia inerte a un efecto placebo tendríamos que tener un grupo control de similares características que no tomara tratamiento (luego veremos un caso de ello). Pero la visión mayoritaria actual es que el efecto placebo existe y sobre esa premisa voy a continuar. 

Bien, estamos asistiendo estos días a un ataque muy fuerte contra la homeopatía, que ha empezado a batirse en retirada, y mucha gente se pregunta cómo es posible que si la homeopatía no es eficaz siga existiendo. Creo que ese planteamiento es erróneo. Los estudios que se han realizado lo que dicen es que la homeopatía no es más eficaz que el placebo, no que no sea eficaz. Lo correcto es decir que el modo de acción de la homeopatía es por medio de un efecto placebo y que tiene la eficacia propia de un placebo. Dicho de otra manera, lo que la homeopatía hace es movilizar el efecto placebo.

Quiero pensar que los pacientes y los médicos que creen y utilizan la homeopatía no son estúpidos. Si los médicos que prescriben estos productos los siguen utilizando es muy probable que sea porque cuando prescriben sus productos ven que el paciente mejora; y los propios pacientes ven también que mejoran y se los recomiendan a sus vecinos y amigos. Si no funcionara creo que no la recomendarían ni la seguirían usando. Lo que ocurre es que ni estos pacientes ni estos médicos tienen la suficiente mentalidad científica para darse cuenta de que esa acción es fruto de un efecto placebo. Existen muchas condiciones que responden al placebo (dolor, ansiedad, depresión, colon irritable…) y es ahí donde podemos observar el efecto de la homeopatía pero, como se ha comentado de forma muy inteligente en Twitter: “Si la homeopatía es eficaz, ¿por qué no hay píldoras anticonceptivas homeopáticas?”

Volviendo a la eficacia del placebo. Por poner un ejemplo, en este discutido estudio sobre la Paroxetina (eso no nos interesa ahora) vemos que el fármaco a estudio, la paroxetina, baja la puntuación en la escala de Hamilton (una escala de depresión) en 10,7 puntos y el placebo la baja en 9,1. La diferencia no es significativa. Uno ve esto y dice: “pues yo daría placebo, es prácticamente igual de eficaz y es más barato y con menos efectos secundarios”. ¿Pero qué ocurre? Que el placebo no está comercializado y, además, actualmente no es ético engañar al paciente como se hacía en otros tiempos, en los que se practicaba una medicina paternalista y se engañaba a los pacientes por su bien. 

El resultado de este estado de cosas es que tenemos un procedimiento curativo “natural”, bastante eficaz y económico y no lo podemos usar. ¿No sería una buen idea aprovechar este potencial que la naturaleza pone a nuestra disposición? Pues sí, ¿pero cómo? ¿Y si les decimos a los pacientes la verdad, que les vamos a dar un placebo? Pues aunque parezca sorprendente esto se ha hecho y ha funcionado. 

Conozco sólo dos estudios que hayan hecho esto. Uno de los estudios es muy antiguo, Park y Covi 1965, con muy pocos pacientes y con una metodología que no pasaría los controles de calidad actuales. Los pacientes sufrían trastornos “neuróticos” de poca gravedad y lo que los investigadores les dijeron fue más o menos esto:

“Mr/s X, en la reunión que hemos tenido hemos discutido sus problemas y hemos decidido considerar la posibilidad de un tratamiento para usted antes de que le hagamos las recomendaciones finales dentro de una semana. Mientras tanto, como queda una semana hasta la próxima cita queremos hacer algo para aliviarle. Se han usado muchos tranquilizantes en trastornos como el suyo y muchos de ellos ayudan. A muchas personas con su problema les ha ido muy bien lo que se suelen llamar “patillas de azúcar” y creemos que una pastilla de azúcar podría ayudarle. ¿Sabe lo que es una pastilla de azúcar? Una pastilla de azúcar es una pastilla que no contiene ninguna medicina. Creo que esta pastilla le ayudará como ha ayudado a muchos otros. ¿Quiere usted probarla?”

Las píldoras eran de color rosa y se recetaron tres veces al día pero se les indicó continuar con cualquier otro tratamiento que estuvieran tomando. Esto se hizo con 15 pacientes y sólo uno se negó a tomar las pastillas de azúcar (una mujer, porque a su marido le dio un ataque de risa, pero luego se arrepintió de haberle hecho caso al marido). Cuando se evaluó a los otros 14 la reducción de síntomas fue del 41%. La interpretación de los resultados es complicada porque cuando se habló con los pacientes seis de ellos creían que las pastillas rosas sí tenían un medicamento y que los doctores les estaban engañando por algún tipo de experimento. Pero lo interesante es que pacientes convencidos de que era placebo respondieron y querían continuar con el tratamiento.

El segundo experimento es más reciente, de 2010 y se llevó a cabo en pacientes con colon irritable durante tres semanas y contiene el interesante elemento de que había un grupo control de no-tratamiento. A los pacientes se les dijo que eran pastillas inertes, sin ningún medicamento, pero se les aleccionó también diciéndoles lo siguiente:
  • que el efecto placebo es poderoso
  • que el cuerpo puede responder al placebo como los perros de Pavlov responden a la campana.
  • que no es necesaria una actitud positiva
  • que las pastillas había que tomarlas fielmente.

Las pastillas en este caso eran azules y granates y se les prescribió dos pastillas dos veces al día; en el bote ponía claramente placebo. Los sujetos del grupo control recibieron la misma atención en tiempo y cuidados que el grupo que tomó placebo. El resultado fue que los pacientes que tomaron placebo mejoraron de forma significativa.

Son sólo dos estudios pero tal vez esta línea de investigación debería ser más explorada. La situación que tenemos actualmente es totalmente insatisfactoria. En muchos trastornos o enfermedades relativamente menores tenemos que recurrir a medicinas que aportan poco más que el placebo y son mucho más caras. Y la otra alternativa es el mundo de la homeopatía y del resto de medicinas alternativas que en el fondo es un engaño que se aprovecha de la existencia del efecto placebo. La cuestión clave es:  ¿Podría la medicina oficial encontrar una manera de movilizar el efecto placebo de una forma que fuera éticamente aceptable?

Postscript: si al final se demostrara en nuevos estudios que los placebos sin engaño funcionan y se decidiera legalizarlos, yo voto porque se adjudique su fabricación a Apple en lugar de a ningún laboratorio farmacéutico. Dado lo genios que son con el diseño de las cajas, botes y el esmerado cuidado que ponen en la presentación de su productos, creo que la eficacia sería mucho mayor. Lo podíamos llamar iPlacebo y seguro que sería un bombazo :)

Mientras se legaliza o no el placebo puedes tomar un placebo musical escuchando esta cancioncillla del Profesor Pitiklinov: Dame Placebo.


@pitiklinov

Referencias:









17 comentarios:

  1. Si hay píldoras anticonceptivas homeopáticas y se usan mucho en la India, se trata del Natrum Muriaticum a 30 CH

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  2. Engañar al paciente no será ético pero es muy eficaz, o es que los pacientes no nos engañan a nosotros tanto como a si mismos?

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  3. Me ha gustado especialmente lo de la moralidad que esgrimen los cientificistas. Entonces para la comunidad científica dar un placebo que baja 9 puntos una HAM no es "ético" y dar un fármaco que baja 10 si es "ético"? Un concepto de la ética fascinante. ¿El hecho de que exista una molécula química que mueva un marcador en plasma lo hace más ético pese a un resultado clinicamente similar pero más yatrogénico haciendo daño innecesariamente a gente sana? Entonces la ética no es el primum non nocere, la etica en estos tiempos de mercaderes biomédicos es el cientificismo en sí. Lo clínicamente relevante es lo que dicte un P value, en lugar de lo clínicamente relevante. A mi me parece que esta etica es mas propaganda interesada que otra cosa, y creo bastante menos ético producir daños para un efecto residualmente comparable a placebo, y detraer dinero muy necesario en otra parte para financiar esta ciencia basura basada en pseudomecanismos moleculares.

    Además, para los grandes moralistas, gran parte de intervenciones médicas ni se han evaluado correctamente vs placebo. Aqui no escucho hablar de etica a estos mismos moralistas, tan preocupados por la moral. Entre ellas muchas cirugías nucna se han comparado con un comparador realista vs sham surgery (porque, dicen, no es ético hacer sham surgery). Pero hacer en masa cirugías que no se sabe si funcionan si es ético para estos mismos señores de la ética.

    Se siguen aplicando tratamientos médicos que no superan a placebo. Entonces tenemos una ética a gusto de consumidor. ¿Y quien dice que la ética está definida por p values cogidos por los pelos co unas tasas de falsos positivos brutales, previa ocultacion de ensayos clinicos negativos? Es que los moralistas tienen unos agujeros en su moralidad y en sus argumentos estratosfericos. Y por otro lado el concepto eficacia no es objetivo, depende con que se compare. La psicología funciona vs waiting list o un folleto. Que cachondos. Pero vs un terapeuta sham (no psicólogo) probablemente tengan más dificil "demostrar" "efecto". Entonces eso de científico es algo mucho más subjetivo de lo que nos quieren hacer creer. Porque el efecto se puede demostrar via evaluacion de la terapia que se quiere evaluar, o via devaluacion del grupo comparador. Lo mismo con farmacos, no es lo mismo placebo inerte que placebo activo. Y cirugias vs "usual care", usual care es ibuprofeno y al sofá. Que majos! Sigo viendo criticas muy superficiales a las terapias alternativas y una falta de criterio alarmante en entender el diseño de ensayos clinicos en aquellos que presumen de cientificos. Es también discutible si lo que cuenta es la eficacia o la efectividad. Quien dice que debamos anteponer eficacia a efectividad, aparte de las farmaceuticas? Porque claro, en entornos controlados todo es muy bonito, el efecto se demuestra a corto plazo, los daños son a largo plazo, tienmpo de sobra para los 15 años de patente. A la industria biomedica les encanta los ECA. Y por supuesto, que pasa con los daños en esta ecuacion. Creo que muchas terapias alternativas tienen el beneficio no de la eficacia, sino de disminuir el daño yatrogénico a gente sana. Siempre se habla de efectividad, en lugar del ratio riesgo/beneficio. Esto se omite en los razonamientos cientificistas. Llamamos ciencia a mecanismos quimicos cuyo valor clinico es residual, y que imponen daño a mucha gente sana. Me divierte que un tipo que se desayuna un antidepresivo o una estatina llame tonto a alguien que va a un acupuntor para su migraña o su dolor crónico.


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  4. Por otro lado Peter Gotzsche se equivoca en esto, y creo que la mayoría de las personas que conceptualizan el efecto placebo. El diseño de los ensayos clínicos no está diseñado para medir el efecto placebo, sino el efecto de un fármaco vs un comparador. Y tampoco la cicatrización de una herida se puede meter en un análisis de placebo, esto está fuera de lugar.

    Quizas los terapeutas alternativos se han dado cuenta de que el contexto en ciertos casos (dolor crónico, trastornos del estado de ánimo) importa tanto o más que los mecanismos moleculares de pastillas con efectos residuales. El hecho de que una pastilla tenga una molécula quimica que haga bailar un marcador en plasma no significa que eso sea científico (correlacion no implica causa) ni terapéutico, ni una buena medida de salud pública, a menudo daño brutal para beneficios homeopáticos, en su mayoria mera supresion de sintomas o baile de marcadores.

    Yo mismo he tenido pacientes refractarios a toda clase de analgésicos y a fisioterapia. Y probaron un acupuntor, en su desesperación, y les fue bien. ¿Debo insultarles o sentirme insultado? ¿Debo decirles que se equivocan? Me da vergüenza ver a esos pacientes venir a mi a pedirme aprobación, como si hubieran hecho algo malo. Me da vergüenza ver como la ciencia en lugar de ser espacio de debate y reflexión, se utiliza como arma para imponer ideologías e intereses corporativos. Yo que sé por que les funciona la acupuntura, quizás se relajan más (es malo eso?). Volvemos a la diferencia entre eficacia y efectividad. Es un error pensar que efecto placebo es dar una pastilla vacia. El efecto placebo solo puede surgir en un entorno compatible con las creencias de la persona.

    Saludos.

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  5. Tengo que estar de acuerdo con la mayoría de los puntos que propones que básicamente creo que se podrían resumir, si te entiendo bien, en que no hay tanta diferencia entre la ciencia y la pseudociencia o entre la medicina oficial y la alternativa como mucha gente cree de una manera simplista. Es evidente que hay mucho engaño, basarse en correlaciones espúreas y en poca evidencia en la medicina ortodoxa, de ahí el nacimiento de la MBE, por ejemplo, aunque el problema persiste.
    Te podría decir que la ciencia se autocorrige y la pseudociencia no, precisamente por la autocrítica y la autoevaluación pero aquí también es algo que ocurre tarde, mal y nunca, como el caso del colesterol nos está enseñando. (pero ocurre, aunque los que desafían el establishment tristemente sufren y son maltratados por el mismo)
    También vemos que influencias políticas e ideológicas tiñen todo el hacer científico o biomédico, como comentabamos en Twitter en el caso de los screening, que no tienen prácticamente utilidad real pero se promocionan y publicitan como grandes logros de salud.
    Pero diría, como Churchill decía acerca de la democracia, creo que el resto de alternativas son peores. No se puede sostener hoy en día lo que dice la homeopatía. Si eso fuera verdad es para darles el Nobel de Física y el de Medicina y Fisiología. Y no se puede sostener cuando los estudios dicen que no es mejor que placebo. Porque nos podría dar igual el no saber cómo funciona (muchos productos "oficiales" los hemos usado o los usamos sin saber su mecanismo de acción) pero es que no funciona más que el placebo. Y no se puede decir, como dicen algunos, que el cáncer lo curan con vitaminas o que el cáncer se debe a un problema emocional. No vale todo. Y se habla hasta la saciedad de los intereses, manipulaciones y engaños de la Big Pharma, (con razón), pero el que no tenga intereses que tire la primera piedra, y eso incluye a las medicinas alternativas, por supuesto. Los demás no son puros y virginales.
    A pesar de todas sus imperfecciones, creo que el progreso sólo puede venir de un enfoque científico.
    A mí también me preguntan a veces los pacientes por tratamientos alternativos como la acupuntura y lo que yo suelo decirles es que no tienen una base científica pero que mucha gente se beneficia de ellos y que si quieren probar a ver cómo les va...Y tengo alguno al que le va estupendamente, según sus propios criterios, y que siguen yendo encantados. No se me ocurre decirles que son idiotas, por supuesto.
    Creo que sería muy bueno si pudiéramos aprovechar ese poder curativo que es el efecto placebo pero sin engaños y mentiras ni de los "ortodoxos" ni de los "heterodoxos" pero creo que es muy difícil.

    Gracias por tus comentarios, que siempre hacen pensar



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    1. Hay varias cosas que merece la pena discutir en todo esto.

      Pongamos la acupuntura. El efecto de la punción tiene mecanismos plausibles, de hecho médicos deportivos y fisioterapeutas lo usan, solo que bajo el nombre "dry needling" o punción seca. Que es parecido, pero sin meridianos, para que no les llamen magufo.

      Lo que más me produce rechazo en todo esto es el hecho de prohibir. La medicina tiene una historia de meter la pata prohibiendo espectacular, desde los huevos, a las drogas. Ahora que se aprueba la marihuana en Estados Unidos, las muertes por analgesicos de prescripcion cae. Que sorpresa. Pues si la acupuntura hace que algunas personas tome menos analgesicos, a alguno eso le está salvando la vida (opioides 20.000 muertos al año en USA, por si alguien que me lea no sabe de que hablo). Creo que el trasfondo de todo esto no es la ciencia, mucho menos los pacientes (si nos preocuparan los pacientes defenderíamos mas la salud publica, no la medicina cientifica): sino el poder y la autoridad. El hecho de prohibir a las personas a que se traten como quieran me parece un ejercicio peligroso. Y veo muchas personas con tintes autoritarios en todo esto.

      Por último, no creo que la ciencia deba guiar la salud de la población, sino la salud pública. Salvariamos millones de vidas reduciendo la polución, no poniendo un McDonalds en cada esquina, dando clases de cocina en los colegios y subvencionando gimnasios. No necesito evidencia científica ni mecanismos moleculares para esto. No digo por supuesto que no exista una parte de medicina científica, pero no es correcto pensar que la base de la salud en occidente es la ciencia. Me parece pura fantasía.

      Saludos, encantado de participar.

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  6. Hace poco dimos en clase el concepto "eficacia simbólica". Ya, ya, no viene del ámbito de la medicina, pero creo recomendable su conocimiento ya que plantea al sujeto como un ser activo (muchas practicas de la medicina me dan a entender que lo modelan como pasivo) en la confrontación de las enfermedades o complicaciones médicas que puedan surgir.
    No digo que la cura este en el sujeto, pero si en que hay una respuesta fisiológica sólo por el hecho de tomar algo para lo que se tiene. Si este efecto no existiera, daría igual tener una actitud u otra al encarar una enfermedad, y no soy de la opinión que sea así.

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  7. Mi pensamiento. Creo que en el estudio de 1965 está la clave quizás del pensamiento humano. El 41% de los que les fue bien después de toma la pastilla de azúcar tiran de 2 sesgos inherentes al ser humano:
    -Racionalización a posteriori: me curé por lo que me dieron ergo eso tiene que ser "algo más" que una pastilla de azúcar. Por lo tanto giran la realidad y dicen "no si es que a ver doctor / a sé que usted me está dando algo con sustancia activa de verdad pero no me lo puede decir porque está haciendo un experimento doble ciego"

    -Sesgo de implicación: si yo estoy haciendo "algo" (aquí tomando una supuesta pastilla con azúcar) ese "algo" tiene más fuerza que no hacer nada y si es diferente a lo habitual o de siempre más fuerza aún (por eso mucha gente va saltando de tratamiento en tratamiento aunque se diga que no son efectivos para ver si ocurre el "click" que hace que lo cure, como dice muscleblog con la acupuntura). Por lo tanto que el paciente se implique aunque sea una actividad muy mínima será mejor que no implicarse. Sospecho que si ese tratamiento fuese en contra de la voluntad de los pacientes (esos mismos atados y administrándoles la pastilla a machete o mediante vía parenteral en contra de su voluntad) la tasa de curación pasaría del 41% al casi-0%. Y la racionalización a posteriori iría al revés ("no funciona porque me obligaron a tomar algo que no quería").

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  8. Muscleblog,
    Estoy totalmente de acuerdo en lo de prohibir, con algún matiz. Efectivamente, la historia de las prohibiciones que ha hecho la Medicina es para ponerse a temblar. Me da mucho miedo politizar la ciencia y que la autoridad política (la que sea) diga lo que es científico y lo que no y que se acabó la discusión. Es decir, la existencia de una ciencia "oficial" al estilo del lysenkoismo u otros. Por eso mismo no prohibiría la homeopatía, cosa que ahora parece que algunos están pidiendo.
    Pero tengo dudas con la gente que dice, por ejemplo, que puede curar el cáncer. Creo que eso sí lo prohibiría. Creo que si alguien tiene un tratamiento para el cáncer tiene la obligación moral, humana y solidaria de someterlo al método científico y de validarlo, de buscar los apoyos necesarios y de promover su causa para que se hagan los estudios pertinentes. Y de luchar dentro del establishment por que se le de la razón y de esperar a que convenza a los demás. Puede que así incurramos en algún falso positivo, es decir, perder o echar a perder a alguien que sí tiene algo valioso (un descubrimiento de verdad) pero evitaremos muchísimos (miles o millones) más falsos negativos, es decir charlatanes que engañan a la gente con el miedo a la muerte y les sacan sus últimos ahorros. Creo que en ese tema hay que ser más intolerante.
    Coincido también en tu apuesta por la salud pública aunque no sé si te entiendo bien, pero también con matices. Creo que es evidente que los avances más grandes en medicina han venido de medidas de salud pública como agua corriente, alcantarillados, medidas higiénicas, etc., mucho más que de avances "científicos". Otra parte de los avances han sido "técnicos" o "tecnológicos" (resonancias, cateterismos, técnicas microquirúrgicas, etc) pero mucho menos por "conocimientos" puramente científicos. Pero de todos modos creo que no son dos cosas antagónicas y que se puede avanzar en ambos campos. Habrá problemas o enfermedades para los que vamos a necesitar una solución técnica o médica concreta (probablemente menos comparados en número que los otros), por ejemplo, una técnica genética o lo que sea.
    Pero también veo aquí un riesgo de caer en el autoritarismo y el abuso de poder. Podemos llegar al extremo de que la autoridad sanitaria nos obligue a ir al gimnasio tres veces a la semana a comer verdura y frutas 3 veces a las semana y que pase por casa un inspector sanitario a sellarnos la "cartilla sanitaria ciudadana" y si no cumplimos nos bajan el sueldo de ese mes y cobramos menos. Es una caricatura y por supuesto no me refiero a ti ya que estoy de acuerdo con las medidas que propones pero veo un cierto riesgo también ahí.
    Un saludo

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    1. Respecto a la salud pública, se trata de analizar donde estan la mayoria de los problemas hoy y que es lo que mas beneficia hoy. Hoy la inmensa mayoría de vidas y enfermedades que podemos salvar no son falta de intervenciones medicas. De hecho, podemos salvar millones de vidas frenando el propio exceso de intervenciones medicas. Gilbert Welch (te recomiendo su libro sobre cancer, y el de sobrediagnostico) dice literalmente que la mayor amenaza a la medicina hoy es el exceso de medicina. Si queremos salvar millones de vidas, necesitamos cuidar a los pobres (300% mas obesidad y diabetes por ejemplo), medio ambiente (los dias que hay mas polucion hay mas infartos), fuera maquinas de vending en oficinas y colegios, etc. No digo que se deje de investigar, digo que hay una falta de inversion alarmante en salud publica que está yendo a una burbuja, por no decir festival, de medicina de la que no salva una sola vida. Siempre se pone de ejemplo los antibioticos y ciertas cirugias necesarias, pero eso es medicina antigua, la mas valiosa. La medicina moderna está mas pendiente de patentes y viagras femeninas que de valor terapéutico, de ahi la crisis de terapias relevantes de las ultimas decadas.

      Siguiendo con salud pública, ten en cuenta que las intervenciones medicas son para mortalidad específica. Para cada enfermedad se necesita una intervencion diferente, o varias, todas ellas llevan riesgos y dejan efectos secundarios. Las politicas de salud publica van a mortalidad por cualquier causa y tratan multiples patologias a la vez, las de mayor incidencia curiosamente, por tanto las mas necesarias. Tan solo subvenciona gimnasios y mejoras a la vez obesidad, infartos, diabetes, cancer, etc etc. Esto no lo hace un cardiologo. Por eso es infinitamente mas costo/eficiente, y ademas infinitamente mas barato (de hecho es negativo, devuelve dinero al estado) y mas seguro. La poblacion hace un gran esfuerzo financiando terapias residuales, que dejan graves efectos colaterales y cuesta mucho dinero. La mitad del cancer por ejemplo es prevenible con politicas de salud publica. Esto si que es falta de etica, porque son muertes evitables y lo que se hace es destinar todo el dinero al festival biotecnologico de la oncologia. Desde los 70 con screening en neuroblastoma se sabe que aumentan las muertes (overall). 2016 y podríamos hacer una encuesta sobre cuantos medicos estan todavia a por uvas con este tema tan grave. Se ha dejado morir a millones de personas por diseñar un sistema de salud en torno a la oncologia, y no la salud publica. Fracaso previsible e intencionado. Culpables con nombres y apellidos. No es la homeopatia lo que esta causando millones de muertos. Asi que me sorprende que sea lo que mas preocupe a la comunidad, ejem, cientifica (o que presume de ello).

      Es indecente que no se estudie salud publica en la universidad. No la asignaturilla esa, sino hablar de sobrediagnostico, de como la medicina es la 3 causa de muerte en paises desarrollados, hablar de polimedicacion, de la diferencia entre efectividad y eficacia, hablar de nutricion (vergüenza me dan los conocimientos en nutricion del personal sanitario) etc, etc. Pero claro, es que si se enseña esto en la universidad, los sanitarios abren los ojitos.

      Yo no digo que la ciencia no nos vaya dejando cosas. Bienvenidas!! Lo que digo es que lo primero es lo primero, y la sanidad no puede construirse en torno a la biomedicina. Esto es no entender los determinantes de salud (OMS 1949). La gente no entiende lo que significa biopsicosocial. Cree que es la busqueda de la eudaimonia o algo así. La gente entiende la patologia como algo medico. Es muy penoso.

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    2. Muy sensato todo lo que comentas, gracias por explicarte.
      Intentaré leer a Gilbert Welch
      ¿Algún otro libro recomendable?

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    3. Es decir, queremos solucionar el exceso de consumismo con más consumismo. Estamos cegados con nuestra propia cultura consumisma y tecnofilica, hasta el punto de la aobsoluta falta de reflexion.

      Sobre la prohibicion de la homeopatia y el cancer. A mi me parece fuera de lugar que un homeopata diga que cura el cancer, y me parece moralmente repugnante. Pero pensemos: es que eso tambien pasa con las mamografias y la inmensa mayoría de fármacos en oncologia. Entonces volvemos a la asimetría moral y al maniqueismo. ¿Por que la medicina oficial sí puede mentir? ¿No estaremos echando balones fuera?

      Con esto quiero decir que todo el mundo ve una raya muy clara, y a mi no me parece tan clara. Esas pedazo de lecciones morales... vno es la homeopatia lo que esta causando millones de muertos hoy. Es la medicina, y esto es lo que mas nos deberia preocupar. No digo que no se pongan limites, digo que seamos honestos, autocriticos, y no maniqueos e inquisidores. No hay nada más injusto en la vida que aplicar una "justicia" a unos sí y a otros no. Estoy de acuerdo de forma general en pedir que los tratamientos no sean humo. Pero es que el 70% de la medicina es humo, caro y deja un reguero de muertos. Entonces esto me hace ver que lo que le preocupa a la gente no es ni la ciencia ni la salud publica, sino una ideología autoritaria de supresion y de decirle a la gente lo que puede y no puede hacer muy preocupante.

      Yo no hablo por otro lado de imponer salud publica (gimnasion pongamos). Al contrario, se necesita devolver la responsabilidad sobre la salud expropiada por los medicos a los ciudadanos. Lo que digo es que si financiamos cirugias millonarias que no valen para nada, cardiologos, un "centro de salud" en cada esquina, McDonalds (si, los estamos desgravando) y plan PIVE para vender Volkswagens, entonces podemos subvencionar gimnasios, nutricionistas, fisioterapeutas, psicologos y SISTEMA DE SALUD real. No un sistema de compraventa de productos biomedicos.

      Saludos, muy interesante toda la conversación.

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    4. Sobre salud publica de forma holistica no he visto nada. Una pena porque merece ser contado. Por ejemplo los libros de sociologia de la salud han quedado anticuados. Los libros de Gigerenzer estan bien para temas estadísticos (screening, etc). Risk Savy y Better Doctors, Better patients, better decisions. El de Marcia Angell directora de NEJM sobre la publicacion científica y como los intereses económicos han podrido la medicina científica sin remedio también me gustó. The American Healthcare Paradox no está mal sobre salud publica, pero todos cojean en algo. La verdad es que hay que leer sobre muchos temas para cuadrar el círculo.

      Por ejemplo no he visto mucha gente que diga claramente que muchas de las cosas que hacemos con fármacos se pueden hacer con nutrición (en patologia crónica). O que entienda los diagnosticos aberrantes en temas de dolor y salud musculoesquelética. El diagnóstico en fisioterapia es muy diferente al médico, mucho más centrado en el paciente, no en la tecnologia. Millones de cirugias innecesarias por correlaciones de imagen. Mas o menos lo del colesterol, pero en version resonancia magnetica. Nos centramos en marcadores, y la cagamos. Haces un TAC a una persona sana y salen de media 3 cosas. Correlacion no implica causa, pero ante la duda... a operar. Un desastre. Por eso me sorprende que lo mas importante y urgente sea la acupuntura.

      Saludos

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    5. Gracias,
      A Gigerenzer le he leído, por ejemplo Risk Savy es muy bueno, creo que todo sanitario debería leerlo.
      a ver si me voy metiendo con otras cosas
      Saludos

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  9. Marc,
    totalmente de acuerdo, me parece un comentario muy inteligente, y creo que explicas o desarrollas lo que tal vez quería decir el anónimo que ha comentado
    Saludos

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  10. Marc, creo que lo que comentas va también en la línea del efecto Benjamin Franklin:
    http://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2015/03/el-efecto-benjamin-franklin.html

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